CICATRICES COMPLÈTES DU POUMON

des cicatrices ; et dans plusieurs , elles me parurent évidemment ne pouvoir être prises pour autre chose.

Je trouvai que, dans tous les cas où ces cicatrices existent, la surface du poumon présente , au point où elles s'en rapprochent le plus , une dépression plus ou moins marquée , et dont la surface est dure , inégale , et creusée de sillons qui tantôt la divisent en bosselures irrégulières , tantôt se réunissent à un Centre commun , de manière à imiter le froncement d'une bourse. Des adhérences celluleuses existent ordinairement en ce point entre les plèvres costale et pulmonaire.

Ces dépressions se trouvent le plus souvent aux parties supérieure , postérieure ou externe du sommet du poumon. Lorsqu'elles sont très profondes , il arrive quelquefois que le bord antérieur du poumon , attiré en haut et en arrière par la perte de substance et le resserrement subséquent que paraît avoir éprouvé Tintérieur de l'organe, se porte sur le point déprimé, et le recouvre à peu près comme le cimier d'un casque. Le bord postérieur du poumon présente quelquefois la même disposition, mais d'une manière beaucoup moins marquée {voj. fig. i et 2, pi. 1 n ).

Quelque ressemblance que ces dépressions aient avec des cicatrices., je ne pense pas que telle soit effectivement leur nature , et je les comparerais plutôt aux enloncemens également froncés que l'on rencontre souvent à la surface d'un sein squirrheux, et qui dépendent aussi d'un travail intérieur de l'organe subjacent. La surface du poumon est ici attirée en dedans d'une manière inégale par le resserrement intérieur de l'organe, de même

1*6 DK LA PHTHISIE PULMONAlftE.

que la peau l'est dans certains points à la surface crime tumeur cancéreuse.

En disséquant avec soin les poumons qui présentaient à leur surface des dépressions semblables , j'ai trouvé, constamment, à une demi-ligne, une ligne ou deux lignes au plus de la surface de la dépression , une masse celluleuse , fibreuse ou fibro-cartilagineuse semblable à celles que je viens de décrire. Le tissu pulmonaire compris dans cet espace est presque toujours flasque et non crépitant , même lorsqu'il ne présente aucune trace d'engorgement , et qu'il n'est point imprégné de matière noire. Dans tout le reste du contour de ces productions accidentelles, au contraire . il est souvent parfaitement sain et crépitant.

En suivant les rameaux bronchiques dans les environs de ces masses , j'ai trouvé que ceux qui se dirigent vers elles sont ordinairement dilatés. Dans plusieurs cas, j'en ai trouvé qui venaient, ainsi que quelques vaisseaux sanguins, aboutir à ces cicatrices, et s'y perdre en quelque sorte, de manière cependant que, quoique oblitérés, on pouvait les suivre encore à quelque distance à travers le tissu fibro-cartilagineux , avec lequel ils ne faisaient plus qu'une seule et même massse. Ce fait, dont la fig. 2 , pi. 11, présente un exemple, me .semble ne laisser aucun doute sur la nature des masses dont il s'agit , et sur la possibilité de la cicatrisation complète des ulcères des poumons. Il prouve en outre que quelquefois une bronche peut traverser une masse tuberculeuse, et par suite une excavation, sans être détruite , cas très rare , comme je l'ai dit au commencement de ce chapitre.

, leATRICKS COMPLÈTES DU POUMON. l'i,

Les dépressions extérieures et froncées décrites ridessus ne sont donc point elles-mêmes des cicatrices; mais elles sont l'effet, en quelque sorte mécanique, d'une cicatrice réelle placée plus profondément dans le tissu pulmonaire.

Aucun trouble dans les fonctions n'annonce ordinairement l'existence de ces cicatrices, surtout lorsqu'elles sont le plus parfaites et formées par un tissu lout-à-fait analogue aux tissus naturels de l'économie animale. J'ai observé seulement, sur quelques sujets dont l'histoire donnait lieu de soupçonner le développement d'une pareille cicatrice , que la respiration se faisait entendre avec moins de force dans le point où on pouvait en supposer ; mais quand la cicatrice est mêlée de beaucoup de matière noire, et surtout quand il s'y trouve des concrétions crétacées ou ostéo-terreuses, le malade conserve pendant longtemps, et quelquefois toute sa vie, un peu de toux et une expectoration muqueuse, demi-transparente, très visqueuse, et mêlée de points noirs.

Le grand nombre de sujets chez lesquels on a trouvé, dans les hôpitaux de Paris, ces froncemens à la surface du sommet du poumon, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage , a fait avancer à quelques médecins qu'ils ne dépendaient point d'une cicatrice intérieure. Le fait est cependant constant poulies cas que j'ai rapportés , et je n'ai jamais trouvé de cicatrice pulmonaire sans froncement de la surface correspondante du poumon. Quant aux cas dans lesquels on aperçoit un léger froncement sans trouver de cicatrice intérieure bien évidente, j'ai déjà dit qu'il faut

beaucoup d'attention pour distinguer une cicatrice cellulaire } dans le tissu éminemment celluleux du poumon. Dans ce cas., comme dans tous ceux qui demandent quelque application , il est beaucoup plus aisé de ne pas voir que de vérifier le fait. Quant à la fréquence des froncemens dont il s'agit, elle est effectivement très grande, car on en observe chez presque tous les phthisiques et sur un quart peut-être des autres sujets : mais je ne vois aucune raison de s'en étonner. Les tubercules du poumon emportent , à Paris ; du quart au cinquième des hommes. Nous avons vu que cette affection marche souvent par éruptions successives , et que le sujet qui y succombe avait quelquefois triomphé de plusieurs attaques antérieures. D'un autre côté, le peu de gravité des symptômes généraux, dans les cas où il n'existe qu'une ou deux masses tuberculeuses d'un volume moyen ou même assez considérable ( celui d'une pomme d'api, par exemple), doit faire penser qu'un petit nombre de tubercules moins volumineux encore peuvent se former , acquérir îa grosseur d'une noisette., se ramollir , se vider dans les bronches , et se cicatriser sans trouble notable dans la santé ou avec un trouble si léger que le malade et le médecin ne peuvent s'en apercevoir. Il n'y a rien de plus commun que de trouver ; à l'ouverture du corps de sujets qui ont succombé à des maladies étrangères aux organes thoraciques , un petit nombre de tubercules quelquefois assez volumineux, disséminés dans un tissu pulmonaire tout -à-fait sain d'ailleurs } et dont quelques uns sont déjà ramollis ou excavés. Rien n'ayant, dans ces cas, annoncé l'existance des tubercules, on en doit , ce me semble, cou-

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dure que la même chose doit arriver souvent chez des individus tout-à-fait bien portans ; et alors le ramollissement de la matière tuberculeuse , et son évacuation, soit par les bronches , soit par l'action des vaisseaux absorbans, doivent être suivis d'une cicatrice ordinairement trop petite et trop semblable par sa texture au tissu pulmonaire lui-même , pour qu'on puisse l'en distinguer facilement , et surtout au premier coup rFœii et sans travail , comme voudraient le faire les gens qui portent dans une semblable recherche des préventions défavorables.

Les deux observations suivantes présenteront des exemples remarquables des cicatrices pulmonaires que je viens de décrire.

Obs. XXIV. Cicatrice celluleuse ancienne dans le poumon, chez un homme mort d'une pleurésie chronique et dune péritonite aiguë. — Un ancien notaire de Nantes , âgé de soixante-cinq ans, tombé dans l'indigence depuis plusieurs années , entra à l'hôpital Necker le 29 décembre 1817, ne se plaignant d'autre chose que d'une gêne de la respiration à laquelle il était sujet depuis longtemps j, et qu'il qualifiait à" asthme,

La percussion ne donnait aucun résultat , a raison de l'embonpoint excessif du sujet; la poitrine paraissait seulement résonner un peu moins sous la clavicule droite ; mais la respiration, examinée à l'aide du stéthoscope, ne s'entendait nullement dans toute l'étendue du côté droit, et était au contraire puérile dans ie côté gauche de la poitrine.

D'après ces symptômes je regardai le malade comme il. 9

lio DÇ LA MnHlSlE PITLVONÂ.I&F -

atteint d'une pleurésie latente du rôle droit. Le 4 décembre , je reconnus un léger œdème du tissu cellulaire sous-cutané du côté droit de la poitrine ; et , en appliquant le stéthoscope dans le dos , je trouvai que la respiration s'y entendait un peu le long de la colonne vertébrale du côté droit , quoique moins bien que du cpté gauche. Le malade toussait très peu et ne crachait presque pas. Les jours suivans, il veut quelque amélioration ; l'oppression devint moindre, et l'on commença à entendre un peu la respiration^ à l'aide du stéthoscope, au-dessous de la clavicule droite. La voix résonnait avec force au même point, et y offrait un caractère tremblant on chevrotant qui fit ajouter ;'i la feuille du diagnostic, pectoriloquie très douteuse (i) ; mais ce phénomène disparut au bout de quelques jours. Le ii décembre, la poitrine résonnait évidemment mieux dans le même endroit, et la respiration s'y entendait aussi bien que de l'autre côté; mais elle n'existait pas plus bas que la troisième côte. Elle s'entendait assez bien entre la colonne vertébrale de l'omoplate. Le malade commença à expectorer quelques crachats opaques, jaunes et puri formes. Les jours suivans, il alla de mieux en mieux. Cependant l'œdème du côté persistait et gagnait l'extrémité supérieure ; la main surtout était assez

(i) Ce phénomène que je confondais encore avec la pecloriloquie, était Végophonie. Si on l'eût cherché dans le dos, on l'y eùl certainement trouvé, surtout vers l'angle inférieur et le bord interne de l'omoplate, et probablement aussi au bas <!>: l'aisselle, à la hauteur où ii existait antérieurement.

Note de l'auteur,

CICATRÏCËS COMPLÈTES Dl POI'.îi;.. [3l

enflée. Le malade dormait de temps en temps qiïeîqiu signes de démence plutôt que de délire.

Dans les premiers jours de janvier, il se trouva plus faible , et ne pouvait descendre de son lit sans éprouver une iipothymie.il était d'ailleurs sans fièvre, et l'œdème ne faisait pas de progrès. Il ne se plaignait plus du tout de gène de la respiration, quoique les signes donnés par le stéthoscope fussent toujours les mêmes. Pendant ce mois et le commencement du suivant, il maigrit beaucoup. Depuis son entrée à l'hôpital , il avait une aversion constante pour les alimens, et mangeait extrêmement peu. Le i i février, l'état du malade était encore le même. Il déraisonnait plutôt qu'il ne délirait. Dans les points du côté droit où l'on pouvait entendre la respiration ; on entendait une sorte de crépitation à la fin de l'inspiration. Le i4 , il y avait un changement total dans le faciès du malade. Le front était fortement ridé , et tous les traits semblaient tirés en haut(i). Le malade se plaignait d'une douleur aiguë dans l'abdomen. 11 avait été toute la nuit précédente dans un état de véritable délire. D'après ees symptômes, je fis ajouter au diagnostic, péritonite. L'état de faiblesse du malade et la diète sévère qu'il observait depuis plus de deux mois ne permettait pas de recourir aux saignées locales, qui d'ailleurs avaient été employées précédemment sans succès, ainsi que les exutoires de diverses espèces. Il mourut dans la journée.

(i) Signe pathognomonique d'une affection douloureuse de l'abdomen. (V. Journal de Médecine , etc. , par MM. Corvi- «irt, Leroux et Boyer , i. iv , p, 5o3.) Note de V auteur,

l3a iJ»E LA PHTH1SIE PULMONAIRE.

Quvertuie cadavérique faite 'vingt -quatre heure* après la mort. — Pâleur générale , embonpoint médiocre. Infiltration des membres tlioraciques , et surtout du côté droit.

Le lobe gauche du cerveau était plus volumineux que le droit. Les circonvolutions cérébrales offraient un léger aplatissement à leurs parties moyenne et supérieure. L'arachnoïde était un peu infiltrée et épaissie çà et là dans des points correspondant aux scissures des circonvolutions du cerveau., ce qui la rendait un peu opaque et blanchâtre dans ces endroits. Les vaisseaux de la pie-mère étaient un peu gorgés de sang. Les ventricules latéraux, de grandeur inégale, comme les lobes, contenaient environ deux onces de sérosité roussâtre, répartie inégalement dans chacun d'eux. La substance cérébrale était assez molle j humide. Il ne s'écoulait, à l'incision , que très peu de gouttelettes de sang. La protubérance annulaire était beaucoup plus molle que dans l'état naturel. Le cervelet était, aussi un peu mou.

La cavité de la plèvre droite contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble , jaunâtre. Le poumon du même côte adhérait au diaphragme et à la partie inférieure de la paroi postérieure de la poitrine par un tissu cellulaire accidentel bien organisé , très court et très résistant. À la partie antérieure et moyenne du poumon ^ on trouva une fausse membrane de la largeur de la paume de la main, encore molle, opaque, jaunâtre , ayant, ail premier coup d'oeil , l'aspect d'un crachat épais et puriforme, et une consistance inférieure à celle de l'albumine demi-concrète Cette fausse niera-

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brane était parcourue par de petits vaisseaux sanguins très nombreux , et adhérait à la plèvre costale par une bride plus consistante, demi-transparente, dans laquelle on voyait aussi un grand nombre de vaisseaux sanguin.-: , et dont la texture approchait davantage de celle du tissu cellulaire accidentel parfait. En haut et en arrière, \c poumon adhérait à la plèvre au moyen d'une espèce de couenne albumineûse d'un jaune de pus. très consis tante , parcourue par de petits vaisseaux , et dont quelques parties,, plus blanches, commençaient à se séparer en lames cellulaires.

Le tissu du poumon etail assez crépitant dans a moitié supérieure . quoiqu'un peu infiltré de sérosité sanguinolente. Sa moitié inférieure présentait un tissu plus compacte d'une couleur rouge plus foncée , es offrant par endroits des parties un peu grenues a l'incision ; elle était aussi gorgée de sang et de sérosité , et moins crépitante que la partie supérieure.

Le poumon gauche adhérait par son sommet a la plèvre costale , au moyen d'un tissu cellulaire accidentel ancien et bien organisé. A l'endroit où cette adhérence avait lieu , se trouvait une dépression comme froncée, au centre de laquelle existait une petite ossification. De ce point parlait une traînée de tissu cellulaire très blanc, assez fortement condensé, mais qui, cependant, n'avait pas tout-à-fait la consistance membraneuse. Cette sorte de traînée avait environ un pouce de longueur sur six lignes de largeur et trois ou quatre d'épaisseur inégale. Des tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau, ou un peu plus volumineux , se terminaient dans ce tissu cellulaire , dont

1^4- nE LÀ PHTHLS1E PLLMO>"AlRL.

la couleur blanche contrastait singulièrement avec la teinte grise du tissu pulmonaire, et qui était évidemment une cicatrice. Ces rameaux bronchiques paraissaient oblitérés. Je fis mettre en réserve la pièce pour les suivre et les examiner à loisir , mais elle fut enlevée , par l'inadvertance d'un garçon d'amphithéâtre , avec d'autres débris anatomiques.

Le tissu du poumon était crépitant dans toute son étendue , et un peu infiltré de sérosité sanguinolente.

Il n'y avait de tubercules ni dans l'un ni dans l'autre poumon.

Le péricarde contenait quelques onces de sérosité limpide. Le volume du cœur était supérieur à celui du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche avaient environ huit lignes d'épaisseur à l'origine des piliers , et six lignes à la base du ventricule ; leur tissu était très ferme; la cavité était très petite. Le ventricule droit paraissait aussi un peu petit relativement au volume du cœur , et semblait en quelque sorte pratiqué dans l'épaisseur du gauche; ses parois étaient d'une épaisseur naturelle , et paraissaient par conséquent très minces en comparaison de celles du gauche. Ces cavités étaient vides de sang : la gauche contenait une concrétion poiypiforme qui s'étendait jusque dans les premières divisions de l'aorte Ci).

(t) Cet état du cœur est une hypertrophie très caractérisée du ventricule gauche. Elle n'avait pas été soupçonnée . quoique les baltemens du cœur eussent été explorés plusieurs fois. Cette absence des signes d'une maladie du cœur, portée cependant à un assez haut degré, tient, ainsi qu'on le \ena dans la