DEUXIÈME PARTIE

ARTICLE V

Des Péripneumonies latentes et symptomatiques.

La pneumonie est une des maladies qui sembleraient devoir être le moins facilement latentes, à raison de l’importance de l’organe affecté, et des oraves inconvénients qui naissent du trouble de ses fonctions. Nous avons déjà vu cependant que les pneumonies simples les plus intenses sont quelquefois fort difficiles à reconnaître pendant les premiers jours; mais ce sont surtout les pneumonies compliquées avec une autre maladie , qui peuvent le plus facilement échapper à l’attention du médecin. Nous allons indiquer les complications les plus fréquentes, et les plus propres à marquer la maladie.

La péripneumonie se joint souvent aux autres maladies du poumon. Je ne parlerai point ici de sa réunion à la pleurésie, parce que ce cas sera le sujet d’un chapitre particulier. Nous avons déjà vu qu’elle vient quelquefois compliquer l’engorgement hémoptoïque ; plus souvent encore, elle survient chez les sujets attaqués d’œdème du poumon. La congestion séro-sanguinolente vers le poumon, qui a lieu chez presque tous les mourants , se change souvent en pneumonie pour peu que l’agonie se prolonge, et présente des points distinctement hépatisés , surtout dans les temps où la constitution régnante est inflammatoire. Cette pneumonie des agonisants est ordinairement accompagnée d’un râle trachéal très-fort et suffocant; mais le même symptôme peut avoir lieu sans qu’elle existe. L'existence de ce râle, lorsqu’il est extrêmement fort, est sans contredit la circonstance qui peut rendre le râle crépitant de la péripneumonie commençante le plus difficile à entendre. M. Andral ,qui a rencontré cette difficulté dans ses observations, paraît même la resarder comme insurmon-

table (Clinique médicale, t. 11 passim); mais,

avec de l'habitude et de Pattention, on distingue toujours le râle crépitant , malgré le râle muqueux le plus bruyant qui puisse exister dansles bronches. Je n’ai jamais trouvé de difficulté à cet égard que dans des cas qui étaient plutôt des agonies que . des maladies, et où la partie engouée du poumon était très-peu étendue (2),

gardés, à tort, selon moi, comme le résultat de la formation d’un produit accidentel, et que l’on a décrits sous le nom de mélanoses pulmonaires. C’est en effet le propre d’un certain nombre de phlegmasies chroniques, soit des membranes, soit des parenchymes, de colorer en noir les tissus qu’elles ont frappés ; et cela doit avoir lieu encore plus facilement dans le poumon, à raison de la tendante toute normale qu’il à à s’imprégner de matière colorante noire à mesure qu’on avance en âge. (ANDRAL. )

(2) Je persiste à croire, malgré l’assertion contraire de Laënnec, que dans les cas où il existe un ràle muqueux bruyant semblable à celui dont il est iei question, ilne devient plus possible de reconnaître par l’auscultation une pneumonie , à moins qu’elle ne soit assez intense pour produire le souffle bronchique : celui-ci s’entend souvent à travers les bulles du râle muqueux, lorsque Surtout on fait respirer le malade plus fortement. ( NS

AFFECTION

La pneumonie se joint quelquefois aux diverses variétés du catarrhe ; mais cela est assez rare pour qu’il semble que le catarrhe soit l'affection de poitrine qui admet le plus difficilement cette complication (1). Il n’est pas très-commun de voir une péripneumonie se greffer sur un catarrhe aigu ; et, dans les épidémies de pneumonie, les sujets affectés de catarrhes chroniques pituiteux ou muqueux sont peut-être moins souvent attaqués que Îles hommes tout à fait sains (2). 11 est cependant quelques exceptions à cet égard. Le catarrhe suffocant, et particulièrement celui qui attaque les jeunes gens ou les hommes dans la force de l’âge, est souvent compliqué de pneumonie. On voit en outre quelques sujets attaqués de catarrhe chroniques ordinairement secs, et de temps en temps muqueux, qui ont une singulière disposition à contracter une pneumonie par les causes les plus légères, et qui en ont deux ou trois par an.

Les phthisiques sont sujets à des pneumonies ordinairement peu étendues , et dont les symptômes se confondent par cela même très-facilement avec ceux de la maladie plus grave dont les poumons sont attaqués. 11 est donc important d’explorer de temps en temps la poitrine des phthisiques, et surtout quand le malade éprouve une fièvre plus marquée qu’à l’ordinaire , ou qu'il tombe tout à coup dans une grande prostration.

Plusieurs affections qu’on peut regarder comme générales ont une tendance remarquable à être compliquées de péripneumonie, Ou à la produire symptomatiquement. Ainsi la péripneumonie survient quelquefois dans le cours d’une attaque de goutte ou de rhumatisme, Si les douleurs des membres cessent à son apparition , elle se fait ordinairement reconnaître ou au moins soupçonner par des symptômes manifestes; mais si ces douleurs persistent , la pneumonie est latente, ou ne peut être reconnue qu’à l’aide d’une exploration attentive.

Les fièvres éruptives sont quelquefois compliquées de pneumonie. La rougeole surtout présente fréquemment cette complication, surtout à l’époque de la disparition de l’éruption. La pneumonie est assez souvent manifeste dans ce cas; elle est au contraire presque toujours latente quand elle survient dans le cours d’une petite-vérole confluente ou d’une fièvre érysipélateuse intense. Il en est de même des pneumonies qui surviennent dans le cours d’une fièvre continue grave. Rien n’est plus commun que cette complication, surtout en hiver, et quand il règne d’ailleurs des péripneumonies : et le plus souvent aucune gêne extraordinaire de

(1) 11 y a un peu d’exagéralion dans cette assertion : tous les bivers, nous voyons un certain nombre d'individus être atteints de pneumonies, après avoir eu pendant plusieurs jours une simple bronchite; une oppression plus considérable , le mouvement fébrile qui apparait ou qui augmente, le changement de caractère des crachats, annoncent l'invasion de la phlegmasie du parenchyme.

ANDRAL,

(2) Cette proposition, dont Laënnec lui-même ne parait pas bien sûr, mérite au moins d’être soumise à un nouvel examen : elle a besoin du contrôle des faits.

(ANDBAL.

DU TISSU

la respiration , aucune expectoration , aucun enfin des symptômes ordinaires de linflammation des poumons ne décèle son invasion. Il est vrai qu’elle n’a guère lieu qu'aux approches de lagonie ; maïs il est probable aussi que bien souvent elle la détermine, Chez les sujets jeunes et robustes, une exacerbation notable de la fièvre peut quelquefois la faire soupconner. Chez les vieillards, au contraire , chez les sujets épuisés par une longue durée de fièvre intense et de diète, on voit survenir tout à coup une prostration subite, accompagnée de perte de connaissance. La peau devient terreuse, les excrétions fétides , les dents et la langue se couvrent d’un enduit fuligineux , le coma ou le râle trachéal surviennent, et l’agonie commence. Ces derniers symptômes coïncident souvent avec Papparition d’une pneumonie , chez les sujets épuisés par une maladie chronique grave , et particulièrement par les cancers.

On doit ranger parmi les péripneumonies symptomatiques celles qui constitue le symptôme prédominant dans les fièvres pernicieuses péripneumoniques. L’anatomie pathologique de cette affection est encore fort peu avancée, parce qu’il est rare que l’on succombe à ces affections, contre lesquelles la médecine possède un moyen sûr dans le quinquina, toutes les fois qu’il est employé à temps. Quelques faits cependant ont prouvé qu’à l’ouvertuse des corps on trouve les traces d’une véritable pneumonie; et j’ai trouvé moi-même le râle crépitant très-intense et les crachats glutineux dans deux accès de fièvre pernicieuse péripneumoniqne (3).

PULMONAIRE

ARTICLE VI

Traitement de la péripneuwmonte.

La pneumonie , de même que toutes les autres maladies inflammatoires, semble être du nombre des cas où l'indication à remplir est des plus évidentes. Cependant, si on cherche à Pétablir sur une théorie quelconque, on verra que les moyens les plus opposés ont été tour à tour préconisés d’une manière exclusive. Nous nous contenterons, en conséquence, d'exposer les résultats de l’observotion relativement aux principales méthodes de

(3) La pneumonie latente est très-fréquente à la suite des grandes opérations , et c’est une des causes de mort contre laquelle les bons chirurgiens se tiennent Le plus souvent en garde aujourd'hui. Les signes fournis par l’auscultation et la percussion ne permettent guère de méconnaître cette terrible complication; mais il faut avoir soin d'explorer souvent ces malades, car les symptômes généraux se réduisent d'ordinaire à un peu de gène de la respiration.

On trouve souvent aussi, dans les poumons des sujels morts après une grande suppuration, des foyers purulents ou puriformes qu’on serait tenté de prendre pour le résultat d’une pneumonie lobulaire, mais qui, se développant, ainsi que l'ont démontré les intéressantes recherches de M. Velpeau ( Voyez Revue médicale , décembre 1826 }, sous l'influence de l’absorplion de pus et de son transport dans la circulation générale, doivent être considérés comme une preuve positive de la possibilité des métastases. (DE. L.

traitement qui ont été proposées jusqu'ici contre cette maladie. Nous examinerons les effets des évacuations sanguines, des dérivatifs , des évacuants, des médicaments dits fondants et altérants, du tartre stibié à haute dose , et nous parlerons ensuite du régime qui convient aux pneumoniques.

Evacuations sanguines. — Depuis Hippocrate jusqu’à nous , la plupart des médecins ont regardé la pneumonie comme une des maladies où la saisnée produit le plus souvent des effets héroïques. Les bons praticiens n’ont admis, à cet égard, que des exceptions peu nombreuses ; et quelques théoriciens, hérétiques de la médecine, ont seuls osé proscrire ce remède. Il n’y a pas un accord aussi uniforme relativement à la quantité de sang que Von doit tirer à la fois, à l’époque de la maladie à laquelle la saignée cesse d’être utile, et à l’élection du lieu où la saignée doit être faite. Parmi les anciens , la plupart ne tiraient du sang qu’au début de la maladie; mais ils le laissaient couler jusqu’à ce que le malade tombât en défaillance. Galien luimême a suivi quelquefois cette pratique. Elle a été fort usitée dans l’avant-dernier siècle et au commencement du dernier. Elle est encore assez commune en Angleterre, et beaucoup de médecins de ce pays font faire, au début d’une pneumonie, des saignées de vingt-quatre , trente et trente-six onces, On ne peut blâmer cette pratique: il est certain qu’une saisnée abondante, faite lorsque la maladie commence, fait tomber beaucoup plus vite l’orgasme inflammatoire que des saignées moins fortes et plus répétées ne le feront un peu plus tard, et l’on a moins à craindre la récrudescence de Pinflammation (1).

Les anciens resardaient la saignée comme suspecte après les premiers jours; il craignaient de

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(1) Ce n’est pas seulementune, ce sont, deux, trois, quatre saignées de trente onces, que prescrivent les médecins anglais , au début d’une fluxion de poitrine ; et il parait même que le commun des praticiens continue ce traitement suractif jusqu’à la fin de la maladie ou du malade. Leur grande maxime paraît être que le danger d’une large saignée est toujours moindre que celui de la maladie ; et ils citent avec complaisance cette sentence de Diemerbroek : Præstat æœgrum debilem sanari quàm fortem mori( Voy.J. Forbes. Translation of the trealise on médiale auscullation; London 1827, p. 240 et 241). Je laisse à penser si, avec de pareïlles principes, il ne doit pas quelquefois arriver que le malade meure débilité dès le second ou le troisième jour de traitement.

Les médecins italiens ne paraissent pas beaucoup plus réservés que les médecins anglais sur l’emploi des émissions sanguines dans la pneumonie. Le tableau des péripneumonies traitées par Rasori à l'hôpital de Milan montre que, tout en employant un autre mode de traitement très-actif , il a fait saigner ses malades jusqu’à douze, quatorze et seize fois, chaque saignée étant de douze onces (Voy. Archiv. de méd., À. 1v, p. 438; mars 1824). Le docteur Acerbi, de son côté, nous dit avoir traité cent quarante-deux péripneumoniques, sur lesquels trente furent saignés de dix à vingt fois, chaque Saignée étant aussi de douze onces ; et il paraît avoir pour pratique habituelle de faire saigner nuit et jour : de telle sorte qu’il lui est arrivé de tirer, dans l’espace de huit à dix jours, quinze à vingt livres de sang ( Voy. Annolazioni di medicina pratica del dotiore Enrico Acerbi Milano , 1819). (M. L.)

suppprimer l’expectoration ; et les meilleurs praticiens des deux derniers siècles ne voulaient pas que lon saignât après le cinquième jour, lorsque l’expectoration est adondante et muqueuse. Cette crainte pouvait être fondée relativement aux saignées portées jusqu’à produire la lipothymie ; mais l'expérience prouve tous les jours que l’on peut faire très-utilement des saignées assez abondantes dans des pneumonies déjà avancées, parvenues même au degré de suppuration , et accompagnées d’une expectoration copieuse,

La pratique la plus communément suivie aujourd’hui dans toute l’Europe consiste à faire, au début de la maladie, une saignée .de huit à seize onces, et à la répéter tous les jours et quelquefois même deux fois dans les vingt-quatre heures, si les symptômes inflammatoires ne cèdent point ; ou si après s'être apaisés , ils reprennent au bout de quelques heures une nouvelle instensité. Après les cinq ou six premiers jours, on éloigne davantage les saignées, et un peu plus tard on ne tire plus de’sans, à moins d’une indication très évidente par le retour de la force du pouls, Paugmentation de l’oppression et de la fièvre. On attachaïit autrefois beaucoup d'importance au choix de la veine, et l’onouvrait de préférence celle du bras du côté affecté. Aujourd’hui il est à peu près univetsellement reconnu que ce choixest assez indifférent.

ILest quelques cas où la saignée est évidemment contre-indiquée , ou au moins dans lesquels on ne peut tirer que très-peu de sang, et une ou deux fois tout au plus : telles sont les pneumonies des vieillards cachectiques; celles qui compliquent une maladie dans laquelle les sisnes d’une altération septique des liquides sont manifestes, telles -que les fièvres continues graves, dites putrides ou adynamiques, et le scorbut. On a vu des épidémies dans lesquelles , les malades ayant été soumis à l'influence de causes débilitantes , presque aucun pneumonique ne pouvait être saigné sans s’en trouver plus mal. J'ai moi-même eu occasion d'observer une semblable constitutiou sur les conscrits de l’armée française en 1814. Quoique les pneumonies fussent très-communes dans l’épidémie qui se ma- . nifesta-parmi eux , je ne trouvai que très-rarement Pindication de tirer du sang ; et le petit nombre de : ceux qui me parurent la présenter se trouvèrent si mal de la saignée que je n’osai pas la réitérer.

Dans les pneumonies gangréneuses, une saignée peut être utile au début, lorsque le malade est fort et pléthorique , et que les accidents inflammatoires sont bien prononcés; mais il faut craindre de la porter trop loin, et d'augmenter la disposition septique. ;

On en peut dire autant des fièvres rémittentes pernicieuses péripneumoniques. Sans doute il peut être nécessaire, lorsque l’on est appelé au milieu d’un accès, de tirer du sang pour s’opposer à une suffocation imminente; mais il faut prendre garde de passer le but, et débattre en pure perte les forces du malade, Il ne faut pas perdre de vue qu’ici la saignée ne peut guérir une maladie dont la cause reprendra malgré elle une activité nouvelle au bout de quelques heures ; et que l’expérience, seul juge dont l'autorité ne puisse être

AFFECTION DU Qi ‘ji cd

contestée , a décidé depuislong-temps que le quinquina est le seul remède efficace contre cette maladie. À

Jai été témoin de quelques cas de fièvres pernicieuses existant sous le masque de diverses affections inflammatoires , et qui, traitées par des médecins timides, et trop habituées à faire une médecine purement symptomatique , furent combattues par des saignées trop répétés, et des doses de quinquina trop faibles ou trop tôt suspendues. Ces fièvres ne se terminérent pas d’une manière franche, et laissèrent après elles des accidens bizarres et variés, qui quelquefois se sont terminés par la mort , et d’autres fois n’ont cessé qu’au bout de plusieurs années. J'ai vu la même chose arriver dans des cas où lon n'avait pas tiré de sang, mais où, par suite de différentes circonstances , le quinquina avaitété donné par trop petites doses ou pendant trop peu de temps. On trouvera un des ces faits dans le chapitre du pneumo-thorax,

La péripneumonie avec affection bilieuse demande aussi que l’on soit plus réservé sur l'emploi des évacuations sanguines , que lorsque Pinflammation est franche etsans complication,

Dans les cas dont il s’agit, et dans tous les autres , la saignée est d’autant plus contre-indiquée que le pouls est plus faible. Cependant tous les praticiens savent que cette faiblesse du pouls n’est quelquefois qu’apparente , et qu’alors on voit l’artère reprendre de la force et de la plénitude après la saignée. Cette distinction de la faiblesse fausse ou réelle du pouls est un des points dans lesquels se fait le mieux reconnaître un praticien expérimenté, et malheureusement les plus habiles s’y trompent. L'usage du stéthoscope diminuera beaucoup lenombre des cas où l’on peut hésiter, comme nous le moutrerons en traitant de l’auscultation desmouvements du cœur. Nons nous contenterons de dire, pour le cas dont il s’agit, que toutes les fois que les pülsations du cœur seront , proportion gardée, beaucoup plus énergiques que celles des artères , on. peut saigner sans crainte, et être sûr de relever le pouls, Mais si le cœur et le pouls sont également faibles, presque toujours la saignée

‘jettera le malade dans un état de prostration complète. J'ai cependant vu quelques cas dans lesquels une petite saisnée , pratiquée dans des circonstances semblabes, et comme une tentative faite en desespoir de succès, a réussi à relever l’énergie des organes de la circulation. Mais ces cas sont trèsrares, et n’ont guère lieu que lorsque la faiblesse dépend d'un certain degré de congestion cérébrale (1).

Méthode dérivative. — La plupart des méde-

(1) Je ne sais pourquoi Laënnee a omis ici de faire mention des saignées locales. Les sangsues et les ventouses scarifiées ont cependant leur indication dans le traitement de la pneumonie. Elles sont utiles quand, apres plusieurs saignées, on est arrivé sans amélioration notable ou soutenue au cinquième ou sixième jour de la maladie. Elles sont utiles encore quand la pneumonie a succédé à la suppression d’une hémorragie habituelle, et qu'il est devenu nécessaire de rappeler le sang vers l'utérus ou les vaisseaux hémorrhoïdaux. Elles sont

cins regardent les vésicatoires comme étant , après la saignée, le moyen le plus efficace à opposer à la péripneumonie. Plusieurs ont l’habitude d’en appliquer sur la poitrine ; immédiatement après la première saignée ; d’autres, craignant d’augmenter la congestion locale; n’ont recours au même moyen que plus tard, ou appliquent de préférence les vésicatoires vers les extrémités. J’emploie peu les vésicatoires sur la poitrine, surtout dans la période d’acuité de la maladie , parce que bien rarement la dérivation qu’il produisent m’a paru être la cause.principale de la guérison. En général, on peut dire que les vésicatoires , les sinapismes , les ventouses sèches , et les autres irritations artificielles la peau, sont des moyens trop faibles pour déplacer une irritation aussi active que celle qui a lieu dans la pneumonie aisuë. Trop souvent ils ausmentent l’intensité de la fièvre, et par cela même la congestion pectorale. Leur application sur la poitrine même rend ce dernier inconvénient plus à craindre, et gêne en outre l’action des muscles inspirateurs. Par toutes ces raisons, je pensé

que l'emploi des vésicatoires et de leurs succéda-

nés doit être borné au cas où après la période d’acuité, une pneumonie se résout trop lentement , et à ceux de pneumonie chronique; et qu’il faut autant que possible éviter de les appliquer sur les points les plus mobiles de la poitrine, c’est-à-dire la partie moyenne des côtés (2).

Méthode alcatine et fondante. — Cette méthode , par laquelle les anciens se proposaient de rendre le sang moins plastique, consiste , comme nous l’avons dit ( V. p. 58) dans l’emploi des alcalis plus ou moins neutralisés, particulièrement sous-carbonates de potasse, de soude ou d’ammoniaque , du savon médicinal et des sels

utiles surtout dans la pneumonie des vieillards, qu’on ne peut saigner, quoi qu’en disent Les phlébotomanes, avec autant de complaisance que les adultes.

M. Lerminier emploie simultanément la saignée générale et les sangsues appliquées en grand nombre sur le côté malade ( Voy. Cliniq. méd.,t. x, p. 379). C’est une bonne manière de faire, surtout dans les pneumonies des adultes et des jeunes gens. Chez les vieillards, les ventouses scarifiées sont peut-être préférables, parce qu’elles agissent à la fois comme déplétives et comme dérivatives, et qu’en se servant de la ventouse à pompe, on peut tirer une quantité de sang plus facilement appréciable que celle tirée par les sangsues. (M. L.)

(2) L'indication des vésicatoires dans la pneumonie se tire on général de l’affaissement du malade, de la faiblesse des contractions du cœur et des artères, et de l’augmentation de la dyspnée après les premières sai-

gnées. Les bons praticiens ne Les appliquent jamais de

prime abord sur la poitrine, mais bien aux jambes , aux cuisses, ou à la partie interne des bras. Lorsqu'ils n’agissent pas comme dérivalifs , ils ont du moins l’avantage de relever instantanément les forces, et de donner ainsi la possibilité de recourir de nouveau aux émissions sanguines, et particulièrement aux saignées locales. On en peut dire autant des sinapismes, dontseulement l’action est moins soutenue. |

Il faut sans doute tre réservé sur l’emploi de ces moyens ; mais ce serait, je crois, tomber dans l’exagération que de le restreindre aux cas de pneumonies dont

Ja résolution est lente , ét surtout aux cas de pneumo-

nies chroniques dont l’existence est toujours si problémalique. M L.

neutres purgatifs, tels que les sulfates de soude , de potasse, etc. ; mais alors on donne ces derniers à une dose trop faible pour que l'effet purgatif ait lieu. A ces moyens, on a ajouté, dans le dernier siècle , le polygala de Virginie , apporté en Europe par Tennent , et vanté d’abord comme une sorte de spécifique pour la pneumonie. Cette opinion, née en Amérique, venait de ce que les indigènes regardaient le polygala comme le remède de la morsure du serpent à sonnettes , et Von venait de constater que cette morsure détermine quelquefois des pneu monies, dans les cas où la mort n’est pas trèsprompte. Les praticiens italiens surtout, et Sarcone en particulier , firent un grand usage du polygala de Virginie. IL m’a paru fort peu utile, ainsi que les autres moyens dont je viens de parler, dans le traitement de la pneumonie. Je n’en ai jamais observé d’inconvénient notable ; maïs je dois dire aussi que leur action ne m’a jamais paru héroïque. Ces moyens favorisent l’expectoration ; mais leur action est trop lente et trop peu énergique pour qu’on puisse les employer avec quelque confiance contre une maladie aussi rapide dans sa marche. Leurs effets sont plus marqués dans la pneumonie chronique ou devenue telle. Peu de praticiens emploient ces moyens à titre de béchiques; la plupart préfèrent employer dans cette vue le kermès minéral ou l’oxymel scillitique, et encore n’ont-ils recours à ces médicaments que vers la fin de la maladie : dans la période aïgué, ils s’en tiennent , en général, aux boïssuns délayantes et mucilagineuses.

Méthode évacuante. — Il est, en général, utile d'entretenir une certaine liberté de ventre chez les pneumoniques, surtout vers l’approche de la convalescence. Les lavements ou quelques légers laxatifs suffisent ordinairement pour atteindre ce but. Quelques praticiens emploient en outre les purgatifs, à titre de dérivatifs, pour diminuer la congestion pectorale.

Les vomitifs ont été aussi fort employés, soit comme dérivatifs, soit à raison d’une complication bilieuse. Stoll Les employait toujours au début coñcurrement avec la saisnée, et j’ai vu faire la même chose avec succès par Corvisart. Finke, dans l’épidémie de Tecklembours, a souvent guéri par l’émétique seul des pneumonies qu’il regardait comme - des affections bilieuses larvées. Aujourd’hui les affections bilieuses étant fort rares et peu intenses, on emploie aussi fort rarement l’émétique à titre de vomitif.

Méthode tonique. — Les toniques, et en particulier le quinquina , sont souvent fort utiles dans les pneumonies des vieillards, des sujets cachectiques et débilités, et particulièrement vers la fin, lorsqu’après la période de suppuration la fièvre est tombée et que la résolution se fait très-lentement. Les anciens prescrivaient le vin dans les mêmes circonstances (1), et je les ai quelquefois imités avec succès. On voit même de temps en temps certaines épidémies de pneumonies dans lesquelles la saignée est constamment nuisible, et le quinquina