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(2) Cette division des râles , tirée des différences qu’ils présentent à l'oreille, ne-.vaut pas, à mon avis, celle que l’on peut tirer des conditions anatomiques auxquelles ils se rattachent. Ainsi, puisque le râle crépis tant se passe évidemment dans le tissu pulmonaire, ne vaut-il pas mieux le nommer , comme l’a fait M. Andral (Dict. de Méd. prat., \. wi), rdle vésiculaire, et en admettre deux variétés : le râle vésiculaire Aumide ei le râle vésiculaire sec ? De même, puisque le ràle muqueux résulte du passage de l’air à travers des crachats accumulés dans les bronches, le râle sonore et le ràle sibis lant du passage de l'air à travers ces mêmes bronches plus ou moins rétrécies, ne peut-on pas désigner ces

DE L'EXPLORATION DE LA POITRINE

Le rüle crépitant humide est un bruit qui se passe évidemment dans le tissu pulmonaire. On peut le comparer à celui que produit du sel que l’on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que Von insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d’un poumon sain et gonflé d’air, que l’on presse entre les doigts : il est seulement un peu plus fort que ce dernier; et, outre la crépitation , il porte avec lui une sensation d'humidité bien marquée. On sent évidemment que les cellules pulmonairescontiennent un liquide à peu près aussi ténu que de l'eau, et qui n’empèche pas Pair d'y pénétrer, Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à connaître, est très-facile à distinguer, et il suffit de lavoir entendu une fois pour ne pouvoir plus s’y tromper. Il est le signe pathognomonique de la péripneumonie au premier degré ; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique, et reparaît lorsque la résolution se fait. On l’observe également dans lœdème du poumon, et quelquefois dans lhémoptysie. Dans ces deux derniers Cas, les bulles formées par le déplacement de l'air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie : je

désigne cette variété sous le nom de réle sous-cré-

pitant (1).

Le rdle muqueux ou gargouillement est celui

que produit le passage de l'air à travers des cra-

chats accumulés dans la trachée ou les bronches, ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon : c’est Le râle des mourants, et je ne puis en donner une idée plus exacte. Il est le seul que l’on puisse entendre à l’'oreille nue : encore cela wa-t-il lieu, comme nous venons de le dire, que lorsqu’il a son siége dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques, Le stéthoscope le fait entendre, comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le râle muqueux , écouté à Paide du stéthoscope, présente diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu’à analyser et surtout à décrire, et dont

rois rales, comme l’a fait également M. Andral, sous le om de rdle bronchique , et en distinguer également deux variétés , un râle bronchique humide , et un râle bronchique sec ? Enfin ne doit-on pas faire une espèce à part du räle caverneux , qui n’a de commun avec le râle muqueux que son caractère de gargouillement, mais qui en diffère si essentiellement par les circonstances anatomiques auxquelles il se rattache ? QE Ps

(1) M. Cruveilhier conteste la valeur du râle crépitant comme signe de pneumonie . d'œdème du poumon ou d'apoplexie pulmonaire , et prétend qu’il peut manquer dans ces maladies, ou se montrer dans des affeclions différentes ( Revue médicale, février 1830 ). 11 est prohable, d'apres cela, que cet observateur, si habile d’ailleurs, ne sail pas distinguer le ràle crépitant du ràle muqueux obscur dont il sera question tout à l'heure. Nous reviendrons, au reste, sur celte contestation au chapitre de la pneumonie. (M. L.

Je me propose aussi de discuter la valeur du râle crépitant, comme signe de pneumonie, lorsqu'il sera queslion de cette maladie. (ANDRAL, )

on ne peut guère donner l’idée qu’en comparant les perceptions fournies par le sens de l’ouïe avec celles que donnerait la vue. Il offre le plus souvent l’image de bulles analogues à celles que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de Peau de savon. L’oreille apprécie de la manière la plus claire la consistance du liquide qui les forme , et qui est toujours évidemment plus grande que dans le râle crépitant. Elle reconnaît d’une manière non moins sûre le volume variable de ces bulles; et, sous ce rapport, on peut dire que le râle est frèsgros, gros, moyen, petit ou menu. Cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant, tel qu’on l’observe dans la péripneumonie au premier degré : il semble, dans ce cas, qu’une multitude de petites bulles très-égales entre elles se dégasent à la fois, et frémissent plutôt qu’elles ne bouillonnent à la surface d’un liquide.

Le râle muqueux, au contraire, paraît toujours plus gros, et le plus souvent d’une grosseur inégale ; de sorte que, dans le même point et dans le même moment , il présente l’image d’un liquide que l’on insuffle, et qui forme des bulles, les unes de la grosseur d’une aveline, les autres de celle d'un noyau de cerise, ou même d’un grain de chènevis.

La quantité des bulles peut être estimée aussi exactement; de sorte que l’on peut dire que le râle est tantôt abondant et tantôt rare. Tantôt, en effet, l’espace du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le stéthoscope paraît plein de bulles qui se touchent ; tantôt, au contraire, on n’entend que quelques bulles çà et là, éloignées les unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râle, ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de l'affection pulmonaire existante.

Souvent on entend une bulle se former seule de temps en temps, et dans l'intervalle la respiration est pure ou nulle, suivant l’état du tissu pulmonaire.

Lorsque le râle muqueux est très-gros et peu abondant, on sent évidemment les bulles se distendre par Leffort de l'air qui les gonfle, et lui livrer, en crevant, un libre passage. Quand il est à la fois abondant, gros et continu , il devient quelquefois tellement bruyant qu’il simule le roulement d’un tambour.

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l’hémoptysie, et souvent dans la péripneumonie et la phthisie pulmonaire. Dans les deux premiers cas, il est dù au passage de l'air au travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches. Dans les deux Gernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux, quand ils y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou purulente; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique , par une escarrhe gansréneuse du poumon, ou par des tubercules ramollis. Alors le râle muqueux prend un caractère particulier, que je désignerai sous le nom de caverneux : ilest plus abondant, plus pros, et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuse , ainsi que la pectoriloquie , se font

ordinairement éntendre aussi. C’est surtout par la toux que l’on acquiert la conviction que le râle est caverneux : on ne l'entend pas s'étendre au loin dansles bronches; on sentqu’il esten quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent l'oreille distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans Pexcavation, à l’impression qu’elle recoit de son choc, quand, réunie par les efforts de la toux , elle vient heurter l'extrémité du stéthoscope. él

Dans des cas rares, le râle muqueux pectoral peut être reconnu, ou du moins soupconné par d’autres moyens que l’auscultation. 11 n’est arrivé quelquefois en percutant la clavicule ou la partie antérieure-supérieure de la poitrine chez les phfhisiques, de produire un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé que l’on percute légèrement, et accompagné d’une résonnance de creux évidente, et même d’une crépitation humide ou d’un gargouillement manifeste. Ces siones indiquent l'existence d’excavations tuberculeuses ramollies près de la surface du poumon. Je mai observé ce phénomène peu commun que chez les sujets dont les parois thoraciques étaient très-srêles et très-élastiques. Il nv’a paru aussi que, chez ces sujets, les ligaments qui unissent la clavicule au sternum étaient plus iâches qu’à l’ordinaire. Quelques-uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouiliement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie, sous la main qui percute ou qui presse. Il en est même qui le sentent sans cela , et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats le lieu où est réellement situé l’excavalion; mais cela est fort rare, et le plus grand nombre des malades ne percoit aucune sensation des mouvements que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans uné excavation (1).

J'ai entendu quelquefois, dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon ,un râle muqueux. ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l'artère sous-clavière, et qui

(2) J'ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage, tom. 11., page 64, 531. Cependant M. Martinet, qui n’a pas sans doute remarqué ce passage, a donné Le même signe comme nouveau, Sous le nom d'espèce nouvelle de tintenrent métallique ( Revue médicale, iom.1n, pag. 253, 1824), et il a oublié de réparer son erreur dans le Manuel de clinique qu'il a publié depuis (en 1825). J'ai observé pour la, première fois celte crépitation en 1816, et je ne crois pas l'avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. Les phthisiques dont la poitrine gargouille présentent ce signe d’uñe manière beaucoup plus distincte quand on pereute doucement et rapidement pendant qu'ils parlent. On peut même obtenir de cette manière ce phénomène chez des sujets qui ne le présentent point sans cela. On lé rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine, chez les malades attaqués de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas, au reste, avoir une trop grande confiance à ce signe, lorsqu'il est peu marqué : chez les sujets grèles et lymphaliques, on produit quelquefois, en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du potfélé, quoique la poitrine soit tout à fait saine ; et avee-un peu d'habitudé, on peut même à volonté la produire ou ne la produire pas, selon la manière dont on frappe. (Note de l'Auteur.)

PREMIÈRE PARTIF.

était évidemmeiit déterminé par le choc de l’artère éur les parois de Pexcavation. Ce phénomène est fort rare, et l’on sent qu’il doit l’être ; car, pour au’ilexiste , il faut la réunion de beaucoup de circonstanées, savoir: l’adhérence du sommet du pounion äux parois thoraciques , une excavation remplie par uñe matière tuberculeuse trés-ramollie, et ässez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et l'air qu’elle contient. Il faut , en outre, que les parois de l’excavation; dans le point correspondant à l’artère, soient asséz minces pour que le coup léser porté par l'artère n’y épuise pas sa force. Il faut probablemént aussi que l'impulsion artérielle soit plus énergique que dans l’état naturel, et peut-être que le diamètre de l'artère soit un peu plus grand que d'ordinaire (2). ENT

Dans des cas également très-rares, un râle muqueux très-fort ou caverneux peut être entendu à l'oreille nue , et le gargouillement peut même être senti à la main. Je n’entends pas parler ici du râle des mourants, qui, lorsqu'il existe abondamment» dans la poitrine, imprime à ses parois un frémissement sensible à la main; mais je veux parler d’un râle local, qui n’existe que dans une portion du poumon souvent fort éloignée des gros troncs bronchiques. Je n’ai rencontré ce phénomène que dans les cas suivants: 1° lorsque la matiere conte-: nue dans une excavation du poumon s’est fait jour à travers les parois thoraciques , et forme sous la peau une tumeur où l’emphysème et la fluctuation réunis donnent en outre, par la plus lécère. pression, un gargouillement manifeste; 2° lorsque la matière d’une excavation se fait jour dans une plèvre dont les deux lames étaient antérieurement réunies par un tissu cellulaire abondant, mais assez lâche pour se laisser infiltrer fortement de pus et d'air; 3° enfin je pense, sans avoir pu encore vérifier suffisamment cette conjecture qu’une excava= tion multiloculaire très-étendue , et partout à demipleine de pus ou de matière tuberculeuse ramollie, peut quelquefois produire un râle sensible à la main, et suscéptible d’être entendu à une petite distance, surtout si le poumon est très-adhérent à la plèvre costale.

Quelquefois, quand le bruit respiratoire est suspendu ou très-faible, les bulles du râle muqueux deviennent très-petites, peu nombreuses, se font entendre rarement, et seulement dans les grandes inspirations ; d’autres fois, la respiration s’entendant assez bien, on sent surtout qu’elle n’est pas. nette. Je désigne ces variétés du râle muqueux sous le nom de rüle obscur. Une oreille peu exercée pourrait quelquefois les confondre avec un râle crépitant faible, |

Le räle sonore sec ou ronflement présente des caractères plus variables que les deux premières espèces. Il consiste en un son grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble tantôt au

(1) Tout ceci est un peu subtil, et c’est peut-être abuser d’un beau talent que de s'amuser ainsi à disserter sur un phénomène observé uné ou deux fois , et dont l'apprécialion exige l'oreille la plus fine et la plus exercée ,et qui ne saurait être d'aucune utilité pratique. M. L.

DE L’EXPLORATION

ronflement d’un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l’on frotte avec le doigt , assez souvent au roucoulement de la tourtérelle. Cette imitation est quelquefois tellement exacte, que l’on serait tenté de croire qu’une tourterelle est cachée sous le lit du malade. Cette dernière variété du râle n’a ordinairement lieu que dans une partie peu étendue du poumon. J’en ai souvent trouvé le siége dans des fistules pulmonaires d’une médiocre capacité; d’autres fois dans des tuyaux bronchiques dilatés. 11 me paraît qu’il ne peut avoir lieu dans ceux qui sont d’un petit diamètre.

Il ne faut pas confondre le râle sonore ou ronflant avec le ronflement guttural dont j’ai parlé ailleurs (p. 35) : le premier a son siége dans la poitrine , et ne s’entend pas à Poreille nue ; le second, äau contraire, est dû uniquement , comme nous l'avons vu , à la manière dont Pair inspiré etexpiré frappe le voile du palais; et, en appliquant le stéthoscope sur la poitrine, il est facile de seconvaincre qu’il nese passe point dans cette cavité,

Il est difficile de déterminer quelle peut être la cause du ronflement pectoral et de ses diverses variétés. La nature du bruit entendu wa rien qui in dique qu’il soit dû au passage de L'air à travers une matière quelconque; et, à l’ouverture des cadavres, on trouve fort peu de mucosités dans les points où il se faisait entendre. Sa nature en quelque sorte musicale porterait plutôt à croire qu’il est dû à un changement quelconque dans la forme des canaux que l'air parcourt dans ies poumons.

Quoiqu'il soit assez difficile de reconnaître exactement, par l’autopsie, des altérations d’une espèce aussi mobile, les ouvertures que j'ai faites me portent à croire que le râle ronflant a lieu toutes lesfois qu'une cause quelconque, comme le voisinage d’une tumeur ou d’une glande engorsée , la pression exercée par uné inflammation locale et peu étendue du tissu pulmonaire, la présence d’une masse un peu volumineuse de mucus bronchique très-tenaee et non mêlé d'air, ou un gonflement local de ia membrane interne du poumon, rétrécit l'ouverture d’un rameau bronchique, et en rend l’origine plus étroite que le reste de son trajet. Cela me paraît surtout probable pour le roucoulement, qui, comme je viens de le dire, n’a guère lieu que dans des cas où l'air inspiré pénètre , à travers un rameau de moindre calibre, dans une fistule pulmonaire ou dans un rameau bronchique dilaté,

Il est assez difficile, d’après ces données, de se rendre raison du caractère plus grave que prend la résonnance bronchique dans ces cas; car le sonflement de la muqueuse bronchique, et les retrécissements dont je viens de parler, tendent à diminuer le diamètre des bronches, et cette diminution semblerait devoir y rendre la résonnance plus aisué. Mais on pourrait faire la même objection relativement au gonflement catarrhal de la membrane interne du larynx et des bords de la glotie, qui, comme lon sait, avant de produire l’aphonie complète , rend la voix rauque et plus srave que dans l’état naturel. Peut-être le gonflement des éperons ou points de divisions des bronches, de même que celui de la glotte dans l’enrouement, isole-t-il en

DE LA POITRINE. 85 quelque manière une portion de l arbre bronchique, et le transforme-t-il en une sorte d'instrument à vent. 4

Le rûle sibilant sec ou siffiement a des caractères assez variés. Tantôt il ressemble à un petit sifilement prolongé, grave Ou aigu , sourd ou assez SOnore; d’autres fois, au contraire, Ce bruit est de très-courte durée, et ressemble au cri des petits oiseaux, à espèce de bruit que font entendre deux plaques de marbre enduites d'huile, et que i on sépare brusquement l’une de Pautre, ou au.cliquetis d’une petite soupape. Ces diverses varietés du râle sibilant existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon, ou se succèdent dans le même point , à des intervalles plus ou moins longs.

La nature du bruit entendu et les résultats de l'ouverture des cadavres me paraissent prouver que le râle sibilant est dû à une mucosité peu abondante; mais très-visqueuse, obstruant plus ou moins complétement les petites ramiBcations bronchiques. Cela est surtout évident pour le bruit de soupape, qui n’est par conséquent qu’une variété du râle muqueux ; mais le sifflement proprement dit, c’est-k-dire aigu et prolongé, me paraît plutôt dépendre d’un rétrécissement local produit par le sonflement de la membrane interne. d’un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre.

Le rale crepitant sec à grosses bulles ou craquemeñt n'existe guère que dans l'inspiration ; il donne la sensation de l'air distendant des cellules puhnonäires sèches et très-inégalement dilatées, ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Le bruit est tout à fait analogue à celui d’une vessie sèche que l’on insuffle. Ce phénomène est le signe pathognomonique de lemphysème pulmonaire et de lemphysème inter-lobulaire du poumon, il est ordinairement beaucoup plus marqué dans ce dernier cas. On éprouve une sensation analogue dans l’emphysème sous-cutané , en appliquant le stéthoscope sur la partie affectée, et pressant de l'oreille d’uné manière interrompue , ou comprimant de la même manière les parties environnantes avec le doigt. Ce signe peut même servir

à faire reconnaître l’emphysème intermusculaire

et profond, dans les cas douteux.

On doit distinguer , dans chacune des espèces de râles, outre la nature particulière du bruit qui la caractérise , une sorte de léger frémissement qu’il imprime au stéthoscope toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement audessous de celui où est appliqué le stéthoscope.

Ce frémissément , fort analogue à celui que produit la voix elle-même, sur les parois thoraciques (pag. 22), peut quelquefois, comme ce dernier, être senti à la main, et dans quelques cas il est même beaucoup plus sensible, Il est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le ronflement, un peu moins dans le râle crépitant , et moins encore, dans le râle sibilant , surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque lé râle a son siége dans une partie éloignée du point où est appliqué le stéth6scope, quoiqu’on l’entende très-distinctement et même fortement, on ne sent point le frémissement dont il s’agit. Quand on ne le sent dans aucun point de la surface de la

SU

poitrine, le râle a son siége dans les parties les plus centrales du poumon. Ce signe peut paraître subtil à la lecture; mais je puis assurer que rien m'est plus facile à saisir , et qu’il est à peine besoin de quelques minutes d'étude pour apprendre à distinguer, à l’aide du stéthoscope, le degré d’éloignement du point où le râle a lieu.

Certaïns râles, quoique très-forts, peuvent n’être pas entendus à un ou deux pouces du point où ils ont leur siége: cela a surtout lieu pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le ronflement , au contraire, et le râle sibilant s'entendent quelquefois d'un côté à l’autre de la poitrine, et, par cette raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté droit, peut faire entendre, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siége réel est dans les gros rameaux bronchiques du poumon gauche. Cêtte complication est très facile à distinguer d’un râle muqueux très-bruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râles que je viens de décrire sont tellement tranchés, les bruits qu’ils font entendre sont souvent si sonores, que cette catésorie de signes semblait d’abord, entre celles que auscultation peut fournir , la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon, ou les accidents notables de ces maladies. Le râle cependant , seul et par lui-même, serait loin de fournir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la voix; mais, jointes aux autres, elles deviennent très-précieuses : les deux râles crépitants, et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu'aucun autre signe.

Résumons :

1. On appelle réle tout bruit contre nature que , dans l'acte de la respiration , détermine l’air qui pénètre dans la poitrine , soit à raison des liquides qui se trouvent dans les bronches etle tissu pulmonaire , et qu’il est obligé de traverser, soit à raison d’un rétrécissement partiel des conduits aériens.

2. On peut distinguer cinq espèces de râles : Le râle crépitant, le râle muqueux ., le râle sonore, le râle sibilantetle ràle craquant.

3. Le rdle crépitant est un bruit comparable à celui que profluit le sel lorsqu'on le fait décrépiter dans une bassine à un feu doux. il se compose d’une succession de bulles très-petites , et toutes égales entre elles , qui semblent crever à la surface d’un liquide à peu près aussi ténu que l’eau

4. Le râle crépitant résulte évidemment de la pénétration de l'air dans des vésicules aériennes remplies de sang Où d’un liquide à peu près aussi ténu. On l’observeen conséquence dans la pneumonie au premier degré, dans l’'œdème du poumon et dans l’engorgement hémoptoi-

ue; mais, dans ces deux derniers cas, il semble formé le bulles plus grosses , se rapproche du ràle muqueux et peut êlre nommé rdle sous-crépitant.

5. Le rdle muqueux est un bruit comparable à celui qui se passe dans la trachée d’un mourant, ou encore à celui que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon plus ou moins visqueuse.

6. Le râle muqueux se compose d’une succession de bulles dont le volume et le nombre sont variables, de sorte que le râle est tantôt gros et tantôt menu , tantôt rare et Lantôl abondant L'oreille apprécie parfaitement la consistance du liquide à la surface duquel ces bulles viennent crever, et celte consistance est plus grande que dans le râle crépitant.