TROISIÈME PARTIE

Si,au contraire, on se contente de les frotter lentement, quoigw’avec force, et sans que l’un abandonne l’autre, on n’entend plus que le bruit du frottement. |

20 Si, dans la même position, on se contente d’agiter rapidement les doigts, en les tenantécartés Pun de l’autre, où entend le même bruit, mais plus faible et plus éloigné.

30 Si, la paume de la main immédiatement ap= pliquée sur l'oreille, on frappe l’occiput avec l'extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement, outre le bruit du choc, qui ressemble à un petit coup de marteau, le cliquetis qui semble évidemment se faire dans toute la longueur du doigt. |

On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque, le cœur battant avec violence et vélocité , quoique sans une grande force réelle d’impulsion, sa pointe seule vient frapper les parois thoraciques. À chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait entendre, et traverse le stéthoscope de manière qu’il semblerait qu’il se fait dans l’intérieur du tube. Dans d’autres cas, j’ai entendu dans la même région, maïs plus profondément, un bruit semblable au cri du cuir d’une selle neuve sous le cavalier. Jai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péri-

cine et Chirurgie pratiques, avait admis que le bruit de soufflet pouvait dépendre d’une affection du péricarde , a professé dans son traité des Maladies du cœur une aulre opinion; et il est à cet égard d’un avis semblable à celui que je viens d'émettre. Il remarque, avec beaucoup de justesse ; que ce qui peut ici facilement induire en erreur , C’est la complication si fréquente de la péricardite et d’une inflammation de l’endocarde : on peut dès lors facilement prendre le change , et altribuer à la première de ces affections des phénomènes qui dépendent de la seconde ; et cela avec d'autant plus de facilité que les symptômes de la péricardite, plussaillants et plus généralement connus, attirent spécialement Patiention.

H. Dans tous les cas que je viens de passer en revue, les différents bruits anormaux que l’on entend à la région du cœur peuvent s'expliquer d’une manière toute mécanique : mais en dehors de ces cas, on en trouve encore d’autres dont l’explicalion rigoureuse ne saurait être donnée. Tout ce que nous savons, et c’est déjà avoir fait un grand pas, c’est que la manifestation de ces bruits (qui, différant moins par leur nature que par leur in-" tensité, peuvent tous être représentés par l'expression: générique de bruil de soufflet) coïncide avec certains. élais bien déterminés de l’économie, à savoir, avec une altération du sang qui consiste dans une diminution de sa quantilé absolue ou du moins de quelques-uns de ses principes. Il ne m’est pas encore démontré que l’hys-! térie ou telle autre névrose, lorsqu'elle existe sans ces conditions du sang, puisse produire, au cœur pas plus que dans les artères, le bruit de soufflet. Faut-il admettre, dans ce cas, un rélrécissement spasmodique des orifices du cœur, d’où obstacle au libre passage du sang elexplication facile du bruit qui se fait entendre, comme on admet un rélrécissement spasmodique des muscles consiricteurs de la glotte pour se rendre compte de certaines diflicullés subites qu'éprouye l'air à traverser le larynx ; d'ou, aussi, à l’intérieur de ce conduit, production de bruits anormaux., tels qu’inspiration sifflante , ronflement, voix croupale, ete... ( Anprar. }

EXPLORATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION

cardite; mais je me suis convaincu depuis qu’il

| n’en était rien. Il na paru qu’il avait lieu quand lecœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l’étroit dans le médiastin inférieur, qu’il y a quelques bulles d’air dans le péricarde , et dans

un cas dont il sera parlé tout à l’heure,

III. Enfin, ilest deux circonstances dans lesquelles un observateur inexpérimenté pourrait croire à l’existence d’un bruit de soufflet sans qu’elle fût réelle. Chez quelques sujets, les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolonsent au-devant du cœur.et le recouvrent presque entièrement. Si onexplore un pareil sujet au moment où il éprouve des battements du cœur un peu énergiques, la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en exprimant Vair, altère le bruit de la respiration demanière à ce qu’il imite plus ou moins bien celui d’un soufflet ou celui d’une râpe à bois douce. Mais , avec un peu dhabitude , il est très-facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même : il est plus superficiel; on entend au-dessous le bruit naturel du cœur; et en recommandant au malade de retenir pendant quelques instants sarespiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d’emphysème pulmonaire ou interlobulaire ; et souvent une variété du râle muqueux fort analogue au cri du cuër, quand il y a un peu de mucosité dans les bronches,

La seconde cause d’erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de lartère qu’on explore : cela se remarque surtout dans la carotide, chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d’agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si, le sujet étant assis, on lui fait pencher la tête sur le côté gauche, de manière qu’elle ne soit plus soutenue que par le muscle sterno-mastoïdien du côté droit, ce muscle entre souvent alors dans ie mode de contraction qui donne ie bruit de rotation. Or, la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle, dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de soufflet : mais avec un peu d'attention on reconnaît que le bruitest plutôt rémittent qu’intermittent. On doit d’ailleurs se défier de la position du sujet ; et en lui faisant faire un très-léger mouvement de tête dans le sens où on explore, ou en la soutenant, ne füt-ce que d’un doigt, on fait sur-le-champ cesser le bruit musculaire : car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles secontractent ou tendent à se contracter, et qu’à raison de la position où ils se trouvent et de Vantasonisme , ils sont dans un état d'extension qu’ils ne peuvent faire cesser. J'ai quelquefois soupconné que le murmure continu dont j'ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d’une contraction spasmodique du sterno-mastoïdien et du peaucier. Je lai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles.

Dans cet article, peut-être un peu long, sur le bruit de soufflet du cœur et des artères, Laënnec ne me sem— ble pas avoir suffisamment distingué ce qui est d’application pratique d'avec ce qui n’est que de pure curiosité. Ilest, à mon avis, impossible de rapporter à des causes semblables le bruit de soufflet proprement dit, le bruit de râpe, et le bruit de cuir, et de ne pas attacher plus d'importance aux deux derniers de ces phénomènes qu’au premier, Le bruit de soufflet proprement dit, celui qui est sibilant ou musical, paraît bien n'être, comme il le dit, qu'un phénomène purement vital, lié à un trouble de l’innervation, ou tout au plus, et dans quelques cas seulement, à une modification de la quantité ou des qualités du sang : maïs le bruit de râpe et le bruit de cuir se rattachent constamment à des altérations organiques bien prononcées. Le premier, lorsqu’on l’entend dans la région du cœur (et, malgré l’autorité de mon vénéré maître, je nie qu’on lait jamais entendu ailleurs), est un indice certain d’un obstacle mécanique apporté au cours du sang ; et peut être regardé, ainsi que nous le verrons par la suite, comme le signe pathognomonique de l’induration cartilagineuse ou osseuse des valvules du cœur. Il faut seulement, pour que ce signe ait toute sa valeur, qu’il soit constant, et, qu’une fois développé, il ne cesse jamais complétement, Le second indique également d’une manière certaine que la surface libre du péricarde est devenue rugueuse et inégale ; et peut être regardé, en conséquence, comme le signe d’une péricardite sans épanchement, ou avec épanchement médiocre. C’est l’analogue du bruit de frottement étendu dans la pleurésie sans épanchement, et il me semble impossible qu’il ait jamais pu reconnaître pour cause une exhalation gazeuse dans le péricarde, ou la compression par le cœur en mouvement d’une portion de poumon emphysémateuse. Nous reviendrons; du reste, sur ce bruit en temps et lieu. M. L.)

Les différents bruits anormaux que font entendre les artères, lorsqu'on les ausculte, ont été décrits par Laënnec avec son talent ordinaire; mais on ne saurait admettre Fexplication qu’il en a donnée : rapporter ces

bruits à une simple modification du système nerveux,

c’est créer une hypothèse que rien ne justifie. Souvent, à la vérité, on les entend chez des individus atteints de différentes névroses ; mais c’est qu’alors il existe chez eux d’autres états morbides, auxquels on peut rapporter leur production. Il s’en faut qu’il soit démontré, ainsi que Laënnec l’a établi, que ces bruits s’entendent particulièrement chez les hypocondriaques, et qu’un certain degré d’agitation nerveuse sufise pour leur donner naïssance.

Les bruits anormaux des artères peuvent constituer

un bruit ou intermittent ou continu. M. Bouillaud a très-justement comparé une des variétés les plus communes de celui-ci au bruit que fait entendre le jouet d'enfant connu sous le nom de diable, lorsqu'il à été mis en mouvement, et qu’il tourne avec rapidite sur le cordon qui le fait alternativement monter et descendre. On peut observer tour-à-tour sur la même artère le bruit de souffle, soit continu, soit intermittent. Une des variétés les plus curieuses de ce bruit, est celle qui rappelle tout à fait le bourdonnement de la mouche, et qui a été effectivement désignée sous le nom de bruit de mouche.

J'ai toujours entendu les différents bruits anormaux des artères en même temps que le premier bruit du cœur Cest-à-dire pendant la durée de la systole des ventricules et de la diastole artérielle.

On a reconnu ces bruits dans la plupart des artères assez superficiellement situées ou assez volumineuses pour que leurs battements puissent être perçus, soit par le doigt, soit par l'oreille. J'en aiconstaté l'existence tout le long de la portion dorsale de la colonne vertébrale ; et là, le souffle que percevait l'oreille avait manifeste ment son siége dans l’aorte thoracique descendante. Il n’est pas très-rare d'entendre ce même souflle sur le trajet des artères humérales, sur celui des radiales, ainsi qu’au pli de laine, dans ja direction des arteres fémo— rales, là où l'application du deiñt fait sentir leurs batte-

ments. Dans ces différentes artères, je n’ai jamais entendu que le souffle intermittent : il ne devient continu que dans les carotides; et c’est spécialement dans ces dernières artères qu’apparaissent le bruit de diable et le bruit de mouche. D’après M. Bouillaud, les différents bruits anormaux dont les carotides peuvent devenir le siége seraient plus fréquents et plus prononcés dans Ja carotide gauche que dans la droite : je ne saurais être à cet égard de l’avis demon savant collègue; de nombreuses observations ne me permettent pas de douter qu’au contraire ce ne soit la carotide droite qui en soit le siége le plus fréquent ; c'était aussi ce qu'avait avancé Laënnec. Il est extrêmement rare que ces bruits existent dans d’autres artères, lorsqu'ils ne se font pas entendre dans la carotide droite ; dans quelques cas Cependant, je n'ai distingué le bruit de soufllet que dans la carotide gauche, la droite n’en offrait aucune trace. Le plus ordinairement l’existence de ce bruit dans une artère quelconque entraîne sa manifestation dans la carodite droite; ét, au contraire, il se montre très-souvent dans celle-ci sans qu'ailleurs on en trouve aucun vestige.

Quelle que soit l'artère où l’on entende soit le bruit de soufflet, soit un autre bruitanormal, on peut en faire varier l'intensité, et même le faire disparaître et le reproduire tour-à-tour, en exerçant sur le vaisseau différents degrés de pression. M. Bouillaud a remarqué que, dans certains cas du moins, en éloignant le larynx de celle des carotides où se perçoit le bruit de soufflet, il disparaît ou s’affaiblit; il se montre de nouveau, ou rc— prend une plus grande intensité, dès qu’on laisse le la rynx revenir à sa place naturelle. M. le docteur Donné a aussi trouvé que, si des individus qui présentent ie souffle carotidien viennent à se livrer à un effort un peu violent, ce souffle disparaît tout-à-coup.

Les cas dans lesquels la diastole artérielle s’accompagne d’un bruit insolite me semblent pouvoir se ranger dans les séries suivantes, qui comprennent, comme on va le voir, des états morbides de l’organisme fort diffé— rents les uns des autres.

Première série. Maladies du tissu des artères. Une inflammation de ces vaisseaux, des produits accidentels développés dass l'épaisseur de leurs parois, sont autant de circonstances qui peuvent coïncider avec la production des bruits qui nous occupent. Dans les cas de cette première série, il semble qu’on puisse se rendre compte de leur apparition, en admettant qu’à chaque coup de piston donné par le ventricule gauche, la diastole artériclle ne se faisant qu'incomplétement, par suite de la perte d’élasticité que l’artère malade à subie, le sang passe à travers une cavité devenue plus étroite,. d’où augmentation du frottement de ce liquide contre les ÿ;arois artérielles, et apparition de bruits anormaux, par un mécanisme semblable à celui qui, en pareil cas, les produit dans le cœur.

Deuxième série. Compression des artères par une tumeur. J'ai constaté l’existence d’un bruit de soufile intermittent à la carotide gauche, dans un cas où un goître volumineux appuyait fortement sur cette artère, M. Bouillaud a entendu ce même bruit dans les artères iliaques, chez une femme qui portait une tumeur de l'ovaire gauche. De pareils cas doivent être toutefois assez rares, parce que les bruits de soufllet ne peuvent alors se produire qu’à la condition que les tumeurs développées dans le voisinage des artères exerceront sur elles une compression assez énergique pour surmonter la force avec laquelle le sang envoyé par le cœur dans le artères distend les paroïs de celles-ci et augmente leur calibre. Voilà sans doute pourquoi, en appuyant avec le stéthoscope sur une artère, on ne parvient pas toujours a y faire naître un bruit de souflle : il faut pour cela que le cœur n’ait qu’une force d’impulsion peu considérable.

Troisième série. Maladies du cœur. Ici, encore, comme dans la première et la deuxième série, on ne voit apparaître, dans le plus grand nombre des cas du moins, que le bruit de souffle intermittent. Plusieurs sortes d’affections du cœur peuvent donner naissance à ce bruit. Et d’abord il peut coïncider avec une hypertrophie considérable des parois du ventricule gauche : il résulte