DEUXIÈME PARTIE

ripneumoniques au premier degré , et même au second , et autour de ces points, le passage insensible et graduel de la péripneumonie à l’œdème. Les faits de ce genre se rattachent à ceux qui établissent des points de contact et d’aflinité entre les modifications morbides les plus opposées, l’inflammation aiguë et la diathèse séreure passive.

Dans les œdèmes récents, la sérosité infiltrée est très-spumeuse.

L’œdème du poumon qui survient aux approches de la mort, dans quelque maladie que ce soit, est ordinairement partiel, et occupe le plus souvent les parties postérieure et inférieure du poumon, comme l’infiltration cadavérique sanguine, à laquelle ilest alors presque toujours réuni, et qui se remarque particulièrement dans les points les plus déclives.

Quelque intense que soit l’œdème du poumon, la texture spongieuse des cellules aériennes reste sans altération ; et on la reconnaît toujours parfaitement , surtout à l’intérieur, et lorsqw’il a coulé une certaine quantité de sérosité par les incisions : mais lorsque le poumon est encore entier, il est plus difficile de distinguer les cellules aériennes, parce : que la sérosité qui les remplit diminue à la fois leur transparence et l’opacité de leurs cloisons, qui en sont imbibées : cependant la plus grande partie de la sérosité est évidemment contenue dans les vésicules pulmonaires.

Lorsque l’æœdème du poumon est ancien et universel, il ne présente ordinairement aucun mélange de l’infiltration sanguine cadavérique que l’'onobserve vers les parties postérieures du poumon dans la plupart des cadavres.

Il ne faut pas confondre avec l’œdème du poumon une espèce particulière d'infiltration que le tissu pulmonaire présente assez souvent, chez les phthisiques , dans l'intervalle des masses tuberculeuses, et dont je parlerai en son lieu (1).

(1) 11 semblerait, d’après tout ce qu'on vient de lire, que, sauf quelques cas que Laënnee admet plutôt comme possibles que comme les ayant observés, l’œdème du poumon est une affection essentiellement chronique, à début sourd, et a marche lente. Sans doute il en est souvent ainsi; mais d’autres fois on observe tout le contraire : l’œdème du poumon peut survenir tout à coup et acquérir très-rapidement une assez grande intensité pour amener la mort au milieu d’un état de suffocation, que je comparerais volontiers à celui que détermine l’ædème de. la glotte. Aussi, en raison de la diversité des symptômes auxquels donne lieu l’œdème du poumon, suivant la rapidité plus ou moins grande de son développement, j'ai coutume d'établir, dans mes cours, trois formes de cette maladie, que je vais reproduire ici :

Dans la première forme, qui est la plus aiguë que

-puisse offrir l’œdème du poumon, les malades sont pris

tout à coup d’une dyspnée extrême, qui, au bout d’un temps souvent très-court , entraîne la mort.

Dans la seconde forme , qui est moins aiguë que la précédente, la dyspnée est moins considérable , bien qu’elle soit encore fort intense. Comme dans la première forme , elle survient tout à coup, et elle se prolonge un cerlain nombre de jours, au bout desquels la mort arrive.

Enfin la troisième forme d’œdème pulmonaire constitue une maladie véritablement chronique : la dyspnée n’est plus ici que légère, surtont dans l’état de repos ; et

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE

Symptômes et signes de l’ædème du poumon.

—.Les symptômes de l’œdème du poumon sont extrémement équivoques. La gêne de la respiration, une toux léoère et une expectoration presque aqueuse et plus ou moins abondante, sont les seuls signes auxquels on puisse le soupconner; dans quelques cas mêmes il ny à pas d’expectoration notable ; dans d’autres, et surtout quand la maladie est jointe à une phlegmorrhagie pulmonaire, les crachats sont plus abondants, et présentent un aspect assez remarquable : ils-sont formés par une pituite incolore, d’une consistance et d’un aspect analogue à celui du blanc d œuf dissout dans une quantité à peu près égale d’eau. Cette HALETE) ME lée d’une grande quantité de bulles d'air, forme la nappe lorsqu'on incline le vase qui la contient, de même que le produit de l’expectoration des pénipneumoniques ; mais elle est beaucoup plus liquide et moïns visqueuse. Quelques crachats légèrement fauves, verdâtres ou légèrement rouillés, mais toujours transparents, se distinguent dans cette masse, lorsqu’en même temps que l’œdème il existe dans le poumon quelques points enflammés. Ces caractères des crachats ne peuvent d’ailleurs servir à faire distinguer l’œdème du catarrhe pituiteux (7. p.52).

La percussion non plus n’indique presque jamais rien dans l’œdème du poumon, les deux côtés étant le plus souvent affectés à la fois; et, lors même qu’un poumon est seul œdématié, ou l’est plus que l'autre, cette méthode d’exploration donne rarement quelques résultats évidents, sans doute parce que les vésicules pulmonaires contiennent encore une assez grande quantité d'air mêlée à la sérosité.

Le stéthoscope donne deux moyens de reconnaître l'œdème du poumon. La respiration s'entend beaucoup moins qu’on ne devrait sy attendre, à raison des efforts avec lesquels elle se fait, et de la grande dilatation du thorax dont elle est accompagnée. L’on entend en même temps, comme dans la péripneumonie au premier degré, une légère crépitation plus analogue au râle qu’au bruit naturel de la respiration. Ce râle crépitant, ou plutôt sous-crépitant, est moins sec que dans la péripneumonie au premier desré. Les bulles en paraissent plus grosses , et donnent à l'oreille une sensation plus manifeste d'humidité. Cependant on doit avouer qu’il est quelquefois difficile de distinguer ces deux affections l’une de l’autre à l’aide des

après qu’elle a persisté plus ou moins longtemps , une terminaison favorable peut avoir lieu.

L'œdème du poumon, quelle que soit sa forme, me

paraît avoir principalement son siége dans le tissu cellulaire qui sépare Les unes des autres les vésicules aériennes. Comme toutes les hypérémies, il peut être actif, passif, ou mécanique. 1! est actif, surtout, dans les cas où il revêt la première des trois formes que j'ai indiquée. Il est passif dans beaucoup de cas où il survient vers la fin des maladies chroniques, dont son apparition accélère la terminaison fatale, ou bien encore lorsqu'il s’établit dans le tissu du poumon, à la suite d’un certain

nombre de pneumonies aiguës. Enfin, un exemple:

d’œdème pulmonaire par cause mécanique nous est

offert par celui qu’on observe chez beaucoup d’indi-

vidus atteints d’une affection organique du cœur. (AxDRar. }

seuls signes donnés par le stéthoscope, et qu’il est nécessaire d'y joindre la comparaison des Symptômes généraux. Quand l’œdème est très-étendu et très-intense , la sonoréité de la poitrine diminue assez notablement. Un peu de bronchophonie se manifeste dans ces cas, à la racine du poumon suTtout : mais la longue persistance du râle crépitant, et l'absence des signes généraux de Vinflammation, permettent presque toujours de distinguer V œdème du poumon de la pneumonie au premier degre ; même dans les cas où ces affections sont réunies.

Il est un cas dans lequel les signes de l’œdème du poumon deviennent très-obscurs ou même tout à fait nuls : c’est celui où il survient dans un poumon emphysémateux, ou affecté d’un catarrhe sec intense. Dans ce cas, si l’on a reconnu précédemment l’emphysème ou le catarrhe sec, on ne sera point averti de la complication qui est venue S'y joindre, la respiration étant trop faible et trop peu étendue pour pouvoir déterminer et faire entendre le râle crépitant. Si la complication existe déjà au moment où l’on voit pour la première fois le malade , l'absence presque totale de la respiration , avec un léger râle sibilant par intervalles, et sans altération notable de la résonnance des parois thoraciques , indiquera l’existence de lemphysème ; mais on le croira simple, parce que le râle crépitant n’existera pas, ou sera si faible et si rare qu’on ne pourra le distinguer du râle sibilant qui accompaone toujours l’emphysème. Le meilleur moyen d’éviter L'erreur est de faire tousser le malade ou de lui faire retenir longtemps sa respiration, afin de déterminer une inspiration énergique qui puisse faire entendre le râle crépitant,

Si le malade succombe, à l'ouverture du cadavre, on sera exposé à une erreur tout opposée : on n’apercevra d’abord que l’œdème; et s’il est considérable et général, il faudra même de l'attention pour distinguer quelques traces d’emphysème. Les cellules aériennes , pleines de sérosité, perdent de leur {ransparence, et on ne le distingue plus assez pour reconnaître si quelques-unes d’entre elles sont dilatées, Le poumon, d’ailleurs gonflé de sérosité, ne s’affaisse nullement à l'ouverture de la poitrine , dans laquelle il est étroitement serré ; et les cellules aériennes les plus dilatées ne sont pas plus saillantes que le reste de la surface de ce viscère. Il est rare, au reste, qu’un poumon soit fortement œdémateux dans toute son étendue , et le plus ordinairement l’emphysème estencore reconnaissable dans divers points, et particulièrement vers le bord antérieur et les pointes de chaque lobe.

Lorsqu'il y a quelque doute sur lexistence de Pemphysème, il faut lier avec une ficelle les portions du poumon dans lesquelles on le soupçonne, de manière à y enfermer Pair et la sérosité qui s’y trouvent. On coupe ensuite au-delà de la ligature, et l’on fait sécher ces portions de poumon au soleil ou auprès d’un poêle. Dès que leur surface commence à se dessécher, les cellules dilatées par Pair deviennent beaucoup plus apparentes.

Ce que nous venons de dire de l’œdème du pounon s'applique également à la péripneumonie : elle fait aussi, et à plus forte raison, disparaître sur le cadavre les traces de lemphysème du poumon; et cela est d'autant plus facile à concevoir, que

Pengorgement péripneumonique est beaucoup plus dense, plus opaque que celui que produit l’ œdème, et qu’obstruant à la fois toutes les cellules aériennes , il les confond en une seule masse.

Dans ce cas, comme dans le précédent, les parties du poumon exemptes de l’engorgement, ou qui ren ont été atteintes qu’à un léver decré, sont les seules où l’on puisse encore reconnaître l’emphysème.

Dans cette dernière complication, si la péripneumonie est au premier degré, on ne reconnaîtra souvent encore sur le vivant que l’emphysème du poumon, à moins que Pengorgement péripneumonique ne soit déjà assez considérable pour produire une diminution notable du son thoracique. Si, au contraire , la péripneumonie est au deuxième ou au troisième decré, on ne reconnaîtra qu’elle, l'absence de la respiration et du son étant complète. Mais si l’on a vu le malade et reconnu l’emphysème avant l'apparition de la péripneumonie, la percussion indiquera cette complication, car avant qu’elle n’existât la poitrine résonnait bien, quoique la respiration ne s’entendit presque pas; et au moment où l’engorsement péripneumonique est devenu un peu considérable, la résonnance des parois thoraciques s’est changée en un son tout à fait mat.

J'ai cru devoir entrer dans quelques détails relativement à ces complications , parce qu’elles peuvent faire méconnaître l’une ou l’autre maladie pendant la vie comme à l’ouverture des cadavres; et parce qu’après s’être trompé quelquefois de cette manière, un observateur peu attentif pourrait conclure que les signes que nous avons donnés de V’inflammation, de l’emphysème et de l’'œdème du poumon, ne sont ni sûrs ni constants.

Le Cas suivant offre un exemple de la facilité avec laquelle une semblable erreur pourrait être commise par un médecin qui n’aurait pas encore appris à bien connaître l’'emphysème du poumon, tant sur le vivant que sur le cadavre. Un homme d'environ soixante ans entra à l’hôpital Necker avec tous les signes de cette maladie portés au plus haut degré. La poitrine résonnait bien, et la respiration ne s’entendait que très-faiblement, par moments seulement , dans des points variables , et avec un léger râle semblable au cliquetis d’une soupape. La maladie étant bien constatée, et le malade étant dans un état désespéré, je ne percutai pas de nouveau la poitrine. Les trois jours qui précédèrent sa mort, je trouvai l'absence de la respiration tout à fait complète dans la partie supérieure droite de la poitrine. A l'ouverture du corps, nous trouvâmes les lobes supérieurs du poumon droit dans un état d’engorsement péripneumonique passant du premier au | deuxième degré ; il avait déjà une densité presque égale à celle du foie, était très-rouge, et ne présentait plus aucune trace de cellules aériennes, quoiqu'il n’eût pas encore parfaitement l’aspect grañulé ! le reste de ce poumon était fortement infiltré d’une sérosité lésèrement sanguinolente dans quelques points, et tout à fait incolore dans d’autres. Le poumon gauche était écalement infil- {tré de sérosité, mais moins abondante , plus spumeuse , et plus généralement incolore : "il ne présentait” aucun point péripneumonique.

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