TROISIÈME PARTIE

elles, On ne les détachait de la valvule qu’avec peine et par une véritable déchirure. Une de ces excroissances , trois ou quatre fois plus grosse que les autres et à peu près'fusiformes, représentait un tube à parois minces formées par une matière jaunâtre, de consistance d’albumine cuite, un peu roupie à l’intérieur. Cette sorte de tube était remplie d’une matière pultacée à demi friable, d’un rose pâle, et assez semblable, à la couleur près , au lait cuit (3). La réunion de ces petits corps donnait au bord libre de la valvule mitrale une épaisseur plus grande et un aspect frangé.

Les valvules siomoïdes de Paorte et de la membrane interne de cette artère offraient une couleur rouge extrêmement prononcée, et qui contrastait avec celle de la membrane interne du veniricule, qui était d’un rouge pâle et presque jaune. Cette couleur rouge ne s’étendait pas audelà de la tunique interne de l’artère; elle occupait toute l’étendue de l'aorte, et était surtout marquée dans sa portion thoracique (4).

L’oreillette gauche offrait, dans toute l’étendue de sa face interne , cette même couleur rouge foncée , qui s’étendait ici à toute l’épaisseur dés parois de l’oreillette. Au-dessous de l’ouverture des veines pulmonaires gauches, et à deux lignes à peu près de l’ouverture auriculo-ventriculaire , la face interne de l'oreillette gauche présentait, dans une surface d'environ un pouce carré , une partie extrêmement inégale, et recouverte de petites vécétations jaunâtres ou vermeilles, exactement semblables à celles qui existaient sur la valvule mitrale, excepté qu’elles étaient de forme lenticulaire; mais, comme celles de la valvule mitrale , elles adhéraïent par une de leurs extrémités à la membrane interne de loreillette, et plusieurs présentaient à l’autre extrémité de petits caillots de sang coagulé et noir fortement adhérents à leur bord libre. On ne pouvait enlever ces vésétations que par une véritable déchirure.

La chair du cœur était, en général, jaunâtre (excepté l'oreillette gauche ) et médiocrement ferme. Le sang qui s’échappa des deux veines caves et des veines pulmonaires, quand on détacha le cœur, était très-liquide et moins noir qu’il ne l’est ordinairement. :

Les plèvres contenaient chacune près d’une pinte d’une sérosité limpide et d’une couleur fauve

foncée. Les poumons, volumineux et très-crépitants,

étaient libres presque partout ; le gauche adhéraït cependant par la partie antérieure de sa base à la plèvre diaphragmatique, au moyen d’une lame membraneuse transparente et très-ferme, longue d’un pouce et large de deux travers de doigt. Le droit adhérait écalement dans quelques points de sa face interne. Toutes ces adhérences étaient celluleuses et évidemment d'ancienne date. Incisé en différents sens, le tissu pulmonaire parut parfai-

(3) Fibrine décomposée, comme on en trouve souvent dans 1es anévrysmes et les concrétions du sang dans les. veines. . (Note de l’Auteur.)

(4) Imbibilion du sang, V. ci-dessus, p. 443.

DES MALADIES DU COEUR

tement sain; il était seulement assez fortement infiltré, surtout vers les racines, d’une sérosité spumeuse et d’une couleur grisâtre brune : on n’y apercevait aucun tubercule. "

La cavité abdominale contenait au moins une pinte d’une sérosité limpide, de couleur jaune orangée, accumulée dans l’excavation du petit bassin.

L’estomac et les intestins étaient distendus par des gaz. Leur face externe était, en général, pâle ; celle de l'intestin grêle présentait en quelques points une léoère couleur rose due à linjection des petits vaisseaux sous-séreux, qui formaient un réseau de stries rougeâtres entrelacées en tous sens. La membrane muqueuse de l'estomac offrait une rougeur assez prononcée autour de l’orifice

pylorique et le long de la grande courbure; aïl-.

leurs elle était pâle. Celle de l'intestin grêle, examinée en plusieurs endroits, était d’un rose pâle, et offrait des traînées de petits points blancs et opaques qui ne soulevaient pas sensiblement la muqueuse, hors dans quelques endroits où ils étaient plus clair-semés.

Le foie était parfaitément sain ; le sang qui s’en écoulait quand on Pincisait était, comme celui des veines caves, moins noir, et plus liquide qu’il ne Vest ordinairement.

Les autres organes étaient sains.

OBs. L. — Végétations verruqueuses sur la valvule mitrale et les vaïñvules sigmoïdes ce Vaorte. — Hypertrophie du cœur. — Apoplexie pulmonaire. — Une femme de cinquante-cinq à

- soixante ans entra à l'hôpital Necker vers le commencement d'avril 1817 : elle pouvait à peine parler, et il fut impossible d’obtenir des renseignements exacts sur son état antérieur. Elle étouffait, et elle expectorait des crachats ronds, dont les uns avaient la couleur du chocolat, les autres contenaient une matière muqueuse jaunâtre mêlée au sang; le plus grand nombre étaient formés de sang pur : l’orthopnée était extrême; on ne put tirer aucun résultat de la percussion, à raison de la flaccidité des téguments. La face était généralement pâle et les lèvres violettes ; les extrémités supérieures étaient œdématiées ; le pouls, difficile à sentir à raison de cet œdème, était petit, concentré, irrégulier, et avait quelque chose de dur; la main, appliquée sur la région du cœur, n’y sentait pas de pulsations ; les veines jugulaires étaient légèrement tuméfiées.

On porta le diagnostic suivant : Pleuro-péripmeumontie légère; hypertrophie du ventricule droit (1).

(1) La feuille de diagnostic de cette malade a été perdue : l'élève chargé de recueillir l'observation n'avait pas encore l'habitude du stéthoscope, dont je ne me servais moi-même que depuis quelques mois, et il s’est contenté d'écrire le diagnostic sans en noter les molifs, c’est-à-dire les signes donnés par Le stéthoscope, que J'ai toujours soin de dicter avant d’en tirer une conclusion, J'aurais pu remplacer celte observation par d’autres où le diagnostic a été mieux établi; mais je l’ai choisie, parce qu’elle contient beaucoup de faits intéressants, et sous plusieurs rapports à la fois.

(Note de l’Auteur. )

Une saisnée rendit beaucoup moindre la difficulté de respirer, et quelques diurétiques firent diminuer momentanément l’œdème'des bras.

Bientôt l’ædème des brasaugmenta de nouveau, Vabdomen donna des signes de fluctuation, les jambes s’infiltrèrent ; la malade était dans un état de cachexie très-prononcé; la tuméfaction des veines jusulaires était beaucoup moindre ; le pouls, quoique petit et faible, offrait toujours quelque chose de dur dans ses battements.

On modifia alors le diagnostic de lamanière suivante : Hypertrophie du ventricule gauche ; peut-être. ossification ou rétrécissement de la valvule mitrale ou des valvules sigmoïdes de l'aorte ? tubercules ?

Le 17 mai, la malade commença à éprouver du râle ; les crachats étaient toujours abondants, très-sanguinolents , et même formés par un sang plus pur. Elle mourut le 6 mai au matin.

Overture cadavérique faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre de quatre pieds six pouces ; infiltration considérable de tout le corps.

Le cerveau était parfaitement sain; les vaisseaux de la pie-mère étaient médiocrement gorcés de sang.

La cavité gauche de la poitrine contenait environ une pinte de sérosité sanguinolente , dans laquelle nageaient quelques flocons de matière albumineuse demi-concrète et membraniforme, dont une partie unissait faiblement le poumon à la plèvre costale.

Le poumon gauche présentait çà et là, dans son tissu , des parties d’un rouge brun, compactes, grenues à l’incision , situées au milieu d’un tissu bien crépitant , et exactement circonscrites. Ces indurations r’ofiraient pas l’aspect de l’engorgement péripneumonique ; maïs elles sémblaient plutôt être le résultat d’une combinaison particulière de sang fortement caïllé et comme à demi desséché avec le tissu du poumon. Vers la pointe du lobe inférieur de cet organe se trouvait une masse semblable ,et de plus d’un pouce cube, formée par trois couches distinctes et supérieures les unes aux autres , séparées par des couches plus minces d’un tissu rouge, mou, crépitant, et rendu seulement un peu plus vermeil que dans l’etat naturel par une très-lésère infiltration sanguine. Les couches où l’exhalation sanguine avait eu lieu étaient d’un rouge noir, grenues à l’incision , très-fermes, se cassant facilement, et si peu humides qu’on pouvait à peine en exprimer un peu de sang à demi caillé. Une d’elles offrait une petite partie plus ramollie , et semblable à un caillot de sang. Les portions ainsi engorgées ne laissaient rien suinter qu’en pressant et en raclant avec le scalpel; tandis que les parties crépitantes du poumon étaient rendues beaucoup plus humides par une sérosité jaunâtre et spumeuse qui coulait à ’incision. Quelques tubercules se rencontraient à la surface du poumon, vers la partie inférieure. |

La cavité droite du thorax contenait environ une pinteet demie de sérosité sanguinolente mêlée à quelques flocons albumineux.

Le poumon droit adhérait par son somumet à la plèvre costale, au moyen d’un tissu cellulaire ac-

cidentel bien organisé. Son tissu était sain, excepté inférieurement, où il présentait un engorgement semblable à ceux du poumon gauche. Vers le sommet, ou trouvait une petite concrétion ostéo-terreuse entre la plèvre et le poumon. ;

La muqueuse bronchique étoit fortement rougie par endroits dans les deux poumons.

Le péricarde contenait environ quatre onces de sérosité, sur laquelle on voyait quelques bulles

® d’air semblables à celles que l’on forme en soufflant avec un tube dans de l’eau de savon.

Le cœur avait un volume égal à celui des deux poings du sujet. Les parois des deux oriellettes avaient une épaisseur plus considérable que dans l’état naturel; celles de la gauche avaient depuis une demi-ligne jusqu’à une ligne et demie d’épaisseur ; celles de la droite étaient un peu moins épaisses, Leur membrane interne était sensiblement épaissie, et se détachait facilement.

Le ventricule sauche aurait à peine contenu une amande dépouillée de son drupe. Les colonnes charnues laissaient entre elles des écartements semblables à ceux du ventricule droit, de manière à lui donner un pouce et demi d'épaisseur à l’origine des piliers: à l’union du ventricule avec Poreillette, l'épaisseur n'était que de trois lignes. Les bords de la valvule mitrale étaient ratatinés et légèrement cartilagineux , et offraient en dedans trois excroissances d'environ une ligne de longueur, fermes, et difficiles à détacher en raclant avec le scalpel.

Le ventricule droit était un peu plus épais que dans l’état sain; ses colonnes charnues étaient trèsprononcées.

L’aorte , à sa sortie du Cœur, ainsi que dans tout son trajet, était d’un petit calibre, de manière à permettre à peine l'introduction du petit doigt. Deux des valvules sismoïdes offraient des excroissances semblables à celles qui se voyaient sur la valvule mitrale, un peu rouges à leur sommet, pâles à leur base, et d’un aspect fort analogue à celui des excroissances syphilitiques connues sous le nom de gpo'reaux.

La membrane muqueuse de l’estomac était comme teinte en rouge par endroits; dans d’autres points, elle offrait une rougeur ponctuée; dans d’autres, enfin, elle présentait des plaques grisâtres, de forme et de srandeur variées. Les vaisseaux sous-muqueux étaient assez fortement injectés.

La membrane muqueuse des intestins était injectée en quelques points, mais nullement enflammée.

Le foie, un peu ratatiné à sa surface, contenait de petits corps d’un jaune verdâtre, peu humides, comme flasques dont le volume réuni surpassait celui du tissu hépatique; le volume total du foie était cependant moindre que dans l’état naturel, eu égard à la taille du sujet. Il était peu gorgé de sang (1)

(1) Ceci est encore un exemple des cirrhoses. Il est à remarquer qu'il n’y avait pas d’ascite; maisil y avait dans les plèvres un épanchement de l'espèce de ceux qui forment l’anneau intermédiaire entre l’inflammation et la diathése séreuse, ( Note de l’Auteur. )

La rate, d’un très-petit volume, contenait peu de suc. Les autres viscères étaient sains.

IT. — Végétations globuleuses. — Les végétations que j’appelle globuleuses ont un aspect totalement diflérent de celui des productions que nous venons de décrire. Elles se présentent sous la la forme de petites boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes, dont la grosseur varie depuis celle d'un : pois jusqu’à celle d’un œuf de pigeon. La surface extérieure de ces kystes est égale, assez lisse, d’un blanc jaunâtre ; l'épaisseur de leurs parois est assez uniforme, et ne passe guère une demi-ligne , même dans les plus grands. La substance qui forme ces parois est opaque et évidemment semblable à celle des concrétions polypiformes les plus anciennes; sa consistance est un peu plus ferme que celle du blanc d’œuf cuit; la surface interne du kyste est moins lisse que son extérieur; elle paraît aussi formée par une substance plus molle, et qui semble même quelquefois dégénérer graduellement, de dehors, en dedans, en une matière semblable à celle que contient le kyste. Cette dernière matière peut exister en trois états différents, qui quelquefois se rencontrent tous les trois dans le inême cœur, mais dans des kystes séparés. Tantôt cette matière est semblable à du sang à demi liquide, mais de couleur trouble , et dans lequel il semblerait que l’on eût délayé une poudre insoluble : on y trouve quelquefois alors, en outre, quelques caiïllots de sang pur et bien caillé. Tantôt elle est plus opaque, d’une couleur violette pâle, d’une consistance pultacée , et tout à fait semblable à de la lie de vin. Enfin elle est quelquefois jaunâtre, opaque, et semblable à un pus épais, àune bouillie claire ou évidemment formée par une fibrine décomposée semblable à celle que l’on trouve dans les sacs anévrysmatiques.

Je nai jamais rencontré de ces kystes que dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes; ils sont toujours adhérents à leurs parois; on les trouve aussi communément dans les cavités draites que dans les gauches : ils sont ordinairement placés à la partie inférieure des ventricules, et tout près de leur pointe.

Leur adhérence a lieu au moyen d’un pédicule de forme très-irrégulière, qui s’entrelace avec les colonnes charnues des parois des ventricules, et qui leur est assez peu lié pour que l’on puisse souvent le détacher sans le rompre. Ce pédicule, quoique continu aux parois du kyste, présente d’une manière beaucoup plus parfaite la ter ure des concrétions polypiformes : il a leur légère demi-transparence, et souvent même il contient dans sa substance de petits caillots d’un sang qui ne paraît nullement altéré; il semble, en un mot, moins ancien et d’une organisation moins avancée que le kyste dont il fait partie.

Je n’ai jamais trouvé ces kystes dans un état d'organisation plus parfait que celui que je viens de décrire ; il m’a toujours paru que ceux qui contiennent du sang caillé ou encore reconnaissable étaient les moins anciens; que ceux qui contiennent de la matière puriforme étaient ceux dont la formation remontait à l’époque la plus éloignée.

On peut soupconner que l'observation de Crüwel,

DES MALADIES DU

que j'ai citée plus haut (pas. 426), présente un exemple de végétation globuleuse complètement organisée et passée à l’état cartilagineux et osseux. Il trouva, en effet, une sorte de kyste ovoïideenclavé entre les valvulessismoïdes de l'artère pulmonaire, et présentant à ses extrémités deux ouvertures. Cette tumeur, à l’une des extrémités de laquelle pendaient encore trois filaments minces, lui parut s’être détachée depuis peu de la cloison du cœur.

J'ai trouvé de ces kystes chez des sujets morts de maladies diverses, mais qui tous avaient eu une agonie de plusieurs jours et quelquefois de plusieurs semaines. L’exploration du cœur par le stéthoscope ne ma présenté chez eux aucun trouble constant et remarquable de la ciréulation; chez quelquesuns même les contractions du cœur ont eu lieu avec une régularité parfaite jusqu’à la mort.

On trouve dans les Miscel. natur. Curios. une observation de tumeur au cœur qui me paraît être un exemple des végétations queje viens de décrire: c’est le seul, avec l’observation de Crüwel, que je connaisse dans les auteurs anciens. L’ouvrage de Burns contient trois exemples de cette affection. Dans deux cas, dont l’un lui a été communiqué par le docteur Belmanno, il a trouvé « des concrétions » polypeuses composées de couches concentriques » solides, contenues dans des capsules membra- » neuses, dont la racine était entortillée dans les » Colonnes charnues du cœur (1).» Dans un troisième cas, il a vu une semblable vésicule qui contenait une cuillerée à thé de pus parfait. Il cite une observation analogue dé Baillie; peut-être même doit-on joindre à ces faits une quatrième observation de Burns. C’est celle d’une masse polypiforme de la gresseur d’un œuf de poule, organisée, adhérente à l'oreillette gauche, etquiavaitplusieurs points ossifiés. Burns fit pénétrer de l'air dans les petits vaisseaux développés dans cette tumeur, en insufflant la veine coronaire.

IL est fort difficile de se rendre raison de la formation des végétations globuleuses. Leur forme me rappela, la première fois que je les rencontrai, un fait remarquable, que j'ai vu à l’époque de mes études, et qui a été consigné par un de mes condis- Ciples, M. Tonnelier, dans le Journal de Médecine de MM. Corvisart, Le Roux et Boyer (2). Une jeune fille, dans un moment de chagrin violent, avala une once d’arsenic. Elle échappa, d’une manière inespérée, aux accidentsdéterminés par cet empoisonnement. L’année suivante, un nouveau chagrin la précipita encore dans le désespoir, et elle s’empoisonna de nouveau par larsenic. Cette fois elle succomba. A l’ouverture du corps, on trouva, outre les lésions dépendant de l’empoisonnement récent, un kyste de la srosseur d’un œuf d’oie, qui paraissait récemment décollé du voisinage du pylore, où l'on voyait encore les traces de son adhérence. Ce kyste contenait une once d’arsenic cristallisé ; ses parois, épaisses d'environ une ligne, présentaient une consistance et une texture tout à fait semblables à celles des fausses membranes pleurétiques

1) Ouv. cité, chap. 1x.

(2) T. 1v, p. 15 et suiv.

COEUR. 447 déjà anciennes et qui ont de la tendance à se transformer en membranes fibreuses. Dans ce cas, il est évident que l’arsenic, avalé en poudre grossière, dans une petite quantité de liquide, produisit sur les parois de l’estomac une première impression assez vive pour déterminer une inflammation soudaine et la sécrétion instantanée d’une lymphe plastique qui enveloppa sur le champ le poison. Les végétations globuleuses présentent la même forme et la même consistance que le kvste dont je viens de parler; maïs elles ne contiennent aucune substance qui paraïisse assez irritante pour avoir pu déterminer l’inflammation des parois du cœur. Nous avons vu que l’on ne trouve dans celles qui paraissent les plus récentes que du sang ou de la fibrine concrétés à divers decrés, et dans les plus

‘anciennes une matière qui paraît être du pus, car

il en à la couleur jaune citron, et non la couleur jaune fauve de la fibrine décomposée. Les obsérvations de Burnsrapportées ci-dessus donnent, comme on à pu le voir, le même résultat. Pour admettre que le kyste füt un produit de l’'inflammation , il faudrait pouvoir prouver que les particules sépa.rées de la masse du sang et enveloppées par le kyste ont des qualités délétères et irritantes, ce qui a aucune probabilité. Tout au plus cela serait-il supposable, si l’on trouvait loujours du pus renfermé dans les vésicules. On pourrait rechercher alors si ces vésicules ne se rencontrent pas uniquement chez des sujets qui ont quelque part une suppuration dont le produit est absorbé par les veines (3) : mais nous avons vu que le plus souvent elles ne contiennent que du sans diversement altéré; et le pus wexistant que dans les plus anciennes est probablement une sécrétion de leurs parois. D’un autre côté, le pédicule par lequel ces vésicules adhèrent aux colonnes charnues du cœur présentent presque toujours unie organisationmoins avancée, et souvent son extrémité, à laquelle sont encore unis des grumeaux de sang caillé, paraît tout récemment concrétée. 11 semblerait en conséquence que la füymation de la vésicule serait antérieure, et même d’un temps assez longs, à son adhérence aux parois. Quoi qu’il en soit, je pense qu’il est plus sage et plus utile à la science de rester dans le doute, que d'attribuer la formation des végétations dont il s’agit à une inflammation des parois du ventricule, dont iln’existe d’autresindices que l’adhérence et une texture analogue à celle de

(3) M. Miquel, ancien chef de clinique à l'hôpital de la Charité, parait s'être livré à des recherches de ce cenre.il a publié dansla Nouvelle Bibliothèque médicale

octobre 1829) trois observations de végétations globuleuses du cœur trouvées chez des phthisiques, dans les poumons desquels existaient de vastes excavations tuberculeuses. Ces trois faits sont assez curieux; maisils ne prouvent point que les végétations globuleuses du cœur puissent être rapportées à un transport de pus ou de matière luberculeuse dans la masse du sang. Car d’une part la plupart des phthisiques n’en offrent point, bien que leurs poumons soient creusés par de vastes excavations tuberculeuses , et de l’autre, on trouve des végétations semblables chez des sujets qui n’offrent d’ailleursaucun foyer de suppuration : témoins les deux observations que l’on va lire. (M. L.)

la lymphe plastique inflammatoire, caractères qui, comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent, ne sont peut-être pas toujours certains. Les végétations globuleuses métant pas encore bien connues, j’en rapperterai ici deux exemples; on en a vu un troisième dans un des chapitres pré-

cédents.

Os. LI. Végétations globuleuses dans le ventricule droit du cœur chez un phthisique. — Marie Potel, lingère, âgée de quarante ans, d’une constitution faible et nerveuse, s'était toujours bien portée pendant sa jeunesse. Réglée peur la première fois à quinze ans, elle l'avait toujours été exactement jusqu’à sa trentième année, époque à laquelle étaient survenues beaucoup d’irrégularités dans la périodicité et la quantité des menstrues. A trente-sept ans elles avaient cessé de paraître ; la malade attribuaït cette suppression à la terreur dont elle avait été frappée lors de la bataille de Brienne (ville qu’elle habitait alors). Elle avait eu deux enfants ; sa première grossesse avait été heureuse; à la suite de la seconde s’était manifestée une enflure générale qui avait été combattue avec succès par des bains tièdes. |

A trente-neuf ans, Marie Potel devint sujette à une toux habituelle; bientôt elle sentit ses forces diminuer de jour en jour ; elle éprouva des coliques et des lipothymies assez fréquentes, déterminées souvent par des causes très-légères.

Le 30 octobre 1817, jour de son entrée à l’hôpilal, la maigreur était assez marquée, la face colorée vers les pommettes , la toux fréquente et suivie de l’expectoration de crachats jaunâtres, opaques, assez abondants. ;

La malade resta à peu près dans le même état jusqu’au 18 novembre, époque à laquelle elle présenta les symptômes suivants : face assez colorée, exprimant l’abattement et la douleur ; teinte violette de la lèvre inférieure ; respiration courte, accélérée, souvent interrompue par la toux ; douleur dans le côté gauche de la poitrine. Cette cavité, percutée, donnait un son assez clair dans tous ses points, excepté vers la région du cœur, où le son était un peu obscur. Le stéthoscope , appliqué sur cette résion , faisait entendre des battements inésaux , parfois très-fréquents, et toujours beaucoup plus que dans l’état naturel. On distinguait deux ou trois pulsations régulières suivies de plusieurs autres très-fréquentes produisant une sorte de soubresaut. La contraction des ventricules donnait un son obscur et semblait profonde ; elle ne donnait pas d’impulsion notable , ou du moins celle-ci se confondait tellement avec les mouvements de la poitrine qu’il était très-difficile de la distinguer. On entendait , en outre, au moyen du Stéthoscope , un bruit semblable à celui que produit une bulle d'air qui se dégage d’un liquide, au cliquetis de l’eau agitée dans une carafe de verre à parois minces (1). La respiration s’enten-

(1) On peut attribuer ce phénomène à l'existence des Yégélations globuleuses dans le cœur ; mais je ne ferais pas beaucoup de fond sur ce signe : je l’ai entendu dans d’autres cas, et particulièrement dans un bydro-péricarde avec pneumo-péricarde, (Mote de l’Auteur.)