TROISIÈME PARTIR

acquiert un certain volume, il arrive souvent que quelque point de la surface interne de la partie dilatée se rompt et qu’il se forme en ce point un anévrysme faux.consécutif, qui surmonte en quelque sorte Panévrysme vrai, et augmente son volume,

L’anévrysme vrai de l’aorte, borné à sa partie ascendente ou existant dans toute l'étendue de cette artère est ordinairement accompagné d’une altération particulière de sa membrane interne : on y remarque de petits points d’un rouge vif, de lésères gerçures, et un grand nombre ‘de-petites incrustations osseuses placées entre elle et la tunique fibrineuse de l’artère. Quelquefois la membrane

interne se rompt le long d’un des bords de ces in-

crustations, qui alors se détachent. un peu des parois de l’artère..et y forment des rugosités notables. Dans quaïques cas, des concrétions fibrineuses de l’espèce de celles que nous'décrirons plus bas tapisseht les parois de l’anévrysme, et peuvent même devenir assez épaisses pour ne laisser qu’un étroit passage au sang.

L’anévrysme faux ‘consécutif est-une tumeur appliquée le long d’uneartère; et communiquantavec elle parune ouverture plus ou moins étroite. L’anévrysme faux consécutif de l’aorte est plus rare que la simple dilatation de cette artère; maïs ül «est beaucoup plus commun due cette dilatation portée au point de constituer ce qu’on appelle ‘communément.un anévrysme.

Le sac anévrysmal, dans l’anévrysme a présente une épaisseur beaucoup plus inégale quedans l’'anévrysme vrai : formé principalement par la tunique celluleuse de Partère, il est. renforcé dans divers points par un tissu cellulaire abondant, par divers organes plus ou moins solides, parlda plèvre ou le péritoine; tandis que, dans d’autres il est tellement mince qu’il présente à peine l’épaisseur d’une feuille de papier. On n’y distingue aucune trace de la tunique fibrineuse delartère. : sa surface interne estextrêmement rugueuse et:inépale,

L’anévrysme faux consécutifse développe léplus souvent dans la portion descendante de Paorte, comme lanévrysme vraidans sa portionascendante. Je n'ai même guère vu d'autres anévrysmes faux de l’aorte ascendante ou de la crosse que ceux dont jai parlé plus haut, et qui sont, pour ainsi dire, surajoutés à un anévrysme vrai. Dans Paorte descendante, au contraire, le calibre de Partère n’est souvent nullement ausmenté dans le point où existe la tumeur anévrysmale, QUEUE même il estun peu rétréci.

‘On conçoit assez facilement le développement de Vanévrysme vrai ou la dilatation simple d’une arère. L’impulsion trop forte du sang sur un tube qu’on peut supposer avoir été affaibli antérieurement dans le point affecté en fournit une explication assez plausible, etqui est généralement adoptée. Onexpliqne de la même manière:eette,sorte de disposition :anévrysmatique générale que présentent quelques sujets, chez lesquels on a trouvé jusqu’à huit ou dix anévrysmes de différentes artères. Mais Ja formation des, anévrysmes faux consécutifs est moins facile à comprendre, et a donné lieu à beau coup de controverses. ; 1 L(1)

Quelques chirurgiens, frappés säns doute: bar l’'as-

DES MALADIES DU COEUR

pect lisse de Pouverture par laquelle la tumeur anévrysmale communique avec l'artère, ont pensé que, dans ces cas, la membrane interne faisait hernie à travers une rupture de la tunique fibrineuse, et tapissait, en prenant une extension graduelle, toute la surface interne du sac anévrysmal, dont la partie externe est formée par la tunique celluleuse de l'artère. MM. les professeurs Dubois et Dupuytren parraissent avoir adopté cette opinion, etont présenté à la Société de la faculté de Médecine des pièces anatomiques qui prouvent au moins que dans certains cas, la membrane interne se réfléchit sur l’ouverture de communication, pénètre dans V'intérieur du sac anévrysmal et en tapisse la surface interne jusqu’à une certaine distance de l’ouverture de communication.

Onne peut nier que dans un très-petitanévrysme, les choses ne puissent arriver ainsi. Haller avait déjà remarqué que quelquefois la membrane moyenne de l'artère se rompt, et laisse passer en s’écartant la membrane interne qui forme alors une sorte de hernie; ce cas, désigné d’abord sous les noms d'anevrysma herniosum, anevrysma herniam arteriæ sistens, l'a été depuis sous le nom d'anévrysme mixte. J'ai vn moi-même sur l'aorte descendante deux tumeurs du volume d’une cerise, formées par la membrane interne qui faisait hernie à travers une rupture de la tunique moyenne; les tumeurs, doublées par la tunique celluleuse, contenaient des concrétions fibrineuses stratifiées et fortement colorées par le sang. Maïs il faut que la tumeur soit bien petite pour que la membrane interne la tapisse complètement; et, dans les anévrysmes qui se forment de cette manière la membrane interne se rompt promptement par les progrès du développement de la tumeur. Chez un sujet dont l’aorte présentait deux anévrysmes, l'un du volume d’une noix, l’autre gros seulement comme une aveline, je n’ai pu suivre la membrane interne que jusqu’à une distance d’un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à trois lignes pour le plus petit. Dans l’un et dans l’autre, il était évident que laplus grande partie du sacanévrysmal était formée par la membrane celluleuse seulement.

Scarpa, au contraire, dans l’excellent ouvrage qu’il a publié sur les anévrysmes, avance qu’il n°y a point d’anévrysme sans rupture des tuniques interneet moyenne, et que le sacanévrysmalest formé uniquement par la tunique celluleuse (1).

Il porte sans doute trop loin cette assertion, puisqu'il va jusqu’à dire que l’anévrysme vrai des auteurs n'existe pas, que la dilatation de Vaorte près du cœur ne constitue pas un anévrysme , et que cette dilatation n’est jamais commune au reste de Vartère (2).

Nous avons exposé ci-dessus des faits contraires à celte dernière opinion, et on en trouve plusieurs autres dans l’ouvrage de Corvisart. Une semblable opinion n’a pu même être soutenue par

mme NS nn

(1) Réflexions et Observations anatomico-chirurgicales sur l’Anévrysme, par Scarra, etc., trad. par Derpecn. Paris, 1801, p. 72, ( 3.

(2) Ibid. , p. "142, F 37.

un homme de ce mérite que parce que, plus Habituellement occupé de Pétude des maladies chiruroicales que de celles des lésions internes , il wa pas eu sans doute beaucoup d’occasions d’observer les'anévrysmes de l'aorte. Mais en bornant la proposition de l’illustre chirurgien de Pavie aux anévrysmes faux consécutifs, elle devient incomparablement plus facile à soutenir que lopinion également exclusive qui dominait , il y a quelques années, dans l’école de Paris , et qui est celle que nous äVons exposée c'aesihs L'observation suivante prouvera d’une manière incontestable la possibilité de la formation d’un anévrysme par la rupture dés membranes interne et fibrineuse de l’artère. Elle présentera d’ailieurs un exemple unique jusqu'ici de la dissection presque complète de la tunique celluleuse de Paorte, et dans la plus grande partie de l’étendue de cette artère, par le sans infiltré entre elle et la tunique fibrineuse (3).

O8s. LIV. Anévrysme disséquant de l’aorte, chez un sujet attaqué d'hypertrophie simple du ventricule droit. Jean Millet, mercier, âgé de soixante-sept ans, d’une assez haute taiile, d’un teint pâle et un peu blafard, entra à l’hôpital Necker le 22 avril 1817. Il avait, disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps ; il éprouvait une céphalalsie frontale assez intense; il avaït la langue chargée , et présentait, en général , les symptômes d’une affection bilieuse sans fièvre. Il parlait trèspeu, et l’expression de ses traits annonçaït une sorte de stupidité et d’insouciance qui paraïissaient tenir à sa maladie.

D’après ces symptômes, on porta lé diagnostic suivant : Embarras gastrique, chez un homme menacé d'apoplexie. Le pouls était dans l’état naturel , la respiration parfaitement libre, et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout de quelques jours , et après l’emploi des évacuants, les symptômes d’embarras gastrique disparurent entièrement , l'appétit revint, et Millet ne présentait plus d’autres signés d’altération dans sa santé que l'expression de stupidité des traits de la face, et une sorte de lenteur et de paresse assez marquée dans les mouvements. Il ne se plaignait jamais, et pendant son séjour à l’hôpital rien n’a pu faire soupconner qu’il éprouvât des palpitations, de la dyspnée, des rétentions d'urine ou des douleurs de la vessie , symptômes qui ont cependant dù exister, au moins par moments, d’après ce que l’on verra dans lPautopsie, Cet homme, enfin, était plutôt considéré comme infirme que comme malade, etilétait sur le point de sortir de lhôpital lorsque, le 20 maï, à la visite, on le trouva dans un état assez difficile à décrire et plutôt spasmodique que comateux.

(3) Je donne cette observation telle qu’elle a été présentée à la Société de la Faculté de Médecine par mon cousin, M. Ambroise Laënnec, acluellement médecin de l'Hotel Dieu et professeur à l'École secondaire de Médecine de Nantes, qui l'avait recueillie. ( Note de l'auteur.)

Il était immobile dans son lit; mais il pouvait cependant remuer à volonté tous les membres: l’action musculaire avait seulement moins d'énergie que les jours précédents, Lorsqu'on levait un bras, le malade semblait l’oublier quelques instants dans cette position, et le retirait ensuite, ou même le laissait retomber. I1se plaignait de vertige plus intense que les jours précédents. La face, auparavant pâle, était devenue assez rouge; les lèvres, jusqu’alors décolorées, étaient bleuâtres; le pouls était naturel, la respiration grande et un peu lente; les fonctions intellectuelles n'étaient pas plus altérées que les jours précédents seulement le malade mettait plus de temps à répondre aux questions qui lui étaient adressées ( Saignée d’une palette et demie, tésicatoire à la nuque ; le lendemain, un vomitif).

Les jours suivants, même état, (Application réitérées de sinapismes ; infusions d’arnica émétisée).

Le 22 mai, les symptômes étaient toujours les mêmes, sans augmentation ni diminution. La face était toujours rouge, la peau moite, le pouls tout à faitnaturel, soit sous les rapports de la fréquence, soit sous ceux du développement et du rhythme; l'inspiration était profonde et accompagnée d’un grand développement des parois thoraciques; le malade restait toujours couché sur le côté droit, et revenait à cette position lorsqu’on le retournait dans son lit (Potion unti-spasmodique avec quinze goutes d'huile de gérofle saturée de phosphore.)

Le 23 mai, il yavait un lésertrismus. M. Laënnec pensa que l’on ne trouverait à l’ouverture du cadavre ni épanchement sanguin, ni ramollissement de la substance cérébrale, mais plutôt une exhalation séreuse générale à la surface du cerveau et dans les cavités tapissés par l’arachnoïde

Le 24 mai, même état, Les pupilles n’étaient pas notablement dilatées. Les deux bras étaient devenus insensibles depuis la vèille, mais pouvaient se mouvoir encore.

Le malade expira dans la nuit (1).

Ouverture faite trente-six heures après la mort — Pâleur et amaigrissement général,

Le tissu cellulaire de la pie-mère était infiltré d’une sérosité gélatiniforme, mais très-liquide , parfaitement transparente, qui remplissait partout les intervalles des circonvolutions cérébrales. Les ventricules latéraux contenaient chacun une demionce d’une sérosité très-légèrement trouble, ou qui au moins n’était pas d’une limpidité parfaite. Les troisième et quatrième ventricules en étaient également pleins, La substance cérébrale, extraordinairement ferme, laissait suinter à lincision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. Les circonvolutions cérébrales, à la face inférieure des lobes postérieurs du cerveau, offraient beaucoup plus

mm DE

(1) Ce malade n'ayant présenté aucun signe de lésion des organes de Ja respiration et de la circulation , sa poitrine n’avait point été explorée. Ce fait et quelques auires analogues n’ont fait prendre l’habitude d’exa miner la respiration et les battements du cœur chez tous les malades, (Note de l'auteur.)

TROÏSIÈME PARTIE.

daplatissement que dans létat naturel; partout ailleurs elles étaient médiocrement déprimées plutôt qu’aplaties. La substance du cervelet était beaucoup moins ferme que celle du cerveau, qui faisait plier la lame d’une lancette quand on cherchait à en soulever des couches d’une ligne d’épaisseur. Il y avait en tout environ une demi-once de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde extérieure et à la base du crâne; l’arachnoïde rachidienne paraissait en contenir proportionnellement, davantage, car il en coula au moins autant du canal rachidien, quoique d’après la position du sujet, elleine pût venir que de la portion cervicale du canal.

Le Cœur surpassait en volume les deux poings du sujet. Le ventricule droit était petit, avait des parois assez minces, et avait Pair d’être pratiqué dans l'épaisseur des parois du gauche: sa cavité était remplie de concrétions polypiformes d’une con«istance très-ferme, et intriquées dans ses colonnes charnues. Le ventricule gauche présentait une cavité capable tout au plus de loger une amande revêtue de son péricarde:; ses parois avaient un pouce et demi dans leur plus grande épaisseur ; et un pouce dans les endroits plus minces , excepté vets la pointe du cœur, où elles avaient tout au plus une épaisseur de deux lignes. L'une des sigmoïdes aortiques présentait trois ou quatre petites exCroissances analogues aux poireaux vénériens, de consistance charnue, et très-adhérentes à la valvule.

La crosse de Paorte, dilatée de manière à pouvoir contenir une pomme de moyen volume, était incrustée de quelques plaques osseuses. L’aorte descendante, à environ deux pouces de son origine, présentait intérieurement une fente transversale, occupant Les deux tiers de son contour cylindrique, et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse, Les bords de cette division étaient amincis, inégaux et comme déchirés par endroits. La membrane celluleuse était saine et décollée de la fibrineuse depuis cette fente jusqu’à l’origine des iliaques primitives, de manière qu’au premier coup d'œil on aurait pu croire que la cavité de Paorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n’était pas complet, et n’occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre artériel et tournait par endroits autour de ce cylindre; iloccupait cependant princi palement sa partie postérieure; il s’étendait de quelques lines sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives, et y était complet ; en haut, il remontait jusqu’à la courbure de la crosse de l'aorte. Ce décollement formait une sorte de Sac oblong, dont les parois offraient une teinte d'un rouge violet et très-intense, qui ne s’enlevait pas avec le scalpel. Par endroits, cette teinte n’existait pas ou était moins foncée ; et dans quelques points, dés plaques d’un tissu analogue à celui des fibro-cartilages ( rudiments d’incrustations osseuses ), enfoncées dans la tunique fibrineuse, Contrastaient par leur blancheur avec la

rougeur foncée des parois du sac auquel elles

adhéraient.

Ce sac était traversé dans plusieurs endroits par les artères intercostales et médiastines; il était rempli de caillots de sang et de concrétions fibri-

DES MALADIES DU COEUR

neuses polypiformes, qui presque toutes avaient une couleur grise violacée, peu de demi-transparence, et une consistance très-ferme. A l’une des extrémités de la fente résultant de la déchirure des membranes interne et fibrineuse, on remarquait que l’une des lèvres de la division, plus déprimée que la lèvre opposée, avait contracté une nouvelle adhérence, dans l’étendue de quelques lignes, avec la tunique celluleuse, par des lames et les filaments rougeâtres, courts, et d’une consistance très-ferme; ils étaient évidemment formés par des concrétions fibrineuses. Cette disposition présentait tout à fait l’aspect d’un commencement de cicatrisation.

La tunique celluleuse était parfaitement saine, au décollement près, dans toute l’étendue de l'aorte, et particulièrement vis-à vis de la fente transversale décrite ci-dessus. Ses petits vaisseaux (vasa vasorum), injectés jusque dans leurs dernières ramifications, lui donnaient une couleur d’un gris violacé.

Les poumons étaient amples, crépitants, et contenaient un grand nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire, Le droit était plus gorgé de sans que le gauche.

Les intestins étaient légèrement distendus par des gaz ; la membrane muqueuse de l’estomac présentait une couleur rosée. Vers le pylore , on voyait

quelques taches semblables à des ecchymoses, si-

tuées au milieu d’une partie de la muqueuse dont la teinte était grise.

L’intestin grêle était par endroits d’une couleur grise violette, tant extérieurement qu’intérieurement. Cette couleur était surtout marquée’ vers la terminaison de l’iléon , lieu où se trouvait un ascaride lombricoïde , mais elle mexistait pas dans d’autres endroits où se trouvaient d’autres vers de même espèce. Elle était due à Pinjection des petits vaisseaux sous-muqueux et sous -peritonéaux. Il n'existait ni gonflement, ni aucune autre altération, dans les membranes intestinales.

Le cæœcum offrait quelques légères rougeurs vers la valvule iléo-cœcale ; ces rougeurs ne s’étendaïent pas au-delà de la membrane muqueuse.

La rate, ayant trois pouces de long sur deux de large, laissait suinter un suc trouble lorsqu’on la raclait avec le scalpel.

Le rein gauche avait des calices très-dilatés et un bassinet très-vaste; sa substance était pâle, et n'avait pas plus de trois à quatre lignes d’épaisseur. L’uretère avait le volume du doigt annulaire du sujet.

Le rein droit offrait une disposition analogue à celle du rein gauche; ses calices étaient seulement un peu moins dilatées. L’uretère avait acquis la grosseur du pouce du sujet.

La vessie contenait environ une chopine d’urine; malgré sa distension, sa membrane musculaire avait au moins une épaisseur de deux lignes. On trouva dans la vessie un calcul de la grosseur d’une noix, lisse et blanchâtre à sa surface. Ce calcul était situé au-dessous d’une éminence formée par la prostate, qui était très-volumineuse et faisait une saillie assez marquée dans l’intérieur de la vessie. En incisant la prostate, on distinguait dans son tissu de petites tumeurs d’un blanc jau-

nâtre, de grosseur variable, et divisées en lobules ; elles avaient l'aspect graisseux , sans néanmoins graisser nullement le scalpel : une de ces tumeurs offrait au centre un point d’un jaune verdâtre, qui laissait suinter, par la pression et sous forme de vermisseaux, une matière dense, de consistance de pus très-épais et d’un jaune vert. Le tissu de ces tumeurs fournissait d’ailleurs par la pression une assez grande quantité d’un fluide lactescent.

Le fait que l’on vient de lire suffirait pour prouver que l’anévrysme faux consécutif de l'aorte peut se former par la rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère : je pense que ce cas est de beaucoup le plus fréquent. On pourrait encore tirer du même fait cette induction, que l’aspect lisse des bords de l'ouverture ne suffit pas pour prouver que l’anévrysme a commencé par la hernie de la membrane interne; car on voit évidemment ici un commencement de cicatrisation sans réunion, qui eût rendu plus tard les lèvres de la rupture lisses et polies.

D’après l'examen attentif de tous les anévrysmes que j'ai eu occasion de voir, il me paraît constant que les causes les plus communes de l’anévrysme faux consécutif sont, 1° les incrustations osseuses des artères et l'espèce de soulèvement de ces incrustations décrit ci-dessus (p. 461); 2° les gerçures et les petites ulcérations de la membrane interne (ibid. ); 3 enfin des tubercules ou de petits abcès développés dans l'épaisseur de la membrane fibrineuse, et qui se font jour dans l’intérieur de Paorte : cette dernière cause est la plus rare; mais j'en ai vu des exemples. Cette opinion me paraît d'autant mieux fondée que mes observations à cet égard se rencontrent tout à fait avec celles de Scarpa. Les dégénérations stéatomateuses, ulcéreuses, fongueuses et squameuses de la tunique interne des artères sont, suivant lui, la cause la plus commune de la rupture de la tunique propre de Paorte, et par conséquent de Panévrysme (1); et il appuie son opinion d’un grand nombre de faits empruntés à plusieurs observateurs.

Peut-être n’est-il pas impossible que l’anévrysme dit faux consécutif se développe quelquefois par suite d’une dilatation locale ettrès-bornée de toutes les tuniques artérielles. Au mois de décembre 1806, j'ai trouvé, chez un homme mort presque subitement à la suite de vives douleurs dans la poitrine; un anévrysme vrai de l’aorte ascendante, du volume de la tête d’un fœtus à terme, et un second du volume d’une grosse noix ou d’un petit œuf, situé à la partie antérieure de l’aorte descendante, immédiatement au-dessus de l’origine du tronccæliaque. Ce dernier présentait tous les caractères de l’anévrysme faux consécutif; il formait une tumeur distincte de l’artère, et necommuniquaitavec elle que par une ouverture de la grandeur d’une amande; le calibre de l'artère était d’ailleurs nullement dilaté dans ce point. En disséquant avec soin le sac anévrysmal, qui était plein de caillots fibrineux, je retrouvai partout dans ses parois les trois tuniques artérielles.

(1) Ouv. cité, $ 20, 2, 22%

Corvisart a émis sur le mode de développement de Panévrysme faux consécutif une opinion remarquable, en ce qu’elle s'éloigne totalement des précédentes. Elle est fondée sur deux faits qui se sont présentés à lui.

Dans celui de ces cas qu’il a examiné avec le plus de soin, il trouva une tumeur de la grosseur d’une noix à la partie antérieure de la coubure de

Paorte. Cette tumeur était formée par un kyste fi-

breux dont les parois avaient environ deux lisnes d'épaisseur, et qui « renfermait une substance » moins consistante que du suif, et d’une couleur » rouge foncée assez semblable aux caillots de sang » anciennement formés, qui adhèrent à l’intérieur » des parois des poches anévrysmales.….. Lescouches » externes de laorte, à l'endroit correspondant à la » cavité du kyste, étaient détruites; et l'épaisseur » des parois des vaisseaux était, dans ce lieu seu- » lement, infiniment moins considérable que sur » tout autre point. » La couleur de la matière contenue dans le kyste fit penser à Corvisart qu’il communiquait avec la cavité de Paorte : mais il ne put apercevoir aucuné ouverture de communication; il vit seulement une « tache grisâtre livide, » qui répondait à la base même du kyste.» Une tumeur tout à fait semblable, mais un peu moins volumineuse, adhérait à l’aorte au-dessus du tronc cœliaque (1). Dans le second cas, simplement indiqué par Corvisart, on voyait sur l'aorte ventrale deux ou trois tumeurs tout à'fait semblables aux précédentes; les artères iliaques primitives en présenlaient aussi chacune wne ou deux (2).

Daprès ces faits, Corvisart pense que, si le malade eût vécu pluslonstemps, les tumeurs auraient tout à fait usé les parois de l'artère, et qu’alors «le sang » aurait pu passer plus librement dans la cavité de » ce kyste subitement transformé en tumeur san- » guine, qui serait devenue plus volumineuse à » inesure que le sang aurait opéré la dilatation de » la poche fibreuse (3). »

Corvisart paraît disposé à croire que les anévrysmes faux consécutifs se forment de cette manière. Cette opinion est évidemment inadmissible pour le plus grand nombre de ces affections, d’après les faits qui ont été exposés ci-dessus (page 464), Il ne serait peut-être pas impossible que, dans quelques cas particuliers, un anévrysme se formât de cette manière : mais, pour pouvoir tirer une pareille conclusion des faits sur lesquels s’appuie Corvisart, il faudrait quelques détails qui ne se trouvent ni dans Vune ni dans l’autre de ses observations. En effet, si les enveloppes des tumeurs étaient de véritables kystes, C’est à dire des sacssans ouverture, il faudrait, pour que le sang pût y pénétrer, nonseulement que laorte fût usée par ces tumeurs, mais encore que le kyste lui-même s'usât aussi dans le point correspondant; car, sans cela, le sang s’épancheraït autour du kyste et non pas dans son intérieur; et il semble bien difficile qu’un kyste fibreux puisse s’'user, surtout contre l’aorte.

CO AO ENV NU US yes dits Le 1) Ouv. cité, obs. xzv.

2) Ibid. , p. 327.

3) Ouv. cité, p. 328.