CHAPITRE XVII

DES CONCRÉTIONS DU SANG ; DITES VILGAIREMENT POLYPES DU COEUR ET DES VAISSEAUX.

Une opinion répandue parmi les médecins du dernier siècle, et actuellement encore dans le public, attribue aux concrétions dites polypeuses du cœur et des gros vaisseaux les maladies qui dépendent réellement de l’hypertrophie ou de la dilatation de cet organe. Cette opinion est erronée, car les concrétions dont il s’agit se rencontrent trèscommunément chez des sujets qui n’ont jamais éprouvé aucun symptôme des maladies du cœur.

Les trois quarts des cadavres en présentent, quelle que soit la maladie qui ait causé la mort. Peut-être même l'influence de la constitution régnante contribue-t-elle à leur formation autant que l’état particulier du sujet. J’ai remarqué au moins que, dans certains temps, on en rencontre beaucoup plus fréquemment de très-volumineuses. Cependant on tomberait dans une autre erreur si l’on pensait, comme quelques médecins et physiologistes de nos jours, que ces concrétions ne com-

mencent à se former qu’au moment de la mort;

ou même, comme Pasta et Morgagni, qu’elles peuvent quelquefois commencer seulement dans Pagonie (1). Beaucoup d’autres faits prouvent que le sans peut se concréter, quoique encore renfermé dans ses vaisseaux et soumis à la circulation. Sans parler des anévrysmes, dans lesquels on trouve des couches nombreuses de fibrine coagulée, stratifiées en quelque sorte l’une sur l’autre, et dont le degré de consistance ou même de décomposition prouve évidemment l’ancienneté, on rencontre quelquefois des veines et même des artères d’un assez gros volume totalement obstruées par de la fibrine concrétée, très-dure et adhérente aux parois des vaisseaux, dont le calibre paraît ordinairement rétréci dans ces endroits.

Haller a vu l'artère carotide gauche et la veine jugulaire interne du même côté ainsi obstruées.

On pouvait, il est vrai, attribuer l’obstruction de

l’artère à un anévrysme considérable de Paorte, qui existait chez le même sujet ; mais celle de la veine reste toujours inexplicable (2). Le même observateur a rencontré, chez une femme d'environ quarante ans, la veine cave inférieure obstruée de la même manière dans l’espace compris entre les veines rénales et iliaques. La circulation se faisait, chez cette femme, par la veïne spermatique droite, qui était extrêmement dilatée (3). Vinckler, prosecteur à l’université de Gottingue, a décrit un cas analogue (4). Stancari et Bonaroli ont trouvé une obstruction semblable des veines caves, émulgente, épigastrique, iliaque primitive et iliaque antérieure (5). Morgagni, à qui ce fait avait été communiqué par Stancari, pense que, dans ce cas comme

nee Sedib. et Caus. morb., epist, xx1v, n. 30. 2) Opuscul. pathol., obs. 23.

3) Opuscul. pathol., obs. 24.

4) Dissert. de Vasorum lithiasi, sect 1. ( 6.

5) MorGaGni, op. cil., epist. x1v, n. 9.

DES MALADIES DU COEUR

dans ceux observés par Haller, il y avait eu obstruction préalable de la veine, puis concrétion du sang après la mort (1). Cette opinion me paraît inadmissible , d’après l’examen attentif de ces faits et d’après les cas semblables que j'ai observés.

J'ai rencontré, il y a plus de vingt ans, chez une phthisique, la veine cave inférieure oblitérée dans une lonsueur de plus de quatre travers de doigt, et rétrécie dans le même endroit de près de moitié. L’obstruction avait lieu au moyen d’une concrétion fibrineuse blanchâtre qui remplissait la totalité de la veine. Ses couches extérieures, fortement adhérentes à la membrane interne de la veine, étaient tout à fait semblables à la couenne igflammatoire qui se forme sur le sang tiré par la saignée ; mais elles avaient une consistance beaucoup plus forte.

Les couches intérieures, au contraire, avaient une

couleur jaunâtre, une opacité plus complète, et une consistance friable, analogue à celle de certains fromages ; et par conséquent elles ressemblaient entièrement à la fibrine décomposée que lon trouve fréquemment dans les sacs anévrysmatiques. J'ai eu occasion de voir depuis deux cas tout à fait semblables; mais les concrétions étaient plus ou moins colorées, surtout à l’intérieur, par du sang récemment concrété, et il paraissait que la circulation avait eu lieu, quoique imparfaitement, autour du coagulum qui n’adhérait que dans quelques points aux parois de la veine. Jai trouvé, chez un autre sujet, l'artère carotide droite obstruée de la même manière. J'ai rencontré chez un troisième tous les vaisseaux de la pie-mère, dans un espace exactement circonscrit et de la grandeur de la paume de la main, farcis, en quelque sorte, d’une concrétion semblable. Aucun de ces sujets n'avait présenté de signes d’après lesquels on pût soupconner ces oblitérations ; et chez aucun il n’existait d’obstacle au cours du sang qui pût servir à les expliquer : on ne peut donc les attribuer qu'à une concrétion spontanée du sang; et par conséquent rien mest plus probable, même à priori, que la possibilité de la coagulation du sang dans le cœur lui-même , surtout dans les derniers moments de la vie, et lorsque, dans une longue avonie, la circulation ne se fait plus que d’une manière irréculière et imparfaïte.

Des faits semblables aux précédents ont été recueillis en grand nombre dans ces dernières années. On en trouve plusieurs dans les ouvrages de MM. Hodgson (2), Burns, Kreysig et Bertin.M. Bouillaud a publié en particulier un mémoire dans lequel il prouve que beaucoup d’hydropisies partielles sont dues à de semblables concrétions des veines (3). M. Velpeau a présenté dernièrement à l'Académie de Médecine deux belles observations de ce genre. Dans un de ces cas, la veine cave et plusieurs des veines afférentes étaient remplies par une concrétion sanguine peu adhérente à ses parois, si ce n’est en quelques points; et dans l’in-

ti MoRGAGNI, 0p. cit., epist. xxiv, n. 30. 2) Traité des Maladies des Artères et des Veines, trad. de l'anglais, par M. Breschet. Paris, 1819.

(3) Archiv. gén. de Méd. tomes u et v.

térieur de cette concrétion, ferme et déjà en partie organisée, s'étaient développées de petites tumeurs encéphaloïdes (4). Le sujet présentait, dans d’autres organes, des tumeurs cancéreuses de la même espèce. J'ai vu moi-même cette pièce, comme commissaire de l’Académie (5).

La plupart des auteurs que nous venons de citer attribuent la ormation de ces concrétions veineuses à l’inflammation ; MM. Burns et Kreysig paraissent même pencher à croire que les concrétions polypiformes du cœur elles-mêmes sont un produit de l’inflammation, et ce dernier a été jusqu’à admettre une inflammation polypeuse. Nous examinerons dans les chapitres suivants sur quels fondements cette opinion repose; nous nous contenterons pour le moment de constater ce fait, que le sang peut se coaguler dans ses vaisseaux et pendant la vie.

Corvisart a donc eu raison de distinguer « les » polypes dont la formation est récente et posté- » rieure à la mort, d’avec ceux dont la naissance » date d’un temps plus ou moins éloigné où l’indi- » vidu jouissait encore de la vie. » Ceite distinction est facile à faire. Les concrétions les plus récentes forment seulement autour des caïllots que renferment le cœur et les gros vaisseaux une légère couche blanche, opaque ou demi-transparente, et analogue à la couenne inflammatoire du sang. Elle n’est jamais complète, et elle n’enveloppe qu’une partie des caïllots; elle n’adhère point aux parois du cœur ou du vaisseau qui la renferme. Quelquefois la concrétion est plus épaisse, et forme des masses isolées du sang et souvent sans adhérences avec les parois du cæur; et alors, surtout si le sujet est hydropique ou si le sang est très-séreux, la concrétion est tremblotante et demi-transparente comme de la gelée; elle est beaucoup moins ferme, sa texture fibrincuse est moins apparente, et elle paraît toute pénétrée et comme infiltrée de sérosité.

Les concrétions polypiformes plus anciennes se reconnaissent à une consistance beaucoup plus ferme et à peu près égale à celle de la substance musculaire, avec moins de force de cohésion, et à une adhérence plus ou moins forte avec les parois du cœur. Dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes, cette adhérence paraît d’abord tenir à ce que la concrétion, pénétrant dans les intervalles des colonnes charnues, se trouve, en quelque sorte, intriquée avec elles. Mais cependant cette disposition est pour peu de chose dans l’adhésion dont il s’agit; car, lorsqu'une concrétion ainsi entrelacée est encore molle et assez récente, on la dé-

(4) V. Revue médicale, mai, juin et juillet 1826. — Depuis, mon frère a publié dans le même Journal (octobre 1828) une observation plus probante encore peutêtre que celles de M. Velpeau. (M. A

(5) A ces différents cas d’oblitération des veines , il faut ajouter ceux qui ont été publiés dans ces derniers temps sur l’obstruction de la veine porte par du sang coagulé qui remplissait sa cavité. Le docteur Reynaud a appelé l’un des premiers l'attention sur Poblitération de cette veine, el il a prouvé que l’ascile en était la conséquence. (ANDRAL. }

tache sans peine et d’un seul morceau: quand , au contraire, elle ést ferme, ancienne, et réellement agoglutinée, on ne peut l’arracher que par parties, et les extrémités cachées sous les colonnes y restent.

Les concrétions anciennes ont encore d’autres caractères auxquels il est assez facile de les reconnaître. Elles sont plus opaques, et moins pénétrées de sérosité. Leur texture fibrineuse est plus marquée que celle des concrétions récentes et de la couenne inflammatoire. Au lieu de la couleur uniformément blanche ou jaunâtre de ces dernières, elles présentent par endroits une couleur de ‘chair pâle ou légèrement violette. Ces nuances existent souvent à la fois dans diverses portions de la même concrétion. Quelquefois, au milieu d’une masse de fibrine épaisse, on trouve un petit caillot de sang tout à fait isolé. La surface des concrétions présente des taches de sang qu’on ne peut enlever par le lavage : tantôt elles pénètrent seulement un quart de ligne de la surface du polype, et paraissent destinées à former les vaisseaux qui doivent s’y développer plus tard; tantôt elles s’enfoncent plus profendément, et, quoique formées par du sang plus ou moins combiné avec la fibrine concrétée, elles affectent déjà la forme d’un vaisseau. J’ai même trouvé, dans des concrélions polypiformes, des grumeaux de sans arrondis et déjà entourés d’une couche membranifcrme distincte, rudiment évident des parois d'un vaisseau; de sorte que, dans ce cas encore, comme dans celui de la formation des vaisseaux du tissu séreux accidentel(V.p. 110), l’organisation vasculaire se développe à peu près comme chez le fœtus.

Je n’ai pas trouvé de grosses concrétions polypiformes dans un état d'organisation plus avancé et qui approchât de celui de la concrétion trouvée dans les bronches que j'ai décrité dans l’un des chapitres précédents (V. p. 110), Cela est dû sans doute à ce que leur volume occasionne promptement des accidents mortels : mais on verra, au chapitre des Végétations du cœur, que des concrétions plus petites peuvent acquérir une organisation parfaite (1).

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(1) On à rencontré quelquefois dans le cœur et dans les vaisseaux qui s’y rendent des concrétions sanguines à un degré assez avancé d'organisation pour que des vaisseaux s’y fussent développés. On doit en partieulier au docteur Senn de Genève une observation relative à uné fille de 18 ans qui portait, à l'épaule el sous l’aisselle droite, deux volumineuses tumeurs pour lesquelles elle entra à l'Hôtel-Dieu de Paris. Elle y succomba au bout de trois semaines. Pendant son séjour dans cet hôpital, on avait constaté un œdème du membre thoracique droit, ainsi que du côté droit de la face. A l’ouverture du Corps, ou trouva l'oreillette droite du cœur remplie, en grande partie, par une concrétion au centre de laquelle on voyait des vésicules pleines d’un liquide à demi concret, Cette concrétion polypiformeé était parcourue par une infinité de vaisseaux injectés en rouge vif ou noir. Elle remontait dans les veines cave supérieure, SOuS-clavière et jugulaire droite, avec les parois desquelles elle se confondait en quelque sorte, comme par continuité de tissu. Elle se prolongeait aussi dans le yenitricule droit. ;

Du pus a été quelquefois rencontré au sein'de ces