CICATRICES FISTULEUSES DU POUMON

nuiations n'étaient que de très petites bulles d'air enfermées dans un liquide un peu visqueux , et analogues aux bulles que l'on forme en faisant mousser un liquide albumineux ou de l'eau de savon. Les troisième et quatrième ventricules étaient aussi dilatés et remplis de sérosité. La partie inférieure antérieure de l'hémisphère gauche avait une mollesse égale à celle du cerveau des enfans, et qui contrastait fortement avec la fermeté extraordinaire du reste de la substance cérébrale. La totalité du pont de Varole était également i amollie , sans désorganisation d'ailleurs. Sa consistance était celle de la substance médullaire d'un cerveau sain, et celle du cerveau, au contraire 3 était celle que présente, dans l'état naturel, le pont de Varole (i). Près de la commissure des nerfs optiques, entre le pont de Varole et les lobes antérieurs du cerveau, l'arachnoïde était épaissie par une couche pseudo-membraneuse grisâtre et demi-transparente par endroits, un peu jaune et opaque dans d'autres, et, dans quelques points, déjà transformée en tissu cellulaire. Le cervelet était aussi un peu plus mou que dans l'état naturel. La base du crâne contenait peu de sérosité.

A l'ouverture de la poitrine , le poumon gauche, d'un, quart moins volumineux que le droit, adhérait à la plèvre costale par des lames cellulaires nombreuses. Il

(1) Cet état de mollesse du pont de Varole s'observe presque constamment dans les cas où le reste de la substance cérébrale est plus ferme que dans l'état naturel, et particulièrement dans celui d'accroissement de nutrition de cet organe.

Note de U auteur.

1IÛ DK LA PHTHISIK PULMONAIRE.

était d'ailleurs sain et crépitant dans toute son étendue ; on y rencontrait seulement ça et là sept à huit tubercules grisâtres et demi-transparens, de la grosseur d'un grain de chenevis , et offrant au centre un point jaune et opaque. Le poumon droit, d'un volume considérable , adhérait par son sommet à la plèvre au moyen d'une lame de tissu cellulaire bien organisé, et offrait en cet endroit une excavation qui aurait pu contenir un œuf. Cette caverne, remplie par un caillot de sang, était tapissée par une membrane demi- cartilagineuse, épaisse d'un quart de ligne, d'une couleur gris de perle, très lisse et comme polie , mais cependant un peu inégale, et parsemée de petites tubérosités à sa surface. Plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres s'ouvraient dans cette excavation. Le poumon parfaitement crépitant dans toute son étendue, et même autour de l'excavation , était fortement coloré par le sang, et parsemé d'une quantité innombrable de tubercules ou granulations de la grosseur d'un grain de millet au plus, transparens et d'un gris presque incolore (i). On y trouvait en outre trois ou quatre tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'un grain de chenevis, et d'un gris un peu plus foncé à raison de leur épaisseur plus considérable. Ces derniers étaient tous convertis, vers le centre, en matière tuberculeuse jaune, opaque et déjà un peu friable.

Le péricarde contenait peu de sérosité. Le cœur, d'un tiers plus gros que le volume du poing du sujet, offrait

(i) Ceci est un exemple des granulations miliaires de Bayle. Note de V auteur.

CICATRICKS F1STULEUSÈS DU POUMON. I 1 I

des cavité proportionnées a son volume. Le ventricule gauche descendait un pen moins bas que la pointe du cœur. Des concrétions polypiformes d'un volume considérable adhéraient aux parois des ventricules. L'estomac était sain, ainsi que l'intestin ; la membrane muqueuse du ccecum un peu rouge. Les autres viscères n'offraient rien de remarquable.

Obs. XXI. Wlcèm transformé en fistule demi-cartilagineuse dans le poumon , chez un sujet qui en présentait un second non guéri , et qui avait en outre des tubercules crus. — Une femme âgée d'environ quarante ans, bien conformée, d'une taille moyenne, d'un tempérament lymphatico-sanguin , entra a l'hôpital Necker le 19 décembre 181 7. Elle était depuis longtemps sujette à une toux assez fréquente , et à une gêne de la respiration qui devenait plus grande par moment, et surtout par f influence de certains états de l'atmosphère. Ces accidens, qu'elle regardait comme l'effet d'un asthme, ne l'avait jamais empêchée de vaquera ses travaux : depuis quinze jours seulement ils l'avaient obligée à garder la chambre. La toux augmentant et produisant l'insomnie, la malade se fit transporter à l'hôpital. Examinée le lendemain , elle présenta les symptômes suivans :

La malade, assise plutôt que couchée dans son lit, ne pouvait supporter une autre position. La face était pâle et bouffie, les yeux abattus et un peu larmoyans, les lèvres violettes, les extrémités inférieures infiltrées, la respiration courte, accélérée, haletante. La poitrine, percutée, résonnait assez bien partout, mais ptut-être

un peu moins que dans l'état naturel. Immédiatement au-dessous des clavicules, on entendait, au moyen du stéthoscope , un râle assez marqué dans les deux poumons. Les parois du thorax étaient soulevées avec force à chaque inspiration , et de manière à donner à l'oreille, par Tintermède du stéthoscope , un choc désagréable; La toux^ assez fréquente, était suivie de l'expectoration de crachats jaunes et opaques : on ne trouva pas dans ce premier moment la pectoriloquie. Le pouls était fréquent, petit, sans irrégularités; le ventre était un peu ballonné; les veines jugulaires externes étaient gonflées , et offraient des pulsations assez marquées ; les battemens du cœur étaient assez profonds, réguliers, donnaient un son peu fort , et ne soulevaient pas sensiblement l'oreille. D'après cet examen, je me crus fondé à penser que , malgré les symptômes généraux , qui semblaient, caractériser une maladie du cœur portée à un assez haut degré, il n'existait aucune lésion notable de cet organe ; en conséquence , je portai le diagnostic suivant : Phthisie sans maladie du cœur. Je fis appliquer quatre sangsues à i'épigastre , et je prescrivis des boissons pectorales.

Le 21, le nez et les lèvres offraient une couleur livide; la respiration était courte et précipitée, le coucher en supination impossible , le sommeil nul. Ce même jour, la contraction des ventricules donnait quelque impulsion; symptôme qui, joint aux battemens des jugulaires, et eu égard à la saignée faite la veille , devait modifier le diagnostic précédent , et faire penser que le ventricule droit avait proportionnellement un peu trop d'épaisseur. Du ■i.'i au J.'jj diminution progressive de la lividité de

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la face et de la gêne de la respiration ; toux fréquente , expectoration abondante. Ce mieux ne fut néanmoins que passager. Dans les premiers jours de janvier 1818 , la respiration redevint très difficile; l'infiltration fit des progrès ; elle était plus marquée du côté gauche.

Le 18 janvier., tout le côté gauche du thorax et les extrémités du même côté offraient une infiltration considérable, conservant l'impression du doigt; la face était livide , la peau froide , le pouls petit et fréquent. On trouva la pectoriloquie d'une manière évidente vers le tiers antérieur du quatrième espace intercostal du côté droit, point qui n'avait pas été examiné la première fois. Les facultés intellectuelles étaient intactes, mais la parole était difficile, et la malade succomba le 1 9 au matin .

Ouverture du cadavre. — Infiltration considérable du côté gauche de la poitrine et des extrémités du même côté. Abdomen un peu ballonné.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le cœur était d'un volume naturel. L'oreillette droite était fortement distendue par du sang noir en partie coagulé. L'appendice auriculaire était exactement remplie par une concrétion polypiforme ou fibrineuse assez ferme et mêlée de sang.

Le ventricule droit, d'une capacité bien proportionnée à celle du gauche, avait des parois peut-être un peu plus épaisses que dans l'état naturel. Une ecchymose de la grandeur de l'ongle se remarquait sur la surface interne du péricarde.

Environ une pinte de sérosité était épanchée dans le côté gain ne du thorax. Le poumon de ce côté adhérait n. 8

i la plèvre, vers son sommet , par une bride celiuleuse ferme et très courte. Vers l'endroit de cette adhérence , le poumon offrait plusieurs lignes ou raies irrégulières et enfoncées , aboutissant à un centre commun , et plus déprimées encore vers le centre. Le sommet du poumon présentait , dans le point correspondant , trois ou quatre lames assez larges, formées de tissu cellulaire condensé, qui le traversaient en divers sens , et en se croisant par endroits entre elles. On trouvait encore au même endroit une douzaine de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, isolés, jaunâtres et opaques au centre, gris et demi-transparens à la circonférence^ et une petite excavation tapissée par une fausse membrane molle et blanchâtre, sous laquelle les parois de l'ulcère présentaient le tissu pulmonaire à nu , un peu rouge et durci. Cette cavité, capable de loger une petite aveline , était remplie d'une matière tuberculeuse ramollie en partie à consistance caséeuse , en partie à consistance de pus. Le reste du poumon était crépitant et gorgé de sang.

Le poumon droit adhérait fortement dans toute son étendue à la plèvre costale. A un demi-pouce environ de profondeur , et immédiatement vis-à-vis le quatrième espace intercostal , se trouvait une excavation capable de loger une noix. Elle était tapissée par une membrane demi-cartilagineuse, lisse, épaisse d'un quart de ligne au plus, de couleur gris de perle, mais qui, au premier coup d'oeil, à raison de son peu d'épaisseur ci de sa demi-transparence , paraissait avoir la couleur rongeâtre du tissu pulmonaire. Sa cavité contenait une petite quantité d'une matière puri forme jaunâtre. Vers

CICATRICES nSTULEÛSÉS ÏJL POUMON. i i 5

! i partie qui répondait à la racine du poumon , Ô'ft distinguait une ouverture évasée , dont le contour se continuait évidemment avec les parois de la cavité. Cette ouverture, que l'on reconnut être un tuyau bronchique un peu plus gros qu'une plume de corbeau^ était obstruée en partie par une petite concrétion calcaire qui n'y adhérait nullement. Le tissu pulmonaire contenait sept à huit petites concrétions semblable^, intimement unies à son parenchyme. Deux de ces concrétions , sltuées immédiatement sous la plèvre , avaient la grosseur d'un noyau de prune. Du reste , le poumon était crépitant et un peu gorgé de sang.

Le cœcum et une partie du colon étaient fortement distendus par des gaz. L'estomac était vide. Sa membrane muqueuse, ainsi que celle de la fin de l'iléon et du cœcum, offraient une rougeur assez marquée. Le foie était d'un bon volume, un peu dur, et comme ridé à sa surface.

Les appareils uiinaire et reproducteur liaient dans l'état naturel.

Obs. XXII. Phlhisie pulmonaire guérie par la transformation de Vexcavation ulcéreuse en fistule. — Madame G***, Agée de quarante-huit ans, était née avec une forte constitution, et avait joui d'une santé parfaite jusqu'à l'âge d'environ trente ans. A cette époque, elle éprouva pendant longtemps des pertes et des fleurs blanches dont l'abondance épuisait ses forces. On reconnut que ces accidens dépendaient du développement d'un polype vésieuleux au co! de l'utérus ; on en fit la ligature , et madame G*** se rétablit parfaitement.

Il6 DE LA PHTH1S1E PULMONAIRE.

Peu de temps après , elle devint sujette à des catarrhes pulmonaires très intenses, qui presque tous devenaient chroniques , et dont plusieurs la forcèrent à garder le lit pendant deux ou trois mois : ils étaient ordinairement accompagnés d'un amaigrissement notable. A la suite d'un de ces catarrhes , elle éprouva une diarrhée qu'on ne put modérer qu'au bout d'un temps tort long, et après laquelle les selles continuèrent pendant quatre ans à être liquides , quoiqu'il n'y en eût plus qu'une ou deux par jour , et que , d'ailleurs , la santé ne parût pas en souffrir.

Vers la fin de. l'année 1 8it> , madame G*** se portait fort bien. 11 y avait longtemps qu'elle n'avait eu de catarrhe. Au commencement de l'année suivante, elle fut prise d'une toux assez fatigante , quoique peu forte, et sans autre expectoration qu'une petite quantité de crachats visqueux, diffluens, transparens, et tout-àfait incolores. Au mois de juillet , elle me consulta pour la première fois. 11 y avait, à cet époque, un amaigrissement notable. La malade, quoique pouvant vaquer à ses affaires, était faible et languissanie. Le pouls et la chaleur de la peau ne présentaient cependant pas toujours de caractères fébriles évidens. La respiration s'entendait assez bien partout, mais moins fortement au sommet du poumon droit que dans les autres parties de la poitrine ^D'après ces signes et les caractères des crachats , je regardai la malade comme attaquée de tubercules miliaires et crus. Je lui prescrivis un régime adoucissant, et m'attachai surtout à combattre la pléthore locale par des applications de sangsues assez fréquemment répétées. Les symptômes restèrenl à peu

CICATRICES FlSTULEUSES DU POUMOPi . 117

près dans le mêm^ état pendant le reste de la belle saison et le commencement de l'hiver suivant.

Vers la fin de février 1818, la toux devint tout-àcoup grasse , et la malade commença à expectorer des crachats jaunes , épais et purifo rmes. Cette expectoration dura environ un mois; ensuite la toux diminua beaucoup, et devint peu à peu rare et presque sèche. Cet accident, que la malade pris pour un rhume, ne l'inquiéta pas beaucoup, et elle ne me fit point appeler. Je la voyais rarement à raison du peu de changement, qu'avait présenté jusque là son état. Au commencement d'avril , elle me consulta pour savoir si elle ne devait pas se purger après le catarrhe qu'elle venait d'éprouver. J'examinai de nouveau la poitrine, et je trouvai une pectoriloquie des plus évidentes à la partie antérieure-supérieure droite de la poitrine. Il devenait dèslors certain pour moi que ce prétendu catarrhe n'était autre chose que. l'évacuation de la matière tuberculeuse ramollie. La respiration s'entendait d'ailleurs très bien dans toute retendue de la poitrine, et aux environs même de l'excavation. Le pouls était peu fréquent , la chaleur de la peau médiocre , et je conçus , en conséquence, l'espoir de voir la maladie se terminer heureusement. Je prescrivis le lait d'ânesse. La toux et l'expectoration continuèrent effectivement à diminuer progressivement, l'embonpoint et les forces reparurent; et , vers le commencement de juillet , madame G*** avait repris toutes les apparences de la santé la plus parfaite , quoique la pectoriloquie existât toujours.

Je communiquai alors cette observation à la Société de la Faculté de Médecine, comme un exemple vivant

de la possibilité de la gucrison de la phthisie pulmonaire par la transformation des excavations ulcéreuses en fistules; et j'engageai la Société à désigner des commissaires qui pussent vérifier le fait. MM. Husson, Guersent et Renauidin furent nommés à cet effet. Nous examinâmes ensemble la malade le 27 juillet, et nous constatâmes qu'elle présentait toutes les apparences du retour complet de la santé , et en éprouvait le sentiment, quoique le phénomène de la pectoriloquie fût encore de la plus grande évidence chez elle , sous la partie antérieure de la seconde côte droite, dans une étendue d'environ un pouce carré.

Pendant l'hiver de 1819, madame G*** a éprouvé un rhume qui n'a duré qu'environ quinze jours , et n'a été accompagne; d'aucun accident grave. Elle a passé très bien le reste de l'hiver; et elle se porte parfaitement , quoiqu'elle soit toujours pectoriloque au même degré. Son pouls est plutôt rare que fréquent; elle tousse rarement , et à peu près sans expectoration.

D'après les faits rapportés ci-dessus, d'après la forme des fistules pulmonaires, l'aspect lisse et la texture de la membrane qui les tapisse, ainsi que d'après l'analogie des phénomènes que présentent les fistules en général, on serait naturellement porté à croire que le développement de la membrane demi-cartilagineuse est le dernier effort que puisse faire la nature pour la guérison , après la formation d'une cavité ulcéreuse dans le tissu pulmonaire , et qu'il est impossible que les parois d'une • avité ainsi tapissée puissent se réunir par une véritable cicatrice. L'observation suivante prouvera cependant le contraire.