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longtemps l’occasion de vérifier cette conjecture ne s’est pas présentée à moi (2).

Il est un phénomène de nulle valeur comme sisne, qu’un observateur inexpérimenté pourrait peut-être prendre pour le tintement métallique, en faisant l'expérience dont il s’agit. Si, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poi= trine, à peu de distance surtout de l'instrument, on entend un cliquetis métallique fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l'exercice militaire. Ce cliquetis s’entend même quelquefois, mais plus lévèrement, lorsque les secousses de la toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité : il est évidemment déterminé par le froissement des parties semi-dures les unes contre les autres. Ilsuffit, pour s’en convaincre, d’obturer son oreille en y appliquant le poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doist indicateur.

Je pense que l’observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration, la-voix ou les battements du cœur, et propres à constituer les signes de certains cas particuliers ; mais ilest également probable qw’'ils seront peu nombreux, puisque , depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les recherches auxquels je me suis livré, ainsi qu£ celles qui ont été faites dans presque tous les hôpitaux de Paris par un grand nombre de médecins ou d'élèves qui ont bien voulu me faire part de leurs observations, ne nr’ont fait connaître qu’un seul fait de ce genre : je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l’hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824, il me prévint qu’il avait à l'hôpital un homme qui, à la suite d’une pleuro-péripneumonie, présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient lun contre l’autre dans les mouvements d'inspiration et d'expiration. Je ne pus voir ce ma-. lade, qui sortit peu de temps après de l'hôpital; mais le même cas s'étant représenté chez un autre sujet vers la fin de juin, M. Honoré eut la complaisance de me l'envoyer lorsqu'il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l’étendue de la poitrine, et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche, qui avait été le siége de l’épanchement. En appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, àenviron trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on enten-

(2) Il suit de ce qu’on vient de lire : lo que le tintement métallique est un phénomène assez rare, qui se lie . à la présence d’un gaz et d’un liquide dans une cavité contre nature formée dans la poitrine , et qui paraît dépendre de la vibration du premier à la surface du second, quand il est agité par la respiration, la voix ou la toux ; |

20 Que ce phénomène a lieu dans deux circonstances seulement : celle d’une vaste excavation tuberculeuse à moitié pleine d’un pus très-liquide, et celle d’un pneumothorax avec épanchement séreux ou purulent dans la plèvre. Dans ce dernier cas, le tintement métallique dénote, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d’un conduit fistuleux : du moins est-il très-rare qu’on l’entende lorsque celte communicalion n’a pas lieu. (M. L.)

DE L'EXPLORATION

dait, dans l'inspiration et l'expiration, un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doist contre un os, et accompagné de la sensation d’un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d’âpreté contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très-peu de distance des parois thoraciques. Il n’était bien sensible que dans les grandes inspirations : le malade en avait alors la conscience; et par application de la main on éprouvait une sensation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. Fai retrouvé depuis le même phénomène chez douze ou quinze autres sujets, et avec des circonstances variées qui m’ont mis sur la voie pour en connaître la cause.

Ce phénomène que je désignerai sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant , dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de lemphysème interlobulaire du poumon :il en est, avec le réle crépitant sec à grosses bulles, le signe pathognomonique, et peut présenter beaucoup de variétés que nous exposerons en parlant de cette maladie.

En jetant un coup d'œil sur toutes les lésions orsaniqnes connues du poumon et de la plèvre, il est un autre cas dans lequel on pourrait soupconner l'existence possible d’un phénomène analooue : c’est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse , osseuse, ou même tuberculeusé où squirrheuse, d’un certain volume , et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas, l’abaïssement et l'élévation successive du diaphragme, ainsi que la dilatation des côtes, peuvent changer assez les rapports des points opposés de la surface du poumon et de la surface interne des paroïs thoraciques, pour qu’il y ait réellement frottement ; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d’un épanchement pleurétique nouvellement absorbé, la dilatation du poumon ne 5e faisant encore qu’incomplétement , la respiration est presque entièrement diaphragmatique. Les adhérences pulmonaires encore molles ne peuvent s'opposer à ce mouvement ; et plus tard même, lorsqu'elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel, il n’est pas probable qu’elles en diminuent sensiblement l’étendue. Ceci, au reste, n’est qu’une conjecture (1) :

(1) Des observations très-concluantes recueillies par M. Reynaud ont mis hors de doule ce que Laënnec n’avait fait que conjecturer. Le bruit de frottement se fait entendre toutes les fois que la surface interne de la plèvre devient rugueuse et inégale. Il a lieu dans la pleurésie lorsqu'il y a peu ou point d’épanchement , et que la plèvre est seulement recouverte de fausses membranes plus ou moins épaisses. Il a lieu encore lorsque l’épanchement est médiocrement abondant , et que d'anciennes adhérences n’empêchent point le poumon, dans certaines positions du corps , de s'élever au-dessus du niveau du liquide, et de venir frotter contre les parois thoraciques en un point correspondant à celui sur lequél l'oreille est appliquée. II disparaît quand l’épanchement devient considérable, pour reparaitre à mesure qu’il diminue. Il peut, dans la plupart des cas, être perçu par l’application de la main aussi bien que par l’auscullation ; il peut même être entendu à distance par l’oh-

mais si elle se réalisait, ilest probable que les deux cas seraient encore faciles à distinguer ; car celui que je suppose ne pourrait être accompagné des

DE LA POITRINE

servaleur , et quelquefois le malade Le perçoit très-distinctement.

Le bruit de frottement n’est pas, comme on voit, un signe exclusif à l’emphysème pulmonaire : C’est aussi un signe dans la pleurésie, ct même un bon signe , pulsqu’il dénote que l’épanchement est peu considérable, et que le poumon se dilate assez pour venir toucher la face interne des côtes. Il ne paraît pas qu’il diffère dans l’un et l’autre eas, ainsi que l’avait pensé Laënnec. Nous y reviendrons, au reste, lorsqu'il sera question de la pleurésie.

Ces faits pathologiques ont conduit M. Reynaud à rechercher si, dans l'état de santé, il n’y aurait pas frottement habituel des deux feuillets de la plèvre Le développement d’une membrane séreuse accidentelle partout où s'établit un mouvement accidentel aussi, la disparition des cavités séreuses articulaires quand les mouvements viennent à y cesser, semblent prouver à priori que la plèvre est destinée à faciliter le mouvement du poumon sur les côtes, et n’exisle que parce que ce mouvement a lieu. On peut au reste s’en assurer par des expériences sur les animaux. M. Reynaud n’en a faitqu’une seule; mais il croit avoir vu fort distinctement le poumon glisser sur les côtes dans les mouvements d’inspiration et d'expiration. Le bruit qui résulte de ce frottement est d’ailleurs inappréciable à l'oreille, en raison du poli et de la souplesse des surfaces qui glissent l’une sur l’autre ; il se confond avec le bruit respiratoire , jusqu’à ce que l’inflammation ou toute autre cause viennent changer le rapport des surfaces( Voyez Journ. hebdom. de Médec., no 65.) (M. L.)

Je me suis plusieurs fois assuré sur des animaux vivants, et en particulier sur des chevaux, qu'en même temps que, dans le mouvement d’inspiration, les côtes s'élèvent , le poumon s’abaisse au contraire, et qu’il se passe réellement ainsi entre les deux feuillets de la plèvre un frottement qui, dans l’état physiologique, ne doit s'accompagner d'aucun bruit, en raison du poli des deux surfaces qui chevauchent l'une sur l’autre. Si ce poli vient à se détruire, le bruit de frotlement, que soupçonne ici Laënnec, et qu’a constaté M. Reynaud, viendra à se produire. C’est ce même bruit qu’on entend aussi dans le péricarde, comme nous le verrons plus tard , lorsque le poli de la surface interne de ce sac est détruit par une inflammation qui s’en est emparée. Seulement la différence de rapidité de frottement dans la plèvre et dans Le péricarde explique pourquoi les bruits qui se produisent en pareille circonstance dans l’enveloppe du cœur ne sont pas exactement semblables à ceux qui se montrent dans la séreuse pulmonaire.

Le bruit de frottement des deux feuillets de la plèvre l’un contre l’autre est par fois tellement prononcé qu’on l'entend à une certaine distance des parois thoraciques, et que les malades eux-mêmes le perçoivent très-distinctement. Il peut ne durer que très-ptu de temps; il peut d’autres fois persister pendant des mois entiers, J'en ai constaté l'existence pendant plus de trois mois de suite, chez un jeune homme qui m'avertil lui-même de son existence , alors qu’il commençait à être complétement convalescent d’un épanchement pleurétique considérable du côté gauche; ce bruit de frottement continua chez lui, très-longtemps après qu'il était revenu à une santé parfaile sous tous les rapports ; il finit par disparaïlre.

J'ai récemment constaté l’existence d'un bruit du même genre dans l'articulation fémoro-libiale d’un homme, chez lequel cette partie offrait tous les autres signes d’une inflammalion commençante. On déterminait ce bruit, en imprimant à la rotule certains mouvements, la sensation qu’il donnait à l’oreille aurait pu

autres signes de l’emphysème interlobulaire et, de plus, l'humidité des surfaces rendrait, dans le

M OS de Re RE ee

d'abord être prise pour la crépitation qui se produit entre les deux fragments d’un os fracturé ; l'illusion était si complète, que, pendant les premiers instants de l'examen , je crus à l’existence d’une fracture de la rotule, M. Marjolin m'a dit avoir oser ve un Cas absolument