ALTÉRATIONS DES DIVERS ORGANES

du foie est tin effet sympathique de l'inflammation du duodénum. J'ai peu vu d'inflammations évidentes de cet intestin , et je crois qu'elle est fort rare aux yeux de tous les anatomistes qui ne confondent pas la congestion cadavérique avec l'inflammation. J'ai souvent trouvé le duodénum fort rouge, le foie étant sain ; et le foie gras, le duodénum étant très pâle.

Les liquides paraissent avoir très peu de tendance à la décomposition septique chez les phthisiques (i). On peut remarquer que ces malades sont beaucoup moins sujets aux escharres gangreneuses produites par le long séjour au lit que les personnes attaquées de beaucoup d'autres maladies aiguës ou chroniques , et que leurs corps sont du nombre de ceux qui résistent le plus longtemps à la putréfaction.

Nous terminerons ce qui a rapport à l'anatomie pathologique de la phthisie tuberculeuse, par l'examen de deux questions importantes, et qui ne peuvent être ré-

foie des phthisiques lui a paru plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (dans la proportion de quatre à un); et il a constaté aussi lui que, dans la grande majorité des cas, te duodénum était sain {ouv. cité, p. 1 15 et suiv.). M. L.

(i) Le sang présente , chez les phthisiques parvenus au dernier degré de leur maladie , un aspect que la théorie n'aurait guère fait prévoir. Lorsqu'on les saigne , on trouve la surface du caillot recouverte d'une couenne de même consistance, de même épaisseur et de même forme que la couenne de la pleurésie, ou que celle de la pneumonie ou du rhumatisme articulaire aigu. Le caillot est en même temps p<>tit. , et entouré d'une sérosité abondante. Andrai.

solues d'une manière exacte qu'à l'aide des données anatomiques : i" Les tubercules sont-ils une terminaison de l'inflammation ? 20 La phthisie tuberculeuse estelle susceptible de guérison ?

ARTICLE U

Les tubercules sont-ils un produit de V inflammation ?

Les anciens attribuaient à l'inflammation le développement de toutes les productions accidentelles qui leur étaient connues, et qu'ils confondaient, en général, sous les noms de squirrhe, tumeur, tubercule (c^ppor, <pufjtaTa). Quoique, dans le dernier siècle, les progrès de l'anatomie pathologique eussent déjà ébranlé cette antique opinion , Bayle est le premier qui l'ait combattue par des faits positifs (1).

M. Broussais , qui , vers la même époque , observait dans les hôpitaux militaires, sans connaissance sans doute des recherches qui se faisaient à Paris, suivait l'ancienne opinion , et cherchait à l'appuyer sur des observations. Plus tard , il combattit positivement l'opinion de Bayle (2), et il la combat encore chaque jour par des raisonnemens et des assertions beaucoup plus que par des faits. L'importance de cette question me paraît très grande, et pour ne pas risquer de nous égarer en sortant du cercle de l'observation , nous la divi-

(1) Recherches sur la Phthisie pulmonaire, p. 10G, elpassim.

(2) Examen des doctrines médicales ? première édition , Paris , 181 1).

serons en l'appliquant à l'inflammation de chacun des tissus qui composent les poumons. Nous nous demanderons, en conséquence , quelle est de ces inflammations celle dont le développement des tubercules est la suite habituelle et évidente : est-ce la péripneumonie aiguë ou chronique, est-ce le catarrhe, est-ce la pleurésie ?

La péripneumonie aiguë est-elle la cause du développement des tubercules? — Si l'on posait cette question à un praticien tout-à-fait étranger à Fanatomie pathologique, mais d'ailleurs observateur et exempt de préjugés, je ne doute pas qu'il ne répondît qu'il est assez rare de voir les symptômes de la phthisie se développer à la suite d'une pneumonie aiguë ; et que, dans ce cas même, il n'est pas possible de décider si la pneumonie a donné .lieu au développement des tubercules , ou si les tubercules , agissant comme corps irritans , ont déterminé la pneumonie. Sous le rapport d'anatomie pathologique, la question est plus facile à résoudre : en effet, on ne trouve que bien rarement des tubercules chez les sujets qui succombent à une pneumonie aiguë ; et le plus grand nombre des phthisiques meurent sans avoir éprouvé aucun symptôme de cette dernière affection dans leur maladie mortelle 3 et sans en présenter aucune trace après la mort. Beaucoup même n'en ont jamais été atteints dans tout le cours de leur vie.

Si les tubercules n'étaient qu'une conséquence et une terminaison d'une pneumonie aiguë , on connaîtrait les divers degrés du passage de l'une de ces deux affections à l'autre , et on pourrait les décrire comme nous avons décrit tous le? degrés intermédiaires entre

le simple engouement inflammatoire et l'abcès du poumon. Mais ces degrés n'existent pas , et il est par conséquent impossible de rattacher l'une à l'autre ces deux affections. Si la chimie ne peut trouver des différences bien caractéristiques entre le pus et la matière tuberculeuse ramollie , c'est qu'elle n'en peut trouver non plus entre le blanc d'œuf et le liquide albumineux qui coule de certains cancers. Ce fait prouve l'imperfection actuelle de la science;, et non point l'identité de ces diverses matières. Les tubercules diffèrent d'ailleurs du pus par presque tous leurs caractères physiques, et de plus, par une circonstance très remarquable : c'est qu'après l'évacuation complète d'une masse tuberculeuse ramollie, cette matière ne se renouvelle plus, tandis que les parois d'un abcès ouvert continuent à sécréter du pus.

Le seul cas qu'un observateur, même prévenu et peu instruit, pût prendre pour une apparence de terminaison de la pneumonie par la formation de matière tuberculeuse serait le suivant, .l'ai rencontré trois ou quatre fois l'infiltration tuberculeuse jaune formant de petites masses peu nombreuses et irrégulières dans des poumons affectés de pneumonie . et dans la partie hépatisée même : dans un de ces cas, deux masses semblables et a peu près de la grosseur d'une aveline chacune se trouvaient placées au centre d'un engorgement pneumonique déjà passé au degré d'infiltration purulente; mais on. les distinguait très aisément à leur couleur plus pale , qui tranchait singulièrement sur le jaune plus foncé et légèrement cendré de la substance pulmonaire infiltrée de pus ; en raclant avec le scalpe] - pn recueil-

DISCUSSION SUR ï/ORIGINE DES TLUERCULES. 71

lait sur cette dernière un pus mêle de sang , et rien sur la surface de la masse tuberculeuse. Ce serait, sans contredit, une absurdité de conclure de ce cas très rare que les masses tuberculeuses dont il s'agit fussent un effet et une terminaison de l'inflammation ; car , outre la rareté de ce cas, comparée à la fréquence de l'hépatisation du poumon d'un côté, et des tubercules de l'autre, j'ai trouvé beaucoup plus souvent la même variété des tubercules et au même degré chez des sujets dont les poumons étaient tout-à-fait sains , à cela près. 11 serait certainement plus probable de croire qu'ici les masses tuberculeuses étaient antérieures à la pneumonie, et qu'elles ont pu déterminer cette dernière maladie comme corps étrangers et par voie d'irritation.

Si Ton consulte l'ensemble des faits, il est certain que la péripneumonie aiguë coïncide quelquefois avec les tubercules ; mais cette coïncidence est rare , eu égard à la grande fréquence des deux maladies. Dans les dix-neuf vingtièmes des cas où cette coïncidence a lieu , l'affection tuberculeuse est évidemment antérieure ; et par conséquent, ou les tubercules, agissant comme corps irritans, sont la cause occasionelle de la maladie, ou les deux affections, quoique existant dans le même organe, sont étrangères l'une à l'autre sous le rapport étiologique.

J'admettrais assez volontiers, comme une chose indifférente en pratique et comme une opinion sans conséquence en théorie, sage (vu qu'on ne peut la baser ni sur des expériences directes , ni sur des observations positives), que, daus le petit nombre de cas ou l'on voit les signes de la phthisie se développa êà»s la éonva-

lescence d'une péripneumonie aiguë, il peut arriver quelquefois que l'inflammation du poumon y hâte le développement des tubercules, auxquels le malade était disposé par une cause encore inconnue pour nous, mais bien certainement autre que l'inflammation ; et cela 3 non pas que les mouvemens organiques qui constituent l'inflammation puissent par eux-mêmes produire des tubercules , mais parce que le surcroît de mouvement et le surcroît de nutrition qui constituent l'orgasme inflammatoire ont hâté l'apparition d'une modification tout-à-fait différente de l'économie. Ainsi , pour me servir d'une comparaison qui n'est peut-être pas aussi étrangère à l'objet dont il s'agit qu'elle le semblerait au premier abord , ainsi la terre fortement labourée après un long repos , ou abandonnée à ellemême après plusieurs années de labourage, fait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années (i).

Les tubercules sont-ils une terminaison de la pneumonie chronique? — Nous avons déjà dit combien la

(i) Gomme on le voit,Laënnec ne nie pas que la pneumonie aiguë ne puisse quelquefois hâter le développement des tubercules dans le poumon, c'est-à-dire en être la cause occasionelle chez un sujet prédisposé ; mais il soutient, avec grande apparence de raison , qu'elle n'en est pas la cause prochaine. Ceux qui veulent que les tubercules soient le résultat d'une sécrétion morbide toujours précédée d'un travail phlegmasique ou congestionnaire, n'ont pu , malgré leurs efforts , arriver à autre conclusion que celle lu {Voy. Andral, Cliniq.médic, t. ni. — Lombard, thèse citée , p. 3o, etc.). M. L.

véritable pneumonie chronique est rare; on a vu combien l'aspect et tous les caractères physiques de cette affection diffèrent de ceux des tubercules. Dans la pneumonie chronique , il est évident qu'il n'y a autre chose qu'engorgement inflammatoire des vésicules aériennes , qui, pressées les unes contre les autres comme les œufs de certains insectes , et sans intervalle aueun , sont tontes d'une grosseur égale ,, rougeâtres^ verdâtres ou jaunâtres. Ces dernières, piquées avec la pointe d'une aiguille , laissent quelquefois échapper une gouteletle de pus. Si l'on compare cette lésion avec les tubercules miliaires les plus petits , et qui par leur forme obronde sembleraient aussi être développés dans l'intérieur d'une cellule aérienne , on y trouvera des différences énormes; car ces tubercules } demi-transparens ou tout-à-fait diaphanes, quelque nombreux et rapprochés qu'ils soient, sont toujours disséminés , au moins primitivement, dans le tissu pulmonaire crépitant et sain ; ils grossissent par intus-susception, et ne se réunissent qu'en perdant leur forme et leur couleur primitive. Que si Ton fait la même comparaison relativement aux autres modes de développement de la matière tuberculeuse, on verra qu'il n'y a absolument aucun rapport entre la pneumonie chronique et la phthisie pulmonaire. M. Broussais, qui ne paraît pas avoir eu occasion de rencontrer la pneumonie chronique^ veut la trouver dans la phthisie pulmonaire. Je ne sais quelle est aujourd'hui son opinion à cet égard , car ses opinions changent souvent ; mais il a émis celle-ci en ma présence , et elle résulte également de la manière dont divers cas de phthisie pulmonaire ont été présentés par

des partisans de sa théorie, dans les Annales de la Médecine physiologique et ailleurs. Je crois que, sous le rapport anatomique, il serait inutile de discuter plus longtemps la question. Le seul fait de l'existence d'une pneumonie chronique très différente de l'affection tuberculeuse , et l'absence totale de coïncidence de caractères anatomiques et de symptômes pathologiques indiquant une inflammation du tissu pulmonaire, suffisent, ce me semble , pour décider négativement la question (i).

(i) La distinction que Laënnec s'efforce d'établir ici entre la véritable pneumonie chronique et l'infiltation tuberculeuse grise ou gélatiniforme , est complément rejetée par la nouvelle école anatomique dont MM. A.ndral et Cruveilhier peuvent être regardés comme les chefs. Suivant M. Àndral , on ne saurait voir dans l'infiltration grise que le plus haut degré d'induration des parois des vésicules et des petites bronches ( Préc. d'anal, path., t. n, p. 547). et dans l'infiltration gélatiniforme qu'une sécrétion sui generis comme on en trouve tant d'autres dans l'économie ( Dict. de Médec, t. xvi , ail. Phthisie). Je ne chercherai point à réfuter ces deux propositions, quoiqu'elles ne me paraissent assurément rien moins que prouvées. Je ferai seulement, relativement à l'infiltration grise, la même observation que pour les granulations : on la retrouve dans beaucoup d'autres organes que le poumon; M. Chomel l'a vue autour des glandes lymphatiques tuberculeuses, et probablement dansces glandes elles-mêmes (Dict. de Méd. t. xvn, art. Pneumonie); M. Louis, dans les capsules surrénales, entre les laines du mésentère et de i'épiploon , et ailleurs ( Rechcr. sur la Plithis., p. j 4 7 » (?*5)i il n'est pas rare de la rencontre» dansjes testiçides-dans la prostate, dans le pannéasM. Andr-*1

DISCUSSRKN SUR u'ORlGlISh ftES TUBERCULES, 1 5

Les tubercules sont-ils une terminaison du catarrhe?— Aucune opinion , en médecine, n'est plus ancienne ; aucune n'est depuis plus longtemps devenue populaire que celle qui veut que le catarrhe mal traité ou négligé dégénère fréquemment en phthisie pulmonaire. Cette antique opinion n'était basée jusqu'ici que sur une application fausse de cet axiome si souvent mal appliqué : post hoc, ergb propter hoc. M. Broussais L'a adoptée sans l'étayer, ce me semble, d'aucunes raisons nouvelles , autres au moins que les aberrations

lui-même parait l'avoir rencontrée dansl'épiploon ou dans l'épaisseur d'une fausse membrane périlonéale, bien qu'il se contente de la désigner sous le nom de masse grisâtre amorphe ( Cliniq. me'dic. , t. iv ). Faudra-t-il donc admettre , dans tous ces cas , et dans nombre d'autres semblables qu'il serait trop long de citer ici , une induration , une hypertrophie du tissu cellulaire qui entoure les glandes lymphatiques, des lames du mésentère ou de l'épiploon, du tissu du testicule, de la prostate , des capsules surrénales , etc. ? Il faudra donc admettre aussi que les tissus ainsi indurés ne conservent aucune tvace de leur organisation primitive, ou du moins qu'il est impossible de la retrouver. Je sais bien que M. Andral prétend avoir suivi , le scalpel à la main , les progrès de cette induration dans le poumon : mais que l'on essaie de retrouver ces débris de cloisons vésiculaires , ces rudimens de cellules qu'il dit avoir constatés dans des lobules convertis en matière grise, et l on verra qu'il s'en faut bien que tout cela soit aussi exact qu'on pourrait le croire a priori sur la foi de cette habile observateur. Pour mon compté du moins", j'avoue y avoir com plétement échoué, M. L,

indéfinies (i) qu'il est persuadé pouvoir être produites par ce qu'il appelle l'irritation. Nous ne pouvons le suivre sur un sol aussi mouvant, et nous nous contenterons en conséquence d'examiner les raisons fondées en apparence sur des faits , et qui paraîtraient prouver que le catarrhe pulmonaire est la cause ordinaire des tubercules du poumon. Il est certain que , chez la plupart des phthisiques , les premiers symptômes de la maladie sont ceux d'un catarrhe pulmonaire ; mais il est. également certain que Ton trouve des tubercules très volumineux ou très nombreux chez des sujets qui n'ont actuellement aucun signe de catarrhe. Que si l'on suppose que , dans ce cas , les tubercules sont le produit d'un catarrhe plus ancien , je répondrai que l'on trouve des tubercules chez des hommes qui n'ont pas éprouvé de catarrhes depuis plusieurs années, et même qui ne se rappellent pas en avoir jamais éprouvé. On voit souvent un catarrhe pulmonaire, survenu tout-à-coup au milieu des apparences d'une santé parfaite,, ou après de légères indispositions qui ne paraissaient nullement intéresser la poitrine, être le premier symptôme apparent d'une phthisie tuberculeuse qui existait déjà depuis longtemps d'une manière latente; car,, en examinant la poitrine de ces sujets , on trouve tous les signes physiques des tubercules, et quelquefois même des tubercules excavés. Cela est encore très commun dans la phthisie à marche irrégulière, dont le premier et principal symptôme est une diarrhée incoercible. D'un

(i) Examen , t. u, p. *j35.

autre côté ; des milliers d'hommes s'enrhument plusieurs fois par an, et dans ce nombre très peu deviennent phthisiques ; et même il n'est nullement rare de voir des personnes qui s'enrhument perpétuellement sous l'influence des variations les plus légères de l'atmosphère , et dont chaque nouveau rhume n'est , comme nous l'avons dit , qu'une recrudescence et une manifestation d'un catarrhe latent habituel. Beaucoup d'autres ont pendant une longue suite d'années un catarrhe muqueux ou pituiteux , et accompagné d'une expectoration abondante ; et cependant ces sujets parviennent fréquemment à une vieillesse avancée sans devenir phthisiques. La population maritime de nos côtes est beaucoup plus sujette au catarrhe pulmonaire que les habitans de l'intérieur des terres. On trouve dans la première peu d'hommes qui ne présentent habituellement quelque signe de catarrhe latent ou manifeste, et cependant la phthisie pulmonaire est beaucoup plus rare sur les côtes que dans l'intérieur des terres (i).

(1) Cette rareté de la phthisie sur les bords de la mer ne saurait être admise ainsi en thèse générale. Il se peut que, dans quelques localités, bien exposées , une plus grande aisance, et par suite une alimentation meilleure, des vêtemens plus chauds, des habitations plus saines, rendent la phthisie assez rare; mais ailleurs (et tous les médecins des côtes que j'ai pu interroger à ce sujet me l'ont répété) cette maladie enlève beaucoup de monde, et particulièrement beaucoup d'enfans. C'est peut-être même pour n'avoir pas tenu compte de ce dernier fait que mon cousin a pu la croire rare sur les côtes de Bretagne, où elle ne l'est malheureusement pas du tout. Elle ne l'est pas davantage

"jB in: LA PHTH1SIK PULMONAIRE,

Je ne voudrais pas conclure de ce fait , sur lequel j'aurai occasion de revenir , que le catarrhe pulmonaire soit un préservatif contre le développement des tubercules ; mais je crois pouvoir en conclure qu'il n'en est pas la cause : et je crois que tout praticien qui examinera cette question attentivement , et d'une manière suivie et impartiale , conviendra que , si l'on voit quel» quefois la phthisie chez les personnes très sujettes à s'enrhumer , un bien plus grand nombre d'entre elles ne deviennent point phthisiques; et que l'on voit au contraire beaucoup de sujets dont le premier rhume n'est autre chose que le catarrhe concomitant de la phthisie , et est produit sans doute par l'irritation que les tubercules exercent comme corps étrangers sur le poumon. Pour moi , je crois pouvoir dire , d'après tout ce que j'ai vu en ce genre depuis que j'exerce la médecine : malheur à l'homme qui s'enrhume pour la première fois après l'âge de vingt ans et avant celui de soixante.

Je reprendrai maintenant la question sous le rapport anatomique, et je répéterai l'argument que j'ai déjà

dans les îles, et dans les îles Britanniques nommément, où cependant l'aisance est plus généralement répandue, le conforta* hle mieux entendu, que partout ailleurs. On ne saurait nier non plus que la phihisie ne soit, comme le catarrhe, plus commune dans les pays froids et humides que dans les pays chauds. Il ne s'ensuit pas de là qu'il y ait entre ces deux maladies un rapport nécessaire de causalité; mais seulement que l'une et l'autre se développent sous l'influence des mêmes causes occasionelles , les causes prédisposantes variant. M. L.

discussion sur l'origine UfcS TUBERCULES. 79 posé relativement à la pneumonie : pour prouver que la phlhisie pulmonaire soit une suite ou une terminaison du catarrhe, il faudrait montrer., le scalpe), à la main, toutes les traces du passage de l'une de ces affections en l'autre. Ici le problème paraît non -seulement insoluble , mais presque absurde ; car le catarrhe pulmonaire est une inflammation de la muqueuse bronchique, les tubercules sont des productions accidentelles , c'est-à-dire de véritables corps étrangers qui se développent dans la substance pulmonaire , et qui peuvent se développer dans tous les autres tissus du corps humain ; mais rien n'est plus rare que d'en trouver dans Tépaisseur de la muqueuse bronchique, même lorsque le poumon en est le plus complètement farci.

A défaut de faits ^ on peut, il est vrai , se jeter dans le champ des hypothèses : on peut supposer , a raison de la forme obronde des tubercules miliaires , que ces granulations naissent dans les cellules bronchiques et en représentent la forme; et, par une seconde supposition , qu'elles sont le produit de l'inflammation de la membrane qui forme ces vésicules, laquelle est probablement identique en nature comme en continuité avec celle des bronches. On pourrait supposer encore, à raison de la couleur et des autres caractères physiques des tubercules commencans, assez analogues à ceux des crachats perlés , que les premiers sont formés par la même matière que les seconds , qui se trouvent seulement un peu plus condensés. A l'aide de ces hypothèses, on démontrera tout ce que Von voudra aux esprits capables de les admettre saiis preuves ; mais les esprits plus sévères s'arrêteront sur les limites de l'observation ,

et, sur une question de fait, n'admettront pas une solution fondée sur de simples suppositions. Ici l'anatomie ne peut plus nous éclairer. Si la forme exactement ronde ou ovoïde de quelques tubercules miliaires m'a quelquefois fait pencher à croire qu'ils pouvaient être développés dans les cellules pulmonaires , je n'ai jamais pu m'en convaincre; si d'ailleurs cela était, il paraîtrait impossible que ces granulations ne se détachassent pas quelquefois , et ne fussent pas expectorées , ce que j'ai aussi vainement cherché dans les crachats. D'un autre côté, la forme très irrégulière de la plupart des tubercules miliaires gris, et leur intime adhérence au tissu pulmonaire, rendent encore cette hypothèse très peu probable. On peut, au reste , la regarder comme fort oiseuse , puisque , dans l'état actuel de la science, il est encore permis de douter {V. t. i, p. 334) si le tissu pulmonaire est composé de cellules ou d'un simple lacis de vaisseaux (i).

(i) Un des résultats les plus intéressans des recherches de Reisseissen sur la structure du poumon , est la découverte du mode de terminaison des bronches : il a démontré que ce que l'on avait, avant lui, considéré comme un tissu particulier , un amas de cellules ou de vésicules , dans lequel venaient se perdre les conduits aériens , n'est autre chose que la terminaison des bronches eiles-mêmes. La plupart des anatomistes ont eu connaissance de l'ouvrage de Reisseissen par des analyses ou des citations. Les uns ont admis, d'autres ont rejeté les résultats auxquels il dit être arrivé , mais bien peu ont essayé de les vérifier ; et il paraît, à en juger par ce qui a été publié depuis cette époque ( 1808 t» 1822 ) , qu'aucun n'a pu obtenir de ré-

DISCUSSION SUR L'ORIGINE DKS TUBERCULES. Si

J'insiste sur cette question, parce qu'il rneparaît qu'aujourd'hui c'est surtout, et presque exclusivement, du catarrhe pulmonaire que M. Broussais veut faire dériver la phthisie tuberculeuse. L'année dernière, un de

sultats suffisamment évidens pour décider la question • au contraire , les ouvrages le plus récemment publiés sur l'anatomie semblaient condamner la découverte de Pœisseissen à l'oubli.

M. le docteur Bazin (de Basseneville ) s'étant proposé de faire quelques recherches sur le siège de quelques-unes des lésions de notre appareil respiratoire, a cru devoir commencer par en étudier la structure. Il n'a point borné ses recherches au poumon d'une seule espèce, ainsi que paraît l'avoir fait l'auteur qui l'avait précédé, il les a étendues à toute la série des animaux vertébrés. Plusieurs belles préparations faites sur le poumon humain et sur celui d'autres mammifères , que M. Bazin a soumises à notre examen , paraissent prouver que les cellules ou vésicules pulmonaires ne sont véritablement point des vésicules ou des cellules, niais les extrémités des dernières divisions des bronches.

Parmi les intéressans résultats auxquels uue longue patience a conduit notre confrère, nous nous bornons à indiquer celui dont nous venons de parler, parce qu'il nous parait être un des plus importa» s, et parce qu'il a longtemps exercé les plus habiles anatomistes : Laënnec lui-même avait en vain essayé de l'obtenir. Andral.

Tout ce que Laënnec pensait pouvoir être seulement supposé est admis comme positif par ceux qui considèrent les tubercules comme une espèce de pus. C'est M. Magendie qui a prétendu le premier que la sécrétion de ce pus s'opérait dans les cellules pulmonaires, et que si la matière sécrétée ne remplissait pas exactement la cellule qui la contenait, elle pouvait être expulsée déprime abord (Journ, de phy$iol. , 1. i, p. 82). 11. 6

82 DK LA PHTH1S1E PULMONAIRE.

ses disciples a avancé , dans une dissertation soulenne à !a Faculté de Médecine de Paris , qu'il pouvait produire à volonté des tubercules en irritant d'une certaine manière les poumons d'un chien , et détermi-

C'est M. Cruveilhier qui , regardant aussi, lui, 1rs vésicules bronchiques comme le siège de la sécrétion tuberculeuse , a cherché à expliquer par là et la forme obronde des tubercules et leur développement simultané dans un grand nombre de points du poumon {Méclec. prat. éclairée par Variât, pathol., p. i^S). Depuis, M. Andral , prenant en considération que ce n'est pas seulement dans le poumon qu'on trouve des tubercules , a pensé que la sécrétion des tubercules pulmonaires pouvait s'opérer indifféremment, soit à la surface libre des bronches, soit dans le tissu cellulaire qui unit entre elles les différentes parties du poumon (Cliniq. médic. , t. m). Enfin , c'est dans ce dernier tissu que M. Lombard , plus conséquent que tous les autres , a placé le siège exclusif de la sécrétion tuberculeuse, sur cette considération que le tubercule, étant primitivement liquide, devrait être expectoré au moment même de sa formation, et se montrer dans la phlhisie, s'il était sécrété dans les bronches. (Essaisurles tuberc, p. v.'i..) On va voir tout-à-1'heure ce qu'il faut penser de cette prétendue liquidité primitive de la matière tuberculeuse. On peut toutefois accorder qu'il est plus que vraisemblable que le siège des tubercules du poumon est en effet le tissu cellulaire inîcraréolairc, et que le catarrhe pulmonaire est, dans beaucoup de cas, la cause occasionclle de ces tubercules. Mais il ne faut pas oublier qu'en même temps que les tubercules apparaissent dans h s poumons , il s'en développe très souvent dans beaucoup d'autres organes, et que ceux-là ne sauraient être sous l'influence de la phlegmasie bronchique, à laquelle or. petft, à la rigueur, rapporter les premiers. M. Ij.

discussion sur l'grh.im: des ïubkrcules. 3B liant ainsi une inflammation de la membrane interne des bronches. Interrogé à ce sujet , ii a refusé de faire connaître ses moyens , et je ne sache pas qu'il les ait publiés depuis. Comme il s'agit ici d'un fait, on ne peut le juger sans le connaître , et alors seulement on pourra voir si l'auteur de ces expériences ne se serait pas trompé, et. n'aurait pas pris du pus pour des tubercules; erreur très pardonnable d'ailleurs dans un disciple de M. Broussais, qui lui-même paraît ne reconnaître aucune différence entre ces deux sortes de productions (i).

(l) Les expériences auxquelles Laënneœ fait ici allusion sont aujourd'hui bien connues, ("est à l'aide de mercure injecté dans l'arbre bronchique qu'on a prétendu pouvoir, à volonté , déterminer le développement des tubercules dans les poumons; mais, comme l'avait pensé mon cousin, on a pris évidemment du pus pour du tubercule ; et cette méprise , ce n'est point un disciple inconnu de M. Broussais qui l'a commise, c'est un professeur de la Faculté de Médecine de Paris, c'est M. Gvuveilhier '. « J'injectai , dit-il, par une ouverture faite à la trachée-artère « d'un chien deux onces de mercure- la plus grande partie en « fut rejetée par la touxj il dépérit cependant à la manière « des phthisiques , et mourut dans le marasme au bout d'un « mois. Les poumons étaient farcis de tubercules isolés et ag~ « glonaérés, ayant tous les caractères des tubercules iniliaires. » ( V. Nouv. biblioth. méd., septembre 182^, p. 3ç)i.) Tout disposé qu'eût été M. Amiral à admettre sur parole l'assertion de son collègue, il a voulu cependant ne .s'en rapporte? qu'à lui-même sur un point si important • et voici comment il rend compte des expériences qu'il a tentées à cet effet, conjointement avec M. Lombard. « Le mercure contenu dams les pe-

Les tubercules peuvent-ils être une îerm inaison de la pleurésie? — Cette question ainsi posée est absurde, car il est absurde que l'inflammation d'un organe se termine dans un autre. Cependant M. Broussais l'a résolue plusieurs fois affirmativement dans son Histoire des Phlegmasies chroniques. M. Broussais a suivi encore ici une ancienne opinion qui , à l'époque où a paru son premier ouvrage , était généralement admise,

« tites bronches y était enveloppé par une couche épaisse d'un « mucus puriforme tout-à-fait liquide en certains points, et en « d'autres points assez semblable à la fausse membrane du « croup , lorsqu'elle n'est encore qu'à demi-solide. En plu- « sieurs endroits , les parois bronchiques étaient déchirées , et « le mercure épanché dans le parenchyme pulmonaire v était « entouré d'une matière purulente : nous ne vîmes rien autre « chose. » {Précis d'anat. pathol. 7 t. n , p. 55 1. )

Cette dissidence entre deux hommes de talent prouve combien il faut se tenir eu garde contre les assertions des expérimentateurs , et combien peu , en général , ce genre de recherches est profitable à la pathologie. Elle prouve encore combien peu est admissible la liquidité originaire des tubercules. Aussi M. Andral , qui l'admettait en 1826 {Clin. méd. , t. ni ) ne sait-il plus qu'en penser en i83o, et paraît-il disposé à croire que , comme l'épiderme, le tubercule pourrait bien Être sécrété à l'état solide. ( Précis d'unat. pathol. , t. 1 , p. /ji3. ) C'en est assez sur ce point. M. L.

Je déclare que , dans mon opinion bien arrêtée , ce n'est que par hypothèse qu'on peut admettre la liquidité primitive de la matière tuberculeuse. Je me suis expliqué clairement à cet égard,, soit dans mon ouvrage à'Anatomie pathologique , soit dans mes Cours , et j'ai rétracté ce que d'abord j'avais avancé sur ce point dans ma Clinique. Andrai..

et n'avait jamais clé contestée ni même examinée. Elle était uniquement fondée sur l'observation des symptômes et de la marche de la phlhisie dans quelques cas. On voit en effet quelquefois se manifester chez un homme., jusque là bien portant ou à peu près , un point de côté accompagné de fièvre aiguë. Celle dernière tombe , mais la convalescence ne s'établit pas ou ne devient pas parfaite, et peu à peu les signes de la phthisie se manifestent successivement. Cette observation incomplète et superficielle ne peut tenir contre les faits d'anatomie pathologique, qui montrent que, dans le plus grand nombre des cas , les tubercules sont latens pendant un certain temps, et ne produisent aucune altération apparente dans la santé, et que, dans celui dont il s'agit , la pleurésie n'a été que la première manifestation , souvent même l'effet de la présence des tubercules, ou tout au plus d'une complication qui a hâté le développement de tubercules déjà existans. A défaut de preuves anatomiques , M. Broussais n'a soutenu l'opinion de l'antiquité, dont il a fait la sienne, que par l'hypothèse suivante , qui me paraît renfermer tout ce qu'il a écrit à ce sujet : V irritation se transporte directement on par sympathie de la plèvre au poumon.

Pour apprécier la valeur de cette supposition , il faut d'abord s'entendre sur le sens du mot irritation : je n'en ai trouvé aucune définition ni dans le Traité des Plegmasies chroniques , ni dans V Examen des Doctrines médicales par M. Broussais, ni même dans les quatre cent soixante-huit axiomes qui forment, dit-il, les

86 Dli LA PHTUlSlE PULMONAIRE.

bases inébranlables de sa doctrine (i). Je suis, en conséquence, autorisé à penser qu'il prend ce mot dans le même sens que toutes les écoles médicales : or, dans le sens commun , on entend par irritation un surcroit d'aclion déterminé dans un point de l'économie par une cause mécanique ou chimique qui altère l'intégrité des tissus, et produit de la douleur et un afflux vers le point lésé. Pris dans ce sens, le mot irritation indique un phénomène non expliqué jusqu'ici, ou au moins dont on n'a donné aucune explication plus satisfaisante que l'insurrection des archées de Van-Helmont. Quelques pathologistes cependant ont employé le mot irritation comme l'équivalent d'une explication. Ils ont supposé que l'afflux qui se fait autour de l'aiguillon ou de l'épine de Van-Helmont est le résultat d'une attraction,?'/^ atlrahens , et par conséquent que ce phénomène est le contraire des congestions qui se font en vertu d'une impulsion venue de loin ou au moins du dehors, vis inipellens y vis à lergo urgens. Quelques-uns, allant plus loin encore, entendent par irritation l'attraction elle-même, renfermant en soi sa cause inconnue, et c'est dans ce sens tout-à-fait hypothétique que M. Broussais prend évidemment le pins souvent le mot irritation, sans s'apercevoir que j, malgré l'aversion qu'il témoigne contre l' ontologie , il ne s'appuie que sur un être de raison.

Pour concevoir la formation des tubercules dans le poumon par suite d'une pleurésie, il faut, à défaut de

(j) Examen dei Ooçlr, i/ic'd. , t. i , p. xij.

DISCUSSION SUR L'OIUGlMi DES TUBERCULES. 87

preuves anatomiques impossibles, comme nous l'avons dit, à donner, entasser hypothèses sur hypothèses. Après avoir admis que Yirrilation voyage de la plèvre au poumon , il faut ensuite supposer que les tubercules se forment par voie d'irritation ; et cela contre toute apparence de vérité , puisque , comme nous l'avons vu, la cause inconnue qui les produit ne détermine le plus souvent , dans le point où ils se forment , ni surcroît d'action , ni afflux , ni douleur, et par conséquent rien de ce qui constitue l'irritation envisagée comme phénomène. Il faudrait encore supposer, en troisième lieu, qu'une irritation identique, c'est-à-dire une cause identique , peut produire des effets aussi différens que dn pus et des tubercules fermes et transparens; et ici on ne pourrait pas dire que cela tient à la différence de l'organe, car du pus peut se former dans le poumon, et, d'un autre côté, des tubercules peuvent se développer dans la fausse membrane pleurétique : il faudrait, en outre, ce me semble, admettre qu'on ne peut concevoir d'aucune autre manière la formation des tubercules , car, entre des suppositions sans preuves positives , aucune n'est préférable à l'autre. Or, on conçoit, et l'on peut même dire , que l'on voit dans beaucoup de cas une perversion de diverses actions organiques et de la nutrition, par exemple, qui n'est accompagnée d'aucun surcroît d'action ; et n'est-il pas plus conforme à la raison d'attribuer la formation des tubercules, des cancers, et des aiUrcs productions accidentelles, à une simple perversion (l'action, que de les i\llri\ni£v îi \u\c irritation qu'on no peut plus défini* dès qu'on vu? lui faire produire de pareils effets

88 DE LA FHTHIS1E rULMOSAlRE.

J'abandonne celle question théorique , dans laquelle je ne suis entré qu'à regret., bien convaincu que l'empirisme raisonné et l'observation sont les seules voies par lesquelles la médecine puisse faire des progrès réels , et les médecins acquérir des connaissances positives et applicables au soulagement de l'humanité souffrante. Je vais actuellement examiner ce que l'anatomie pathologique nous apprend relativement à la question dontils'agit.

Dans une pleurésie grave , l'afflux inflammatoire ne se propage guère au poumon : bien loin de là, la sécrétion séreuse abondante qui se fait dès les premiers momens de l'inflammation comprime cet organe , l'aplatit contre le médiastin , le prive de sang et de sucs lymphatiques; et si les tubercules se formaient par voie d'inflammation et d'irritation, la pleurésie paraîtrait plus propre à empêcher leur développement dans le tissu pulmonaire , où elle éteint presque toute action vitale , qu'à le favoriser. On voit tous les jours , dans des empyèmes d'un an et plus , le tissu pulmonaire tout-à-fait sain, à l'état de compression près. Dans la plupart des cas, au contraire, où j'ai rencontré un empyème coïncidant avec des tubercules du poumon 3 la pleurésie avait été due à la rupture dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse , ou à des tubercules très nombreux développés immédiatement au-dessous de la plèvre pulmonaire , et alors le phénomène de l'irritation a évidemment eu lieu, les tubercules faisant l'office de l'épine de Van-Helmont. Dans le premier cas, deux corps étrangers , l'air et la matière tuberculeuse ramollie , concourent à produire le même effet. A toutes ces preuves, j'en ajouterai une dernière qui sera

DlbCUSSIOIS SCR L'ORIGIME DES TUBERCULES- 89

très convaincante pour tout médecin qui aura pris l'habitude d'examiner la poitrine de ses malades à l'aide du stéthoscope : c'est que l'on voit tous les jours des pleurésies, latentes ou manifestes , survenir chez les phthisiques , et que^ chez plusieurs des sujets qui présentent le cas rare de l'apparition d'une pleurésie au début de la phthisie pulmonaire , on trouve déjà les signes de tubercules accumulés en grand nombre au sommet des poumons, et même de tubercules ramollis ou excavés.

iNbus croyons donc pouvoir conclure rigoureusement que la pleurésie est très souvent un effet évident de la présence des tubercules dans le poumon ; que si l'on peut admettre qu'elle en soit quelquefois la cause occasionelle en favorisant leur développement , on ne peut ici le démontrer , ni en acquérir une certitude convaincante ; et que , pour admettre les raisonnemens de M. Broussais, il faut, ainsi que lui , se figurer l'irritation comme un être mystérieux, dont les voies sont inexplicables et les actions ou les effets multiformes , indéterminés, et nullement soumis à un ordre constant qui puisse permettre de saisir le rapport de la cause à l'effet (i).

Tout ce que nous venons de dire prouve qu'on ne peut , sans donner la torture aux résultats de Tobserva-

(i) Je suis, dit-il, persuadé a que les différentes formes court nues de la matière animale , et d'autres qui ne [le sont pas « encore , peuvent se développer clans toutes les parties du « corps sous Y influence des aberrations de V action organique « que produit le phénomène de l'irritation. Les degrés et les « nuances de ce phénomène me paraissent presque infinis. » ( Examendes Doctrines médicales , 2e édit. , t. 11 , p. 735. )

go DE LA P11TH1SIE PULMONAIRE .

tion et faire un étrange abus du raisonnement, regarder les tubercules comme le produit de l'inflammation de quelqu'une des parties constituantes du poumon. D'un autre côté , une multitude de faits prouvent que le développement des tubercules est le résultat d'une disposition générale., qu'il se fait sans inflammation préalable, et que, lorsque cette dernière coïncide avec l'affection tuberculeuse, elle lui est le plus souvent postérieure en date.

Pour se convaincre de l'exactitude de la dernière proposition , il suffit d'examiner la marche du développement des tubercules dans les glandes scrofuleuses. On voit très souvent ces glandes se tuméfier,, et rester pendant un temps très long en cet état , sans rongeur , non- seulement de la partie voisine de la peau, mais du tissu même de la glande. Ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs années qu'il se manifeste des signes d'inflammation, qui alors paraissent hâter le ramollissement de la matière tuberculeuse. Quelquefois cependant ce ramollissement , et même la perforation de la peau et l'évacuation de la matière ramollie , ont lieu sans qu'on puisse distinguer , à proprement parler , aucune trace d'inflammation. Lorsqu'il en survient, cette inflammation a évidemment son siège dans les parties qui avoisinent la glande tuberculeuse, et non dans cette glande elle-même.

Une autre preuve non moins forte naît de l'existence des éruptions secondaires , et surtout de ces éruptions abondantes qui se forment dans un grand nombre d'organes à la fois, sans qu'aucun signe d'inflammation s'y manilWle. Il est impossible de ne pas voir là une disposition générale, une aberration de la nutrition in-

connue dans sa source : et cetle manière d'envisager les faits dont il s'agit me paraît plus claire, plus logique, que l'hypothèse qui attribue ces éruptions à autant de voyages de Y irritation personnifiée qu il y a de tubercules particuliers, et qui prend le mot irritation dans un sens plus vague en quelque sorte et plus général que le mot cause (i).

Ce que nous venons de dire de l'inflammation s'applique également, ainsi que l'a très bien démontré Bayle {Ouvr. cité, pag. 69 et suiv.), à diverses affections générales et locales auxquelles on a attribué la cause de la phthisie pulmonaire , et entre autres à la syphilis, à la coqueluche, au scorbut, aux maladies éruptives : ces diverses affections contribuent seulement à hâter le développement des tubercules lorsqu'ils existent

(1) Le développement simultané des tubercules dans plusieurs organes s'explique tout naturellement, selon M. Andral, par le seul fait d'une identité' de modification dans V universalité de la sécrétion perspiratrice (Précis dJanat. pathoL, t. 1 , p. 43^) («)• Je ne sais si beaucoup de ses lecteurs trouveront cette explication naturelle; il me semble , si je la comprends , qu'elle n'exprime pas d'autre idée que celle d'une modification ou aberration de la nutrition , et en cela la manière de voir de M. Andral se rapproche d'autant plus de celle de Laënuec , qu'il repousse complètement l'idée que des tubercules puissent se former sous la seule influence de l'irritation , quelles qu en soient l'intensité et la durée. (Même ouvr. , p. 438.) M. L.

(a) La pensée qu'exprime cette phrase ne peut avoir quelque valeur, ou être bien comprise , que si on la lie à la théorie exposée dans l'ouvrage d'où !U. M. Ii. l'a extraite : je renvoie donc à cet ouvrage pour ma justification.

Ahdc&l.

92 DE LA PHTHlSlE PULMONAIRE.

déjà. Je crois que l'on peut accorder, en outre ., qu'elles déterminent peut être quelquefois ce développement , mais seulement chez des sujets qui y étaient primitivement disposés. Dans ces cas même , ce sont des occasions et non des causes : la cause réelle , comme celle de toutes les maladies , est probablement hors de notre portée.

Plus j'ai observé et étudié toutes les circonstances de la formation et du développement des tubercules, et plus je suis arrivé à adopter les opinions de Laënnec sur la part que l'inflammation peut prendre à leur naissance. Tout en établissant, dans la première édition de ma Clinique médicale , l'existence nécessaire d'une prédisposition sans laquelle je n'admettais pas que les tubercules pussent se former , j'avais cependant pense qu'un certain degré d'hypérémie active devait les précéder. J'ai modifié cette dernière manière de voir dans la dernière édition de ma Clinique , ainsi que dans mes Cours et dans mon Anatomie pathologique ; et aujourd'hui je reste convaincu qu'il n'y a aucun lien nécessaire entre la production de la matière tuberculeuse et l'existence d'une irritation antécédente , qui amènerait à sa suite une congestion, puis un tubercule. Je crois devoir entrer dans quelques considérations à cet égard.

Il est certain d'abord que les inflammations les plus diverses par leur intensité , par leur durée , par leur siège , peuvent avoir lieu , sans que des tubercules se montrent à leur suite. D'une autre part , les tubercules se développent souvent sans qu'il soit possible de prouver , ni par l'observation des symptômes, ni par l'investigation anatomique , que leur développement ait été précédé , soit par une inflammation, soit par une simple hypérémic active. Il en est certainement ainsi dans ces cas , qui sont loin d'être rares, où l'on trouve la plupart desorganes simultanément envahis par de nombreux tubercules. Comment concevoir qu'en pareille circonstance l'inflammation

ou la congestion, si elles avaient existé, n'eussent nulle part décelé leur existence par quelque symptôme ? Comment concevoir aussi , s'il y a eu inflammation antécédente , l'état parfaitement sain des tissus autour des tubercules , dans ces cas , si communs chez les enfans , où le scalpel ne peut pas en quelque sorte inciser un tissu sans trouver un tubercule ? Y a-t-il donc partout un travail inflammatoire? On veut bien ne pas admettre celui-ci , mais on soutient que partout où se produit le tubercule , il y a eu sinon inflammation , du moins irritation, et, comme conséquence de cette dernière , hypérémie active. Nous défions , dans une foule de cas, de démontrer l'existence antécédente de cette irritation , pas plus celle des vaisseaux rouges que celle des vaisseaux blancs. Combien de fois n'a-t-on pas trouvé des tubercules dans l'intérieur du cerveau, sans qu'il y ait eu jamais pendant la vie le moindre signe d'irritation encéphalique ? Le plus souvent les svmptômes de cette dernière n'apparaissent que d'une manière consécutive , et lorsque le tubercule par son plus grand développement commence à gêner la pulpe nerveuse qu'il entoure; et encore, dans ce dernier cas, les accidens ne se montreut-ils que d'une manière intermittente; dans leurs intervalles tout rentre dans l'ordre, et rien ne pourrait faire soupçonner l'existence d'une lésion quelconque du cerveau et de ses enveloppes. Sans doute, dans un très grand nombre de cas , l'invasion des tubercules pulmonaires semble ne dater que du moment où un premier rhume a éclaté. Jusques-là il n'y avait aucun si^ne de maladie de poitrine : ce n'est plus alors que par hvpothèse que l'on peut admettre la préexistence des tubercules; et il est raisonnable de penser que la bronchite a été la cause occasionelle de leur développement. Mais les choses se passent-elles toujours ainsi? Non, certainement. Interrogez avec quelque soin les phthisiquesqui se présentent à votre observation : chez la moitié au moins vous trouverez qu'à une époque où aucune toux n'avait encore eu lieu , il existait déjà une dyspnée légère qui

C)/| DE L\ PHÏH1S1E PULMONAIRE,

remontant très souvent à leur première enfance, les empêchait de monter , de courir , de jouer comme les autres. Ces individus vous disent aussi qu'en même temps qu'ils avaient la respiration un peu courte, ils étaient maigres, pâles et délicats. De nombreuses années s'écoulent ainsi ; puis un rhume survient , la toux ne finit plus , et tous les symptômes de la phthisie se déclarent. Quelle pouvait être la cause de cette dvspnée si ancienne , si ce n'el la présence de tubercules au sein des poumons, dont ils gênaient les fonctions d'une manière toute mécanique? Dans tout cela où trouver la preuve que c'est par un travail d'irritation que les tubercules pulmonaires ont pris naissance ? Cette preuve serait on quelque sorte plus difficile encore à trouver pour ces autres cas où , en même temps que des tubercules existent dans le poumon, il s'en est développé dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans le système osseux , dans la plupart des ganglions lymphatiques ; car dans toutes ces parties le développement des tubercules a été complètement latent, et cela non pas une fois, mais presque toujours ; et avant l'examen nécroscopique , rien n'eût pu faire soupçonner qu'elles fussent le moins du monde altérées. Ainsi, dans l'existence des tubercules, il y a le plu ssouvent une période pendant laquelle ils ne manifestent leur existence par aucun accident , si ce n'est , dans un certain nombre de cas , par le trouble tout mécanique de la fonction de l'organe qu'ils ont envahi. Plus tard, ils déterminent autour d'eux, d'abord par intervalles , puis d'une manière continue , une irritation plus ou moins vive , et alors ils sortent de leur état latent. En pareil cas, loin d'être la cause du premier développement des tubercules, l'irritation n'en est donc qu'un effet.

Toutefois il ne faut jamais oublier que des tubercules peuvent souvent aussi se développer à la suite d'une inflammation qui , agissant alors, comme nous l'avons dit ailleurs, en troublant la nutrition , peut être l'occasion du développement de toute espèce d'altérations. Ce sont des ras de ce genre, dont la

DISCUSSION SUR L'OP.ÎGINE «ES TUBERCULES. t)ij

réalité ne saurait être mise en Joule, qui ont été trop généralisés, et dont on s'est servi, par une extension abusive, pour établir que tout tubercule provient d'une inflammation ou de son équivalent. Seule et sans le concours d'une autre cause , l'inflammation, quels que soient sa durée, son intensité, son siège, ne saurait créer la matière tuberculeuse: ce qui détermine la formation de celle-ci , c'est la disposition innée ou acquise dans laquelle l'inflammation où. la simple hypérémie trouve l'organisme. L'inflammation rend alors plus évidente la disposition à la formation des tubercules , ou bien elle imprime une marche plus rapide à l'affection tuberculeuse qui existait déjà. C'est ainsi qu'on voit des enfans devenir rapidement pbthisiques à la suite de la coqueluche ou de la rougeole , ou bien être atteints d'une dégénération tuberculeuse des ganglions du mésentère, après avoir eu de longues et fréquentes diarrhées. Sans cette prédisposition, vainement de nombreuses irritations viennent-elles à sévir ; elles restent sans influence, et, malgré elles, aucun tubercule ne se développe.

La part que peut prendre l'irritation d'un organe dans sa tuberculisation se trouve assez exactement représentée par le résultat suivant, que l'on doit a M. Benoiston de Châteauneuf. Ce savant a comparé le nombre des morts que produit la phtbisie pulmonaire i° parmi les soldats ; 2° parmi les musiciens qui, dans les régimens, jouent des instrumens à vent; 3° parmi les hommes de vingt à trente ans autres que les soldats et les musiciens de régimens : il a trouvé que, parmi les soldats, la mortalité par phthisie pulmonaire était de i sur 14 j que parmi les joueurs d' instrumens , elle était de 1 sur 7 j et , qu'enfin, parmi les hommes âgés de vingt à trente ans, elle était de 1 à 3 I.

Une première circonstance doit d'abord nous frapper ici7 c'est que, dans les deux premières classes d'individus , la mortalité est beaucoup moins considérable que dans la troisième; ce qui s'explique j parce que tous les individus pris pour le service militaire sont des hommes de choix , et qui , en temps de paix

surtout, sont sous l'influence d'une bonne hygiène. Mais, parmi ces militaires, il en est qui, par leur destination spéciale, celle de joueurs d'instrumens à vent, exposent leur poitrine à une fatigue continuelle; et ces musiciens meurent phthisiques en plus grand nombre que les autres soldats. Il y a évidemment ici une influence exercée par l'irritation habituelle à laquelle leurs poumons sontsoumisj mais cette influence agit-elle comme seulecause? Non, elle ne fait que démasquer la prédisposition. S'il en était autrement, les musiciens de régimens devraient mourir phthisiques en aussi grand nombre que les autres hommes de vingt à trente ans , et nous venons de voir qu'i] n'en est pas ainsi.

Ces considérations nous conduisent donc aux conclusions suivantes :

i° Les tubercules, à l'instar de beaucoup d'autres produits accidentels, peuvent naître et se développer sans qu'il y ail eu d'abord augmentation de l'excitabilité normale dans la partie où ils se sont formés : il n'y a donc point nécessité qu'un travail d'inflammation ni même un simple travail d'hypérémie active ait précédé.

9.° Ils doivent être considérés comme le résultat d'une modification spéciale survenue dans l'accomplissement du mouvement de nutrition et de sécrétion interstitielle; et il n'vapas plus nécessité du concours de Yirritation. pour la production d'un tubercule que pour la sécrétion de la bile.

3° Les individus les plus disposés à subir cette modification, sont ceux chez lesquels il semble que le développement organique n'a pas atteint le degré auquel il devait parvenir, chez lesquels , eu d'autres termes, prédominent les traits qui caractérisent le tempérament lymphatique. C'est là la prédisposition la plus générale à la tuberculisation; mais, en son absence, les tubercules peuvent aussi se produire, comme nous l'avons fait remarquer plus haut. La prédisposition cesse alors de se produire par des signes extérieurs : mais, bien qu'elle ne puisse

CICATRISATION" DES EXCAVÀTiONs TUBERCULEUSES. 9plus être saisie, elle ne doit pas moins être encore admise ; elle est prouvée par la spécialité même du produit, qui ne naîtrait pas sans elle.

4° L'irritation', dans toutes ses formes et à tous ses degrés , exerce souvent une grande influence sur là production des tubercules , mais elle n'en est jamais que la causé occasionelle; et son rôle se borne à mettre en jeu la prédisposition , qui, sans elle, eut pu rester plus ou moins longtemps cachet;.

5° L'irritation, qui ne précède pas toujours les tubercules , les suit au contraire constamment. Dans tous les cas où un organe a été envahi par ces produits, il se développe autour d'eux une réaction qui a pour résultat la production d'un état inflammatoire, et pour but l'expulsion des tubercules.

ARTICLE TU

Examen de cette question : La guérison de laphthisie eut-elle possible ?

Concevoir la possibilité de In guérison dans quelques cas, après la formation d'une cavité ulcéreuse du poumon, est une chose qui paraîtra peut être assez simple à beaucoup de médecins praticiens^ et non anatomistes, mais qui pourra cependant sembler absurde à la plupart de ceux qui se sont livrés avec quelque suite à des recherches d'anatomie pathologique.

Avant que les caractères et la marche du développement des tubercules fussent bien connus , et lorsque l'on attribuait généralement la phthisie à une inflammation chronique, et à une suppuration lente du tissu pulmonaire, les médecins ne doutaient pas plus que le public ne doute encore de la possibilité de guérir par un traitement convenable la phthifie pulmonaire , surit.

Çj$ OE LA VHTHISIE PULMONAIRE.

tout lorsqu'on s'y prend à temps , et lorsque la maladie est encore au premier degré. M. Bro lissais se flatte encore du même espoir (i). Presque tous les hommes de l'art qui sont au courant, des progrès récens de l'anatomie pathologique pensent au contraire aujourd'hui que l'affection tuberculeuse est, comme les affections cancéreuses, absolument incurable , parce que la nature ne fait que des efforts contraires à la guérison, et que l'art n'en peut faire que d'inutiles. Bayle, surtout , regarde positivement la phthisie tuberculeuse comme incurable , eu admettant toutefois la possibilité d'une très longue prolongation de la maladie (2). Les recherches faites en Angleterre et en Allemagne ont conduit les médecins les plus instruits de ces pays au même résultat.

Les observations contenues dans l'ouvrage de Bayle, ainsi que ce que nous avons dit nous-mêmes ci-dessus du développement des tubercules , prouvent suffisamment que l'idée de la possibilité de guérir la phthisie au premier degré est une illusion. Les tubercules crus tendent essentiellement à grossir et à se ramollir. Il est peutêtre au pouvoir de l'art de ralentir leur développements d'en suspendre la marche rapide , mais non pas de lui faire faire un pas rétrograde. Mais s'il est impossible de guérir la phthisie au premier degré., un assez grand nombre de faits m'ont prouvé que , dans quelques cas, uri malade peut guérir après avoir eu dans les poumons

(1) Examendes Doctrines médicales r t. 11 , passï/n. (•i) Ouv. cité, p, 1 iG.

CICATRISATION DES fciCAVÀTfONS Tl : HKRCULEUSES. 99

des tubercules qui se sont ramollis et ont formés une cavité ulcéreuse.

J'ai trouvé de temps en temps, chez des sujets affectés d'un catarrhe chronique, et morts de diverses autres maladies, des cavités anfractueuses tapissées par une membrane demi-cartilagineuse et tout-à-fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon, auxquels ces cavités ressemblaient entièrement, à cela près qu'elles ne contenaient point de matière tuberculeuse. Ceux de ces sujets qui avaient été interrogés avec soin rapportaient tous l'origine de leur catarrhe chronique à une maladie grave qu'ils avaient éprouvée à une époque antérieure, et qui avait présenté les symptômes de la phthisie pulmonaire, et souvent de telle manière qu'on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires désespérés.

D'un autre côté , chez les phthisiques dont la maladie a duré extrêmement longtemps , plusieurs années par exemple , on trouve assez communément quelqu'une de ces cavités vide ou à peu près vide de matière tuberculeuse , et entièrement tapissée par une membrane demi-cartilagineuse; mais on trouve en même temps d'autres excavations dont la membrane cartilagineuse est plus molle ou n'est pas tout-à-fait complète, et qui contiennent encore une assez grande quantité de matière tuberculeuse. On trouve quelquefois également des cavités ulcéreuses dont les parois ne présentent presque dans aucun point la membrane demi -cartilagineuse, et qui sont encore à demi-pleines de matière tuberculeuse puriforme ; et enfin presque toujours on rencontre, en outre, des tubercules ramollis à divers

degrés , des tubercules crus, et même des tubercules demi-transparens et miîiaires. Cette réunion de tubercules dans tous leurs degrés de développement , comparée à la marche lente de la maladie , prouve , ce me semble, jusqu'à l'évidence que , chez ces sujets, le développement des tubercules s'est fait à plusieurs époques différentes, et que les plus anciens, c'est-à-dire ceux qui ont donné lieu à la formation des cavités ulcéreuses vides et. tapissées par la membrane cartilagineuse parfaite , se sont développés souvent plusieurs années avant les derniers.

La formation de la membrane demi-cartilagineuse sur la surface des ulcères tuberculeux me paraît devoir être considérée comme un effort de la nature médicatrice. Lorsque cette membrane est complètement formée, elle constitue une sorte de cicatrice interne analogue aux fistules, et dont l'existence n'a pas plus d'inconvéniens pour la santé que beaucoup d'entre elles. Tous les sujets dont j'ai parlé ci-dessus ( Voy. p. 99) étaient morts de maladies qu'on ne pouvait nullement lui attribuer. Tous avaient vécu un plus ou moins grand nombre d'années dans un état de santé très supportable, et étaient seulement affectés de catarrhe chronique. Quelques-uns éprouvaient une dyspnée plus ou moins marquée , mais sans fièvre et. sans amaigrissement.

.l'ai traité depuis quelques années plusieurs malades attaqués de catarrhe chronique , et qui présentaient la pecîoriloquie d'une manière évidente, quoique d'ailleurs ils n'eussent aucun symptôme de phthisie pulmonaire. J'en ai rencontré quelques autres chez lesquels