TROISIÈME PARTIE

adhèrent le moins aux valvules, ressemblent tout à fait aux concrétions polypiformes libres les plus humides. I1me paraît en conséquence indubitable que ces végétations ne sont autre chose que de petites concrétions polypiformes ou fibrineuses, qui, formées sur les parois des valvules et des oreillettes, à l’occasion de quelque trouble dans la circulation, s'organisent par un travail d'absorption et de nutrition analooue à celui qui convertit les fausses membranes albumineuses en membranes accidentelles ou en tissu cellulaire. Je n’ai, non plus que Corvisart, jamais rencontré ces végétations que sur la valvule mitrale, sur les tricuspides, sur les sismoïdes de laorte et de l'artère pulmonaires, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement, à la face interne des oreillettes, et particulièrement de l’oreillette gauche; elles sont, en général, plus communes dans les cavités gauches. que dans les droites.

Kreysig attribue la formation de ces vésétations à linflammation. MM. Bertin et Bouillaud ont adopté la même opinion. Outre les raisons que nous y avons déjà opposées dans le chapitre précédent à on peut remarquer encore que, si l’inflammation de la membrane interne du cœur était la cause efficiente des végétations dont il s’agit, elles auraient pour matrice et pour point de réunion commun une fausse membrane étendue comme une couche sur les valvules, ce qui n’est pas, puisque, dans tous les cas où les végétations sont distinctes et séparées l’une de l’autre, on reconnaît évidemment que la membrane interne du cœur est à nu. dans leurs intervalles. Je ne nie pas cependant qu’une fausse membrane inflammatoire ne puisse devenir dans quelques cas le noyau de concrétions sanouines. Ce fait me paraît même incontestable d’après les phénomènes de l’obstruction des veines et des artères par suite de l’inflammation de leur membrane interne (V. ci-dessus p. 440), et j'ai même vu un Cas semblable dans l'oreillette gauche d’un sujet attaqué de rétrécissement de la valvule mitrale. Environ un pouce carré de la surface de cette oreillette était couvert par une fausse membrane aussi consistante que les polypes les plus fermes , très-adhérente à l'oreillette , épaisse d’une ligne, lisse et continue à sa surface adhérente ; présentant au contraire à sa face libre une multitude de petites lames aplaties ou cuboïdes longues au plus d’une demi-ligne. Toute l’épaisseur de cette concrétion était fortement et ésalement teinte de sang d’un rouge foncé. Mais par cela même que l’on peut distinguer cette fausse membrane lorsqu’elle existe , il n’y a, ce me semble, aucune raison de l’admettre quand on ne peut la voir.

Ilme semble que d’après la position même des végétations verruqueuses sur les bords des valvules et le long des tendons des piliers , il y a une sorte d’analogie entre elles et les cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans une liqueur chargée d’une solution saline. Quoi qu’il en soit de cette comparaison, nous croyons avoir suffisamment prouvé, dans le chapitre précédent, que le sang peut se concréter partiellement, indépendamment de toute inflammation, et que le coagulum peut s'organiser et devenir

DES MALADIES DU COEUR

adhérent aux parties voisines, pour qu’il soit inutile de nous arrêter plus longtemps à ce sujet.

Corvisart n'a observé aucun signe particulier auquel on puisse reconnaître les végétations des valvules, ou du moins il n’en a pas indiqué d’autres que ceux auxquels on peut reconnaître le rétrécissement des orifices parune induration osseuse ou cartilasineuse, Cependant, dans aucune des observations qu’il rapporte, il n’est fait mention du bruissement qui a été décrit plus haut sous le nom de frémissement cataire , et qui est cependant, selon lui, le seul signe pathognomonique de ces affections. On peut en outre remarquer que, chez aucun des sujets dont Corvisartrapporte l’ouverture , il ne paraît y avoir eu de rétrécissement notable des orifices du cœur.

Je pense qu’à moins que les végétations ne soient extrêmement nombreuses , elles doivent gêner fort peu lemouvement des valvules, et par conséquent elles ne doivent donner aucun signe de leur présence. On a vu cependant, dans l’une des observations précédentes, que trois végétations d’une ligne de longueur seulementont pu être soupconnées (1). Ces végétations, d’aiileurs, d’après le mode de leur formation exposé ci-dessus, ne peuventguère se développer que chez des sujets déjà atteints

«d'une maladie plus grave du cœur ou des poumons, qui doit nécessairement masquer quelquefoisleurs signes ou détourner l'attention de ’observateur. Maislorsqu’elles sont asseznombreuses pour rétrécirnotablementles orifices du cœurouentraver beaucoup le jeu des valvules, elles donnent des

indices évidents de leur existence, et leurs signes sont tout à fait analogues à ceux des ossifications des mêmes organes : seulement le frémissement cataire est beaucoup moins sensible à la main, et, sous le stéthoscope, le bruit des contractions du cœur est plus analogue à celui d’un soufflet qu’à celui d’une lime. L'observation suivante offre un exemple propre à confirmer la plupart de ces assertions.

Os. XLIX. Végétations verruqueuses sur la valvule mitrale et l'oreillette gauche ; rupture d'un des tendons de cette valvule, et hypertrophie avec dilatation des deux ventricules du cœur. — Unouvrier, âgé d'environ trente-cinq ans, d’une taille élevée, ayant les cheveux et la barbe noirs, la peau légèrement jaunâtre, les muscles très-développés, entra à l’hôpital Necker le 10 avril 1819. Depuis environ cinq mois, il était sujet à éprouver desétourdissements,desétouffements et de violentes palpitations dès qu’il se livrait à un travail un peu fort. 11 se réveillait souvent en sursaut, et crachaïit quelquefois le sans. Depuis quelques jours, il lui était survenu une diarrhée très-forte, et qui le

(1) L'observation à laquelle on renvoie ici faisait partie du chapitre de ?’Apoplexie pulmonaire, dans la première édition de cet ouvrage. Elle avait élé, je ne Sais pourquoi, omise dans la seconde. J'ai cru convenable de la rétablir dans celle-ci, comme exemple de végélations du cœur d’abord, et aussi comme exemple DS pulmonaire : c’est celle qu’on va lire sous

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fatisuait beaucoup, Examiné le jour même de so"

entrée, il présenta les symptômes suivants :

La face était assez calme, les pommettes légère-

ment colorées , le pouls petit, dur et-assezrésulier;

larespiration gênée. Les battements du cœur don-

naient un son fort obtus et une impulsion forte des deux côtés. On les entendait un peu dans le dos. La contraction de l'oreillette, presque’aussi longue que celle du ventricule, donnait le bruit de soufflet. En appliquant la main sur la région correspondant aux cartilages des cinquième, sixième et septième côtes gauches, on sentait, d’une manière trèsdistincte, le /rémissement cataire. Le bruit de soufflet s’entendait aussi un peu pendant la contraction de l'oreillette droite; maïs il était beau-

Coup moins sensible qu'à gauche, et il paraissait

même évident que ce bruit , entendu sous le sternum, provenait de l'oreillette gauche, dont la contraction, plus longue et plus sonore, masquait même en ce lieu le bruit de l’oreillette droite (2). Les battements du cœur étaient d’ailleurs un peu irréguliers, les veines jugulaires n’étaient pas sonflées ; la respiration s’entendait partout, mais avec un lécer râle muqueux par endroits. D’après ces signes, je caractérisai ainsi la maladie : Hypertrophie des deux ventricules ; végétations ou rétrécissement cartilagineux de la valvule mitrale. — Saignée de 16 onces.

Le 11 avril, le malade était dans une agitation extrême , et ne pouvait rester un instant dans la même position. La respiration était extrêmement génée, la face peignait l’anxiété et la douleur, les joues étaient colorées, le pouls très-fréquent , petit et irréculier. La voix, naturellement trèsgrave , était devenue rauque et étouffée.

Le 12, agitation plus grande encore, pouls petit, dur et irréculier; extrémités froides, râle fort dans la trachée; respiration avec râle muqueux, orthopnée. Les facultés intellectuelles étaient intactes, et le malade parlait de sa mort prochaine avecautant de sang-froid que pouvaient le lui permettre l’agitation continuelle, la gêne de la respiration et la violence des palpitations. — Saignée de 12 onces.

Ilmourut vers quatre heures après midi. | Ouverture du cadavre faite trente-deux heures après la mort. — Le cadavre ne présentait d’infiltration qu'aux avant-bras et aux jambes. La face

était un peu violette.

Le péricarde contenait une livre d’une sérosité assez limpide , de couleur fauve foncée, et dans laquelle nageaient un orand nombre de petits flocons blancs, opaques, minces et aplatis, et dont

(2) L'ouverture du corps prouve, comme on le verra, que cette conjecture était bien fondée : néanmoins cet effet esl rare, et dans des cas où le bruit d’une oreillette était béaucoup plus fort que dans celui-ci, j’ai entendu très-distinetement l'oreillette saine en son lieu, sans aucun mélange du bruit de l’orcillette affectée. On en a vu un exemple remarquable ci-dessus (obs. xzvinr). Je crois que, dans le cas présent, le bruit de l’oreilletle gauche m’était entendu sous le sternum que parce que la droite était proportionnellement plus pelite et plus faible que les autres parties du cœur.

( Note de l’Auteur.)

les plus grands égalaient à peine la moitié de longle du petit doigt.

Le cœur avait le volume presque double de celui du poings du sujet. Le ventricule droit était fort vaste; ses parois offraient au moins quatre lignes d'épaisseur, et ses colonnes charnues étaient très-volumineuses. Les valvules tricuspides et les sismoïides de l’artère pulmonaire offraient une couleur rouge violette assez intense (1), et qui tranchaïit sur celle de la membrane interne du ventricule, qui était d’un jaune rouceâtre. L’oreillette droite n’offrait aucune trace de lésion , et paraissait proportionnellement plus petite que son ventricule. |

Le ventricule gauche était d’un tiers plus vaste qu’il n'aurait dû lêtre. Ses parois avaient cepen-

dant une bonne épaisseur (environ six lignes),

et ses colonnes charnues étaient très-srosses. Un des tendons qui, de l'extrémité des piliers, se portent au bordlibre de la valvule mitrale, était rompu à peu près vers son milieu. Cette rupture était fort inégale ; il semblait que la partie divisée eût été amincie dans l’étendue d’un demi-pouce, avant de se rompre; la surface de cette portion amincie était cependant lisse, quoique inégale ; à lV’endroit où elle commençait, c’est-à-dire à environ trois lignes du pilier, le tendon'était entouré de petites concrétions fibrineuses très-fermes, jaunâtres , opaques , souillées de sang, qui adhéraient fortement au tendon, et rendaient sa surface rugueuse. La partie supérieure du tendon rompu était lisse et repliée sous la valvule mitrale, mais

sans adhérence. Un autre tendon du même pilier

était aminci inégalement, dans une étendue de trois à quatre lignes, vers l'extrémité qui tenait à la valvule, mais d’ailleurs parfaitement lisse (2).

Tout le bord libre de la valvule mitrale était couvert de petits corps, les uns opaques et d’un blanc jaunâtre , les autres demi-transparents par endroits, quelques-uns roses ou légèrement violets et injectés de petits vaisseaux. Leur forme était irrégulière et très-variable. Plusieurs cependant présentaient une surface irrégulièrement mamelonnée, comme celle d'un choufleur ou d’un Poireau vénérien, avec lequel ils avaient beau- Coup de ressemblance. Leur consistance était trèsinégale, et présentait tous les degrés intermédiaires entre celle de la chair et celle des concrétions polypiformes. Quelques-uns avaient la grosseur et Paspect d’une petite fraise ; mais le plus grand nombre étaient alongés, fusiformes, longs d'environ deux lignes, et un peu plus STOS que les tendons de la valvule mitrale. Ils adhéraient par une de leurs extrémités à l’une des faces de la valvule, et présentaient presque tous sur Vautre de très-petits caillots d’un sang noir et fortement coagulé, qui faisaient corps avec les végétations mêmes, et semblaient se confondre avec

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(1) Phénomène d'imbibition, d’après les circonstances Suivantes : ouverture faite trente-deux heures après la mort, au printemps, sang très-liquide.

(Note de l’Auleur.) (2) Cet amincissement serait-il Le résultat d’un uleère cicairisé à la Surface des tendons? (Vote de l’Auteur.)