DEUXIÈME PARTIE
de celles que lon confond sous le nom d’asthme (2). La gêne de la respiration est habituelle, maïs elle augmente par accès qui n’ont rien de régulier pour le retour et la durée ; elle s’ accroît encore par l’effet de toutes les causes qui influent sur la dyspnée, quelle que soit la lésion à laquelle elle est due, comme le travail de la digestion, les vents existant en grande quantité dans l'estomac ou les intesüins, la contention d'esprit, l'habitation des lieux élevés, les exercices pénibles, l’action de courir. ou de monter, et surtout l'invasion d’un catarrhe pulmonaire aigu. Il n’y a point de fièvre; le pouls est, en général, régulier. |
La couleur de la peau et l'habitude du corps ne présentent rien de particulier quand la lésion est peu intense , mais pour peu qu’elle le soit, la peau offre ordinairement un aspect terne et comme terreux, avec une lésère nuance de violet par endroits. Les lèvres sont violettes, grosses, et paraïissent sonflées.
Je n’oserais assurer que Pemphysème du poumon ne puisse jamais exister sans toux; mais tous les malades chez lesquels j’ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle , tantôt rare, peu forte et sèche, ou suivie seulement de l’expectoration d’un peu de mucus bronchique grisâtre, très-viqueux et transparent ; tantôt plus forte, revenant par quintes, et amenant des crachats mu-
(2) La dyspnée qui dépend de l’emphysème pulmonaire Se montre, dans un grand nombre de cas, dès l’enfance , et elle ne fait souvent que des progrés très-lents, on même elle reste tout à fait stationnaire pendant un grand nombre d'années. Elle ne devient souvent un peu considérable qu'à l’occasion d’un premier rhume qui vient frapper l'individu qui en est atteint. T1 peut alors en résulter un premier accès d'asthme; Lorsque le rhume s’est dissipé , la respiration ne se montre pas plus gènée qu’elle ne l'était avant l’invasion de la bronchite. C'est un autre rhume contracté qui ramènera un second accès d'asthme ; et peu à peu on verra la dyspnée s’accroître, avec des retours de suffocation par intervalles.
IL esi très-rare qu’entre les accès d'asthme la respiration redevienne parfaitement libre : j’en ai recueilli cependant quelques exemples, et M. Louis en a vu également.
La dyspnée de l'emphysème pulmonaire a été diversement expliquée, Suivant la différence même de l’idée qu’on s'est faite de Ja cause de cette maladie et des altérations qui la produisent. Ainsi, Laënnee s’en rend compte par la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer jusque dans les vésicules, à travers des bronches obstruées. M. Louis est porté à penser que la difficulté de respirer doit reconnaitre pour cause l’épaississement même des parois des vésicules, épaississement qu'il admet comme à peu près constant , et qui s’opposerait à ee que l'air se trouvät en contact aussi immédiat avec le sang qu’il doit vivilier. Regardant l’emphysème pulmonaire comme le produit sinon constant, au moins fréquent, de la raréfaction du tissu des poumons , je me suis rendu compte de la dyspnée des emphysémateux par la diminution de la surface sur laquelle l'air doit habituellement se répandre pour rencontrer le sang et l’élaborer. J'ai dit, dans une autre note ( p. 90), pourquoi chez des vieillards, dont Le Lissu pulmonaire est aussi raréfié, on n’observe pas en général de dyspnée comme chez les adultes ; et cependant, même chez plusieurs de ces vieillards, on voit survenir une anhélation qui chez eux ne dépend pas constamment de l’état du cœur, mais qui souvent reconnait pour cause la trop grande raréfaction de leur tissu pulmonaire. (ANDRAL.
AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE
queux. J'ai vu quelques malades qui assuraient n'avoir ni toux ni expectoration habituelles ; mais en les observant avec soin, j’ai trouvé que ceux-là même toussaient légèrement une ou deux fois par jour au moins, et qu’ils expectoraient tous les matins un peu de matière visqueuse bronchique (1).
La maladie commence souvent dans l’enfance, peut durer un très-srand nombre d'années, et n’empêche pas toujours le malade d'arriver à un âge avancé ; quoique la complication fâcheuse qu’une respiration habituellement imparfaite établit , relativement à toutes les maladies intercurrentes un peu graves, paraisse devoir rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre.
Les efforts habituels et souvent très-srands que le malade est obligé de faire pour respirer déterminent souvent à la longue l’hypertrophie ou la dilatation du cœur (2).
PR
(1) La toux est souvent très-peu marquée chez les individus atteints d’emphysème pulmonaire; elle peut même se suspendre complétement pendant un grand nombre de mois. Lorsqu'elle reparaît ou qu’elle augmente , elle entraîne constamment un accroissement de la dyspnée. Mais, ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que, dans un très-grand nombre de cas, la difficulté de respirer précède de longtemps lapparition de la toux. Celle-ci ne paraît souvent que lorsque Pemphysème a déja fait un assez grand progrès. Elle ne saurait être placée au nombre des symptômes constants ou nécessaires de cette affection.
La toux qui accompagne l’'emphysème pulmonaire peut être sèche ou accompagnée des différentes variélés d’expectoration que signale iei Laënnec. Aucune de ces variétés n’est caractéristique : elles sont liées au catarrhe qui accompagne lemphysème. Je n’ai jamais vu celle toux accompagnée de erachement de sang, excepté dans les cas où l’emphysème était compliqué de tubercules. M. Louis n’a jamais vu non plus, l’hémoptysie se montrer dans des cas de simple emphysème pulmonaire.
| ANDRAL
(2) La plupart des individus atteints d’emphysème pulmonaire éprouvent, à mesure que celui-ci augmente, des palpitations qui deviennent de plus en plus considérables , et qui d’abord ne sont liées à aucune altération dans la texture du eœnr. L'existence de la dyspnée précède constamment, d’un certain nombre d'années, celle des palpitations ; et pendant longtemps, en écoulant le
cœur , on ne découvre dans cet organe aucune lésion :
mais plus tard, et à mesure que son action se trouble davantage, le cœur commence à se modifier dans sa nutrition , et, comme l'avait très-bien remarqué Laënnec, ses cavités Se dilatent ou ses parois s’hypertrophient. Il y a un certain nombre d’affections organiques du cœur qui sont ainsi le résultat tout mécanique de l'influence exercée sur la cireulation par un emphysème du poumon. M. Louis a également constaté que, pendant le cours de l’'emphysème pulmonaire, le cœur devient plus souvent anévrysmatique que pendant le cours d’autres maladies. Il n’y a pas de comparaison, par exemple, entre la fréquence des maladies du cœur chez les malades qui ont un emphysème du poumon , et chez ceux qui ont des tubercules dans cet organe : elle est bien plus grande chez les premiers que chez les seconds L’ana- Sarque , que présentent plusieurs malades dont le poumon est emphysémateux , ne s’observe guère que chez ceux dont le cœur est devenu malade. On ne saurait la rapporter à la seule existence de l'emphysème ; et dans le cas où on V’observe sans qu'il y aiten mème temps des signes d'affection organique du cœur, il faut en chercher la cause ailleurs que dans le poumon. Dans un cas, par exemple, qui s’est récemment présenté à moi, l’anasarque considérable qui accompagnait un emphysème pul-
Lorsque l’'emphysème n’occupe qu'un seul côté , ouexiste à un degré beaucoup plus considérable dans un côté que dans l’autre, ce côté est évidemment plus volumineux; les espaces intercostaux sont plus larges, le côté affecté ou le plus affecté rend un son plus clair par la percussion, quoique l’autre résonne bien. Si les deux côtés sont affectés également, la poitrine rend partout un son trèsclair, et présente une forme presque cylindrique ou comme globuleuse, bombée en avant et en arrière, au lieu de la forme déprimée qui lui est naturelle. Cette conformation de la poitrine est assez remarquable pour que jai pu quelquefois annoncer l'emphysème du poumon d’après cette seule forme (3).
Les caractères pathognomoniques de l’emphysème du poumon se tirent de la comparaison des signes donnés par la percussion, et de ceux que fournit l’auscultation médiate.
Si l’on applique le stéthoscope sur la poitrine d’un homme attaqué d’un emphysème du poumon, la respiration ne s'entend pas dans la plus grande partie de cette cavité, quoiqu’elle rende un son trèsclair par la percussion ; et le bruit respiratoire est très-faible dans les points où il s’entend encore. On entend en outre de temps en temps, par la respiration ou par la toux, comme dans le catarrhe sec, un léser râle sibilant ou le ctiquetis de soupape, indice du déplacement des crachats perlés.
Jusqw'ici ces signes ne sont, comme lon voit, que ceux du catarrhe sec (v0y. p. 56); et cela ne doit pas étonner; puisque l’emphysème du poumon est presque toujours dû à cette affection. Dans les cas douteux, l’ancienneté seule de la maladie, l'intensité de la dyspnée habituelle et des accès d'asthme qui surviennent de temps en temps peu
monaire coïncidait avee l’existence de cette affection particulière des reins qui a reçu le nom de maladie de Bright. ANDRAL.) (3) Les cas dans lesquels on observe une dilatation générale de la poitrine sont plus rares que ceux dans Lesquels on ne trouve cette dilatation que d’un seul côté. Dans ee dernier cas, la conformation du thorax es surtout altérée en avant , depuis l’une des clavicules jusque près de la mamelle , ou un peu au-delà. Dans celle élendue, les parois thoraciques offrent une convexité beau-
coup plus prononcée que du côté opposé : cette sorte de bombement peut toutefois exister à la fois à droite el à gauche. La plus grande fréquence de l'augmentation de convexilé des parois thoraciques dans les points qui viennent d'être indiqués, est en rapport avec le slége même le plus ordinaire de lemphysème : c'est'effeclivement vers le bord antérieur du poumon que Les vésicules pulmonaires présentent la plus grande tendance à se dilater, et c’est là que, sur le cadavre, on lrouve le plus souvent des traces d’emphysème. 24 M. Louis a signalé, dans ces derniers temps, les régions sus-claviculaires comme étant, dans Les cas d’emphysème pulmonaire, le siége d’une saillie qui contraste avec lenfoncement que l’ontrouve en arrière el au-dessus de chaque elavicule, chez Les individus non emphysémateux . ‘ette saillie a été constatée par M. Louis, dans tous les cas où il Va cherchée , excepté dans un seul ; €t il ne l’a rencontrée que chez les individus qui avaient un emphysème du poumon. Mes propres observations confirment à cet égard celles de M. Louis. Il ne faut done jamais négliger l'examen des régions sus-elaviculaires, lorsqu on cherche à constater chez un malade l'existence de l’emphysème pulmonaire. (AwDsaL. )
vent seuls servir d'indices, et suffisent même pour que l’on puisse affirmer avec sûreté que les vésicules aériennes sont dilatées, au moins dans quelques points du poumon. L’extrême faiblesse du bruit respiratoire, sa nullité absolue dans beaucoup de points, ajouteront encore à la valeur de ces signes. On sent , en effet , que les cellules aériennes les plus dilatées compriment celles qui les environnent, empêchent l’air d'y pénétrer et d’en sortir facilement, et doivent par conséquent rendre la respiration beaucoup plus imparfaite que dans le simple catarrhe sec. La forme arrondie de la poitrine et la lividité lécère de la peau rendront encore le diagnostic plus certain. Si l’emphysème occupe principalement un des poumons, une différence notable de sonoréité et de volume dans les deux côtés de la poitrine le rendra tout à fait sûr, ou au moins ne permettra plus de le confondre qu'avec le pneumothorax. Nons indiquerons, en parlant de cette dernière maladie, les moyens de la distinguer de l’emphysème pulmonaire.
Enfin, quand l’emphysème pulmonaire est trèsprononcé, on peut le reconnaître à un signe tout à fait pathoognomonique : c’est une sorte de crépitation sèche que j'ai décrite dans la première partie de cet ouvrage, sous le nom de rdle crépitant sec à grosses bulles ( p. 131 ). On entend alors, lorsque le malade inspire ou tousse, un bruit semblable à celui que produirait l’air insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché. Ce bruit, analooue à celui du râleé crépitant ordinaire, s’en distingue trèsaisément en ce qu’il porte avec lui la sensation du sec, tandis que le premier donne celle de l’humide ; et en outre en ce que les bulles du râle crépitant semblent petites et à peu près écales entre elles , et que celles du râle crépitant sec paraissent grosses et inégales (1),
Ce phénomène est assez rare et de courte durée dans l’emphysème pulmonaire ; il ne s’entend ordinairement que queiques instants, de loin en loin, et dans des points peu étendus. Il est, comme nous le verrons , beaucoup plus commun et plus durable dans Pemphysème interlobulaire. Jai vu quelques malades qui éprouvaient la sensation d’un craque-
ment dans le point et dans le moment où le râle .
crépitant sec se faisait entendre; j’ai même quelquefois , mais très-rarement, chez des sujets maigres, senti dans ces cas une crépitation évidente en
(1) Les renseignements que fournit l’auscultation , dans les cas d'emphysème pulmonaire, ne sont pas les mêmes dans les différents temps de cette affection. Lorsque les malades ne toussent pas, ou ne toussent que fort peu , l’auscultation ne donne en quelque sorte que des signes négatifs : on entend un bruit respiratoire nul ou très-faible en certains points de la poitrine, et voilà tout. Lorsqu’au contraire, à propos, le plus souvent, d’un rhume nouveau qu'ils ont contracté, les malades sont pris d’un de ces accès d'asthme dont ils sont si rarement exempts, alors l’auscultation fait entendre en divers points différents râles, el spécialement le râle Sibilant, le râle sonore sec, et aussi, bien que moins généralement, le râle sous-crépitant. Ces râles seuls ne sauraient faire reconnaître l’'emphysème , car ils s’entendent dans bien d’autres circonstances , et ils sont le
. résultat d’une affection bronchique qui vient compliquer la maladie des vésicules. (AxDRaL.)
