DEUXIÈME PARTIE

LA certain que les médecins qui se sont le plus livrés à l’étude de l'anatomie pathologique ont rencontré souvent des poumons dans cet état sans y faire attention. J’ai la certitude presque entière que pareille inadvertance m’est arrivée à moi-même plusieurs fois. "

Je ne doute même nullement que, si l’on examinait avec beaucoup d'attention les poumons des sujets qui ontéprouvé, par quelque cause que ce soit, une grande et longue gêne de la respjration , on trouverait chez presque tous, cà et là, quelques vésicules aériennes dilatées. J’en ai quelquefois aperçu deux ou trois seulement dilatées au point d’égaler la grosseur d’un grain de chenevis , dans les poumons remplis de tubercules, et qui ne présentaient d’ailleurs aucune trace d’emphysème.

Mais lorsque la maladie existe à un haut degré et occupe un poumon entier ou les deux poumons, ces organes, de même que lorsqu'ils sont affectés d’hypertrophie simple, semblent sênés dans la capacité de la poitrine ; et au moment où l’on ouvre cette cavité, au lieu de saffaisser, comme dans l’état naturel, sous la pression de l'air extérieur, ils s’échappent de la poitrine à mesure que le scalpel leur en donne la liberté, et viennent faire saillie à l’extérieur. Si, dans cet état, et sans déplacer les poumons , on les presse entre les doigts, leur tissu paraît plus ferme que dans l’état naturel, et il est plus difficile de les aplatir et de les rendre flasques par la pression. La:crépitation qu’ils produisent sous les doigts ou lorsqu'on les incise, est moindre et d’une nature un peu différente; elle se rapproche davantage du bruit que produit l'air qui s’échappe lentement d’un soufflet; et en somme, le déplacement de Pair paraît se faire beaucoup plus difficilement que dans l’état naturel, Si lon détache le poumon, la crépitation devient moins sensible encore, et la sensation que l’on éprouve en le pressant entre les doigts ressemble beaucoup à celle que l’on éprouverait en maniant un oreiller de duvet. |

Ces phénomènes semblent indiquer, ou une communication , plus difficile que dans l’état naturel, de Pair contenu dans les vésicules bronchiques avec celui qui remplit les bronches , Ou une flexibilité moindre des lamelles qui forment les parois des vésicules aériennes. Les deux causes réunies concourent probablement ici à produire le même effet. La première est évidente dans un grand nombre de cas, puisque le catarrhe secet l’obstruction des petits rameaux bronchiques qui l'accompagne sont la cause la plus ordinaire de l’emphysème. La seconde cause est également très-probable, car lépaississement d’une membrane est une suite très-fréquente de sa distension habituelle , et l’emphysème paraît, dans le cas indiqué, amenertun certain deoré d’hypertrophie. v

Si Von met un poumon emphysémateux dans un vase plein d’eau, il s'y enfonce beaucoup moins qu’un poumon sain , et souvent même il reste à la surface du liquide sans y plonger sensiblement,

Le tissu pulmonaire est moins humide dans un poumon emphysémateux que dans un poumon sain, et On n’y trouve souvent, même vers la racine, aucune trace de l’engorgement cadavérique

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE

séreux ou sanguin. Je ne parle que de ce qui est le plus ordinaire; car , dans quelques Cas rares, une infiltration séreuse, sanguine ou sanguinolente , très-étendue, peut coïncider avec lemphysème pulmonaire le plus intense : on en verra un exemple dans les observations particulières qui suivent cet article, On trouve dans le Recueil périodique de la Société de médecine de Paris ,t. x1, pag375, une observation de M. Taranget, qui me paraît, autant qu’on en peut juger d’après le peu de détails descriptifs qu’elle renferme, devoir aussi être rapportée à cette complication. Au reste, il est probable que, dans ces cas, comme dans la plupart de ceux où l’on trouve une infiltration séreuse ou sanguinolente considérable du tissu pulmonaire , cet accident n’a précedé la mort que de peu d’instants. Quoi qu’il en soit, cette infiltration cadavérique , l’æœdème et la péripneumonie, rendent quelquefois l’emphysème pulmonaire difficile à reconnaître sur le cadavre, quand il est peu étendu.

Lorsqu'un poumon seul est affecté, il est beaucoup plus volumineux que lPautre; quelquefois même il l’est au point de déjeter de côté le cœur et le médiastin. La cage osseuse de la poitrine est, en outre, évidemment dilatée du côté affecté.

De ce qui précède, il résulte que l’emphysème du poumon consiste essentiellement dans la dilatation des cellules aériennes, et que l’extravasation de l'air qui forme les vésicules volumineuses et saillantes à la surface du poumon n’est qu’un accident consécutif, indépendamment duquel la maladie peut exister (1). ILest d’ailleurs fort peu grave com-

RRQ,

(1) Cette proposition est aujourd’hui fortement controversée , comme s’il était plus étrange de placer dans la dilatation des vésicules aériennes le caractère prin- Ccipal de l’'emphysème pulmonaire, que de placer celui de la phthisie dans les tubercules ; et non dans les excavations qui en sont presque toujours la suite ; comme si la dilatation d’une artère ne sufñsait pas, indépendamment de la ruptüre de ses parois, pour constituer un anévrysme. Quoi qu'il en soit, M. Andral ne voit, dans Pallération organique qui vient d’être décrite, qu’une hypertrophie ou qu'une atrophie du poumon, €t pour lui il n’y a de véritable emphysème pulmonaire que l'emphysème interlobulaire (Précis d’Anat. pathol., t. 2, p.530), Telle est aussi l'opinion de M. Piedagnel (Recherches sur l'Emphysème du poumon, Paris 1829), qui prétend ,.en outre, que cet emphysème existe toutes les fois que les poumons sont crépitants, Les faits dont argue M. Piedagnel méritent d’être rapportés ici.

Suivant lui, lorsqu'on examine comparativement les poumons d’un animal soumis à quelque expérimentation, et mort après de longs et violents efforts , et ceux dun autre animal mort instantanémerit, on trouve les premiers volumineux et plus ou moins crépitanls ; les seconds spnt, au contraire, affaissés sur eux-mêmes, mous , flasques, et ne crépitent point. De même chez lhomme, toutes les fois que la mort a succédé à une longue et pénible agonie, les poumons crépitent ; lorsque , au contraire , la mort a été douce et presque sans agonie, les poumons sont dépourvus de crépilation, et d'autant plus flasques que le sujet est moins avancé en àge; car chez l'adulte et chez le vieillard on ne trouve Jamais les poumons aussi affaissés sur eux-mêmes que chez les enfants , ce qui tient à ce que , chez ces derniers, comme chez les animaux , l’élasticité du tissu est beaucoup plus grande. D'un autre côté, lorsque par une in- Sufllation trachéale ou bronchique , on distend des pou- Mons qui ne erépitent point, on les voit devenir crépitants

parativement à la dilatation des cellules bronchiques : car , comme nous le verrons en parlant de lemphysème interlobulaire, l’air extravasé dans le tissu cellulaire ambiant du poumon ou de toute autre partie peut être facilement éliminé par l’absorption. La facilité avec laquelle disparaissent les emphysèmes du tissu cellulaire sous-cutané suffit pour le prouver, tandis que l’on ne voit pas trop par quels moyens et jusqu’à quel point la nature et l’art peuvent remédier à la dilatation des cellulés pulmonaires. Je ne crois pas cependant qu’on doive regarder cette affection comme tout à fait incurable : j’ai cru plusieurs fois trouver des traces de la cicatrisation de crevasses pulmonaires sem blables à celles que j'ai décrites ci-dessus. Jai vu plusieurs sujets qui, dans des attaques d’asthme, ont présenté sous le stéthoscope le râle crépitant à grosses bulles, et ont senti eux-mêmes, dans le point affecté , une sorte de craquement analogue, et qui, après la cessation de l’accès, n’ont plus rien éprouvé ni présenté de semblable; et enfin l’on concoit que si l’on peut parvenir à diminuer l’intensité d’action de la cause qui maintient les cellules pulmonaires dans un état de distension habituelle, on peut espérer que leurs parois se resserreront à la longue sur elles-mêmes. L’emphysème des poumons, tel que je viens de le décrire, me paraît être, ainsi que je l'ai dit, une maladie jusqu’ici inconnue. Il n’en existe aucune description générale: on trouve, il est vrai, dans divers observateurs, quelques faits qui se rapportent à cette maladie, mais dont aucun n’est

pour peu que l’insufflation soit forcée ; et, par une exception bien remarquable ceux des batraciens, dont les vésicules sont énormes, et qui sont presque tolalement dépourvus de tissu cellulaire interlobulaire, ne deviennent jamais crépitants, quelque forte que soit l’insufflation. Enfin si, chez un animal vivant, on pousse par la trachée-artère, ou si l’on injecte par les veines une quantité d'air assez grande pour donner la mort, on trouve , à l'ouverture , les poumons volumineux et

. très-crépitants.

De ces faits, et de quelques autres plus contestables, M. Piedagnel conclut que la crépitation du tissu pulmonaire est un phénomène accidentel qui dépend de la manière dont la mort arrive, et qu’on peut déterminer à volonté; que cette crépitation a lieu toutes les fois que par une cause quelconque l’air a été refoulé assez fortement, ou assez longtemps retenu dans les vésicules pulmonaires, pour déterminer la rupture de leurs parois; et s'épancher dans le tissu cellulaire qui les unit ; que le véritable emphysème du poumon résulte de cette exiravasation de l’air dans le tissu cellulaire inter-aréolaire, et non de la dilatation des vésicules aériennes : que la crépitation est conséquemment le phénomène caractéristique de cet emphysème , plus fréquent qu’on ne

Vavait pensé jusqu’à présent, et qni paraît être, dans

bien des cas, la cause déterminante de la mort.

Je ne ferai sur cette argumentation qu’une seule remarque : c’est qu’elle suppose évidemment que la dilatation des vésicules aériennes précède, dans le plus grand nombre des cas, l’extravasation de l'air dans le tissu interlobulaire du poumon. En cela, si je ne m’abuse, la manière de voir de M. Piedagnel s'éloigne assez peu de celle qu’il combat. Laënnec (on vient dele voir) n’a point prétendu que l’emphysème pulmonaire consistait exclusivement dans la dilatation des cellules aériennes : il a seulement distingué les cas dans lesquels cette dilatation est évidente, de ceux dans lesquels il y à

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assez bien décrit pour qu’on voie en quoi elle consiste. Bonet (1) et Morgagni (2) donnent quelques exemples de poumons très-volumineux et distendus par de l'air. Van-Swiéten (3) et Stork (4) rapportent quelques cas dans lesquels il y avait en outre des vésicules pleines d'air sous la plèvre. Floyer: (5) a, vu la même chose chez une jument poussive. L'auteur de Particle Emphysème du Dicjionnaire des Sciences médicales rapporte une observation tout à fait semblable à ces dernières, qui lui a été communiquée par M- Magendie ; mais les auteurs d'aucune de ces observations ne paraissent avoir aperçu Ce qui constitue réellement la lésion anatomique primitive dans ces cas , c’est-àdire la dilatation des cellules bronchiques : tous paraissent avoir cru, Comme l’auteur de la dernière, qui exprime son opinion à cet égard d’une manière positive, que la lésion dont il s’agit consiste uniquement dans une infiltration de Pair dans le tissu cellulaire intersticiel du poumon; et s’ils ont bien vu, leurs observations se rapporteraient par conséquent à l’emphysème interlobulaire dont nous parlerons plus bas.

Ruisch et Valsalva sont les seuls auteurs, à ma connaissance, qui aient aperçu dans des cas particuliers la dilatation des cellules bronchiques. L'observation du dernier, fort incomplète dailleurs , présente uñ exemple d’emphysème partiel des poumons joint à un empyème. Elle a été employée par Morgagni, qui ne l’a envisagée que sous le rapport de l’'empyème, et ne paraît pas avoir bien compris la nature de la première lésion : il semble porté à croire qu’elle était la source du pus épanché dans la plèvre. La description de cette altération est, au reste, assez exacte pour ne laisser aucune doute sur sa nature: « Sinistri pulmonis lobus superior... qua claviculam spectabat, vesiculas ex quibus consiat mirum in modum * auctas habebat; ut nonnullæ avellanæ magnitudinem œquarent; cæœteræ multi minores erant.

Quædam globuli figurü, reliquæ oblong et ovali: omnes plenæ erant aeris… Una insuper minima quœdam foraminulaper interiorem faciem kian- Wa ostendit. (MoncaGnr, De Sed. et Caus. Morb. , hv. 11, epist. xx11, n. 12 et 13.)

Le cas vu par Ruisch est évidemment aussi un emphysème partiel du poumon : In aliqud autem pulmonis parte inveni vesicularum pellucidarum acervum, ab aere expansarum et ita obstructarum ut levi compressione eas ab aere evacuare haud potuerim. Impulsum per aspe-

* simplement ruplure des cloisons vésiculaires et-extravasation subite de l'air dans le tissu cellulaire interlobulaire du poumon. M. Piedagnel ne lui aurait pas reproché de n'avoir pas donné à cetie extravasation toute l’importance qu’elle mérile, si, au lieu d’arguer des résultats exposés dans la première édilion du Zraité de l’Auscullation médiate , 1 avait pris la peine de consulter la seconde , qui avait paru depuis trois ans quand il a Composé son Mémoire. (M. L.) 1) Sepulchretum , om. 1, p. 408.

2) Epist, 1v, ( 24, et epist. xvin, À 14.

à Comment. in Boer., aph. 1220.

Ann. med. prim., p. 114; Ann. med. secund. , p. 239. |

(5) Traité de l’Asthme.