DEUXIÈME PARTIE

le souffle dans l'oreille; et si quelque partie des parois de l’abcès est mince et molle, le souffle devient voilé. Ces signes sont presque toujours faciles

à distinguer des phénomènes analogues qui ont lieu dans lPhépatisation et particulièrement de la

bronchophonie, de la respiration et de la toux bronchiques, et d’un râle muqueux qui aurait lieu dans les bronches seulement. Il suffit d’être un peu

exercé à distinguer les résonnances purement bron-

chiques des résonnances caverneuses. Les dernières se font dans un espace évidemment circonscrit,

et qui parait plus vaste que ne le sont les plus gros

troncs bronchiques. L’intensité du râle qui se joint

à tous les autres signes quand l’abcès est encore à

demi-plein , le bredouillement qui accompagne dans le même cas la pectoriloquie , et le peu d’étendue de la péripneumonie, qui a toujours été partielle, ou qui l’est devenue par suite de la résolution qui s’est opérée dans le reste du poumon, sont encore autant de signes qui dans Ia plupart des cas, ne permettent aucun doute. Les phénomènes bronchiques, au contraire, sont remarquables

en ce qu’ils s'étendent au loin d’une manière dif-.

fuse : la bronchophonie la plus analogue à la pectoriloquie en diffère toujours par ce caractère; la voix d’ailleurs pénètre rarement dans toute l’étendue du stéthoscope et cela n’arrive guère qu’à la

racine du poumon; elle est pure; et lors même

que les phénomènes bronchiquessont accompagnés d’un râle muqueux un peu fort (ce quiest rare), ce râle n’a jamais l’exacte circonscription du râle caverneux , et rarement même il en a l'intensité (1).

(1) Cette distinction des phénomènes bronchiques et des phénomènes caverneux est d’une grande importance pratique. Mais la question est de savoir si les phénomènes caverneux se montrent réellement quelquefois dans la pneumonie, indépendamment de toute complication. Pour que cette question fût résolue , il serait necessaire, d’une part, que lon eût renconcré des foyers purulents du poumon communiquant avec les bronches, et a moilié vides ; de l’autre, que l’on eût observé chez quilques pneumoniques , en même temps que les phénomenes caverneux , üne expectoration purulente plus ou moins abondante , plus ou moins instantanée. Car il est évident que, tant qu’un abcès du poumon consistera en un amas de pus emprisonné, pour ainsi dire , au milieu d’un tissu hépatisé (et c’est sous cette forme que se sont montré jusqu'ici tous les abeès pulmonaires observés de loin en loin) il ne saurait y avoir ni pectoriloquie ni râle caverneux. Or. je dois le dire, dans la plupart des fails que Laënnec a citées précédemment ( pag. 134) comme des exemples d’abeès du poumon guéris, on n’a point observé cette coïncidence nécessaire d’une expectoration purulente avec tes phénomènes caverneux ; on n’a point observé non plus l’exacte circonscription que doivent présenter ces diverses phénomènes. La pectoriloquie et le râle caverneux ont presque toujours été entendus, commemon cousin en convient lui-même (ibid.), dans une étendue considérable, et cette seule circonstance aurait dû suffire pour les faire ranger par lui dans la classe des phénomènes bronchiques. J'avoue du reste qu’il est quelquefois très-difficile de résister à l’illusion, J'ai une fois déelaréphthisique affectée de pneumonie intercurrente une dame qui présentait sous l’une des elavicules une résonance de voix tellement forte que je crus tout à fait à La pectoriloquie. C’était au mois de janvier 1823 : mon cousin vit la malade , et partagea mon opinion. Plus tard, et lorsque la disparition. du

phénomène et la guérison de la maladie nous eurent

AFFECTION DU

Signes de la Résolution de la péripneumonie.

Lorsque la résolution commence avant que la pneumonie ait passée à l’état d’hépatisation , le râle crépitant devient chaque jour moins sensible , et le bruit respiratoire naturel ou pulmonaire devient d'autant plus marqué , et finit enfin par s’entendre séul.

La résolution de la pneumonie arrivée au degré d’hépatisation s'annonce par le retour du râle crépitant : ce signe est de toute certitude. Je ne Pai

jamais vu manquer chez aucun pneumonique que

j'aie suivi jour par jour. Je le désigne communément sous le nom de réle crépitant de retour (rhonchus crepitans redux). M. Andral Pa noté dans la plupart de ses observations de pneum onies guéries. ( Clinique méd.,t.11, Obs. 11, 12, 13, 15, 16, 38, 39.)

A ce râle crépitant se joint peu à peu le bruit de l'expansion pulmonaire , qui tous les jours devient plus marqué, et finit parexister seul.

Le râle crépitant annonce également la résolution de la pneumonie parvenue au degré d’intiltration purulente; mais il est ordinairement précédé par un râle muqueux où SOus-MuUqUEUX ; indice du ramollissement d’une partie du pus. Le bruit de expansion pulmonaire se joint beaucoup plus tard au râle crépitant dans ce cas que dans les précédents. Au bout de peu de jours, et quelquefois de peu d’heures, le râle crépitant devient souscrépitant , et indique Papparition de l’œdème , qui accompagne ordinairement la résolution de la pneumonie à ce degré. La même chose a lieu quand l'œdème survient pendant la résolution des deux autres degrés de la pneumonie (1).

Lorsque la pneumonie a envahi une grande partie du poumon, les points extrêmes et les derniers affectés sont ordinairement ceux où la résolution se fait d'abord: quelquefois cependant le contraire a lieu.

Il est quelques cas dans lesquels les signes physiques de la pneumonie sont plus diffciles à saisir ; ilen est même où il faut une grande habitude pour les reconnaître au début de la maladle. Ces cas rentrent tous dans deux catégories : 1° la situation de l'engorsement pneumonique dans les parties centrales du poumon; 2° la complication de la pneumonie avec qnelques auires affections du poumon ou de la plèvre.

M. Andral a rencontré ces difficultés , et il paraît

prouvé que nous nous étions irompés , il pénsa que nous

avions eu à faire à un abcès du poumon, opinion qui n’é-

tait, pas plus que la mienne, justifiée par lexpectoration.

Il esi évident aujourd’hui pour moi que nous avions pris,

dans €e cas, la bronchophonie pour la FE APHEQNE. M, L.

(1) Les différents signes donnés par Laënnec de ce paragraphe, comme pouvant annoncer la résolution d’une pneumonie au troisième degré, me paraissent avoir été plutôt imaginés qu’observés. Comment a-t-il su que , lorsque le râle crépitant de retour était précédé de räle muqueux ou sous-muqueux , c’est qu’il y avait infiltration purulente du poumon? N’a-t-il pas avoué lui-même qu’on ne possédait aucun Signe assez infaillible pour faire distinguer à coup sûr l’un de l'autre, le second et Le troisième degré de la pneumonie ?

(ANDRAL

TISSU PULMONAIRE

même se les être exagérées, car on pourrait conclure de ce qu’il dit à cet égard, que non-seulement les pneumonies centrales, mais même celles de 1a base et de la racine du poumon, ne peuvent être reconnues par lauscultation. Il rapporte ; à ce sujet , neuf observations. Je pourrais remarquer d’abord que, pour établir un fait de cette nature, le résultat négatif obtenu vingt fois par un observateur n’équivaudrait pas au résultat positif ohtenu trois ou quatre fois seulement par unautre, parce que cette différence pourrait tenir au plus ou moins d'habitude de chacun d'eux. Pour moi, je puis affirmer qu’il ne nvest arrivé qu’une seule fois de ne pouvoir trouver aucun signe stéthoscopique de pneumonie chez un jeune homme qui, au milieu d’un catarrhe aigu médiocrement intense, et sans fièvre, rendit pendant une journée ou deux des chrachats pneumoniques tels que ceux que nous décrirons dans Particle suivant. Comme ces crachats m’ont paru toujours coïncider avec l’ensouement et le commencement de l’hépatisation, j'en cherchai les signes pendant deux visites consécutives. Je mis plus de deux ou trois minutes à chaque exploration, et ne trouvai ni râle crépitant ni bronchophonie manifeste. Je pense que si j'eusse exploré le malade quelques heures plus tôt, ou si j’eusse prolongé beaucoup plus Pexploration, j'aurais trouvé le premier de ces signes, si toutefois les crachats visqueux sanglants ne peuvent exister sans pneumonie. Les six permières observations de M. Andrai sont absolument du même genre : ce sont des cas de pneumonies légères indiquées séulement par les crachats visqueux , et qui se sont terminées par une prompte résolution (Cliniqg. méd., obs. 30, 31, 32, 33, 34, 35). On peut remarquer en outre qu’elles sont toutes du temps où il a commencé à s'occuper de l’auscultation, et que les plus récentes sont de 1822. Cette dernière remarque s'applique à plus forte raison à la septième observation de M. Andral ( Céinig méd., obs. 37), quiest du mois de mars 1820, époque à laquelle, d'après ce qu’il dit lui-même, il commençait à peine à essayer l’auscultation (2). Je pourraismeitreen paraleïlèleavecces observations un grand nombre de cas dans lesquels moi, et souvent même des élèves qui n'avaient pas six mois d'exercice , avons reconnu par le râle crépitant des

(2) Aujourd’hui encore , comme à l’époque où j’ai publié pour la première fois le résultat de mes recherches sur l’auscultation, je suis convaineu qu’il y à un certain nombre de pneumonies qui ne se révèlent en aucune facon , ni par la percussion, ni par l’auscuitation, ces pneumonies sont surtout celles qui occupent, dans le poumon , quelque point profond ou circonscril ; ce sont encore celles qui sont dites lobulaires. Les hommes les plus habitués à la pratique de l’auscultation me semblent être d'accord sur ce point, et la phrase du professeur Chomel relative à ce sujet, citée par M. Meriadec Laënnec dans la note de la page suivante, me parait être Pexpression de l’opinion de tous les hons observa teurs. On ne niera donc pas l'existence d’une pneumonie, parceque l'oreille appliquée sur les divers points des parois thoraciques n’aura reconnu aucun bruit anormal, pas plus qu’on ne l’admettra par cela seul qu’on aura conslaté , dans une étendue plus ou moins grande, l'existence du râle crépitant. ANDRAL. )

pneumonies centrales qui ne cubaient pas plus qu’une amande ou une aveline (V. ci-dessus , Obs. IV, p. 58). Les deux derniers cas d’exception rapportés par M. Andral sont relatifs à la complication de la pneumonie avec d’autres maladies, et nous en parlerons tout-à-l’heure.

En somme, je puis affirmer que, lorsqu’on examine un malade dès l’origine de la pneumonie , les pueumonies centrales, celles qui commencent par plusieurs points peu étendus à la fois £ et qu’on a appelées lobulaires , sont très-faciles à reconnaître dans la plupart des cas, et que leur diagnostic ne demande une certaine attention que lorsque les points enflammés sont très-petits. Maïs alors aussi la maladie est peu grave : elle ne présente de danger qu’autant qwelle s'étend, et dans ce cas les signes deviennent tout à fait manifestes en temps utile encore pour agir.

J'ai reconnu fréquemment de légers points pneumoniques à la base et à la racine du poumon. Dans ce dernier point surtout, on entend souvent trèsbien le râle crépitant à une grande profondeur, et on l’entend aussi aisément que partout ailleurs lorsaw’il est à la surface. L’ensorsement pneumonique peu étendu, situé au centre de la base du poumon, est sans contredit le plus difficile de tous à reconnaître; mais le râie crépitant s'entend encore très-bien dans ce point, dont inflammation ne peut être méconnue que lorsqu'elle est déjà arrivée au desré d’hépatisation quand on observe pour la première fois : encore faudrait-il pour cela qu’elle fût très-peu. étendue; et si aucune autre partie du poumon n’est affectée, ce cas ne constituerait ni une maladie sérieuse, ni une complication dangereuse-de quelque autre affection plus grave.

Non seulement on peut reconnaître une pneu: monie centrale médiocrement étendue, mais on reconnait même qu’elle est telle. Au début, le râle crépitant s'entend profondément dans un point circonscrit, et superficiellement on entend le bruit del’expansion etde la contraction pulmonaires, pur et quelqueïois presque puéril. Cette dernière circonstance a surtout eu quandil y a plusieurs points enflammés à la fois. Quand la pneumonie passe au degré d’hépatisation ; la respiration bronchique s’entend profondément, tandis que la respiration pulmonaire existe à la surface. Quelquefois même on entend en outre une bronchophonie et une toux bronchique profondes. Une oreille même médiocrement exercée saisit parfaitement ces phénomènes profonds et les distingue aisément des phénomènes superficiels. J’ai vu des élèves de trois mois faire cette distinction sans hésiter; et il est d’autant plus important de s’y exercer, que Cest dans le diagnostic, et par suite dans le traitement de la pneumonie, que se trouvera toujours, comme nous Pavons déjà dit, la plus grande utilité pratique de Vauscultation ; car il n’est aucun médecin qui ne convienne que plus on reconnaît promptement, cette maladie, et plus elle est facile à guérir.

Lorsqu'une pneumonie centrale s’approche de la surface, on s’en aperçoit, ainsi que je l’ai déjà dit plus haut, en ce que le bruit d'expansion pulmonaire qui se faisait à la surface occupe à chaque exploration une moindre épaisseur. La respiration