DEUXIÈME PARTIE

autre maladie, et dans les premiers moments, elle demeure latente, parce que ses symptômes les plus habituels ou manquent très-souvent , où sont communs à beaucoup d’autres maladies. |

Nous exposerons d’abord les signes physiques: qui peuvent faire reconnaître la maladie dans tous les cas, et dès les premiers moments de son invasion; nous parlerons ensuite des symptômes tirés du trouble des fonctions du poumon, et nous exa-. minerons les cas dans lesquels ils peuvent aussi servir de signes ; enfin nous décrirons les symptômes généraux et la marche de la maladie.

Signes physiques de la Péripneumonie.— Le râle crépitant est le signe pathognomonique de l'engouement inflammatoire du poumon. Ce signe se manifeste dès les premiers moments de l’inflammation : il présente alors Pimage de bulles très-petites, très-égales entre elles, et il paraît très-peu humide. Ces caractères sont d'autant plus saillants que le point enflammé est plus voisin de la surface du poumon. Le bruit respiratoire s’entend encoredistinctement, quoique en même temps que le râle crépitant. La poitrine résonne encore bien.

L’étendue dans laquelle le stéthoscope fait entendre le râle crépitant indique celle de la partie enflammée du poumon ; souvent elle est à peine plus grande que le diamètre du stéthoscope. À me= sure qu’on s'éloigne de ce point, le râle crépitant devient plus obscur , puis on ne l’entend plus que dans le lointain ; et à deux ou trois pouces de distance on ne l’entend plus du tout. À mesure que l’engorgement augmente et se rapproche du degré d’'hépatisation, le râle crépitant devient plus humide , ses bulles sont moins égales, plus rares, le bruit respiratoire qui l’accompagnait primitivement disparaît peu à peu ; enfin le râle crépitant lui-même cesse d’être entendu , et l’hépatisation” commence.

A cette époque le son de la poitrine ne diffère pas sensiblement de l’état naturel, à moins que l'engouement ne soit fort étendu , et déjà voisin de l’hépatisation. Dans ce dernier cas, il devient un peu plus obscur. Mais quand l’engouement est borné à une petite portion du poumon, ou quand il forme çà et là des noyaux inflammatoires séparés, la percussion n’indique rien. Il en est souvent de même dans un engouement étendu de la partie inférieure du poumon droit, parce que l'obscurité du son se confond avec celle qui naît de la présence du foie.

Tels sont les signes physiques de la pneumonie au premier degré. De ces signes, le plus important sans contredit est le râle crépitant, car il existe toujours , et dès les premiers instants de” la maladie ; et il n’a lieu dans aucun autre cas, si ce n’est l’'œdème du poumon et lengorgement hé-. moptoïque, affections très-facile à distinguer d’ailleurs de la pneumonie par l’ensemble des signes et des symptômes de ces diverses maladies, si ce n’est dans les cas où l’une touche à l’autre , ou se trouve réunie à l’autre. M. Andral a dit à tort qu’on le trouve quelquefois dans une simple bronchite aiouë (Clinique médic., etc., t. 11). Cette opinon, qu’il n’appuie d'aucune observation, me paraît, .

AFFECTION

d’après la contexture même de la phrase , être fondée sur ses premières observations, faites à une époque où il trouvait encore de la difficulté à distinguer le râle crépitant du râle muqueux. Aureste, {la promptement dû vaincre cette difficulté , car il note le râle crépitant dans toutes ses observations, excepté dans sept, Sur lesquelles nous reviendrons plus bas. Ainsi , d’après ses observations mêmes, le râle crépitant serait, et de beaucoup, le signe le plus constant de la péripneumonie. SOUS Ce Tapport , je le regarde comme celui de tous les signes stéthoscopiques dont l'utilité pratique est la plus grande , parce qu’indiquant dès son origine l'une des maladies les plus graveset les plus fréquentes, il permet au médecin de la combattre avec beaucoup plus de succès qu’il n’eût fait quelques heures plus tard (1).

Lorsque inflammation est arrivée au degré d’hépatisation , on w’entend plus dans la partie affectée ni râle crépitant ni bruit respiratoire , et l'absence de ces phénomènes est souvent le seul signe de l'hépatisation. La bronchophonie s’y joint dans certains cas, et particulièrement quand l'inflamtion a lieu à la racine ou au sommet du poumon, lieux où les rameaux bronchiques sont plus larges qu'ailleurs. Ce phénomène ma point lieu, ou est très-obseur, quand la péripneumonie est centrale ; il devient de plus en plus manifeste à mesure que Vhépatisation gagne la surface du poumon. Invest souvent arrivé d'indiquer du doigt, à laide de ce signe, avant l'ouverture d’un cadavre, le point unique où une péripneunomie centrale avait gagné la surface du poumon. Cela se conçoit aisément : la

1) M. Cruveilhier, ainsi que nous Pavons dit précé dermment ( p.32), regarde le râle crépitant comme un signe de nulle valeur dans la pneumonie. La voix et la respiration tubaires lui paraissent des signes bien autrement importants ; ce qui veut dire qu'il n’accorde quelque confiance aux résultats de l’auscultation que lorsque la pneumonie est arrivée à un degré tel, que l’ensemble des symptômes ne permet plus de la méconnaître. Get honorable professeur me semble encore ici encourir le reproche que je lui ai adressé à l’occasion de Vapoplexie pulmonaire. Il sé contente d'opposer son expérience personnelle à celle de Laënnec, manière d'argumenter tout à fait vicieuse, el qui ne saurait ici prouver autre chose qu'une différence dans la délicatesse d’oufe des deux observateurs.

M. Chomel dit aussi que le râle crépitant peut manuer dans la pneumonie, et se montrer quelquefois dans es cas où il est très-douteux que Le parenchyme pulmo-

naire soit enflammé ( Dict. de Méd., 1. xvVi1, p. 232); mais il ne l’en regarde pas moins comme un signe de grande valeur , el cet aveu est d'autant plus précieux

pour nous, que M Chomel est peu disposé à accorder sa

confiance aux signes fournis par l’auseultation.

Toutefois une crilique soutenue par des observaleurs aussi distingués que MM. Andral, Chomel et Cruveilhier est d’un grands poids, et demande que nous recherchions S'il n’y aurait pas quelques circonstances. propres à induire en erreur sur la valeur du râle crépitant.

1o Il peut arriver que l’on prenne pour du râle crépitant le râle muqueux obscur dont il a été question précédemment (p. 34 et 46). Ces deux râles en effet, de même que les altérations avec lesquelles ils coïncident, se rapprochent heaucoup, et une longue habitude de l’auscultation suffit à peine pour les distinguer en quelques Cas.

2, 11 peut arriver que l’on ait réellement entendu le

DU TISSU

PULMONAIRE. 157 bronchophonie n’est que la résonnance de la voix dans les bronches transmise par la partie hépatisée, qui, plus dense que le reste du poumon, devient un excellent conducteur du son.

Un épanchement pleurétique, quand il est postérieur à l’hépatisation , rend la bronchophonie plus forte, en comprimant et condensant les parties superficielles du poumon non encore envahies par Vinflammation; mais lorsque lépanchement est antérieur à la péripneumonie, il diminue plus qw’il n’ausmente la bronchophonie , comme nous le dirons en parlant de la pleuro-pneumonie.

C’est surtout lorsque la bronchophonie existe vers la racine du poumon , que l’interposition d’une couche mince de liquide la rend beaucoup plus forte, et, en y ajoutant Pégophonie, donne lieu aux phénomènes mixtes dont nous avons déjà parlé (p. 23), et sur lesquels nous reviendrons en träitant de la pleurésie et de la pleuro-pneumonie,

La bronchophonie est toujours moins forte et plus diffuse dans les parties inférieures du poumon, à raison du diamètre moindre des bronches dans le lobe inférieur. Elle y devient tout à fait nulle, pour peu qu’il y ait une certaine quantité de liquide accumulée dans la partie correspondante de la plèvre.

La respiration bronchique et la toux bronchique accompagnent toujours la bronchophonie; quelquefois même les deux premiers phénomènes sont très-distincts, quoique le dernier ne le soit pas. Dans ce cas, en écoutant attentivement , on reconnaît souvent que la respiration et la toux bronchiques ont lieu profondément, et que la surface du

räle crépitant pendant la vie, et qu'après la mort on ne irouve aucune trace de pneumonie , parce qne le sujet a SRLOraE pendant la résolution de cette derniore afjeclion.

8011 peut arriver que l’on n’entende point le rale crépitant quoiqu'il y ait réellement pneumonie , parce que le sujet est affaibli par l’âge ou par quelque maladie anlécédente, et n’a plus une puissance de respiration assez grande pour que Pair pénètre dans les vésicules aériennes engouées. Cette explication, empruntée au journal dans lequel M. Cruveilhier a consigné ses doutes (Revue médicale , février 1830) , est d'autant plus pro-

bable qu'une des conditions nécessaires à la production

du râle crépitant paraîl être la viscosité du liquide que l'air a à traverser. Il ne faudrait done pas s’élonner de ne pas toujours entendre le ràle crépitant dans la pneumonie des vieillards, chez lesquels Le bruit respiratoire est naturellement si faible. Par la raison contraire, il serait possible qu’on l’entendit quelquefois, même sans qu'il y eût pneumonie, chez les enfants, dont l'énergie de respiration est très-grande ,. et chez lesquels, en raison de la ténuité des ramifications bronchiques , les bulles du ràle muqueux peuvent être aussi petites que celles du râle crépilant. (M. L.

Je persisie à penser: que le râle crépitant, bien: qu’il se rencontre à peu près constamment dans-le premier degré de la pneumonie , n’est pas un signe pathognomonique de celte affection. On le retrouve dans une foule de cas où il n’y a certainement autre chose qu'une simple bronchite, soit aiguë, Soit mème chronique, lorsque l’inflammation a son siége dans les petites ramifications des conduits aérifères, et qu’un liquide visqueux , difficilement perméable à Pair remplit ces conduits. Le râle crépitant ne diffère d’ailleurs du râle muqueux que par de simples nuances, et sans cesse ils tendent à se confondre l’un avec Pautre. (Awpra. )

poumon est encore perméable à l'air, ou simplement engouée.

S’il existe du râle dans les bronches en même temps que les phénomènes ci-dessus indiqués, Phépatisation le rend beaucoup plus fort et beaucoup plus sensible.

Quand l’hépatisation entoure des rameaux bronchiques un peu voulumineux et très-voisins des parois thoraciques , comme il arrive à la racine ou au sommet des poumons, la bronchophonie devient presque semblable à la pectoriloquie : elle est souvent alors accompagnée dela sentation de sou/f- Île dans l'oreille (p. 21 ); et s’il se trouve une portion de substance pulmonaire peu épaisse, et non encore hépatisée , entre les parois thoraciques et la bronche qui résonne, on a la sensation du souffle voilé (ibidem).

Tant que l’inflammation augmente , le râle crépitant s'étend chaque jour aux environs de la partie hépatisée, ou parait dans de nouveaux points ; ilmarche en quelque sorte devant les signes de l’hépatisation , qui ordinairement sont très-manifestes le lendemain dans les point où ilexistait la veille,

Tels sont les sisnes physiques de l’hépatisation , qui est toujours accompagnée d’un son mat dans les points correspondans des parois thoractiques, à moins que la pneumonie m’affecte que les parties centrales du poumon. Dans ce cas, si surtout l’hépatisation occupe le centre du lobe inférieur gauche, et que la partie inférieure droite de la poitrine soit naturellement moins sonore, comme il arrive chez ia plupart des hommes ( Poy. p.11), la percussion ne donnera souvent aucun résultat, ou légale médiocrité du son pourra seule faire soupçonner l’engorgement du côté gauche, Par la même raison , si l’hépatisation existe à la base du poumon droit, la percussion ne pourra la faire reconnaître que dans le cas où l'on aura percuté la poitrine du sujet antérieurement à la maladie ; encore est-il beaucoup d’hommes dont toute la partie inférieure droite de la poitrine , jusqu’à la hauteur de la qratrième ou cinquième côte, résonne aussi peu que la cuisse même. Dans presque tous les cas où les points hépatisés sont peu étendus, la percussion ne donne aucun résultat.

Signes dela Suppuration pulmonaire. L'infiltration du pus dans le tissu pulmonaire n’amène aucun nouveau signe tant que ce pus est concret. Lorsqu’il commence à se ramollir, on entend dans les bronches un râle muqueux plus ou moins marqué , dû soit au pus qui y est versé soit à la sécrétion catarrhale plus abondante qui se fait en ce moment, à raison de l’espèce de détente qui coïncide avecla suppuration.

Signes des Abcès du poumon. Lorsque le pus infiltré dans la substance pulmonaire n’est pas absorbé ou évacué à mesure qu’il se ramollit , et vient à former collection, un râle muqueux trèsfort, à grosses bulles, et évidemment caverneux , se fait entendre dans le lieu de l’abcès. La bronchophonie qui existait précédemment se change en une pectoriloquie évidente; la respectation et la toux, de bronchiques, deviennent caverneuses. Si Pabcès est voisin de la surface du poumon, la respiration et la toux donnent dans le même point