DEUXIÈME PARTIE

bronchique et la bronchophonie s’approchent, au contraire, des parois thoraciques, et viennent enfin y aboutir par un point qui, dans les premières heures, pourrait être couvert avec le doigt (1).

De toutes les affections des organes respiratoires qui peuvent compliquer la pneumonie, le catarrhe suffocant est sans contredit celle qui rend Pinflammation pulmonaire le plus diflicile à reconnaître. Si cette inflammation est très-peu étendue, si elle est postérieure au catarrhe suffocant, il est possible que l’on méconnaisse quelquefois la preumonie à raison du râle muqueux très-brü yant qui se fait entendre dans toute l’étendue des bron- : ches. C'est là ce qui rend la pneumonie des agonisants difficile à reconnaître. Cependant j’ai presque toujours distingué le râle crépitant au milieu du râle muqueux, toutes les fois que j’ai voulu reconnaître la pneunomie des agonisants pour exercer les élèves. Hors l’agonie, le catarrhe suffocant étant très-rare, la di ::culté dont je viens de parler ne peut avoir aucune conséquence pratique; car, quand la pneumonie vient se joindre aux catarrhe suffocant , le malade succombe avant qu’elle soit grave par elle-même; et si elle a le temps de faire des progrès, non-seulement on entendra, le râle crépitant, mais la toux et le râle lui-même prendront le caractère bronchique dans quelques cas. La huitième des observations de M. Andral, dont . j'ai parlé plus haut, est un exemple decette réunion du catarrhe suffocant à quelques points pneumoniques peu étendus (Clin. méd., t. 11, observ. 46). Enfin le dernier exemple donné par le même observateur de pneumonie sans signes stéthoscopiques, est un cas de pleurésie double avec quelques points pneumoniques dispersés cà et là au centre et à la racine des poumons (#1éme ouvr., obs. 36). Cette

Mon. cond

(1) Cetie proposition a été régardée comme une exagéraiion par l’auteur de l’article Pnevmonre du Dictionnaire de médecine(t.:xvu, p. 227), et je ne saurais disconvenir que pour arriver à une semblable perfection de diagnostic, il faut avoir une grande délicatesse d'ouïe et une longue habitude de l’auscultation. Mais n’y a-t-il pas aussi exagération manifeste à dire, comme Pauteur de l’article cite: « Il m'est arrivé plusieurs fois » de voir des malades qui rendaient des crachats vis- » queux el sanguinolents, et offraient tous les autres » Signes de la pneumonie, chez lesquels l’auseultation » médiate et immédiate de la poitrine, répetée dans » Lous ses poinis par plusieurs personnes, chaque jour, » pendant tout le cours de la maladie, n’a fourni à au- » Cune époque aucun de ses signes ordinaires, » Ces personnes-là, quoi qu'en dise M. Chomel, ou ne savaient pas bien ausculter, ou avaient l’oreille un peu paresseuse. (M. L.)

Ma réponse à ces critiques se trouve dans les notes précédentes : je ne pense pas, quoi qu’en dise Laënnec, que , dans des cas semblables à ceux dont il est question dans cet alinéa, l’inflammation du poumon puisse être reconnue par l’auscultation ; des observations bien des fois répétées ont prouvé son insuffisance en pareilles circonstances, Cette admirable découverte, l’une des plus belles conquêtes de la médecine moderne , à rendu à l’art du diagnostic assez de services pour que nous lui devions, en quelque sorte , de ne pas la compromettre, en lui demandant plus qu’elle ne peut réellement donner, On comprend d’ailleurs très-bien , à cetégard , les préoccupations de Laënnec: ce sont celles de tout inventeur. ( ANDRAL. )

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE

observation est encore de 1820, mois de juin, et j'ai peine à croire qu’un observateur exercé eût trouvé quelque difficulté à reconnaître ce cas; car, comme nous le verrons en parlant de la pleuro-pneumonie, la réunion des deux affections n’est difficile à constater que quand l’une d’elles est si légère qu’elle ne contribue en rien à la gravité de la maladie. Je pense, au reste, que la difficulté que M. Andral a trouvée à constater la pneumonie, dans le cas dont il s’agit, peut tenir en partie à ce qu’ila souvent employé l’application immédiate de l'oreille, au lieu de se servir du stéthoscope (méme ouvr., pag. 331). Les bruits qui ne se passent que dans un point peu étendu peuvent difficilement être entendus de cette manière (1).

Le catarrhe sec semblerait devoir être une cause très-propre à empêcher le râle crépitant de se faire entendre, et la fréquence de cette affection rendrait alors la pneumonie fort difficile à reconnaître, au moins dans son début. Cependant je ne me suis pas aperçu que le râle crépitant fut plus difficile à entendre chez les sujets attaqués de catarrhes secs que chez les autres. On remarque seulement que la respiration ne devient pas aussi puérile dans les parties restées saines. Il est probable que l’inflammation du tissu pulmonaire produit au moins dans les premiersinstants, une dérivation qui désorge momentanément les petits rameaux bronchiques.

Une tumeur qui comprimerait totalement le sros tronc bronchique ferait sans doute disparaître tous les phénomènes stéthoscopiques ; mais je ne sache pas que ce cas ait jamais été rencontré, et nous avons vu qu'une concrétion polypiforme remplissant les dix-neuf ving tièmes du calibre de la première bronche n’a pas empêché d'entendre la pectoriloquie et le râle caverneux (V. pag. 83). Le râle crépitant n’eût pas été plus difficile à entendre si ce sujet eût été attaqué d’une pneumonie.

Symptômes dépendant du trouble des fonctions pulmonaires. — Ces symptômes sont le plus communément une douleur obtuse et profonde, la dyspnée, une respiration fréquente , la toux, et des crachats d’une nature particulière. Les praticiens y ajoutent communément le décubitus sur le côté affecté; mais rien n’est plus variable. Les autres symptômes sont plus constants, quoique chacun d'eux puisse manquer, et que, dans quelques cas, ils manquent tous à la fois. Leur réunion est commune , d’ailleurs, à la pneumonie et à beaucoup d’autres maladies, et chacun d’eux présente de nombreuses variétés. Ainsi la douleur, ordinairement peu forte et largement étendue, est quelquefois fixée dans un seul point, sans qu’il y ait une complication pleurétique. Cependant, quand elle devient très-aiguë, c’est ordinairement à raison de ce que l’inflammation envahit la plèvre pulmonaire dans quelque point.

La dyspnée est souvent fort peu sensible pour le malade, quoique la fréquence de la respiration

re

(1) Cette réflexion s'applique à plus forte raison à M. Chomel et à son école qui emploie exclusivement l’auscultation immédiate (M. L.)

l'indique au médecin. Cette fréquence manque même quelquefois ; et, dans le cas où elle existe, l'inspection de la poitrine nue ne peut indiquer si elle dépend où non d’une affection organique du poumon, car la dilatation de la poitrine et le soulèvement des côtes sont souvent tout à fait égaux dans le côté sain et dans le côté affecté (2). La toux est ordinairement fréquente et assez forte; mais quelquefois elle est si rare et si peu marquée, que le malade et les personnes qui l’entourent nient son existence.

L’expectoration prend dans beaucoup de cas, chez les pneumoniques, un aspect tout à fait caractéristique , et qui, à lui seul, peut alors, à mon avis, faire reconnaître la maladie ; car je ne l’ai jamais vu dans aucun autre. Ces crachats, que j'appellerai glutineux oupneumonianes, recueillis . dans un crachoir plat et découvert, se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse, que l’on peut renverser le vase plein sans qu’ils s’en détachent. Ils cèdent seulement à la pesanteur, en formant une sorte de nappe. Si l’on agite le vase, ils tremblent à peu près comme dela selée, mais moins fortement. Leur couleur présente souvent les diverses nuances du rouge, et particulièrement celle de la rouille, ou bien une teinte vert-de-mer, fauve, orangée, safranée, jaunâtre ou vert sombre. Ces diverses couleurs se trouvent fréquemment mêlées par stries dans le même crachoir; elles sont évidemment dues au sang, qui existe en quantité variable, et dans un état de combinaison plus ou moins intime, dans la matière expectorée. Les nuances du vert même me paraissent dues à cette cause, quoiqu’elles earactérisassent les crachats bilieux de Stoll et de ses disciples : je les ai souvent rencontrées dans des pneumonies sans complication bilieuse, cependant, dans d’autres cas, jai vu disparaître la couleur verte ou jaune verdâtre après des évacuations de cette nature.

La masse entière des crachats présente une demitransparence analooue à celle de la corne, et quelques uns sont presque aussi transparents que du blanc d'œuf très-léoèrement coloré. Des bulles d'air d’un volume inégal et souvent très-grosses sont contenues en grande abondance dans la masse expectorée , et ne peuvent s’en échapper à raison de sa viscosité glutineuse. Si ces crachats existaient constamment dans la pneumonie, ilne seraitbesoin d'aucun autre signe pour constater son existence. Ils paraissent ordinairement dans la période d’ensouement , et conservent leur caractère jusqu’à ce que l’hépatisation soit bien formée ; mais ensuite ils en prennent de très-variables, comme nous le dirons toute-à-l’heure.

Ils ne présentent pas, d’ailleurs, toujours un aspect aussi tranché que celui que nous venons de décrire. Ils sont souvent moins visqueux , peu Colorés, et contiennent peu de bulles air ; d'autres fois, quelque crachats glutineux légèrement fauves se distinguent à peine au milieu d’une grande

ri

quantité de crachats muqueux ou de pituite dif- PNR RRnttt

(2) L. Andral a fait les mêmes observations (ouvrage cité ,1.11). (Note de l'Auteur. )

fluente. Assez souvent ils n’ont lieu qu’au début de la maladie, et pendant un petit nombre d’heures; quelquefois, enfin, ils ne paraissent pas même à cette époque , ou bien ils sont si peu nombreux qu’on ne peut les recueillir , le malade crachant par inadvertance à terre ou dans un mouchoir, Cela me paraît surtout avoir lieu chez les vieillards et dans les pneumonies très-rapides dans leur marche, et qui sont ordinairement sans expectoration : il en est de même de la pneumonie des agonisants.

Les caractères des crachats sont beaucoup plus tranchés dans certaines constitutions épidémiques que dans d’autres. 1ls l’étaient beaucoup dans l’épidémie catarrhale de 1803, connue sous le nom de grippe. Les pneumonies nombreuses quirégnèrent pendant l'hiver étaient toutes remarquables par ces crachats , tellement différents de ceux des catarrhes qui existaient en même temps que mon ami Bayle et moi, qui les remarquions pour la première fois dans cette épidémie, fümes surpris de n’en trouver dans aucun auteur une description exacte. Jai vu depuis, au contraire, des constitutions dans lesquelles les crachats glutineux étaient rares et beaucoup moins caractérisés.

Pendant la période d’hépatisation, les crachats sont rares et d’un aspect variable : un peu de pituite plus ou moins visqueuse et vitriforme, ou de mucosité blanchâtre ou jaunâtre à demi-opaque, lescompose ordinairement. Lorsque l’infiltration purulente a eu lieu, ils prennent un aspect plus franchement muqueux, et semblable à celui des crachats cuits d’un catarrhe. Quelquefois on y distingue des stries d’un blanc jaunâtre un peu différent ou semblable à du lait, qui semblent indiquer un mélange de pus : rarement ils deviennent tout à fait puriformes.

MM. Lerminier et Andral regardent comme un signe propre à annoncer la période de suppuration dans la pneumonie, des crachats qui semblent formés par un mélange de sans noirâtre et de pituite diffluente. J'ai rencontré souvent ces crachats, qui, comme le dit M. Andral, ressemblent beaucoup à du jus de pruneaux (Clinique médicale, t. 1); maisilsm’avaient toujours paru avoir lieu chez des sujets cachectiques dont les gencives étaient habituellement ou actuellement au moins ramollies, et laissaient de temps en suinter du sang; et comme je les avais rencontrés chez beaucoup de sujets atteints de diverses maladies aiguës ou chroniques ou même bien portants, je n’avais jamais porté mon attention sur leur plus ou moins de fréquence chez les pneumoniques. Au reste, la question peut être à peu près résolue par lesobservations mêmes contenues dans le recueil cité. M. Andral rapporte six cas dans lesquels des crachats semblables ont coïncidé avec la période de suppuration de la pneumonie ouvr. cète , t. 11, obs. 23, 24, 25, 26, 27, et 28). Il ne dit rien de l’état des gencives : mais trois de ces sujets étaient sexagénaires; le plus jeune avait trente-neuf ans, et l’on sait qu'après quarante ansrien n’est plus commun que le ramollissement des gencives. D’un autre côté, M. Andral rapporte cinq cas de pneumonie arrivée au degré de suppuration sans que ces crachats