PREMIÈRE PARTIE

7. Lerâle muqueux a lieu toutes Les fois que les bronches sont remplies d’un liquide plus ou moins facile à traverser, comme le sang, le mucus ou le pus. On le rencontre en conséquence dans le catarrhe pulmonaire, dans l’hémoptysie, et souvent dans la pneumonie et la phthisie, ui cat Et

8. Le râle muqueux peut aussi avoir lieu dans une excavation produite par un abcès du poumon, une escarre gangréneuse ou Le ramollissement d’une masse tuberculeuse. Mais alors il est plus abondant, plus gros ; se fait dans un espace circonserit où l’on entend d’ordinaire la toux et la respiration caverneuse el la pectoriloquie : c’est le gargouillement ou râle caverneux.

9. Le rdle sonore consiste en un son grave, Qui rCs-. semble tantôt au ronflement d’un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse frottée avecle doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle. Il paraît dû à la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer dans des rameaux bronchiques dont l'ouverture a été rétrécie par une cause quelconque.

10. Le rate sibilant est un bruit'très-variable : quelquefois très-prolongé , il ressemble à un petit sifflement grave ou aigu, sourd ou sonore ; d’autres fois , de trescourte durée , il est semblable au cri des petits oiseaux ou au cliquetis d’une petite soupape. Il paraît dû à la difficulté que l'air éprouve à pénétrer dans des rameaux bronchiques de petit ou de moyen calibre, rétrécis par suite de la tuméfaction de la muqueuse des bronches. Quelquefois aussi il est le résultat de l'obstacle apporté à la circulation de l’air par des mucosités tres-visqueuses obstruant plus ou moins complétement les petites ramifications bronchiques; et il n’est alors qu’une variéte du ràle muqueux. Comme ce dernier d'ailleurs, le râle sonore et le ràle sibilant s’observent dans le catarrhe pulmonaire. -

11. Lerdle craquant (ou râle crépitant sec à grosses bulles) est un bruit comparable à celui que produit en se dislendant une vessie sèche que l’ôn insuffle. Il n’a lieu que dans l'inspiration , et paraît dû à la pénétration de l'air dans des cellules sèches et inégalement dilatées. On l’observe dans l’emphysème pulmonaire, et on le retrouve dans l’'emphysème sous-cutané lorsqu'on applique le stéthoscope sur la partie malade, et qu'on exerce avec les doigls sur les parties environnantes une compression interrompue. -

12. Chacun de ces râles imprime au stéthoscope une sorte de léger frémissement, quelquefois sensible à la main appliquée sur le thorax , et à l’aide duquel on apprécie assez facilement si Le rale est voisin ou éloigné de la surface du poumon. Ce frémissement est plus fort dans le ràle muqueux et le râle sonore que dans les deux autres.

13. Les ràles cessent, en général, d’être entendus à peu de distance de l’espace occupé par les lésions auxquelles ils se rattachent. Cela est vrai surtout pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le ràle sonore et le râle sibilant peuvent s'entendre au loin, et par cela même compliquent souvent les autres râlés.

14. Les râles ont lieu dans la Loux comme dans l’acte de la respiration, et sont mème alors en général plus évidents.

15. L'auscultation des râles exige comme celle du bruit respiratoire, que le stéthoscope soit dégarni de son oblurateur. M. L

On n’a à peu près rien ajouté, depuis Laënnec , à l’excellente description qu’il a donnée des divers râles ; on a toutefois plus insisté qu’il ne l’a fait sur les différences qu’ils présentent, relativement au temps du mouvement respiratoire pendant lequel on les entend: tantôt, en effet, on les entend seulement pendant l'inspiration; tantôt ils ne sont appréciables qu'au moment où lexpiration a lieu; d’autres fois enfin, ils se produisent également dans l'inspiration et dans lexpiration Le vrai: râle crépitant, celui qui se passe dans les cellules aériennes , el que j'ai appelé pour celle raison r'4le vési-" culaire, ne s’entend que lorsque le malade inspire. Il ya, au contraire, un autre râle qui se rapproche beau-

DE L'EXPLORATION DE LA POITRINE

coup du précédent par le bruit qui le caractérise, mais qui en diffère en ce qu’on peut l’entendre à la fois dans l'inspiration et dans l’expiration, et plus souvent encore pendant ce dernier temps exclusivement : ce râle se passe dans les bronches de petit et de moyen calibre. J'ai montré, dans ma Clinique , que ce râle bronchique humide à petite bulles, ainsi que je lai appelé, ne saurait toujours êlre distingué du râle vésiculaire prort dit; et que, par conséquent, le seul fait de existence de l’un de ces deux lrâles, abstraction faite des autres symptômes , ne peut suflire pour distinguer les maladies qui ont leur siége dans les vésicules pulmonaires , d'avec celles qui n’ont envahi que les bronches. Les râles sibilants et ronflants, qui offrent des variélés infinies, et qu’en raison de leur siége, qui est aussi, dans les bronches, j’ai désignés par le terme générique de rdle bronchique sec, s'entendent plus souvent peul-être dans le temps de l’expiration que dans celui de l'inspiration. Quant au râle muqueux , il s’entend avec une fréquence à peu près égale dans les deux temps. (ANDRAL, )

SI. Du Tintement métallique.

Je désigne sous ce nom un phénomème singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que l’on frappe lésèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ge bruit , qui se passe dans l’intérieur de la po'trine, ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu'on lPentend' pour la première fois: il a lieu, ainsi que l’écophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois.

Ce bruit ou #intement se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse. IL est beaucoup plus faïble lorsqu'il accompagne la respiration que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la toux. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas, qu’il est très-difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des sujets chez lesquels on ne le distinguait d’une manière évidente que pendant les mouvements de la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait ; mais cela mest pas commun, et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d’une manière extrèmement frappante ; il est même bon, lorsqu'on Pa entendu d’une maniere douteuse par la voix ou la respiration, de faire tousser le malade, afin de s’assurer davantage de l'existence du phénomene.

La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n’existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la voix elle-même traversent le tube du stéthoscope ; dans le second, on entend simplement retentir dans l’intérieur de la poitrine un bruit léger et aisu, analogue à la vibration d'une corde métallique que l’on touche du bout du doict.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature formée dans la poitrine. 11 ne peut, par conséquent , exister que dans deux cas : 1° dans celui de la coexistence d’un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2°lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine, en partie seulement , d’un pus très-liquide.

Pour que le pneumo-thorax, joint à l’'empyème ou à l’hydropisie de la plèvre donne lieu au tintement métallique, il est nécessaire, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen dun conduit fistuleux , tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse , un abcès du poumon, ou une escarre gangréneuse, ouverts à la fois, d’un côté dans la plèvre, et de l’autre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquent , être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur, communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre, frémit et s’agite entre la surface du liquide qu’elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les fois que le malade tousse, parle ou respire, et produit l’espèce de résonnance que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaître et la largeur du conduit fistuleux qui fait communiquer la plevre aux bronches, et la quantité respective du liquide et de l'air épanché ; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus considérable; et l’on distingue évidemment, par l’étendue des vibrations du tintement ; celle de l’espace vide , ou plutôt occupé par l'air.

On peut encore estimer l’étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l’aide-du stéthoscope, et percutant en même temps dans différents points : on entend alors une résonnance semblable à celle d’un tonneau vide, et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général, d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi, lorsqu’il est peu marqué , on peut présumer que l’épanchement puriforme est très-abondant, et qu’il y a peu d’air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant (mais je n’appuie cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que s’il y avait très-peu de pus et beaucoup d’air dans la plèvre, le tintement serait moins fort que dans les cas où la quantité des deux épanchements est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en phénomène analogue : C’est un bourdonnement tout à fait semblable à celui que l’on produit en soufflant dans un carafe ou dans une cruche; je V'appellerai , par conséquent, bourdonnement amphorique: la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l’une de ces actions produit le tintement métallique, et l’autre le bourdonnement amphorique. D’autres

‘fois, l’un de ces phénomènes succède à l'autre , ou

alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long ; quelquefois ils s’entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule, ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique, m’ont paru coïncider avec les circonstances suivantes : 1° lorsqu'il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l'air et les bronches ; 2° lorsque cette cavité est extrêmement vaste, et ne contient qu’une très-petite quantité de liquide.

Le tintement métalique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la VOIX,

de la toux et de la respiration, et dans des cas où il n°y a aucune communication fistuieuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque Pon fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumonie-thorax avec épanchement liquide , il arrive quelquefois qu’une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où l’on explore, et produit un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide ) et qui est accompagné d’un tintement métallique très-évident.

Je soupconnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s'entendre dans la cavité de la plèvre après lopération de l’empyème: j'ai vérifié cette conjecture au mois d'avril 1822. Me trouvant présent au pansement d’un malade auquel j'avais fait faire l’opération de lempyème environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rulhier, je remarquai que lorsqu'on poussait lentement une injection dans la poitrine, on entendait , à oreille nue, le bruit de la chute du liquide qui tombait par gouttes sur celui qui existait déjà dans cette cavité, Cette chute déterminaïit d’une manière très- marquée le tintement métallique (1). Fappliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine: le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul; mais l’entrée de l'air dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration , et sa sortie pendant l’expiration, produisaient un bourdonnement amphorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie, on n’entendait plus qu’un sifflement sourd et léger produit par le passage

moins abondant de Pair; mais alors, à chaque parole que prononcait le malade , le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctement. Ce dernier fait semble prouver qu’une communication trop larze avec l'air exterieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. Il est à remarquer qu’il y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie, et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu’imprimait à cette masse d’air la résonnance de la voix dans le poumon , qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin, et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très-consistante.

Le tintement métallique et le bourdonnement amphorique n’ont jamais lieu quand l’épanchement aériforme ne communique pas avec l'air extérieur, si ce n’est dans le cas rare exposé ci-dessus (p. 37). Je soupconne néanmoins que, si l’'épanchement aériforme est très-considérable, on obtiendrait , en percutant la poitrine et l’explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quelque analogie avec ces phénomènes; maïs depuis

Din 2j: 1000f) Sope rOEh Dont Peter penduns sobpone

(1) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccades, et assez faiblement pour qu’il tombe sur celni qui exisle déjà

dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité. ( Note de l’Auteur. )

TREMIÈRE