TROISIÈME PARTIE

me semble d’ailleurs qu’il faudrait, pour qu’une semblable rétraction eût lieu , une réunion de circonstances qui doit se rencontrer bien rarement, c’est-à-dire , que l'estomac adhérât d’une part au diaphragme et de l’autre aux parois abdominales antérieures dans un point peu étendu : car l’adhérence du cœur au diaphragme ne change pas essentiellement ses rapports avec ce plancher musculotendineux. Il ne se fait point de vide dans le péricarde pendant la systole des ventricules, vu qué le sang aborde dans les oreillettes en même temps qu’il sort par l'aorte, et le cœur ne cesse jamais de reposer sur le plancher diaphragmatique, et n’a aucune tendance à le tirer en haut. Les signes de la péricardite chronique sont encore plus incertains que ceux de la péricardite aiguë. Cette incertitude tient non-seulement à la variabilité de ces signes, mais encore à la rareté plus srande de la péricardite chronique, si l’on met de côté les cas très-nombreux dans lesquels la! péricardite d’abord aiguë devient chronique par la difficulté de l'absorption du liquide épanché. J'ai . suivi plusieurs maladies que j’ai regardées dès leur début et pendant tout leurs cours comme des péricardites chroniques, et qui se sont presque toutes terminées par la guérison. Deux ou trois cas, tout au plus, dans lesquels les malades ont succombé, n’ont permis de vérifiér que le diagnostic était exact; mais assez souvent j'ai trouvé le péricarde plein de pus el dans un véritable état d’inflammation chronique, sans que rien eût pu me faire soupconner cette affection. Dans les cas que j'ai observés depuis quelques années, j’ai trouvé les symptômes locaux et généraux de la maladie tout à fait semblables à ceux de la péricardite aiguë, à. un peu moins de violence près. La percussion seule peut, dans les cas où Pépanchement est considérable, donner quelques lumières: La guérison s’est fait attendre chez plusieurs malades un an, dixhuit mois, et même deux ans. Ses progrès ont été. presque insensiblés, et du moment où elle a été parfaite, les mouvements du cœur et les battements du pouls sont redevenus naturels et révuliers (3).

Rangée avec raison. il n’y a pas longtemps encore, au nombre des maladies qu’il était Le plus difficile de reconnaître, l'inflammation du péricarde est devenue aujourd’hui, dans la plupart des cas, assez aisée à distinguer. A l’époque ou Laënnec écrivait son ouyrage, on arrivait presque toujours à diagnostiquer la péricardite qu’en procédant par voie d’exelusion. La douleur à la région du cœur était presque le seul signe bien posilif qui püt être de quelque secours pour la reconnaitre : mais, d’une part, cette douleur n’existe pas dans plusieurs cas de péricardites ; d’autre part, lorsqu'elle existe ,ilest souvent difficile d'affirmer qu’elle dépend d’une phelgmasie du péricarde : les diverses parties situées dans le voisinage de cesae membraneux peuvent, en effet, lorsqu'elles deviennent malades, donner lieu

- (3) Peut-être était-ce ici le lieu de parler du traitement de la péricardite tant aiguë que chronique. Laënnee a préféré le rejeter au chapitre du traitement des maladies du cœur en général, chapitre qui n’arrive qu'après la description des maladies de l’aorte. Mais du moins il ne l’a pas complètement oublié, ainsi que le dit dans sa traduction le docteur Forbes, qui fait là une singulière erreur pour un traducteur. M. L.)

DES MALADIES DU COEUR

à des douleurs qui, par leur siége, pourraient êtres prises pour des douleurs qui appartiendraient au péricarde. Quant à d’autres signes auxquels on attachait une plus ou moins grande importance pour reconnaître l’inflammation de l'enveloppe extérieure du cœur, ils ont sans doute une certaine valeur, lorsqu'ils existent réunis , et qu’on les considère dans leur ensemble: ainsi, nul doule qu’il y a une assez grande probabilité pour croire à l’existence d’une péricardite, lorsque , chez un malade qui n’offre aucun signe d’affection des poumons ou des plèvres, et chez lequel n’existe d’ailleurs aucune lésion antécédente du cœur, on observe tout-à-coup, avec une douleur vive et subile à la région précordiale, un grand tumulte dans les battements du cœur, un pouis très- fréquent et très-petit, et dont la faiblesse, au moins apparente, contraste avec la force et l'étendue des contractions du cœur. L'existence d’une péricardite acquiert encore plus de probabilités, lorsqu’à ces signes se joignent une dyspnée considérable , une anxiété générale des plus vives, une altération profonde des traits de la face, le froid des extrémités, quelquefois des lipothymies , etc. Mais remarquez bien qu’il est un grand nombre de péricardites dans lesquelles la plupart de ces signes peuvent manquer ; on peut s’en convaincre en parcourant les observations sur cette maladie, qui se trouvent consignées dans ma Clinique médicale : elles ont surtout pour but de montrer le peu de constance et l'incertitude des signes précédents. Ainsi, la péricardite peut exister sans être accompagnée d’une notable dyspnée, sans que la main ni l'oreille saisissent aucun tumulte particulier dans les battements du cœur, sans que le pouls présente ni fréquence extrême, nipetitesse singulière, ni irrégularité ou intermittence ; sans que les malades parraissent être en proie à une vive anxiété , ete. J'ai dit plus haut que la douleur de la région précordiale pouvait aussi ne pas se montrer, et il s’en faut que dans tons les cas on retrouve celte griffe de fer qu’au rapport de Cabanis, Mirabeau, succombant à une péricardite , disait étreindre son cœur et l’étouffer. Remarquez, en outre, que la plupart des signes dont il vient d’être question ne sont pas tellement caractéristiques qu’ils ne puissent aussi se rencontrer , ou isolés, ou même réunis, dans plusieurs autres affections des organes thoraciques. Ainsi l’'endocardite peut les reproduire; ainsi ils peuvent se montrer à propos de certaines pleurésies gauches, lorsque surtout l’inflammation s’est emparée de la plèvre diaphragmatique ; enfin il n’est pas jusqu’à de simples douleurs rumatismales, ayant leur siége dans les parois thoraciques du côté gauche, qui ne puissent donner naissance à cet ensemble de symptômes auxquels se rattache l’idée d’une péricardite ; et il n’est pas de praticien auquel il ne soit arrivé de penser au moins à cette inflammation , et de le redouter , alors qu’il n’avait à combattre qu’une certaine forme de pleurodynie.

Le diagnostic de la péricardite ne pouvait donc cesser d’être ausst incertain qu’à la condition que de nouveaux signes viendraient l’éclairer : c’est de ces signes que je vais maintenant parler.

Dans un excellent travail sur la péricardite, le docteur Louis a appelé l’attention sur deux signes fort précieux , mais dont l'existence ne saurait être constante. L'un est la voussure de la région précordiale , voussure qui est due à l'épanchement dont le péricarde est le siége , el qui est l’analogue de la dilatation que subissent [es parois du thorax, dans le cas d’épanchements Pleurétiques considérables. Maisil est clair que cette voussure dont j’ai plusieurs fois bien constaté l'existence, ne peut avoir lieu qu’à la condition qu'une assez grande quantité de liquide se trouvera contenue dans le péricarde : or, il n’en est point ainsi dans tous les cas ; plusieurs péricardiles peuvent donner lieu à un appareil formidable de symptômes, el mème entrainer la mort, avant que l’enveloppe du cœur soit devenue le siége d’un épanchement assez considérable pour arriver à augmenter la convexité des parois thoraciques. Ajoutons que la Simple augmentation du volume du cœur peut aussi produire une voussure de ces mêmes parois.

Le son mat , rendu à la percussion par la région précordiale et ses environs, est un autre signe qui à été indiqué par M. Louis. M. M. L., dans une note précédente, en à déjà parlé ; il est donc inutile d'y revenir ici. Je ferai seulement remarquer que , quelque excellent que soit un pareil signe, il n’est pasinfaillible ; car une hypertrophie considérable du cœur peut aussi produire un Son mat dans une très-grande étendue. Il y a, à la vérité, tels épanchements du péricarde qui sont tellement abondants que la matité qu’ils produisent occupe toute la moitié gauche du tiers inférieur du sternum : or, l’augmentation du volume du cœur ne peut jamais arriver au point de délerminer un son mat dans une aussi grande étendue; et lorsqu'il en est ainsi, l'existence d’un épanchement dans le péricarde ne peut plus guère être révoquée en doute. La seule lésion qui pourrait alors donner le change serait une collection de pus ou une tumeur quelconque développée dans le médiastin. Dans les cas, au

-Contraire,où l’épanchement péricardique est moinsabon-

dant, la matilé qui en résulte ne s'étend pas jusqu’au Sternum , et elle peut n'être pas plus considérable que celle qui résulte de la simple augmentation du volume du cœur. Entin , dans plusieurs péricardites, il pourra arriver que l’épanchement soit si peu abondant, que la matité naturelle de la région précordiale ne se trouve pas augmentée ; et cela peut arriver précisément dans les péricardites les plus graves , dans celles qui, troublant fortement l’action du cœur , peuv. nt donner la mort avant qu’assez de temps soit écoule pour qu’un épanchement un peu notable ait pu se former, Toutes ces considérations ne doivent pas empêcher de regarder la percussion comme très-propre, par les résultats qu’elle donne, à éclairer le diagnostic de l’inflammation du péricarde.

Lorsqu'on applique l'oreille sur la région du cœur, chez un malade atteint de péricardite, il peut se faire qu’on n’entende point autre chose que les battements plus ou moins tumultueux de cet organe ; il peut se faire aussi, lorsqu'un épanchement considérable s'est ac compli, qu’on n’entende plus ces mêmes battements que d’une manière confuse, obscure, et comme dans le lointain. Mais d’autres fois apparait un autre phénomène, qui résulte de ce que le frottement des deux feuillets du péricarde l’un contre l’autre devient appréciable par suile de la présence, sur chacune de leurs faces libres, de fausses membranes raboteuses et inégales. En raison de la situation de ces produits accidentels, de leurs rapports, et aussi de la diversité de leur forme, de leur consistance, de leur épaisseur, on entend , à chaque contraction du cœur, différents bruits dont une variété remarquable est celle qui, depuis longtemps déjà, a été désignée par M. le docteur Collin sous le nom de bruit de cuir neuf (voyez, page 455, la note de M.M. L.). Mais ce bruit n’est pas celui qu’on entend Le plus communément ; à sa place on en perçoit souvent d’autres, dont on doit surtout la connaissance à M. Bouillaud , et que ce professeur a désignés sous les noms de bruits de frôlement , de rdclement ou de simple rdpement, où qu'il a comparés au froissement du taffelas ou du parchemin. M. Bouillaud dit aussi avoir trouvé un vrai bruit de soufflet dans six ou huit cas de péricardite : mais il n’y avait pas, dans ces cas, simple inflammation du péricarde ; il existait quelque complication du côté de l’endocarde , et c'était plutôt à la lésion d’une des parties valvulaires de celle dernière membrane que devait être attribué Le bruit de soufllet entendu en pareil cas. Pour ma part, je n’ai jamais pu non plus constater, jusqu’à présent, l’existence d’un véritable bruit de souf- {let dans le cas de péricardite dénuée de toute complication. Nul doute que l'existence de ces différents bruits ne soit d’un très-grand secours pour reconnaître un grand nombre de péricardites. (AnDRar.)