CICATRICES F1STULEXJSES DU POUMON. I

Obs. XXIII. Fistule demi- cartilagineuse du poumon en partie cicatrisée , chez un sujet qui avait d'ailleurs des tubercules à divers degrés , et une autre Jistule pulmonaire non cicatrisée. — Un Polonais entra à l'hôpital Necker, le 27 novembre 1B17, pour une diarrhée qui paraissait dépendre uniquement de la constitution régnante, et qui, comme toutes celles de la saison, fut fort opiniâtre.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital, on s'aperçut en outre qu'il toussait quelquefois , et qu'il expectorait quelques crachats jaunes et opaques. Cependant il maigrissait peu , et même moins que la persistance de la diarrhée n'eût pu le faire présumer.

Aucun symptôme grave n'existant chez ce malade , son observation ne fut point recueillie.

Le irr février, il fut pris tout à coup d'une affection cérébrale caractérisée par des alternatives d'assoupissement et de délire , des mouvemens convulsifs des yeux et la dilatation des pupilles. Le 8 février, la paupière supérieure gauche et la vessie furent paralysées. Le malade perdit tout-à-fait connaissance le 9, et succomba dans la journée.

A l'ouverture du corps, on trouva une grande quantité de sérosité dans les ventricules du cerveau, à la base du crâne et dans la cavité de la colonne vertébrale. L'arachnoïde était tapissée^ autour du pont de Varole , de fausses membranes encore molles , en partie jaunes et opaques , et en partie demi-transparentes , et déjà presque incolores.

Le poumon droit adhérait vers son sommet à la plèvre, au moyen de quelques lames cellulaires assez longues Il était libre dans tout le reste de son étendue . Il pré-

sentait en cet endroit, qui correspondait aux parties latérale externe et postérieure du lobe supérieur, une dépression profonde qui , au premier coup d'oeil semblait produite par l'affaissement des parois amincies d'une excavation ulcéreuse; mais en y touchant, on trouvait, au lieu de la sensation du vide , une dureté bien marquée. Le poumon ayant été incisé longitudinalement , on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d'environ une demi-ligne d'épaisseur , opaque , d'une consistance tout-à-fait analogue à celle des cartilages, mais un peu moins ferme, qui se dirigeait à peu près horizontalement en dedans. Arrivée environ à un demi-pouce de la surface opposée du poumon , elle se divisait en deux lames, qui se rejoignaient bientôt en se confondant l'une avec l'autre , et formaient une petite cavité ou kyste capable de contenir l'amande d'un noyau de prune. Cette cavité était à moitié remplie par un flocon de matière tuberculeuse d'un blanc jaunâtre, opaque, friable, beaucoup plus sèche que ne l'est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degré, mais bien reconnaissable encore, tant à ses caractères propres, qu'à quelques points de matière noire pulmonaire qui s'y trouvait mêlée. Les parois de celte cavité, à raison de leur épaisseur de moitié moindre que celle de la membrane cartilagineuse avec laquelle elles se continuaient , et dont elles semblaient être un dédoublement, avaient une légère demi-transparence, et empruntaient la couleur rougeâlre du tissu pulmonaire qui les entourait (1).

(i) Cette cicatrice incomplète est celle qui a servi de modèle à la figure 4 > planche u.

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A environ deux lignes au-dessus de cette membrane se trouvait une portion de tissu pulmonaire durcie, d'environ un pouce cube d'étendue, qui occupait toutà-fait le sommet du poumon. Cet endurcissement était dû à un grand nombre de petits tubercules d'un jaune blanchâtre, opaques au centre, gris et demi-transparens vers la circonférence , parfaitement isolés les uns des autres , et dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis ; quelques-uns d'entre 'eux étaient tout-à-fait blancs et opaques, et commençaient à se ramollir vers le centre. Le tissu pulmonaire qui les séparait était infiltré d'une matière demi-transparente, et en apparence séreuse, mais sanguinolente , gélatiniforme , et beaucoup plus dense même que de la gelée, quoique très humide (Infiltration tuberculeuse gélatiniforme).

Tout le reste du poumon contenait çà et là un grand nombre de tubercules tout- à-fait semblables, également isolés, et, en général, fort écartés les uns des autres. Le tissu pulmonaire était partout, excepté vers ses parties antérieures, plus ou moins rougi par une légère infiltration ou transsudation sanguine. La partie postérieure et inférieure du poumon était beaucoup plus gorgée de sang ; mais cet engorgement n'avait d'autre caractère que celui de l'infiltration cadavérique , car le tissu pulmonaire était partout fortement crépitant, excepté dans les parties les plus gorgées de sang, et dans la partie endurcie décrite ci-dessus. La crépitation et la perméabilité à l'air du tissu pulmonaire étaient même très marquées autour de la petite excavation et de l'espèce de cicatrice avec laquelle elle se continuait : seu-

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lernent cette dernière avait, en dessus et en dessous, une espèce d'enveloppe d'un gris noirâtre ^ et d'environ une demi-ligne à une ligne d'épaisseur, qui paraissait formée par du tissu pulmonaire condensé, humine de sérosité, et mêlé d'une grande quantité de matière noire pulmonaire.

Le poumon gauche était absolument dans le même état quant à l'infiltration sanguine., au nombre , au volume des tubercules, et à l'état de crépitation parfaite du tissu pulmonaire j même autour des tubercules. Une présentait ni dépression extérieure , ni endurcissement , ni cicatrice analogue à ce qui existait dans le poumon droit; mais, à environ un pouce de son sommet, qui adhérait aussi à la plèvre par quelques lames cellulaires, se trouvait une excavation légèrement anfractueuse , et capable de loger une amande revêtue de son écorce ligneuse. Cette excavation, entièrement vide, était tapissée par une membrane d'environ un quart de ligne d'épaisseur, lisse, égale, demi-transparente, et d'une consistance analogue à celle des cartilages, quoique plus souple. Cinq ou six tuyaux bronchiques s'ouvraient dans celte excavation , et leur membrane interne paraissait évidemment se continuer avec celle de la cavité. Le tissu pulmonaire, aux environs de cette excavation, était toutà-fait sain et crépitant (i).

La disposition anatomique dont on vient de lire la

(i) Celte excavation aurait donné infailliblement la pectoriloquie la plus évidente, si on eût examiné la poitrine de ce malade. Note de fauteur.

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description me semble être évidemment le résultat du rapprochement des parois d'une cavité ulcéreuse tapissée par une membrane demi-cartilagineuse. Le recollement n'a pu être complet , à raison de l'existence d'une petite partie de la matière tuberculeuse qui était restée encore dans l'excavation. Ce cas peut être regardé comme très rare : il est le seul de son espèce que j'aie rencontré ; mais il est assez commun de trouver dans diverses parties du poumon , et particulièrement dans le sommet du lobe supérieur, lieu où , comme l'on sait , se forment le plus souvent les excavations tuberculeuses j, des lames ou des espèces de cloisons plus ou moins étendues , formées par un tissu cellulaire condensé , quelquefois mêlé de portions fibreuses ou fibrocartilagineuses, qui contrastent singulièrement par leur blancheur avec le tissu pulmonaire, et qui présentent toul-à-fait l'aspect d'une cicatrice plongée dans ce tissu. Quelquefois , au lieu des lames dont il s'agit , on trouve des masses plus ou moins volumineuses de tissu cellulaire condensé , ou de tissu fibro-eartilagineux.

Assez ordinairement le tissu pulmonaire, aux environs de ces productions accidentelles , est imprégné d'une beaucoup plus grande quantité de matière noire pulmonaire que partout ailleurs , et quelquefois même il en prend entièrement la couleur. Il semble que le travail de la nature nécessaire pour le développement des productions accidentelles dans le poumon soit nécessairement accompagné d'une formation extraordinaire de cette matière noire, qui, ainsi que nous le dirons ailleurs, peut être regardée comme à peu près naturelle , et ne doit pas être confondue avec les mélanoses. Les parties

le plus fortement colorées sont ordinairement plus flasques et moins crépitantes que dans l'état naturel. Dans quelques cas , ce tissu noirci et flasque se trouve entremêlé par lames ou par masses irrégulières avec les productions fibro-cartilagineuses , qui , à raison de leur demi-transparence , paraissent alors plus grises que ne le sont ordinairement les cartilages naturels. Enfin , il n'est pas rare de rencontrer dans les mêmes poumons des concrétions ostéo-terreuses , ou une matière crétacée de consistance de bouillie. Nous reviendrons sur cette altération complexe en parlant des productions crétacées du poumon.

J'avais souvent observé ces dispositions sans trop savoir à quoi les attribuer , et sans y attacher beaucoup d'importance ; mais depuis que des faits analogues à ceux qui ont été exposés ci-dessus m'eurent fait concevoir la possibilité de la guérison des cavités ulcéreuses du poumon , je pensai que la nature avait peut-être plus d'une voie pour opérer cette guérison, et que^ dans certains cas, les excavations ., après s'être débarrassées , par le ramollissement, l'expectoration ou l'absorption, delà matière tuberculeuse qu'elles contenaient,, pouvaient peut-être se cicatriser, comme les solutions de continuité des muscles ou de tout autre organe, par le simple rapprochement de leurs parois, et sans le développement préalable de la membrane demi-cartilagineuse. J'examinai , en conséquence , avec attention les poumons dans lesquels se trouvaient des cloisons celluleuses ou des masses fibro-cartilagineuses de l'espèce de celles dont il s'agit. Dans tous les cas , ces productions accidentelles me parurent pouvoir être regardées comme