DEUXIÈME PARTIE

aient eu lieu (méme ouvr., obs. 29, 42, 55, 56, 57), et trois autres dans lesquels ils coïncidaient avec l’hépatisation rouge (méme ouv., obs. 39, 40et 41). ILest par conséquent évident qu’en supposant que de nouvelles et nombreuses observations confirmassent la conjecture de MM. Lerminier et Andral, on ne pourrait tout au plus tirer qu’une induction douteuse de l'apparition de ces crachats cachectiques (1).

Symptomes généraux et marche de la pneumonie, — La pneumonie, dès son début, est accompagnée d’une fièvre aiguë; il est très-rare qu’elle manque ou même qu’elle soit peu intense, et cela n'arrive suère que dans les pneumonies partielles très-peu étendues: de là la coloration de la face et les congestions sanguines et séreuses diverses que la fièvre produit ordinairement sur le cerveau, les méninges et le canal intestinal. Lorsque la congestion sanguine vers la tête est très-forte et caractérisée par le coma vers le début de la maladie (ce qui arrive souvent chez les vieillards pléthoriques), ce signe est d’un très mauvais augure , et les malades périssent ordinairement avant que l’hépatisation soit tout à fait formée ; ou bien l’inflammation arrive en peu d'heures au degré d'infiltration purulente: un délire furieux est heaucoup moins à craindre. La congestion sanguine vers l’estomac . s’annonce par la rouseur très-intense de la langue, et quelquefois par son ramollissement. Il est rare que lépigastre soit très-douloureux; ou plutôt, lorsqu'on le presse, il est difficile de juger si les malades souffrent à raison d’une douleur dans cet organe ou de la gêne de la respiration. La diarrhée a lieu quelquefois chez les pneumoniques, surtout quand la fièvre a une certaine durée. On doit remarquer, avec la plupart des praticiens, qu’elle

(1) L’indnetion la plus sûre que l’on puisse tirer de l’apparition des erachats jus de pruneaux ou jus dé ré glisse dans une pneumonie, lorsque l’état des gencives n’annonce d’ailleurs aucune cachexie, est encore, a mon avis, celle qu’en a tirée M Rousset (Poy. plus haut, pag. 123 ), la complication de la pneumonie avec une apoplexie pulmonaire. Il est au moins beaucoup plus propable que les crachats dont il s’agit doivent leur coloration noirâtre et leur grande liquidité à du sang veineux plutôt qu’à du pus. J'ai recherché, du reste, si les observations de M. Andral, citées ci-dessus, ne tendraient pas elles-mêmes à confirmer l'opinion de M. Rousset, et Je dois convenir que non. Mais il faut dire. aussi que ces observations sont bien peu détaillées , témoin la vinglcinquieme rapportée comme un exemple de pneumonie chez un homme affecté de maladie du cœur, c’est-à-dire esseuliellement disposé aux congestions hémorrhagiques , et dans laquelle on ne trouve d’autres détails nécroscopiques que ccite seule phrase : « Le lobe inférieur » du poumon droit était en hépatisation grise. »

Je n'ai dit nulle part que les crachats A RU parés à du jus de pruneaux fussent un signe pathognomonique de l’infiliration purulente du poumon : j'ai dit seulement, et je maintiens encore mon asserlion , parce que j'ai eu occasion de la vérifier souvent depuis, que l'existence de ces rachats coïncide plus souvent avec le troisième degré de la pneumonie qu'avec les deux autres. Je me suis assuré qu'on ne pouvait les attribuer, dans plusieurs cas que j'ai observés, ni à une apoplexie pulmonaire , Ni à un élat scorbutique des gencives.

(Anna)

AFFECTION

west pas d’un mauvais augure , surtout lorsqu’elle arrive vers la fin de la maladie, cet qu’elle est modérée, .

La fièvre péripneumonique peut être accompagnée d'affection bilieuse : ce cas, fort commun vers la fin du dernier siècle, est aujourd’hui fort rare. Presque toutes tes péripneumonies observées par Stoll étaient bilieuses ; j’en ai vu moi-même beaude semblables lorsque je suivais les lecons de Corvisart. Depuis 1804, je n’en ai pas vu de bien caractérisées. Nous avons dit plus haut qu’il ne faillait pas croire trop aisément à la présence de la biïle dans les crachats, même lorsqu'ils sont d’un jaune verdâtre.

La fièvre, dans la péripneumonie , est réellement symptomatique, c’est-à-dire qu’elle est l’effet de l'inflammation. Elle croît avec elle, et tombe avec Vorgasme inflammatoire. Souvent même , dès que ce dernier est enrayé par la saignée ou autrement, la fièvre cesse tout à fait, quoique la résolution complète de lensorsement pulmonaire doive se faire encore attendre quinze jours, trois semaines ou même un mois. Quelquefois, lors même que le malade a êté sans fièvre pendant plusieurs jours de suite, si la résolution se fait lentement, le pouls reprend'de la fréquence sans beaucoup de développement , la peau est un peu chaude ; mais cette fébricule n’amène-ordinairement aucun accident, et souvent même elle n'empêche pas le retour d’un appétit très-vif.

Il est cependant des cas où la fièvre ne cesse point et ne perd rien de son intensité , quoique la péripneumonie soit en voie de résolution. Ce sont ceux où il y acomplication d’une péripneumonie ct d’une

fièvre essentielle (1), ou due à une autre cause

que l’inflammation du poumon.

Pendant la période aiguë de la pneumonie, les urines sont d’un rouge aussi foncé que si elles tenaient du sang en solution. Ce caractère des urines, qui se rencontre aussi dans la plupart des autres maladiesinflammatoires , n’est jamais plus marqué que dans la pneumonie. Le sans tiré de la veine se prend promptement en masse et se recouvre d’une couenne fibrineuse ‘épaisse, surtout dans les premières saisnées,

(1) Je me sers de ce terme, faute d’un meilleur, pour désigner les maladies générales que les anciens nommaient simplement fièvres continues et intermittentes. Sans doute les praticiens ont pu, lorsque l'anatomie pathologique était peu cultivée, confondre avec elle beaucoup de cas où la fièvre n’est réellement que le symptôme d’une inflammation interne ; mais il n’en, est pas moins vrai qué les faits et le raisonnement s'accordent, dans l’état actuel de la science, pour prouver que les lésions du canal intestinal , auxquelles M. Broussais attribue la cause-des des fièvres continues, n’en sont que l'effet. L'examen des faits prouve que la luméfaction des cryptes muqueuses ou glandes de Peyer, l’inflammation el V'ulcération de la membrane muqueuse, sont, dans là plupart des cas, évidemment postérieures, d’après les symplômes qui les indiquent , à la fièvre, et n’en sont par conséquent pas plus la cause que l’inflammation de Ja peau n’est celle de la petite vérole. On trouve d’ailleurs assez souvent ces ulcères cicatrisés ou en voie de cicairisalion chez des sujets qui suceombent cependant

bn]

aune fièvre Continue. On retrouve exactement les mêmes

DU TISSU

PULMOMAIRE, 143

La pueumonie se termine souvent par des crises manifestes et heureuses , et non-seulement lorsque le peu de gravité de la maladie ou lignorance de son caractère l’ont fait abandonneraux seuls efforts de la nature, mais même dans des cas où des saignées répétées avaient été faites sans aucun succès. Un dépôt briqueté ou blanc dans les urines est la plus commune des évacuations critiques; et en genéral il faut même ne faire de fond sur les autres qu’autant que ce dépôt existe en même temps. La sueur Ou une diarrhée modérée sont, après ce dépôt , les évacuations critiques les. plus communes dans la pneumonie. Des crachats muqueux abondants sont aussi quelquefois critiques, mais beaucoup plus rarement que ne le pensaient les praticiens du derniersiècle,sicen’estdanslespneumonies qui ont lieu pendant le cours d’une épidémie catarrhale.

Les médecins les plus hippocratiques font, en général , peu dattention aux crises et aux jours critiques dans la pneumonie: la rareté des cas où les efforts de la nature sont suffisants pour guérir la maladie leurfait porter toute leur attention vers les indications thérapeutiques. On doit en savoir d’autant plus de gré à M. Andral de n’avoir par omis de vérifier ce point de doctrine dans ses observations ( Clinique médicale , t. 11, ). Sur cent douze pneumonies, il a trouvé que quarante-trois ont été jugées les 7e, 11e, 14e, ou 20° jours, c’est-à-dire dans les jours les plus habituellement critiques suivant Hippocrate, Chez vingt-six autres malades, on n’a pu compter les jours. En général , lorsque l’on observe avec attention, on remarque presque toujours que la résolution , même lorsqu'elle est due à des saignées répétées, est accompagnée d’un dépôt critique dans les urines, ou d’une moiteur de même nature,

Causes occasionnelles de la péripneumonie.

L’impression du froid, longtemps prolongéeou reçue dans un moment où le corps est médiocrement échauffée et couvert d’une sueur moite est la cause occasionnelle Ia plus commune de la pneumonie. Elle est beaucoup moins à craindre quand Pimpression du froid succède immédiatement à une chaleur excessive et ne se prolonge pas trop, Le Russe, qui

lésions chez des sujets attaqués d’une simple diarrhée sans fièvre, et on les trouve mème quelquefois assez étendues chez des sujets qui se croyaient bien portants, et qui soni morts par suite d'accidents. Il n’est pas trèsrare, en ouire , de ne pas trouver d’ulcères dans les intestins des fièvreux , et de n’y trouver que des altérations, ou évidemment cadavériques, ou si infiniment petites qu’il faut avoir renoncé à l’usage de la raison pour leur atiribuer une maladie grave.

Que si l’on examine la question à priori, et par la voie du raisonnement, il est certain que le trouble fébrile est capable par lui-même d’occasioner des congestions, ou plutôt qu’il en occasione nécessairement : el rien ne prouve qué la membrane muqueuse intestinale doive être, plus que la peau qui recouvre la face, à l’abri de ses congeslions. Il serait en quelque sorte plus rationnel d’aliribuer la fièvre à la rougeur des pommeltes, car nous avons la certitude qu’elle existe toujours, et à un degré contre nature, dans la fièvre ; et nous mavons pas la même certitude pour la membrane interne de l'estomac. ( Note de RE Pt

sort d’une étuve pour se rouler dans la neige; les û , » x 1?

boulangers qui quittent à peu pres nusi atmosphère brûlante de leurs fournils pour s’exposer à un froid de plusieurs degrés au-dessous de zéro, ne sont point pris de pneumonie ; mais les porte-faix qui ions au coin des rues en sont

font de longues stat co fréquemment attaqués. En général, la pneumonie

est une maladie de l'hiver etdes climats froids; elle est rare dans les régions équatoriales (1).

Les poisons des serpents, et particulièrement celui du serpent à sonnettes ( crofalus horridus ), détermine fréquemment des pneumonies. Diverses substances médicamenteuses injectées dans les veines, dans des expériences physiolosiques, produisent le même effet. … est probable que souvent les pneumonies qui règnent épidémiquement sont dues à une cause analogue, c’est-à-dire à des miasmes délétères qui ont pénétré dans l'économie à l’aide de l'absorption cutanée ou pulmonaire ; car rien n’est plus commun que de rencontrer des pneumonies auxquelles on ne saurait assigner aucune cause occasionelle. Combien d'hommes en sont attaqués au coin de leur feu, et malgré tous les soins qu’ils prennent de leur santé!

La plupart des pathologistes rangent la pléthore sanguine , la jeunesse, l’âge viril, et une conslitution forte , parmi les causes prédisposantes de la pneumonie. Il est certain que , chez les sujets qui réunissent ces conditions, inflammation est plus aiguë, la fièvre plus intense, et la maladie plus facile à reconnaître et à guérir. Mais il estfégalement vrai que la pneumonie est beaucoup plus commune et plus grave chez les vieillards : c’est chez eux surtout qu’elle arrive très-rapidement à la période de suppuration (2).

Les enfants y sont aussi très-sujets, et d'autant plus qu’ils sont en plus bas âge. La maladie est souvent méconnue chez eux, parce qu’ils avalent la mucosité expectorée, au lieu de la cracher. Ils meurent le plus souvent dans la période d’engoue-

ment, ou tout au plus avec une hépatisation lo-

bulaire , c’est-à-dire qui woccupe que -quelques points. épars et qui ne sont pasencore réunis. La

(1) La pneumonie est plus encore une maladie du printemps que de l'hiver. Sur quatre-vingt-dix-sept pneumonies observéés à l'hôpital dela Charité dans un espace de cinq ans, par MM. Chomel et Louis, 11 s’en est moniré quatre-vingt-une de février en août, et scize seulement dans les autres mois de l’année ( Dict. de méd., t. xvir, p. 210). (M.L.)

(2) M. Chomel a trouvé que sur cinquante-six Sujels affectés de pneumonie, el faisant proablement partie des quatre-ving-dix-sept cités dans la note précédente, vingl-huit étaient âgés de vingt à trente ans, neuf de trente à quarante , onze de quarante à cinquante, huit de cinquante à soixante. Dans un autre relevé fait à une époque où l’auscultation n’élait pas connue (1813 ), il a Vu que , sur cent trente-quaire pncumoniques , trentehuil étaient âgés de quinze à trente ans, lrente-quatre de trente à quarante-cinq, trente-quatre également de quarante-cinq à soixante ans, vingt-huit de plus de soixante ans (ouvrag. cité. p. 211). Ces recherches semblent prouver, que sur un nombre donné de pneumonies, on en trouve plus dans la jeunesse ; mais elles ne prouvent pas que, sur un nombre donné de vieillards , le plus grand nombre n’ait pas succombé à une pneumonie latente ou manifeste. (M. L.)

promptitude avec laquelle ils succombent à cette maladie commencante s'explique par le besaïi plus grand de respirer qui existe chez eux (3).

ARTICLE IL

De la Gangrène du Poumon.

La gangrène du poumon est un cas assez rare; on peut à peine la ranger au nombre des terminaisons de l’inflammation de cet organe, et encore moins la resarder comme un effet de son intensité; car ie caractère inflammatoire est très-peu marqué dans cette affection , soit sous le rapport des symptômes, soit sous celui de Pengorsement du tissu pulmonaire. La sanorène du poumon semble même, le plus souvent, se rapprocher de la nature des affections essentiellement gangréneuses, telles que lanthrax, la pustule maligne, le charbon pestilentiel, etc.; et, comme dans ces affections, l’inflammation développée autour de la partie gangrénée paraît être l’effet plutôt que lacause de la mortification

La gangrène du poumon peut être non circonscrite ou circonscrite : ces deux variétés sont très tranchées sous le rapport de leurs effets, comme sous celui de leurs caractères anatomiques.

Gangrène non circonscrite du poumon.— Getten forme de la gangrène du poumon peut être mise au nombre des maladies organiques les plus rares : je ne l’ai vue que deux fois en vingt-quatre ans, et je n’ai guère connaissance, dans le même espace de temps, que de cinq ou six observations semblables faites dans les hôpitaux de Paris.

Cette altération présente les caractères suivants : le tissu pulmonaire, plus humide et beaucoup plus facile à déchirer que dans l’état naturel, offre le même degré de densité que dans la péripneumonie au premier degré, lœdème du poumon ,ou l’en-: sorsement séreux cadavérique : sa couleur présente des nuances variées depuis le blanc sale ‘et lésèrement verdâtre jusqu’au vert foncé et presque noir , quelquefois avec un mélange de brun ou de jaune-brunâtre terreux. Ces diverses teintes sont : mêlées irréculièrement dans le diverses parties du poumon ;et on y distingue , en outre, des portions d’un rouge livide plus humides que le reste, et qui paraissent simplement infiltrées d’un sang très-) liquide, absolument comme dans la péripneumonie au premier desré. Quelques points çà et là sont évidemment ramollis, et tombent en déliquium putride. Un liquide sanieux, trouble, d’un gris verdâtre et d’une iétidité gangréneuse insupportable, s'écoule des parties altérés à mesure qu’on les incise.

Cette altération occupe au moins une grande partie d’un lobe, et quelquefois la-plus grande partie d’un poumon; elle n’est nullement circonscrite. Dans quelques points, le tissu pulmonaire sain, ou

(3) M. Guersent prétend que les trois cinquièmes au moius des enfants qui meürent dans les hôpitaux, depuis la naissance jusqu’à la première dentition, sont ” victimes de pneumonies latentes ( Dict. de méd. i. 8, p. 96.) (ML)

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE. 145

presque sain se confond insensiblement avec les parties gangrénées ; dans d’autres, il en est séparé par un engorgement inflammatoire au premier degré ; rarement, et dans quelques points seulement , par un engorgement porté au degré d’hépatisation.

Pour peu que l’altération soit étendue , la marche de la maladie est extrêmement rapide : les forces sont anéanties dès le premier instant; le malade tombe dans un état de prostration complète ; l’oppression devient sur-le-champ extrême; le pouls est petit, déprimé et très-fréquent; la toux est plutôt fréquente que forte; les crachats sont diffluens, et d’une couleur verte très-remarquable ; leur odeur est extrêmement fétide ,et tout à fait semblable à celle qwexhale une membre spha-

célé. Ces crachatset le rdle crépitantsont les signes pathognomoniques de cette maladie. L’expectora-

tion, assez abondante pendant quelque temps, se supprime bientôt par défaut de forces, et le malade meurtsuffoqué par le râle.

Gangrène circonscrite ou partielle du poumon. La gangrène circonscrite du poumon diffère de la précédente en ce qw’ellen’oceupe qu’une petite partie de l'organe, et qu’elle ne paraît avoir que peu de tendance à envahir les parties environnantes. Par cela même, sa marche est beaucoup plus lente elle Pest quelquefois assez pour se rapprocher de celle de la phthisie, parmi les espèces de laquelle Bayle Pa rangée (1).

Caractères anatomiques de la gangrène circonscrite dw poumon. — La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon. Elle doit être considérée dans trois états différents, celui de mortification récente ou d’escharre panoréneuse, celui de sphacèle déliquescent, et celui d’excavation formée par le ramollissement complet et l’évacuatiou de la partie gangrénée.

Les escharres gangréneuses du poumon forment des masses irréoulières, et dont la grosseur esttrèsvariable. La couleur de la partie mortifiée est d’un noir tirant sur le vert; sa texture est plus humide, plus compacte et plus dure que celle du poumon; son aspect est tout à fait analogue à celui de l’escharre produite sur la peau par l’action de la pierre à cautère ; elle exhale d’une manière très-marquée l’ordeur de la gangrène. La partie du poumon qui l'environne immédiatement présente, jusqu’à une certaine distance, l’engorsement inflammatoire au premier ou au second degré.

Quelquefois cette escharre, en se décomposant, .

se détache des parties environnantes comme l’escharre formée par le feu ou par la potasse caustique, et forme alors une espèce de bourbillon noirâtre, verdâtre, brunâtre ou jaunâtre, d’un tissu comme filamenteux, plus flasque et plus sec que Vescharre récemment formée. Ce bourbillon reste isolé au milieu de lexcavation formée par la destruction de la partie mortifiée.

Plus ordinairement l’escharre se ramollit en entier sans former de bourbillon distinct, et se convertit en une espèce de bouillie putride, d’un gris verdâtre sale , quelquefois sanguinolente , et d’une

(1) Recherches sur la phlhisie pulmonaire, p. 30.

horrible fétidité. Cette matière ne tarde pas à se faire jour dans quelqu’une des bronches voisines, est ainsi évacuée peu à peu, et laisse à sa place une excavation véritablement ulcéreuse.

Le tissu pulmonaire , aux environs de l’excavation, est dans un état d’inflamation qui existe longtemps au degré d’engouement. Après plusieurs jours de maladie , les points les plus compactes ne présentent souvent pas encore la texture grenue d’une manière manifeste. Sa couleur est d’un rouge noirâtre ; il est très-humide, et contient trèspeu d'air.

Lorsque la séparation de l’escharre est achevée, les parois des excavations deviennent le siége d’une inflammation secondaire, qui paraît conserver encorelonstemps quelque chose du caractère de la gansrène : elles serevêtent d’une fausse membrane grisâtre ou jaune sale, opaque , molle, qui sécrète un pus trouble de même couleur, ou une sanie noire, et elles exhalent encore l’odeur gangréneuse, Si l’'escharre a peu d'épaisseur, la fausse membrane peut remplir l’espace laissé après le ramollissement, et se transformer ensuite en une citatrice pleine, Quelquefoisla fausse membrane se développe avant que l’escharre ne se détache, et sert réellement à séparer le mort du vif.

Assez souvent cette fausse membrane n’existe point, et le pus sanieux , trouble, noirâtre, verdâtre, grisâtre ou rougeâtre, et toujours plus ou moins fétide; est sécrété immédiatement par les parois de l’ulcère, Ces parois sont ordinairement denses, plus fermes et d’un tissu plus sec que dans la pneumonie aiguë. Il crie sous le scalpel. Sa couleur est d’un rouge brun tirant sur le cris, ou mêlée denuances de cette dernièrecouleurctde jaune sale, et les incisions que l’on y fait présentent une surface srenue. Cet état d’engorgement , qui constitue évidemment une pneumonie chronique et avec peude tendance à la suppuration, ne s'étend pas ordinairement à plus d’un demi-pouce ou un poute de l’excavation : quelquefois cependant il occupe tout le lobe dans lequel elle est située, Dans d’autres cas, les parois de l’ulcère sont mollasses, comme fongueuses ou putrilagineuses , et faciles à détruire en grattant avec le scalpel. Des vaisseaux sanguins assez volumineux, dénudés et isolés, mais tout à fait intacts, traversent quelquefois l’excavation. D’autres fois, au contraire, ces vaisseaux sont détruits , et leurs bouches béantes donnent lieu à une hémorragie qui remplit l’excavation de caïllots de sang. (2).

Ces excavations sangréneuses constituent la phthisie ulcéreuse de Bayle. Quoiqu'il n’indique pasprécisément leur origine , la description qu’il en donne et les observations qu’il rapporte laissent voir qu’il l’a soupconnée (Rech. sur la Phthisie, p. 30 et p.244 etsuiv., obs. 25, 26, 27, 28, 29 et 30).

(2) M. Cruveilhier a rapporté dans son Anatomie pathologique du corps humain (3° livraison) une trèsbelle observation de gaugrène circonscrite du poumon, dans laquelle il y avail hémorragie, communication d’un des foyers gangréneux avec la plèvre , el épanchement dans la cavité de cette memsrane de près de deux litres d’un sang en parti Caillé. (M.L.)

Peut-être a-t-11 été écarté à cet égard de la route qui aurait pu le conduire à reconnaitre pleinement cette origine , pat les considérations, trep légères à mon avis ; quil'ont porté à faire de cette maladie une espèce de phthisie.

Quelqueñois l’escharre gangréneuse décomposée se fait jour dans la plèvre, et devient la cause d’une pleurésie , ordinairement accompagnée d’un pneumo-thorax qui paraît être l'effet du gaz exhalé par le putrilage gangréneux. D’autres fois lexcavation gansréneuse s’ouvrant à la fois dans la plèvre et dans les bronches, l'air extérieur contribue évidemment au développement du pneumo-thorax.

Signes physiques de la gangrène circonscrite du poumon. — Ces signes sont à peu près les mêmes que ceux des abcès du poumon; mais le râle crépitant:s’entend plus rarement que dans la péripneumonie ordinaire, et cela sans doute parce que , le début de la maladie étant ordinairement très-insidieux, on ne songe pas toujours à examiner la poitrine dans les premiers jours. Il m’a paru plusieurs fois évident qu’il ne se manifestait qu’après la mortification de lescharre, et qu’il indiquait par conséquent la formation du cercle inflammatoire qui doit la détacher. Plus tard, on entend le râle caverneux. Lorsque l’excavation commence à se vider, la pectoriloquie se manifeste. Quand Pexcavation s’ouvre dans la plèvre, on obtient en outre les signes du pneumo-thorax avec épanchement liquide ; et si l’excavation s’ouvre en même temps dans les bronches , le tintement métallique ou la résonnance amphorique se font entendre (V. p.38).

La résonnance de la voix dans les excavations gangréneuses est beaucoup plus nette et plus forte que dans les abcès du poumon. Elle n’a rien d’une espèce de flottement qui semble avoir lieu dans les parois de ces derniers, et qui indique leur état de détritus ; et ilest aussi rare qu’elle soit accompagnée du souffie voilé, que cela est commun dans les abcès pulmonaires.

Le râle crépitant estencore plusdifficile à retrouver dans la résolution de la pneumonie chronique qui succède à la sangrène qu’au début de la maladie, et c’est au reste ce qui a lieu dans toutes les péripnuemonies chroniques (1).

Les crachats sont tellement caractéristiques dans cette affection, que sans eux ces signes seraient tout à fait incomplets. 11 sont quelquefois d’une couleur verte, verdâtre ou brunâtre, ou d’un gris-

(1) Dans les Considérations générales sur la gengrène du poumon, dont il a fait suivre l'observation citée plus haut, M. Cruveilhier réduit les signes sléthos- Copiques de la gangrène pulmonaire à une voix et une respiration lubaires , précédées par un gargouillement considérable dans toute l'étendue du foyer. La voix etla respiration tubaires peuvent se montrer , en effet, dans le cas de gangrène du poumon : de même que le râle crépilant, elles caractérisent l’engorgement du tissu pulmonaire qui précède la formation de l'escharre gangréneuse et son ramollissement. Mais dès que ce ramollissement est opéré, dès qu’il y a excavation, dès que le gargouillement se fait entendre , la voix et la respiration tubaires sont remplacées par une pectoriloquie plus où moins parfaite, el une respiration caverneuse non équivoque. Je pourrais rapporter à l'appui de celte

jaune-cendré tirant sur le verdâtre, et toujours plus ou moins puriforme; ils exhalent l’odeur de la gansrène.

Au début de la maladie, leurs caractères sont souvent assez différents. Leur odeur n’est pasencore : celle de la gangrène , mais elle exhale une fétidité fade presque aussi insupportable. Leur couleur est alors d'un blanc laiteux presque opaque , leur consistance muqueuse. Peu à peu ils deviennent d’un jaune verdâtre, brunâtre; ou cendré et prennent le caractère puriforme ou sanieux. Lorsque la maladie devient chronique, et surteut lorsqu’elle tend à la guérison, les crachats deviennent jaunes, et prennent la consistance et l'odeur du pus. De temps en temps cependant l’odeur gangréneuse y reparaît encore. Je serais même tenté de croire, d'après plusieurs cas dans lesquels les malades ont survécu, que l’odeur et l'aspect des crachats tels que je viens deles décrire ne prouvent pas toujours l’existence d’une excavation gangréneuse dans le poumon, et que ces-caractères peuvent quelquefois dépendre d’une disposition générale à la gangrène, qui n’a son effet que sur la sécrétion muqueuse des bronches. Il est vrai qu’on pourrait également supposer dans ces cas, l’existence de petites escharres gangréneuses du poumon , telles que celles dont l’observation IV, p. 73, offre un exemple. Mais deux ou trois fois je n’ai absolu ment rien trouvé à l’ouverture des corps, qui justifât l’odeur gasréneuse, si ce west la promptitude de la putréfaction, particulièrement dans la muqueuse bronchique.

Symptômes et marche de la Gangrène circoncrête du poumon. —Les symptômes de la gangrène partielle du poumon sont extrêmement variables, et diffèrent beaucoup aux diverses époques de la maladie. Le début est ordinairement caractérisé par des symptômes de péripneumonie légère accompagnés d’une prostration de forces ou d’une anxiété qui ne sont nullement en rapport avec le

peu de gravité des symptômes locaux, et la petite

étendue dans laquelle la respiration et le son manquant. Bientôt le malade commence à expectorer des crachats d’odeur d’abord fade et puis gangréneuse. Dans ces deux époques de la maladie , il éprouve quelquefois des douleurs très-vives dans la poitrine , et des hémoptysies plus ou moins graves et abondantes. Son teint devient pâle , où plutôt blème et plombé.

assertion dix observations recueillies dans des lieux-et par des individus différents. La rectification par M. Cruveilbier veut apporter aux signes indiqués par Laënnec ne me semble donc pas très-heureuse. Elle ne s'appuie d’ailleurs encore que sur une seule observation , et cette observation prouve que l'honorable professeur ne sait pas distinguer les phénomènes bronchiques ( ou s’il le veut {ubaires ) des phénomènes caverneux. En effet, la descriptiou des allérations observées après la mort, et la belle planche coloriée qui Les représente, montrent que dans la partie du poumon correspondant à la fosse sous-Cpineuse droite, point dans lequel M. Cruveilhier avait entendu pendant la vie une voix et une respiration tuhaires, il existait une vaste caverne, anfraclueuse, cloisonnée, communiquant avec un grand nombre de tuyaux bronchiques , etc. (M. L.)

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE

Fort souvent le début de la maladie est tout à fait insidieux. L’adynamie seule frappe les yeux du médecin, et rien n’annoncc une affection grave de la poitrine.

Quand la maladie passe à l’état chronique, le malade éprouve une fièvre hectique constante, quelquefois vive , mais cependant ordinairement moins intense que celle de la plupart des phthisiques ; sa peau est chaude, et quelquefois même dune chaleur mordicante; ses crachats et son haleine exhalent une odeur excessivement fétide , qui conserye encore quelque chose de celle de la gangrène, et se fait sentir d’assez loin. Dans cet état, il maisrit avec une grande rapidité , et peut alors facilement être pris pour phthisique ; mais le plus souvent la mort arrive avant que l’amaigrissement soit porté loin , et la maladie semble même avoir plus de tendance à produire la cachexie que le marasme.

Quelque grave que soit la gangrène partielle du poumon , on ne doit pas la resarder comme une cause inévitable de mort. J'ai vu guérir plusieurs malades qui en avaient présenté tous les symptômes, et dont quelques-uns , à en juger par l’étendue de la pectoriloquie , avaient eu des excavations gangréneuses très-vastes. Chez l’un d'eux, l’escharre, très-superficielle sans doute , s'était fait jour dans la plèvre, et avait déterminé une pleurésie dont la résolution avait duré quinze mois.

Je joins ici quatre observations de gangrène du poumon. Dans la première , l’escharre sangréneuse est encore entière ; la seconde la montre à l’état de bourbillon , la troisième, à celui de ramollissement déliquescent ; et la quatrième offre un exemple de la rupture de lexcavation gangréneuse dans la plèvre et les bronches à la fois , et des accidents consécutifs décrits ci-dessus. La seconde m’a été communiquée par M. Cayol ; une autre faisait partie des manuscrits inédits de Bayle : elle a été recueillie postérieurement à la publication de son ouvrage , et l’on y pourra voir, parles expressions dont il se sert, que ses idées sur la maladie dont il s’agit s’étaient beaucoup rapprochées de celles que renferme la description que l’on vient de lire. L'observation de M. Cayol était accompagnée de réflexions et de corollaires tirés de sa comparaison avec plusieurs faits analogues. Je ne les ai point transcrits , parce qu’ils n ’offriraient que la répétition d’une partie de ce qui a été dit ci-dessus, sur l’origine , la natureet les symptômes de la maladie dont il s’agit. Il suffit que j’indique ici cette conformité de manière de voir, qui prouve, ce me semble , en faveur d’elle-même.

Os. XIV. Escharre gangréneuse superficielle du poumon ayant déterminé une pleurésie. — Un boucher âgé de quarante ans, d’un tempérament sanguin ; d’une forte constitution, adonné aux boissons spiritueuses , fut affecté, à la suite d’un excès de vin, d’une céphalalgie frès-intense Pal de douleurs dans les articulations. Le lendemain , il fut pris de fièvre avec délire. On le transporta alors à l’hôpital Necker.

Le 28 novembre 1818 , jour de son entrée à à Vhô-

pital , il w’éprouvait, disait-il, d’autre fncommodité qu’ une douleur assez vive aux talons et dans les articulations tibio-astragaliennes. La face était très-rouge , les conjonctives un peu injectées , la peau chaude et souple , le pouls très-fréquent sans être fort. Les mains étaient tremblantes, ce que le malade attribuait à l’usage immodéré des boissons spiritueuses. La langue ‘était humide et blanche ; il y avait soif et constipation sans douleurs de ventre. Les facultés intellectuelles paraïssaient intècres.

Pendant Ta nuit le malade est pris de délire , il se lève , et se promène dans la salle. On le saplacé dans son lit, on l'y maintient au moyen de la camisole. Bientôt il est agité d’un délire violent, et se livre aux vociférations les plus effrayantes. Il ne parle que de sang , d’assassins , d’animaux prêts à le dévorer , etc. L’agitation était extrème , la face très-rouge , tes conjonctives un peu injectées , la peau chaude et humide, le pouls fréquent, réculier et assez fort; le ventre un peu dur , non douloureux à la pression.( Douze sangsues au cou ; glace sur la tête ; sinapismes aux pieds et aux cuisses. )

Vers le huit heures du matin le délireétait beaucoup moins violent, mais continuel ; du reste, même état. ( Dix sangsues à chaque tempe ; lavement purgatif ; glace sur la téte. )

Le délire continua toute la journée.

Le 30, nuit assez calme, délire tranquille, face rouge, conjonctives injectées, yeux brillants, pupilles médiocrement dilatées , pouls fréquent, régulier , assez développé. Le lavement n’a peint été rendu. (Seize sangsues autour de la tête ; glace; sinapismes aux genoux ; diète. }

Le 31 , la face reste rouge et couverte de sueur ; la langue est blanche et assez humide , la chaleur de la peau modérée , la respiration libre , le délire tranquille ( Epithème froid ; vésicatoire à la nuque. )

1er décembre. Nuit calme , face rouge , sueur visqueuse sur tout le corps, réponses promptes et justes , cessation du délire, tremblement des mains, mouvements convulsifs des yeux et des muscles de la face, mouvements continuels de mastication , langue humide et blanchâtre , point de selles , urines assez abondantes et un peu rouges. ( Epithème froid ; looch avec seize gouttes de laudanum. )

2 décembre. Nuit très-calme, face dans le même état que la veille, point de délire. Le malade se plaint de douleurs dans les articulations. La langue est blanche, un peu sèche au centre, la soif vive, le ventre un peu balloné. ( Looch avec vingt-quatre gouttes de laudanum.)

3 décembre. Même état. (Même prescription ; on fait en outre appliquer deux sangsues à chaque tempe. )

Le 4 décembre, un peu de délire pendant la journée : Haies fin le malade répond juste aux questions qu’on lui fait. Face rouge, pupilles contractées, peau chaude, souple et humide : pouls fréquent, régulier, peu développé et assez mou ; langue blanche et humide, ventre balloné, un peu sensible à la pression vers la région hypocondriaque

droite; plusieurs selles dans la journée, douleurs vives dans les. articulations scapulo-humérales. (Vingt-quatre grains de musc.)

Les 5 et 6 décembre, même état. (On substitue aumusc six grains de jusquiame.)

Le 7, point d'effet marqué de la jusquiame; météorisme langue sèche et un peu brunâtre , délire par instant, deux selles, pouls très-fréquent.

Les 8 et9, même état. La respiration est un peu embarrassée ; elle s’entendmoins à droite aumoyen du stéthoscope. On ne peutexplorer que les parties antérieures de la poitrine . à raison de Pasitation du malade et de la difficulté de le mouvoir. Le thorax résonne médiocrement, mais également de chaque côté. ( Vingt-quatre grains ‘de Jusquiarme.)

Le 10, langue fuligineuse, affaissement des traits de a face, pouls faible petit et irrégulier; météorisme , diarrhée , respiration stertoreuse.

Le 11 décembre , "mort à quatre heures du matin,

Ouverture du cadavre faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d’un homme de cinq pieds quatre pouces. Embonpoint médiocre, muscles saïllants , poitrine larceet bien conformée; deux petits ulcères au sacrum.

Peu de sang s’écoula à l'ouverture du crâne ; Vhémisphère gauche du cerveau était un peu plus vOlumineux que le droit, par une disposition naturelle ; dans Pun et l’autre, les circonvolutions étaient très-marquées. La pie-mère, comme boursoufflée , était infiltrée d’un peu de sérosité; les ventricules latéraux contenait environ une demionce de sérosité transparente ; à la base du crâne, il y en avait environ une once. La substance cérébrale était ferme, celle du cervelet et de la protubérance annulaire paraissait l'être moins que dans l’état naturel.

Le poumon droit adhérait antérieurement à la plèvre costale par une fausse membrane crisâtre, molle , facile à déchirer ; sa base était unie au diaphragme par une membrane de même nature.

Sa partie moyenne , refoulée vers le médiastin, faisait place à environ une pinte et demie d’un liquide séro-purulent contenu dans la plèvre. Le poumon en était réduit à peu près à moitié de son volume naturel, et ne contenait qu’une très-petite quantité d'air; son tissu, sain dans presque toute son étendue, offrait vers sa base et en arrière une tache d’un noir verdâtre, de la grandeur des plus grandes fèves de marais , répandant une odeur gangréneuse, infecte et nauséabonde; sa consistance était humide, et son aspect était analogue à celui de l’escharre produite par l'application de la potasse caustique; on la réduisait en putrilage en la grattant avec le scalpel.

Cette tache ou escharre pénétrait d'environ six lignes dans le tissu du poumon , auquel elle adhérait intimement, et qui offrait ‘autour d’elle, eta la distance d'environ un pouce , la densité hépatique , et un tissu rouge et grenu à l’incision.

Le poumon gauche offrait une couleur marbrée ; sontissu était sain et crépitant. — Le cœur, d’un volume naturel, était très-bien proportionné ; ses

ventricules contenaient quelques concrétions polypiformes. 3

La membrane muqueuse de l’estomac était pâle; il y avait seulement un peu de rougeur vers l’orifice cardiaque. L'intestin grêle présentait, dans toute son étendue, une couleur jaune foncée qui ne disparaissait pas par le lavage. ILn’y avait pas d’ulcérations dans le cæcum, non plus que dans le reste du gros intestin.

Tous les autres organes étaient sains.

O8s. XV. Gangrène du poumon , escharres gangréneuses détachées et formant bourbillon (1). — Un agent de police, âgé de cinquantetrois ans, grand, bien constitué, d’un tempérament bilieux et lymphatique , était malade depuis six semaines lorsqu'il entra à l’hôpital de la Charité le 16 juin 1811; ilavait la respiration gênée, une toux fréquente, assez facile, avec expectoration de crachats jaunes, opaques, assez épais ; et remarquables par une odeur très-infecte , analogue à celle de la gangrène ; l’haléine avait cette odeur plus encore que les crachats : la poitrine résonnait bien partout. Depuis le début de la maladie , il était dans un état de faiblesse qui ausmentait chaque jour. Les chairs étaient molles, le teint fort blême , et l’amaigrissement peu marqué. l

Depuis le jour de son entrée jusqu’à sa mort, on remarqua peu de changements dans les symptômes ci-dessus : la maigreur fit peu de progrès ; les chairs devinrent de plus en plus molles et flasques et, les derniers jours, les mains s’infiltrèrent ; V odeur gangréneuse de l'haleine devint de plus en plus prononcée. Les quinze ou vingt derniers jours, le malade restait toujours couché sur le côté droit. 11 n’y eut ni hémoptysie, ni altération dans les facultés intellectuelles. Le 20 juillet, au matin, il se trouvait un peu mieux : cependant, à l’approche de la nuit, il prévit qu’il ne la passerait pas. Il

- mourut effectivement vers huit heures du soir.

Ouverture dw cadavre faite dix heures après la mort. — La peau était pâle et jaunâtre, les chaïrs molles, et dans un état voisin de infiltration; mais il n’y avait d’œdème bien marqué qu'aux mains et aux avant-bras ; les yeux étaient ouverts et encore assez brillants; les traits dela face n'étaient pas altérés; la raideur cadavérique , assez prononcée aux membres inférieurs, l’était peu aux membres supérieurs, et n’existait pas encore au cou et à la tête.

Le thorax, larse et bien conformé, résonnaïit bien à droite, et presque comme un tambour à gauche ; ce qui fit penser à Bayle qu’il y avait pneumo-thorax de ce côté. Cette opinion fut bientôt confirmée par Vissue avec sifflement d’une assez grande quantité de gaz extrêmement fétide, à travers une petite ouverture pratiquée au milieu : d’un espace intercostal, Ce côté de la poitrine renfermait, en outre, deux ou trois pintes d’une sérosité noirâtre, bourbeuse, d’une fétidité repoussante.

(1) Par M, Cayol, profes à la Faculté de médecine : de Paris.

AFFÈCTION DU TISSU PULMONAIRE

Le poumon, noirâtre et refoulé à la partie supérieure de la poitrine et vers le médiastin, semblait au premier coup d'œil presque entièrement détruit : il avait à peine le cinquième de son volume, et présentait à son sommetune cavité anfractueuse capable de loger un œuf de cane. La substance pulmonaire qui formait en dehors les parois de cette cavité était si mince et si facile à déchirer, que , quoique nous ayons trouvé la cavité ouverte après l'écoulement du liquide renfermé dans la poitrine, nous n’oserions assurer que cette ouverture m'avait pas été produite en cherchant à détruire les adhérences de cette partie du poumon : cependant Bayle penchait à croire qu’elle s'était formée longtemps avant la mort. Quoi qu’il en soit, la cavité était pleine du même liquide que ce côté de ia poitrine. Sa surface interne n’offrait aucune trace de cet enduit purulent, membraniforme, qu’on trouve ordinairement dans les cavités ulcéreuses du poumon; etlon y voyait à nu le tissu pulmonaire devenu noirâtre, mou, très-facile à déchirer ; elle était anfractueuse, et les anfractuosités formaient comme autant de cavités secondaires, inégales. Chacnne de ces cavités secondaires, ainsi que la cavité principale, contenait, indépendamment du pus dont nous avons parlé plus haut , des masses putrilagineuses entièrement isOlées, d’un jaune-brun, se déchirant très-facilement, etse résolvant en une sorte de putrilage assez semblable à un paquet de filasse putréfée. Celle de la grande cavité avait à peu près le volume d’une noix ; le volume des autres était proportionné à la grandeur des cavités qui les renfermaient. On voyait encore dans le centre de ces masses putrilagineuses beaucoup de filaments noiïrâtres analogues au tissu pulmonaire, qui indiquaient qu’elles n’étaient que des escharres détachées du poumon; et en effet, elles avaient une srande analogie avec les lambeaux de tissu cellulaire gangrénés et putréfiées qu’on retire de certains abcès très-considérables et compliqués de sangrène.

Tout le lobe supérieur du poumon était si intimement adhérent à la plèvre costale, qu’il était tout à fait impossible de l’en séparer. Le tissu pulmonaire , dans l'endroit de cette adhérence, était plus dur que dans Pétat ordinaire; mais partout ailleurs, dans les parois de la cavité ulcéreuse comme dans tout le lobe inférieur, il était noirâtre, mou, sans élasticité, sans trace d’inflammation ni de tubercules. La plèvre qui le recouvraïit, dépouillée de l’enduit pultacé noirâtre qu’y avait laissé le pus épanché, paraissait à peine un peu plus épaisse et un peu plus opaque que dans l’état ordinaire, mais sans rougeur ni injection.

La plèvre costale, dans l'endroit de son adhérence avec le poumon, était très-épaissie , dure, comme fibreuse , noirâtre, et tout à fait identifiée avec le tissu pulmonaire. Dans le reste de son étendue , elle était recouverte par une fausse membrane d’une demi ligne au moins d'épaisseur, et qui s’en détachait avec la plus grande facilité. Cette fausse membrane, brune à sa surface interne, probablement à cause de son contact avec la sérosité brune et bourbeuse dont j’ai parlé, était jaune

dans toute son épaisseur, homosène, de la consistance du blanc d'œuf cuit; en un mot, elle avait tous les caractères des fausses membranes albumineuses récentes. Quant à la plèvre ellemême, elle était à peu près dans son état naturel, et l’on distinguait à travers elle les côteset les muscles intercostaux ayant une légère teinte brune, différente de celle que détermine un commencement de putréfaction (d’ailleurs le sujet était encore chaud).

Le côté droit de la poitrine renfermait environ une pinte de sérosité roussâtre et limpide. La plèvre n’offrait aucune altération, et le poumon, libre de toutes parts, crépitant quoique peu élastique, était d’ailleurs parfaitement sain. La matière noire pulmonaire y était très-abondante, et Von y voyait en outre quelques petites masses noires d’une grosseur appréciable , ou même égale à celle d’un grain de blé, et d’une consistance plus forte que celle du blanc d’œuf durei.

La membrane muqueuse de la trachée artère était d’un rouge livide très-intense, surtout à lendroit de la division des bronches. Cette teinte, qui s’étendait très-peu dans la bronche du côté droit, se prolongeait jusque dans les deuxième et troisième divisions de la bronche gauche; mais en-

suite la membrane muqueuse des ramuscules

bronchiques, et de ceux même qui s'ouvraient dans la cavité ulcéreuse, reprenait sa couleur naturelle,

Dans le larynx , la membrane muqueuse était à peine un peu plus rouge que dans lPétat naturel.

Le cœur et les sros vaisseaux, ainsi que les viscères abdominaux , n’ofirirent rien de remarquable.

Os. XVI. Gangrène partielle du poumon: escharre tombée en deliquium putride (1). — Un homme âgé de quarante-cinq ans , d’une forte constitution , d’un tempérament bilieux , était affecté depuis trois mois d’un coryza continuel, ou plutôt d’enchifrènement. Depuis la même époque, ilavait de temps en temps de la fièvre; il avait maigri considérablement, et n’était plus en état de travailler lorsqu'il entra à l’hôpital de la Charité le 15 octobre 1811.

Voici ce qu’il présentait alors de remarquable. La partie supérieure du nez paraissait plus large que dans l'état naturel; de sorte qu’à l’aspect du malade , on soupconnait un polype dans les fosses nasales. Cependant on n’en voyait aucune trace en regardant dans le fond de la gorge. Le malade ne se plaignait d'autre chose que d’un enchifrènement continuel, de n’avoir pas d’appétit, et de perdre ses forces de jour en jour. Il avait une petite toux assez fréquente ; mais il n’expectorait autre chose que de la salive. I1 n’avait jamais craché de sang, n’avait aucune douleur de poitrine, se couchait indifféremment sur les deux côtés, et n’avait d’autre gêne de la respiration que celle qui paraissait résulter de l'embarras des fosses nasales. |

PT cn A EE ARE LS Dev REP PO PELE TON UE EN TEEN AE SENS

(1) Par Bayle , et tirée de ses manuscrits inédits.

La toux paraissant dépendre uniquement de l'écoulement du liquide, qui, des fosses nasales, tombait dans larrière-bouche, on pensa que le malade n'avait autre chose qu’un polype, et on le fit transférer dans les salles de chirurgie, où il mourut au bout d'environ deux mois, le 20 décembre 1811,

Dans cet espace de temps , il toussa de plus en plus ; eût, dans les derniers temps, la ds pri très-gênée et une douleur vive dans la région larynx , ce qui fit penser à M. Boyer, qu il étai atteint de phthisie laryngee. CRM

Quverture. — Le sujet était très-amaigri, mais cependant encore assez charnu.

On ne trouva aucune lésion dans l’abdomen ni dans le crâne. |

Le larynx était sain et pâle, et n’offrait absolument aucune lésion. — La trachée-artère, examinée jusque dans ses troisièmes ramifications, ne présentait aucune trace d’inflammation ; elle était partout pâle, et'renfermait seulement une assez grande quantité d'un mucus très-liquide.

Le poumon droit offrait un grand nombre d’adhérences celluleuses fortserréeset d’ancienne date ; il était d’ailleurs sain dans son tissu.

Le poumon gauche était dense , d’un rougelivide dans sa moitié inférieure, qui avait un volume

considérable. Elle était dans un état d’engouement .

très-prononcé , et très-voisin de l’hépatisation; mais ce dernier état n’était nulle part bien marqué. On trouvait, vers la partie inférieure du lobe inférieur de ce poumon, une portion de la substance pulmonaire réduite en une sorte de putrilage grisâtre et d’une odeur gangréneuse, semblable à celle des ulcères gangréneux qui constituent souvent la phthisie pulmonaire ulcéreuse. Cette substance putrilagineuse était parfaitement continue avec la substance pulmonaire environnante, qui n'était que rouge et engorgée, et sur laquelle elle tranchait par sa couleur et sa consistance. Il n’y avait point de cavité avant qu’on eût enlevé cette substance putrilagineuse, qui n’avait pas de forme résulière ni bien circonscrite , et dont le volume pouvait être évalué à celui d’une grosse noix. Le poumon n’0ffrait d’ailleurs aucune autre lésion; il ne contenait point de tubercules, et adhérait comme le droit à la plèvre costale par un tissu cellulaire assez abondant.

Le cœur était parfaitement sain.

Oss. XVII. Pleurésie et pneumo-thorax par suite de la rupture dans la plèvre d’un abcès qangréneux du poumon. — Michel Hardy, journalier, âgé de quarante-deux ans, d’un tempérament bilieux, d’une bonne constitution, marié, travaillant au flottage des bois, s'était bien porté jusqu’à Vâge de vingt ans. A cette époque il eut une fièvre tierce quidura un an ; après quei elle-devint quarte, et dura encore six mois. Deux ans après, il éprouva pendant un mois une céphalalgie violente, qui céda à l’usage desbainsde pieds froids. Cette céphalalgie reparut trois fois à des intervalles de six mois ou un an.

J1 se porta bien ensuite jusqu’à l’âge de trentesix ans, qu'il fut pris, en travaillant, de douleurs très-vives entre les deux épaules, Il entra à l’hôpi-