PAYS HOMMES FEMMES PROPORTION
où les observations ont été faites, morts phthisiq. mortes phlhisiq. des hommes aux
femmes.
Hambourg 555 44^ I0 ; 8,7
Hôpital de Rouen 55 44 10 : &&
Hôpila! de Naples 382 3i5 10 : 8,2
New- York 1 584 ^70 10 : 8,6
Genève 71 62 10 : 8,7
Berlin 328 292 10 : 8,8
Suède 2088 1860 10 : 8,9
Même pays 3o54 3io3 10 : 10, 4
Berlin 56o 655 10 : ir,6*
New-York (parmi les noirs). 47 58 10 : 12, 3
Paris 22<9 297° ,0 ■ ' 3,3
Idem.. . 39G5 5579 10 : 1 4»3
Berlin ( enfans des deux sexes ). 363 567 10 : i5,6
Ce dernier chiffre est remarquable en ce qu'il indiquerait que, tandis qu'à Berlin le nombre des phthisiques adultes du sexe masculin est plus considérable que celui des phthisiques adultes du sexe féminin, c'est l'inverse qui aurait lieu dans l'enfance. Il est bien à désirer que de semblables recherches fç poursuivent et s'étendent. Andbal.
l88 DE LA PHTH1S1E PULMONAIRE.
que se manifestent des éruptions secondaires de tubercules innombrables dans le poumon et quelquefois dans tous les autres organes. Il est impossible de ne pas admettre alors, au moins , une aberration de la nutrition, une véritable altération des liquides ^ et une altération d'un genre particulier, car elle ne produira pas des encéphaloïdes, des kystes, des productions fibreuses ou osseuses, mais des tubercules. Admettre avec M. Broussais que l'irritation ou l'inflammation qui, suivant lui , ne sont que des degrés divers d'un seul et même mode de trouble dans les fonctions , peuvent produire indifféremment des tubercules , des encéphaloïdes , des mélanoses, des productions fibreuses , cartilagineuses ^ osseuses ,, etc. , c'est avouer implicitement qu'à son avis même l'inflammation n'est qu'une occasion. Il faudrait en outre une cause qui déterminât des tubercules plutôt que des cancers cérébriformes, une éruption secondaire qui envahît vingt organes, plutôt qu'une production cartilagineuse bornée au lieu primitivement affecté, et qui aurait converti l'ulcère tuberculeux en une fistule . sans inconvénient pour la santé.
Dans ce chapitre consacré à l'examen des causes qui favorisent le développement de la phtbisie pulmonaire, Laënnec n'a pas abordé la question de l'influence exercée sur la production de cette maladie par les diverses professions : il n'a rien dit , par exemple, de la part que peut prendre à la formation des tubercules pulmonaires l'inspiration d'un air chargé de molécules que l'on a supposées susceptibles d'irriter les bronches par leur présence. Les individus qui respirent cet air deviennent-ils plus facilement et plus souvent phthisiques? Beaucoup de médecins n'hésitent pas à l'admettre, et cependant des recherches récentes permettent au moins le doute sur
(CAUSES OCCASIONfcLLKà DES TUBERCULES. 189
ce sujet. Ainsi , Parent du Châtelet a prouvé que les ouvriers employés dans les manufactures de tabac ne deviennent pas plus phthisiques que d'autres. Le même savant a aussi recherché quel était l'état de la poitrine chez un grand nombre d'ouvriers qui travaillent habituellement dans un air tellement chargé de poussière qu'à peine peut-on y voir : il a constaté que les individus bien constitués ne devenaient pas malades au milieu d'un air pareil ; mais il a vu en même temps que toute personne déjà phthisique ou disposée à la phthisié ne pouvait y résister {Annales d'Hygiène publique, t. x). Cependant, il est de ces ouvriers parmi lesquels îa phthisié pulmonaire est certainement plus commune : tels sont en particulier ces caillouteurs de Meunes , dont j'ai tracé l'histoire dans une des notes du précédent volume. Mais ici, le plus souvent, plusieurs causes agissent ensemble , tantôt le froid , tantôt l'insuffisance de la quantité d'air et de lumière, tantôt des fatigues excessives, ou, au contraire, une vie trop sédentaire, et enfin , chez beaucoup d'entre eux , la misère et toutes ses conséquences. Il faut donc faire la part de chacune de ces influences , et c'est ce qui rendra toujours fort délicates de semblables recherches. Citons maintenant, en tenant compte de ces difficultés, quelques-uns des résultats auxquels on est parvenu. Je trouve !a plupart de ceux qui suivent consignés dans l'ouvrage du docteur Clarke sur la phthisié : je les en extrairai à peu près textuellement.
D'après le docteur Alison d'Edimbourg, la plupart des ouvriers qui sont occupés, dans cette ville, à tailler la pierre d'une manière assidue, n'arrivent guères jusqu'à l'âge de cinquante ans, sans avoir présenté quelques symptômes de phthisié pulmonaire. Un autre auteur, le docteur Thackrah, affirme que ces ouvriers meurent généralement avec des symptômes du côté de la poitrine, avant Tâge de quarante ans. Le docteur Forbes a écrit que, dans la province de Cornwall, une très grande quantité de mineurs sont emportés par des inflammations chroni-
I^.j L»t: LA eUTHISIE PULMONAIRE.
ques de poitrine. Les mêmes observations ont été ['ailes <-n plusieurs points de l'Angleterre, sur les limeurs de cuivre. Enfin, rien de plus remarquable sous ce rapport que ce qu'à écrit le docteur Kuight sur les rémouleurs de Sheffield. Ces rémouleurs sont environ au nombre de deux mille cinq cents. Sur ce nombre, il y en a cent cinquante ( dont quatre-vingts adultes et soixante enfans) qui sont rémouleurs de fourches: ils rémoulent à sec, et meurent de vingt-huit à trente-deux ans. Les rémouleurs de rasoirs rémoulent à la fois avec ou sans eau, et ils meurent de quarante à quarante-cinq ans. Les rémouleurs de couteaux de table travaillent sur des pierres imbibées d'eau, et leur carrière se prolonge jusqu'à cinquante ans. En comparant les maladies de ces rémouleurs avec celles des ouvriers employés dans d'autres ateliers de Sheffield, le docteur Knight a trouvé que, sur deux cent cinquante rémouleurs malades, cent cinquante étaient en proie à des affections de poitrine; tandis que, sur le même nombre d'autres ouvriers, il n'y en avait que cinquante-six qui présentassent quelques souffrances du côté de l'appareil respiratoire. En examinant l'âge respectif des rémouleurs et des autres artisans de Sheffield, on trouve les chiffres sui vans, qui sont des plus remarquables.
»OU. nÉMOCLEVIIS. ÀlTIlfcS A1TUAHS,
70 ans 124 i4°
/jo 4° 92
La maladie qui entraîne le rémouleur au tombeau, et qui ne lui permet pas de vivre au-delà de la moitié ordinaire d'une vie d'homme, est connue dans la contrée de Sheffield sous le nom à' asthme des rémouleurs. On a en outre remarqué que les rémouleurs qui travaillaient au sein même de la ville de Sheffield vivaient encore moins âgés que ceux qui faisaient leur
CAUSES OCC/VSIONELLES DE? TUBERCULES. T()i
métier à la campagne. Dans deux cas d'autopsies de rémouleurs de Sheffield emi ont été rapportés par le docteur Knight, les poumons contenaient des tubercules.
M. Benoiston de Château-Neuf a étudié, en s'aidant de la statistique , l'influence plus ou moins prouvée de certaines professions sur le développement de la phthisie pulmonaire, et il a donné le tableau suivant des décès causés par cette maladie à l'Hotel-Dieu, à la Charité, à la Pitié et à l'hôpital Cochin , de 1817 à 1827. {Annales d'hygiène publique , t. vi ).
Ie" Piofessions qui soumettent les poumons à l'action d'un air charge' de partcules végétales.
Rapport Rapport
(Hommesl Entrés. Morts, sur 100. (Femmes) Entrées. Mortes, sur 100
Amidonniers. . . 98 1 1,02 « « « «
Boulangers. . . . 2702 56 2,07 « « « «
Charbonniers.. . 375 14 3,73 « « « «
Forts de la Halle. 246 6 2.43 « « « «
Chiffonniers. . . 590 5 0.84 « 237 4 1.68
Cotonniers.... 319 6 1,88 « 882 24 2,72
Devideurs. ... « « « >< 263 9 3.42
Fileurs 594 14 2,35 « M 73 19 1,61
4924 102 2555 58 Rapport moyen 2,07 Rapport moyen 2,19
2° Projessions nui soumettent les poumons à V action d'un air chargé de particules minérales.
Carriers 887 13 1,46 « « « «
Maçons et manœuvres. . . . 4071 90 2,22 c « « «
Marbriers 162 2 !,25 « « « «c
Plâtriers 158 4 2,53 « « « «
Tailleurs de pier-
res 551 5 0,90 « « « «
Rapport moyen 1,95 «
3° Projessions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de molécules animales.
Brossicrs .... 283 10 3,53 <c 103 8 7,76 Cardeurs et matelassiers ... 129 4 3,10 « 451 11 2.43 Chapeliers . . . 983 47 4.78 « 130 1 0,55 Plumassiers. 39 3 7,69 « 61 7 11,47
1434 64 795 27 Rapport moyen 4,46 Rapport moyen 3,39
4° Professions qui exposent les poumons à l'action d'un air chargé de
vapeurs nuisibles.
Rapport Rapport
(Hommes) Entres. Morts, sur 100. (Femmes) Eotréef. Mortes, sur 100.
Doreurs. .... 545 29 5,32 « 285 16 5,61
Peintr. en décors 2160 47 2,17 « « « «
Fumistes 389 13 3.34 « « « «
Rapport moyen 2,87 Rapport moyen 5,61
5e Professions qui exposent le corps et sur-tout les extrémités inférieures à t action de l'humidité.
Blanchisseurs. .218 4 1,83 « 2775 125 4,50
6* Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des extrémité* supérieures à un exercice pénible et continuel.
Tisserands. ... 935 20 2,13 « 163 3 1,84
Gaziers 251 8 3,18 « 253 8 3,16
Charpentiers.. . 268 4 1,49 « « « « Menuisiers. ... 1716 53 3,08 « « « « Forgerons et maréchaux .... 214 2 0,93 « « « « Serruriers .... 668 5 0,74 « « « « Porteurs d'eau. . 373 9 2,41 « « « « Scieurs de pierres et de long . , . 702 8 1,13 « « « «
5127 109 416 11 Rapport moyen 2,12 Rapport moyen 2,64
n* Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des bras à un mouvement continuel , et le corps à une attitude courbée.
Ecrivains 908 43 4.73 « « « »
Bijoutiers.... 715 46 6,43 « 39 4 13,33
Tailleurs 1048 49 4,67 « 1069 49 4,58
Cordonniers. . , 1818 78 4,29 « 397 22 5,54 Frangiers-passe-
mentiers. ... 426 20 4,69 « 534 25 4,68 Tailleurs de cristaux 244 15 6,14 « « « «
Polisseurs..,. 270 12 4,44 « 548 21 S.83
« « « « Brodeuses. ... 593 51 8.60
Couturières et
« « « « lingères .... 5392 296 5,48
a « « « Fleuristes .... 357 31 9
« « « « Dentellières. . . 258 16 6,20
« « « « Gantières .... 402 26 6,46
« « « « Ravaudeuses. . . 510 33 6,11
Rapport moyen, .... 4,84 Rapport moyen, .... 5,66
SIGNES PHYSÎQUES DES TUBERCULES. ig.5
Eu taisant ensuite le relevé général des décès par phthigie constatés dans ces sept classes de professions, M. Benoiston de Châteauneuf a trouvé que le nombre moyen de ces décès était, chez les hommes, de 3,85 pour 100, et, chez les femmes, de /b'jSj résultat qui confirme encore ce que nous avous dit dans une des notes précédentes , que la mortalité causée par les tubercules pulmonaires est plus grande, à Paris du moins, parmi les femmes que parmi les hommes.
Quelque intéressant que soit ce tableau par beaucoup de ses détails , il ne me semble pas jeter un grand jour sur la question qu'il avait pour but principal de résoudre. En effet , il est évident que, dans la plupart des professions citées, beaucoup d'influences concourent à la fois pour produire , d'une manière plus ou moins sûre, la tuberculisation pulmonaire. En outre, il aurait fallu que , comme pendant de ce tableau, M. Benoiston en eût dressé un autre dans lequel fût établie la proportion de phthisiques qu'on aurait trouvée parmi des individus étrangers aux professions qui entrent dans le précédent tableau. Andkal.
ARTICLE V
Signes physiques des tubercules.
Les tubercules s'accumulent d'abord au sommet des poumons, sauf quelques cas d'exception fort rares : c'est par conséquent là qu'il faut les chercher. Les premiers signes se manifestent ordinairement au-dessous de la clavicule.
Les tubercules petits, séparés ies uns des autres par un tissu pulmonaire sain , ne peuvent être reconnus : mais le plus souvent alors la santé est encore parfaite ; et bien rarement à cetle époque la toux qu'occasione
il. i3
194 DE LA PHTHiSE PULMONAIRE.
l'affection de poitrine engage le malade à consulter un médecin (i).
Signes cV accumulation de tubercules crus ou tniliaires. — Lorsque des tubercules mïliàires sont accumulés en grand nombre au sommet des poumons } la résonnance pectorale donnée par la percussion des clavicules devient moindre et ordinairement inégale. Le poumon droit étant, en général, le premier et le plus grièvement affecté, c'est presque toujours la clavicule droite qui résonne le moins (2). Cette moindre résonnance s'étend quelquefois à la partie antérieure supérieure de la poitrine jusqu'au niveau de la quatrième côte. Ce n'est guère que dans ces points que l'accumulation des tubercules peut donner lieu à une diminution delà résonnance pectorale (3). Quelquefois cependant
(1) Sans doute, la sanlé peut alors se conserver parfaite , si les tubercules ainsi séparés par un parenchyme sain sont en petit nombre : mais, s'ils sont nombreux, ils produisent des accidens ; ils peuvent même déterminer les symptômes les plus graves , et entraîner la mort , sans que l'auscultation et la percussion en ayent découvert Fexistence. Andral.
(y.) Nous avons vu, dans une des notes précédentes, qu'il s'en fallait que le développement plus précoce et plus considérable des tubercules dans le poumon droit que. dans le gauche fut généralement admis ; il n'est donc pas sûr que ce sera sous la clavicule droite qu'on trouvera Se plus souvent une moindre résonnance. Andiul.
(3) Je ne saurais être ici de l'avis de Laënnec. L'accumulalion des tubercules dans le lobe supérieur de l'un ou de l'autre poumon peut être reconnue en arrière aussi bien qu'en avant
les tubercules nombreux développés a la racine du poumon et dans les glandes bronchiques diminuent cette résonnance d'une manière assez notable dans l'espace inter-scapulaire.
Lorsque ce signe existe, et dans les cas même où la percussion n'indique rien , une bronchophonie diffuse plus ou moins marquée se fait entendre au-dessous de la clavicule, dans la fosse sous-épineuse et sous l'aisselle. Il faut ne compter pour rien celle qui n'a lieu qu'aux environs de l'angle interne et supérieur de l'omoplate, à cause du voisinage des bronches (i)-
par mie diminution dans la souoréité normale des parois thoraciques. Quelque faible que soit naturellement la résonnance de la poitrine dans les fosses sus-épineuses, il m'est cependant arrivé dans bien des cas de trouver dans l'une de ces régions un son encore plus obscur que dans l'autre, et dans la partie correspondante du poumon existaient des tubercules. Souvent aussi, lorsque tout le lobe supérieur d'un des poumons est envahi par de gros tubercules, l'on retrouve un son notablement mat dans la fosse sous épineuse correspondante. Enfin, une remarquable différence de son peut etfé également constatée dans le creux de l'une ou de l'autre aisselle.
Des tubercules nombreux, mais petits, existent souvent, sans qu'ils modifient en aucune façon la résonnance des parois thoraciques. Il est en outre des cas dans lesquels ces mêmes tubercules se développent au sein d'un poumon déjà emphysémateux , ou qui le devient plus tard ; alors non-seulement la partie du poumon que les tubercules ont envahie ne donnent pas un son moins clair, mais les parois thoraciques correspondantes offrent une sonoréité toute particulière. Andp.al.
(i) Ace signe fourni par l'auscultation de la voix, il faut
iQiï bè LA PHTHISIË PULMONAIRE..
Signes du ramollissement des tubercules. — Lorsque les tubercules commencent à se ramollir, les mêmes signes persistent, et, de pîus^ la toux donne de temps en temps un gargouillement dont la matière épaisse frappe l'oreille en masse. Bientôt le gargouillement devient plus liquide, plus semblable au raie muqueux, et la toux , devenue caverneuse, fait sentir qu'une excavation se forme dans le tissu du poumon. A mesure que l'excavation se vide , la respiration prend le caractère caverneux , et indique, ainsi que la toux , l'étendue croissante de la cavité. La bronchophonie diffuse fait
ajouter ceux que donne l'auscultation du bruit respiratoire : ici les cas suivans peuvent se présenter.
Premier cas : Le bruit respiratoire a conservé toute sa pureté, tout son moelleux et toute sa force. Il en est ainsi , lorsque les tubercules, bien qu'assez nombreux , sont encore d'un petit volume, et séparés les uns des autres par de grands intervalles dans lesquels le tissu du poumon aconservé toute sa perméabilité.
Deuxième cas : Le bruit respiratoire est devenu beaucoup plus faible du côté où se sont produits les tubercules, soit qu'en même temps le son des parois thoraciques ait pris plus d'obscurité, soit qu'il ne se soit pas modifié, ce qui est loin d'être rare , soit enfin qu'il soit devenu plus clair ( ce qui ne peut avoir lieu que s'il y a coïncidence d'emphysème).
Cette diminution de l'intensité du bruit respiratoire se lie à l'existence de tubercules plus nombreux que sa conservation.
Troisième cas : Le bruit respiratoire vient à se décomposer en deux bruits. L'un correspond au temps pendant lequel l'air pénètre dans les bronches. C'est le seul bruit qui doive s'entendre dans l'état normal ; il peut être encore assez fort, mais il a perdu de son moelleux et de sa douceur accoutumée : il peut être aussi devenu très faible, avoir, par exemple, une
place à une pectoriloquie d'abord imparfaite, fréquemment interrompue, mais qui, peu à peu, devient plus évidente. Quelquefois , à mesure que l'excavation se vide, la résonnance de la poitrine^ qui jusque là avait été obscure , devient plus claire : j'ai vu cette circonstance en imposer à des médecins , et leur faire croire à une amélioration dans l'état du malade; mais le plus souvent, lors même qu'une excavation considérable se forme dans le poumon , la résonnance n'en devient pas plus claire , parce qu'il se développe en même temps autour d'elle un grand nombre de tubercules crus (i).
intensité deux ou trois fois moindre que le bruit qui, de l'autre côté, accompagne l'inspiration. Un second bruit suit celui-là, tantôt peu prononcé, et perceptible seulement lorsqu'on recommande au malade de respirer profondément : tantôt très fort , ressemblant à une sorte de souffle , et masquant presque entièrement le bruit qui le précède. Ce second bruit a lieu pendant le temps de l'expiration : j'en ai déjà parlé dans d'autres notes , j'y reviens encore, parce qu'il me paraît être un signe très important et à l'aide duquel j'ai pu souvent annoncer quel était le point des poumons où étaient agglomérés le plus de tubercules, et où d'abord se montraient des cavernes. Ce bruit d'expiration indique l'existence de tubercules déjà assez volumineux, et qui ont oblitéré plusieurs tuyaux bronchiques. On peut l'entendre soit dans les régions sous-claviculaires, soit dans les fosses sus et sous-épineuses. Andkal.
(1) Non-seulement, à mesure que les tubercules se ramollissent et se transforment en cavernes, le son ne devient pas ordinairement plus clair., mais, dans le plus grand nombre des cas , il devient au contraire de plus en plus obscur, et il prend un caractère tout-à-fait mat, ce qui dépend de ce qu'autour des premiers tubercules il s'en forme d'autres qui envahissent
C'est encore lorsque la matière tuberculeuse commence à se ramollir que se manifeste quelquefois par la percussion un gargouillement sensible ou un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé > et accompagné d'une résonnance indicatrice du vide dont j'ai déjà parlé (t. 1 , p. i25 ). Ce signe indique toujours
peu-à-peu tout le parenchyme , et le rendent de plus en plus imperméable à l'air. Le tissu pulmonaire peut aussi venir à s'indurer autour d'eux, frappé qu'il est d'un état phlegmasique, que développe et entretient le produit accidentel.
Tant qu'il n'y a point ramollissement des tubercules , le bruit respiratoire n'est le plus souvent que modifié dans son intensité, mais sa pureté n'est point altérée par des râles. A cette époque de la maladie, on ne trouve rien par l'auscultation qui indique un état morbide de la membrane muqueuse des bronches; preuve, entre plusieurs autres, que cette membrane n'est irritée que d'une manière sympathique, tant que les tubercules sont encore à leur état de crudité, et que ce n'est point son inflammation qui, en se propageant aux vésicules aériennes ou au tissu du poumon , va donner naissance aux tubercules. S'il en était ainsi, il nie semble que, dans les premiers temps de toute phthisie pulmonaire, on devrait entendre soit du râle muqueux ou sous crépitant, soit du râle sibilant ou ronflant, ainsi qu'on les eutend toutes les fois que les petites bronches sont le siège d'une inflammation tant soit peu intense ou durable. Aussi, lorsque, chez un individu qui tousse depuis longtemps , je n'entends de râle nulle part, je suis plus porté à penser qu'il a des tubercules , que si j'avais trouvé chez lui soit une des nombreuses variétés des râles humides, soit un de ces râles secs qui se lient si souvent à l'existence d'un engorgement inflammatoire, soit aigu, soit chronique, de la membrane muqueuse des bronches. Audral.
que l'excavation est très voisine de la surface du poumon ; il n'a guère lieu que chez les sujets grêles, dont les parois thoraciques sont minces, et les côtes plus mobiles que d'ordinaire (i).
(1) Il faut prendre garde de se laisser induire en erreur relativement à ce signe. On pourrait confondre dès aisément ie bruit de pot fêlé avec celui que donne par la percussion un objet susceptible de résonnance, et que le malade porterait au col , comme un collier ou une croix. J'y aurais été trompé moimême dans une circonstance, si un élève ne m'eût fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique, dont les diverses parties mal jointes donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion. Une autre fois, j'explorais la poitrine d'une jeune demoiselle que l'on regardait comme atteinte de phthisic. La. résonnance de pot Jeté se faisait entendre distinctement à la partie antérieure supérieure gauche. Ne trouvant aucun autre signe d'excavation en ce point, je demandai si la malade ne portait pas surcllequelquc chose de métallique. Elle retira un buse d'acier enfermé dans une gaîne de peau décousue en plusieurs points et placé dans son corset, dans la direction du sternum. La résonnance cessa sur le champ.
Nate de l'auteur.
Le n° 75 du Journal hebdomadaire de Médecine (6 mars i83o) contient, sur le bruit de pot fêlé obtenu par la percussion chez quelques phthisiques, une note de M. Pteynaud dans laquelle ce jeune médecin cherche à donner l'explication de ce phénomène. Suivant lui , ce bruit est dû à la même cause que celui (pic l'on obtient lorsque, tenant les deux mains concaves et rapprochées , on les frappe sur le genou. Chaque coup porté sur des parois thoraciques très amaigries les déprimelégèrement, déprime en même temps les parois de l'excavation pulmonaire subjacente, et force une partie de l'air contenu dans cette
Quand une excavation superficielle a quelques parties de ses parois minces ? molles et non adhérentes à îa plèvre costale, le phénomène du souffle auriculaire simple ou voilé (t. i , p. 75 ) accompagne souvent la respiration et la toux caverneuses , ainsi que la pectoriloquie. Chaque mot est alors suivi d'une bouffée de souffle analogue à celui d'un homme qui veut éteindre une bougie j et qui ,, si le sens du tact ne rectifiait la perception de l'ouïe, ferait croire à l'observateur que le malade lui souffle fortement à l'oreille à travers le tube. On reconnaît facilement que le souffle suit immédiatement la voix plutôt qu'il ne l'accompagne , en faisant parler le malade par monosyllabes.
Signes de l'évacuation complète de ta matière tuberculeuse. — Lorsqu'une excavation tuberculeuse est tout-à-fait vide , la toux et la respiration caverneuses indiquent évidemment cet état. Le râle caverneux ne s'entend plus ordinairement ; et s'il a lieu encore, à raison d'une sécrétion qui se fait sur les parois de l'excavation, il ne paraît que par momens, et il disparaît souvent pour plusieurs heures après que le malade a
dernière à sortir brusquement par des tuyaux bronchiques avec lesquels elle communique ; d'où le bruissement. M. Piorry , dans une lettre insérée au n° 78 dumême journal, 27 mars i83o, réclame la priorité de cette explication, et prétend qu'on se fait une idée bien plus exacte encore du bruit en question, si , tenant le plessimèlre à l'cntréed'un verreàboire d'un diamètre peu supérieur au sien , on le percute légèrement. Je n'aurais pu croire , avant de l'avoir lu, qu'un signe qui n'a presque aucune valeur par lui-même pût devenir ie texte d'une pareille discussion. M. L.
craché. La matière en paraît 1res liquide et peu abondante. A cette époque, et souvent longtemps auparavant , la pectoriloquie devient tout-à-fait parfaite. Nous avons déjà décrit ce phénomène (t. 1 , p. 85 ) , le plus frappant de tous ceux qui peuvent indiquer une excavation dans la substance du poumon. Nous avons dit que la pectoriloquie peut être parfaite, imparfaite ou douteuse } qu'elle peut être suspendue pendant quelque temps , et même disparaître presque entièrement dans certains cas.
Nous croyons cependant^ à raison de l'importance de ce signe, devoir donner ici de nouveaux développemens à cet égard.
On ne doit rien conclure de la pectoriloquie douteuse, lorsqu'elle n'existe que dans l'espace inter-scapulaire, sous l'aisselle, ouvers la réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure supérieure de la poitrine, jusqu'à la hauteur de la troisième côte., quand le phénomène est très douteux et qu'il existe également des deux côtés; car le sommet du lobe supérieur du poumon contient, proportion gardée, plus de rameaux bronchiques d'un certain diamètre que les autres parlies de cet organe; et ces rameaux, quelquefois très superficiels, produisent souvent le phénomène dont il s'agit j qui n'est au fond que la bronchophonie.
Il faut apporter une grande attention , lorsqu'on explore l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze, et porterie stéthoscope bien perpendiculairement ; car , pour peu qu'on le dirige vers le col , on entendra la résonnance naturelle de la voix
dans le larynx et la trachée, phénomène qu'on peut facilement confondre avec la pectoriloquie lorsqu'on n'a pas l'habitude de l'auscultation.
Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrine situées au-dessous de la troisième ou quatrième côte, ou d'un côté seulement, et non de l'autre , elle est au moins un forte présomption de l'existence d'une excavation; et, si en même temps elle n'existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus, cette présomption équivaut à une certitude complète , et on doit seulement penser que l'excavation est située profondément dans le tissu du poumon, ou qu'elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplètement ramollie.
En quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côté opposé^ et surtout lorsqu'il est tellement intense qu'il la fait paraître beaucoup plus forte et plus rapprochée de l'oreille de l'observateur que lorsqu'il l'écoute à l'oreille nue , le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment par le tube , et la pectoriloquie est imparfaite et non douteuse. Au reste , entre la pectoriloquie la plus parfaite et celle qui est tout-àfait douteuse , il existe des degrés que l'usage apprend facilement à connaître, et qu'il serait aussi superflu que difficile de décrire. Ainsi, par exemple, la voix semble quelquefois s'introduire un peu à l'extrémité du tube, mais ne pouvoir le traverser en entier.
La pectoriloquie est d'autant plus évidente que la voix du malade a un timbre plus aigu : les femmes et les enfanssont les sujets qui la présentent de la manière la plus
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. 2o3
frappante , et ceux par conséquent chez lesquels il faut être le plus en garde contre la bronchophonie douteuse qui existe naturellement en certains points de la poitrine.
Chez les hommes à voix très grave , au contraire, le phénomène est souvent imparfait et quelquefois douteux , lors même qu'il existe dans les poumons des excavations dans l'état le plus propre à le produire. Plus la voix est grave , et plus elle résonne fortement dans l'intérieur de la poitrine : le frémissement naturel des parois thoraciques (t. i, p. 82) est alors tellement intense chez quelques sujets, qu'il masque la pectoriloquie. La voix, trop agitée et comme tremblante, semble ne pouvoir s'introduire dans le tube , et retentit seulement à son extrémité avec une force et un volume souvent doubles ou triples de ceux qu'elle présente à l'oreille restée libre. Il semble que le malade parle dans un porte-voix tout près de l'observateur, et non pas qu'il lui parle à l'oreille à l'aide d'un tube.
Au reste, ce phénomène, pour être moins extraordinaire que la pectoriloquie, n'en est pas moins un signe très caractérisé et suffisant dans la pratique, surtout quand il n'existe que d'un côté. On le rend encore plus frappant, comme nous l'avons dit, en bouchant l'oreille libre. La différence de la résonnance de la voix dans le point malade et les autres parties de la poitrine devient alors tellement grande, que la certitude de l'existence d'une cavité ulcéreuse est tout aussi complète que si elle était annoncée par la pectoriloquie la plus parfaite. 11 ne peut exister quelque doute à cet égard que lorsque le phénomène est encore peu intense, et qu'il s'observe également des deux côtés de la poitrine.
La pectoriloquie la plus évidente peut présenter des
différences assez notables. Tantôt la vcix passe continuellement à travers le stéthoscope, tantôt le phénomène est intermittent, et, par instans seulement, quelques éclats de voix plus aigus percent le tube et viennent, frapper directement l'oreille. Cette intermittence a lieu quand les excavations s'ouvrent dans des bronches d'un petit diamètre, ou par des ouvertures qu'obstruent en partie les crachats ou la matière tuberculeuse : au reste , le diagnostic n'en est pas moins sûr.
La pectoriloquie parfaite et continue elle-même est quelquefois interrompue par cette dernière cause. Assez souvent, au bout de quelques heures ou même de quelques minutes, on ne la retrouve plus chez les malades qui l'avaient présentée de la manière la plus frappante. Le râle caverneux que l'on entend alors dans le point où existait la pectoriloquie ne laisse aucun doute sur la cause de sa cessation. Par cette raison, il ne faut jamais prononcer qu'un phthisique n'est pas pectoriloque,avant de l'avoir examiné plusieurs fois , à différentes heures du jour, et surtout immédiatement après qu'il a craché. Souvent, en faisant tousser le malade , le phénomène reparaît sur-le-champ.
La pectoriloquie présente encore d'autres variétés sous le rapport de la voix en elle-même : l'articulation des mots est plus ou moins distincte, la nature du son plus ou moins altérée. Le plus ordinairement la voix , un peu plus aiguë que lorsqu'on l'écoute à l'oreille nue, a quelque chose d'étouffé et d'analogue à celle des ventriloques. Comme chez ces derniers, l'articulation de certains mots est très nette , et celle de beaucoup d'autres obscure et profonde. Quelquefois elle est plus faible que la voix qui sort de la bouche du malade;
rilGNtS PfrïSIQTJES OLS TUBERCULES. 205
ruais ordinairement elle est plus forte. Il m'est souvent arrivé, en examinant des phtbisiques chez lesquels la pectoriloquie existait dans le dos, et dont la voix était très faible, d'entendre complètement leurs réponses à l'aide du stéthoscope ; tandis qu'à la même distance je ne pouvais, à l'oreille nue, en entendre que quelques mots entre-coupés. Enfin, chez les hommes à voix grave, et chez lesquels la pectoriloquie devient cependant parfaite, malgré cette circonstance défavorable, la voix semble dirigée vers l'oreille par un porte-voix ou un cornet de papier , plutôt, que par un tube. Quelquefois même il semble que le malade vous parle dans l'oreille sans intermédiaire aucun , et avec une voix tellement forte qu'elle retentit d'une manière désagréable dans la tête.
L'extinction de voix portée au plus haut degré n'empêche pas la pectoriloquie d'avoir lieu. Je l'ai trouvée très évidente chez des sujets qui parlaient à voix si basse qu'on ne pouvait les entendre à trois ou quatre pieds de dislance (i).
La pectoriloquie est, comme nous l'avons dit , d'autant plus évidente, que les parois de l'excavation ont moins d'épaisseur : cependant quelques lignes de plus ou de moins ne font pas une grande différence à cet égard. Je l'ai trouvée d'une manière très distincte dans des cas où l'excavation était située à plus d'un pouce de
(i) Ceci estexugéré. Lu pectoriloquie est rarement évidente en pareil cas, mais on entend, lorsque le malade essaie de parler, une espèce de souffle et un gargouillement qui ne laissent pas plus de doute que la vraie pectoriloquie. M. L.
2û6 DE LA PHTHIS1E PULMONAIRE.
la surface du poumon, et entourée d'un tissu pulmonaire très sain et très perméable à l'air, circonstance qui semble encore devoir être peu favorable à la propagation du son.
Les excavations d'une étendue moyenne et qui ont peu d'anfractuosités sont celles qui donnent la pectoriloquie la plus parfaite. Les plus petites la donnent souvent de la manière la moins équivoque. Je l'ai trouvée très évidente à la réunion de la troisième côte et du sternum chez un phthisique qui ne la présentait en aucun autre point de la poitrine. A l'ouverture du corps, les poumons se trouvèrent pleins de tubercules qui n'étaient pas encore complètement ramollis : une seule excavation , de la grandeur et de la forme d'un noyau de prune, existait au bord antérieur du poumon, et correspondait exactement au point indiqué.
Les excavations qui ont beaucoup moins d'étendue dans une de leurs dimensions que dans les autres , et qui sont comme aplaties par l'affaissement de leurs parois, sont les moins propres à produire la pectoriloquie, et ne la donnent quelquefois point du tout. Cela arrive surtout lorsqu'une semblable excavation se trouve située très près de la surface du poumon , et quand la plèvre pulmonaire, qui forme alors presque seule sa paroi antérieure, n'adhère point en cet endroit à la plèvre costale. On sent que cette paroi très mince doit s'affaisser quand le malade parle (puisqu'on ne parle que dans l'expiration), et que, par conséquent, le phénomène ne peut plus avoir lieu.
Lorsqu'il existe un grand nombre d'excavations communiquant ensemble, et présentant une multitude d'anfractuosités, la voix passe toujours évidemment à Ira-
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. -iu;
vers le stéthoscope ; mais l'articulation des mots à quelque chose de plus étouffé et de confus. Cela a presque toujours lieu quand la pectoriloquie s'entend dans une grande étendue de la surface de la poitrine. Quelquefois même j comme nous l'avons dit (t. i, p. 87), la pectoriloquie est plus habituellement suspendue dans les excavations anfractueuses et multiloculaires.
Lorsque la pectoriloquie est continue et évidente, que la voix en traversant le stéthoscope est nette et bien articulée, sans mélange d'aucun bruit étranger, et qu'il n'existe point de râle au même point de la poitrine, 011 doit conclure que l'excavation est tout-à-fait vide, et que ses communications avec les bronches sont larges et courtes. Quand, au contraire, elle contient une certaine quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus, la pectoriloquie est accompagnée d'une sorte de gargouillement qui rend l'articulation des mots moins distincte.
Aucune observation siéthoscopique n'a été plus universellement vérifiée, tant en France que dans les autres parties de l'Europe, que la coïncidence constatée de la pectoriloquie avec les excavations ulcéreuses du poumon; et je n'insisterai pas par conséquent sur ce point. Je ferai seulement une observation pour les praticiens qui ont peu d'occasion de faire des ouvertures de cadavres, et qui ne peuvent les faire faire que par des aides peu exercés : en faisant une ouverture d'une manière précipitée, il pourrait arriver quelquefois que l'on ne rencontrât pas une excavation ulcéreuse, qui cependant existerait réellement. Cela aurait facilement lieu surtout lorsque le poumon est fortement adhérent et l'excava-
tion située très près de sa surface. Comme, en ce cas, on ne peut enlever le poumon qu'en l'arrachant ou à l'aide du scalpel, il arrive souvent que !a portion de ce viscère qui renferme l'excavation reste attachée en totalité, ou presque entièrement, aux parois thoraciques. Une inadvertance de ce genre aurait eu lieu à l'époque où les premiers résultats de mes recherches commençaient à avoir quelque publicité, si M. Récamier n'eût conservé la pièce . Nous avions été apppeiés l'un et l'autre en consultation pour un malade confié aux soins d'un de nos confrères, et qui présentait une pectoriloquie très évidente, dans une étendue d'environ un pouce carré, immédiatement au-dessous de la clavicule gauche. Le malade ayant succombé au bout de peu de jours,, on en fit l'ouverture : je ne pus m'y trouver. Ayant rencontré le même jour le médecin ordinaire, j'appris de lui que l'on n'avait trouvé aucune excavation, mais seulement des tubercules encore crus. D'après l'évidence de la pectoriloquie chez ce sujet , je n'hésitai pas à lui dire que sans doute on n'avait pas bien cherché. Il m'avoua que les circonstances avaient forcé de faire l'ouverture avec un peu de précipitation , et me dit que M. Récamier, surpris autant que moi du résultat, avait fait emporter ce poumon pour pouvoir l'examiner plus à loisir. Je me rendis chez M. Récamier, qui avait attendu, pour examiner plus attentivement la pièce,, que nous pussions le faire ensemble. Nous trouvâmes que le poumon était entier, sauf une petite portion du sommet qui en avait été détachée par arrachement en cherchant à détruire les nombreuses adhérences qui l'unissaient aux parois thoraciques. Au fond de cette déchirure nous
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. 20g
ïrouvàmes une espère de plancher cartilagineux, long de plus d'un pouce , et de la largeur du doigt, dont les bords frangés montraient évidemment qu'il avait fait partie d'un kyste considérable. Au milieu de ce plancher l'on voyait deux ouvertures à bords lisses, capables de recevoir une plume d'oie, et qui conduisaient à deux rameaux bronchiques. Il est évident que, dans ce cas, si l'on eût examiné les parois thoraciques , on eût trouvé l'excavation presque tout entière au sommet de la cavité formée dans la plèvre. J'ai vu pareille chose arriver très fréquemment dans les ouvertures que j'ai fait faire : mais, comme je m'y attendais, cela n'a jamais donné lieu à aucune erreur.
Nous avons également dit (t. i, p. 87 ) que la pectoriloquie disparait quelquefois tout-à-fait , ou ne se fait entendre que très rarement et faiblement dans les excavations extrêmement vastes, et qui ont peu d'anfractuosités, et nous avons donné les raisons probables de cette cessation du signe ; mais alors il est remplacé par deux autres phénomènes également certains, la respiration amphorique et le tintement métallique. Le premier de ces signes surtout se fait entendre fréquemment. Très rarement la fluctuation hippocratique, dont nous parlerons plus bas, peut avoir lieu dans ces excavations • et il faut pour cela qu'elles soient extrêmement vastes, et qu'elles occupent au moins un tiers du poumon.
Pour que le tintement métallique ait lieu dans une vaste excavation tuberculeuse, il faut que cette excavation ne contiennent qu'une très petite quantité de matière liquide, el qu'elle soit d'ailleurs remplie d'air,
AU. DK LA PKTI1JS1K PULMONAIRE.
et en communication avec les bronches. S'il n'y a point ou presque point de matière liquide , le tintement métallique n'aura pas lieu; mais la voix, la toux et la respiration seront accompagnées de la résonnance amphorique. En parlant des épanchemens pleurétiques qui donnent lieu au même phénomène , nous indiquerons les moyens de les distinguer du cas présent. Nous donnerons, à la fin de cet article, deux exemples d'excavations tuberculeuses très vastes annoncées par le tintement métallique.
La pectoriloquie cesse encore tout-à-fait, au moins le plus ordinairement,, lorsqu'une excavation tuberculeuse vient à se rompre dans la plèvre. Cet accident se reconnaît facilement aux signes du pneumo-lhorax dont nous parlerons ailleurs. M. le docteur Louis a remarqué plusieurs fois qu'au moment même où cette rupture se fait,, il se manifeste une douleur aiguë dans la poitrine, qui peut donner réveil au médecin à cet égard (i). Il est d'autant plus probable que cette douleur doit être à peu près constante, que le premier effet de cette rupture est de déterminer sur-le-champ une pleurésie avec pneumo-thorax ; mais il est aussi difficile au malade de confondre cette douleur avec ses souffrances habituelles, qu'au médecin d'y faire peu d'attention par la même raison (%)•
(i) Y. Archives généralesde Médecine, t. v. 182;'!, cl Rech. sur la phthisie, 18 >5 , p. 445 à 4<)°-
(2) Lorsqu'un épanchemont pleurétique vient à s'ouvrir dans les bronches, ou entend parfois 1111 bruit de craquement , ainsi que le prouve l'observation suivante publiée par le docteur
Ols. XXX. Tintement métallique dans une vaste excavation tuberculeuse à demi-convertie en fistule. — Marianne Levas , blanchisseuse , âgée de cinquante ans, entra à l'hôpital Necker le i3 avril 1H19. Elle toussait et crachait depuis plusieurs armées; mais ce catarrhe avait beaucoup augmenté depuis quelques mois : elle n'avait cependant interrompu que depuis peu de jours son travail habituel, qui consistait à faire sécher le linge auprès d'un poêle. Elle était fort maigre ; mais sa maigreur semblait dépendre autant d'une décrépitude prématurée que d'un état de maladie, car elle paraissait avoir soixante-dix ans. Le pouls était fréquent, la peau
Lecomte (Thèse, n° 191 , i83i). Un homme âgé de 3:>, ans, accuse, lors de son entrée à la Charité, dix-sept jours de maladie , et une douleur au côté droit. À l'examen de la poitrine , il présente un son mat et une absence complète de biuit respiratoire dans tout le coté inférieur droit du thorax; de plus des craquemens humides se font entendre à la partie supérieure du poumon droit. Bientôt ces craquemens sont perceptibles dans tout le côté. M. Chomel , dans le service duquel était ce malade, soupçonna une communication entre les bronches et la plèvre, et il regarda comme possible qu'une grande quantité de pus fût bientôt rejetée par l'expectoration. En effet, dès le lendemain, le malade rendit , par la bouche, après de grandes quintes de toux, des crachats grisâtres, opaques, d'une fétidité insupportable , analogue à celle d'une macération anatomique. Alors survinrent la respiration amphorique et le tintement métallique; néanmoins le malade guérit au bout de quatre mois environ.
Est-il bien certain que , dans ce cas , il y ait eu épanchement dans la plèvre ? ne serait-ce pas un exemple de gangrène du poumon? Axnr.Ar..
un peu cbaude. La malade toussait fréquemment ; elle expectorait des crachats jaunes et opaques, médiocrement abondans, mêlés d'une assez grande quantité de mucosité filante et transparente.
En appliquant le stéthoscope à la partie antérieure supérieure droite de la poitrine et sous l'aisselle du même côté , on entendait une pectoriloquie évidente ; on entendait également , quand la malade toussait ou parlait, et surtout quand elle respirait, un tintement analogue à celui d'une petite cloche qui finit de résonner, ou d'une mouche qui bourdonne dans un vase de porcelaine. Un raie muqueux ou gargouillement assez fort se faisait aussi entendre dans le même point. Tous ces signes s'entendaient parfaitement depuis le sommet de l'épaule jusqu'à la hauteur de la quatrième côte ; mais ils étaient plus manifestes en avant et sous l'aisselle qu'en arrière
La respiration s'entendait assez bien dans la plus grande partie de la poitrine ; mais, à la racine du poumon droit et au sommet du gauche, on ne l'entendait presque pas. La commotion hippocratique ne donnait aucun résultat. D'après ces signes, je fis porter sur la feuille du diagnostic : Vaste excavation tuberculeuse occupant tout le lobe supérieur du poumon droit , et contenant une petite quantité de liquide ; tubercules , surtout, au sommet du poumon gauche et à la racine du droit.
Quatre jours après son entrée , la malade ayant troublé d'une manière grave le bon ordre de la salle, je fus obligé de la renvoyer chez elle.
Elle fut admise de nouveau à l'hôpital vers la fin de
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. 2l3
mai : elle était absolument dans le même élat, et seulement plus faible ; les crachats étaient plus abondans ; d'ailleurs, elle se levait et agissait encore d'une manière étonnante, vu l'état de maigreur dans lequel elle était et la gravité des symptômes locaux ; elle parlait surtout beaucoup , et sa voix altérée et comme glapissante s'entendait de fort loin. Les signes donnés par le stéthoscope étaient toujours les mêmes : elle mourut presque subitement le 6 juin.
Ouverture du cadavre faite vingt-t/uatre heures après la mort. — Cadavre d'une femme qui semblait très âgée, légère infiltration des membres abdominaux, maigreur très grande, cheveux blancs, yeux très caves, nez effilé.
Les os du crâne enlevés, on trouva la pie-mère infiltrée d'une assez grande quantité de sérosité limpide, les circonvolutions cérébrales étaient très saillantes ; la substance du cerveau était molle ; les ventricules latéraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité. Le cervelet était également très mon , ainsi que la protubérance annulaire. Lorsque le cerveau fut enlevé en totalité j, il s'écoula une assez grande quantité de sérosité par le canal rachidien.
A l'instant où le scalpel pénétra entre les cartilages des quatrième et cinquième côtes du côté droit, il s'échappa une petite quantité d'air (i). La cavité thoracique ne contenait point de sérosité.
(i) Cet air venait certainement de l'excavation dont il sera parlé plus loin , car la cavité de la plèvre n'existait pas.
Note de l'auteur.
Ul£f DE LA l'HTHlSIE PULMOiNAlRE.
Le poumon du même côté était aplati de dedans en dehors , et refoulé vers la partie externe des côtes ; il adhérait de toutes parts à la plèvre costale, au médiastin et au diaphragme. Cette adhérence, due inféiïeurement à un tissu cellulaire à lames courtes et très nombreuses, était déjà difficile à détruire par l'introduction de la main. Au-dessus de la sixième côte , l'adhérence était intime , et il fallut employer le scalpel pour détacher la partie supérieure du poumon. La moitié supérieure de ce poumon était occupée par une excavation extrêmement vaste , qui ne contenait qu'environ deux cuillerées d'une matière puriforme jaunâtre assez liquide. Les parois supérieure , externe , antérieure et postérieure de cette excavation , formées par une couche mince de tissu pulmonaire noirâtre, flasque et condensé^ étaient protégées par une calotte fibreuse de deux lignes d'épaisseur ^ d'une texture tout-à-fait semblable à celle des ligamens latéraux des articulations. Cette calotte était intimement adhérente aux plèvres costale et pulmonaire. La surface externe de l'excavation était anfractueuse et comme divisée en plusieurs compartimens aboutissant tous à sa portion la plus vaste , qui aurait pu contenir le poing de l'homme le plus robuste. Vers la partie supérieure de cette dernière ., une colonne aussi grosse que la moitié du petit doigt passait en forme de pont d'une paroi à l'autre. Elle avait à peu près un pouce de longueur, et était formée par du tissu pulmonaire flasque, un peu noirâtre, humide de sérosité, recouvert par la membrane interne du kyste , mais d'ailleurs sain et un peu crépitant.
Ou voyait <;ù. et là des vaisseaux sanguins de la gros-
seur d'une plume de corbeau, rampant sur les parois de l'excavation , auxquelles ils adhéraient par leurs extrémités , mais dont ils étaient détachés dans toute leur partie moyenne. En les coupant en travers, on voyait qu'ils n'étaient pas totalement oblitérés , quoique leur canal fût notablement rétréci. Il en rampait encore d'autres sur les parois de la caverne ; mais ils ne s'en détachaient point, et leur cavité était complètement oblitérée : lorsqu'on les suivait avant leur entrée dans l'excavation, on pouvait s'assurer qu'il finissaient insensiblement en cul-de-sac avant d'y pénétrer.
Une membrane demi-cartilagineuse , d'une épaisseur extrêmement variable, d'une teinte rosée ou d'un rouge clair dans les parties les plus minces, d'un gris de perle ou blanchâtre dans le reste de son étendue , et d'une surface tellement inégale qu'au premier aspect la membrane ne paraissait pas complète , tapissait la totalité de l'excavation, dont le fond n'était séparé d'une des premières branches de l'artère pulmonaire assez grosse pour contenir le petit doigt , que par cette membrane accidentelle.
La partie antérieure de la caverne formait une espèce de cul-de- sac allongé, tapissé d'une membrane tout-afait cartilagineuse , et beaucoup plus épaisse que celle du reste de l'excavation. En continuant à inciser vers le bord antérieur du poumon et de haut en bas, on voyait cette membrane dégénérer en une lame cartilagineuse, qui plongeait dans le tissu pulmonaire et s'étendait à plus d'un pouce des parois de l'excavation. Cette disposition résultait évidemment de la cicatrisation d'une ancienne excavation, qui probablement avait
2l6 DE LA PHTHISiE PULMONAIRE.
communiqué avec celle qui existait actuellement. Des rameaux bronchiques se dirigeaient vers cette lame, se terminaient en cul-de-sac avant d'y arriver , et conservaient néanmoins une capacité assez grande ; leur membrane muqueuse était très rouge et épaissie. Plusieurs autres , plus ou moins volumineux , venaient s'ouvrir dans la grande excavation ou dans ses anfractuosités : leurs bouches étaient parfaitement lisses.
La portion antérieure des lobes supérieur et moyen, qui seule n'avait pas été envahie par la caverne, était encore crépitante : on y trouvait çà et là de petits groupes de tubercules miliaires jaunes ou gris, dans l'intervalle desquels le tissu pulmonaire était encore sain.
Le lobe inférieur de ce poumon , légèrement infiltré de sérosité sanguinolente vers sa partie postérieure , contenait dans le même point un groupe de tubercules jaunes, de la grosseur d'un grain de chenevis, séparés par un tissu pulmonaire flasque et assez fortement souillé de matière noire pulmonaire. Le reste de ce lobe était crépitant , et contenait seulement quelques petits tubercules miliaires jaunes ou gris (i).
Avant d'ouvrir la cavité thoracique gauche, on fit une ponction à peu près vers le sixième espace inter-
(i) Le travail de cicatrisation déjà si avancé, qui existait dans l'excavation dont on vient de lire la description, peut donner une idée des ressources de la nature chez certains shiets. Il est probable que la femme dont nous citons ici l'observation eût guéri s'il n'eût existé d'autre désordre chez elle que l'énorme excavation qui avait détruit la moitié du poumon droit. Note de l'auteur.
costal : l'air s'échappa aussitôt avec un sifflement plus marqué que du côté droit. Ce côté de la poitrine ne contenait presque pas de sérosité (r).
La plus grande partie de ce poumon n'adhérait à la plèvre costale qu'au moyen de quelques lames cellulaires; mais son sommet lui était uni par une membrane fibreuse très épaisse, blanchâtre, fortement adhérente aux deux premières côtes d'une part, et de l'autre au tissu pulmonaire , qu'elle déprimait , tandis que le pourtour était mamelonné et comme plissé sur lui-même. Cette calotte recouvrait une espèce de cicatrice cartilagineuse de deux à trois lignes d'épaisseur , au-dessous de laquelle existait une excavation capable de contenir un ceuf de pigeon , et très anfractueuse. On y trouva une petite concrétion calcaire très dure. Ses parois étaient formées par le tissu pulmonaire condensé, durci , noirâtre , et mêlé de quelques tubercules jaunes et gris , de la grosseur d'un grain de millet ou de chenevis. La partie antérieure du lobe supérieur était encore très crépitante ,, quoiqu'elle contint çà et là quelques tubercules semblables.
Le lobe inférieur était gorgé d'une sérosité spumeuse et sanguinolente. Son bord postérieur était farci ^ dans toute son épaisseur , de petits tubercules crus formant des masses grisâtres. Vers la partie postérieure moyenne de ce lobe, et près de sa face externe , le parenchyme présentait une rougeur et une mollesse remarquables ,
( 1) Ici il est probable que le gaz était contenu dans la plèvre et par conséquent exhalé par elle. Noie de l'auteur.
et contenait un sang d'une couleur violacée (i). On trouva dans l'épaisseur du bord postérieur une production isolée y parfaitement circonscrite , de la grosseur d'un pois , d'un blanc jaunâtre , ayant la consistance de fromage, formée en partie par de la matière tuberculeuse à demi ramollie, et en partie par une matière ostéoterreuse ou crétacée beaucoup plus blanche.
Le péricarde contenait à peu près une once de sérosité limpide et légèrement citrine.
L'oreillette gauche du cœur était distendue par du sang liquide , d'une teinte noire qui se rapprochait de la couleur de la lie de vin rouge.
Le ventricule gauche était d'une capacité ordinaire ; les colonnes charnues y étaient peu marquées; les parois étaient mollasses et se laissaient facilement déchirer; elles avaient une épaisseur de quatre à cinq lignes; le sinus aortique n'offrait aucune rougeur.
L'oreillette droite était très distendue par du sang veineux ; les parois en étaient assez épaisses , et les colonnes charnues bien marquées, surtout à la base de l'appendice auriculaire s dont l'ouverture était presque complètement oblitérée par trois kystes de la grosseur d'un pois ou d'une fève de haricot , d'une forme globuleuse , rouge à l'extérieur,, contenant un liquide ressemblant à de la lie devin. Ces kystes étaient comme intiïqués par leur base avec les colonnes charnues; leurs parois étaient d'une couleur jaune dans leur épaisseur ;
(i) C'est nnfiltration cadavérique sanguine à un haut degré.
Note de l'auteur.
S1GJSES PHYSIQUES DES TUBERCULES. Mt)
elles n'avaient pas beaucoup plus de consistance qu'une fausse membrane albumineuse.
Le ventricule droit paraissait un peu plus vaste que le gauche ; les colonnes charnues y étaient très prononcées; les parois étaient d'une épaisseur ordinaire.
Le système artériel contenait un sang liquide et d'une couleur violacée.
L'estomac avait une forme très allongée, et offrait un rétrécissement à sa partie moyenne. La membrane muqueuse était généralement pâle : cependant on y remarquait une teinte rougeâtre qui commençait d'une manière insensible, et augmentait d'intensité en approchant de Forifice pylorique.
Le duodénum était dans l'état sain ; le jéjunum n'offrait aucune rougeur ; il ne contenait que des matières liquides, blanches, homogènes, analogues à du pus, et gagnant le fond de l'eau sans s'y délayer. L'intestin iléum était de la grosseur du doigt , contracté et sans rougeur à l'intérieur. Le cœcum était fortement distendu par des gaz et sain , de même que le colon et le rectum.
Le foie avait son volume ordinaire ; sa couleur était assez foncée ; son tissu était sain , facile à déchirer , et contenait une assez grande quantité de sang veineux. La vésicule ne contenait que peu de bile.
La rate était assez volumineuse ; elle se laissait aisément déchirer.
La vessie était réduite à un très petit volume, et presque vide.
L'utérus, très petit, présentait, dans l'épaisseur de sa paroi postérieure , une concrétion osseuse de la gros-
seur d'une noisette, et d'une forme globuleuse, assez rugueuse à sa surface. La cavité de cet organe contenait un liquide blanc, demi-transparent et comme glaireux. Son col était sain.
Obs. XXXI. Tintement métallique dans une excavation tuberculeuse. — N**, Agée de quarante ans, entra à l'hôpital Necker le 29 janvier 1818. Elle était affectée depuis cinq mois d'une toux devenue plus forte depuis sa dernière couche , qui avait eu lieu trois mois auparavant. Examinée le lendemain de son entrée, elle présentait les symptômes suivans : respiration courte et. fréquente , oppression, face pâle, poitrine résonnant médiocrement dans le dos et à la partie antérieure gauche , mieux à la partie antérieure droite ; pectoriloquie évidente vers l'union du sternum avec la clavicule du côté gauche , moins évidente vers la réunion du bras et de la poitrine du même côté ; le son des ventricules était obtus ; le cœur ne donnait presque aucune impulsion.
Le 2 février, les lèvres étaient livides, le ventre mou et non douloureux, la respiration courte.
Le 3, la joue gauche était plus rouge que la droite ; on entendait, à l'aide du stéthoscope, un bruit semblable à celui d'un flot de liquide dans le côté gauche de la poitrine quand la malade toussait ; lorsqu'elle parlait, le tintement métallique se faisait entendre dans le même point. La succussion ne produisait pas le bruit de fluctuation. En conséquence de ces signes , je portai le diagnostic suivant : Excavation tuberculeuse très vaste dans la partie moyenne du poumon gauche.
contenant Jtne petite quantité de matière très liquide.
Il n'y eut aucun changement remarquable les jours suivans. La malade succomba le 8.
Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. — Face un peu violette , légère émaciation du tronc et des membres.
On trouva un peu de sérosité dans l'épaisseur de la pie-mère , dans les ventricules latéraux et à la base du crâne.
Le poumon droit offrait, dans toute son étendue, une quantité innombrable de tubercules d'un blanc jaunâtre, dont le volume variait depuis celui d'un grain de chêne vis jusqu'à celui d'un noyau de cerise, et même d'une grosse aveline. Ces derniers étaient évidemment formés de la réunion de plusieurs petits qui , plus séparés vers la circonférence de ces masses, y formaient des découpures analogues à celle d'un trèfle de carte à jouer : les plus gros offraient , pour la plupart , une partie de leur substance déjà ramollie à divers degrés de consistance. Outre ce grand nombre de tubercules, le poumon droit offrait encore çà et là quelques excavations, dont les plus grandes auraient pu contenir une noisette : ces cavités étaient totalement remplies d'un liquide puriforme plus consistant que le pus d'un abcès, et leurs parois étaient tapissées d'une double membrane, dont l'interne, molle, blanchâtre et opaque, adhérait peu à l'externe ; celle-ci , blanche , légèrement demi-transparente et comme cartilagineuse, adhérait intimement au tissu du poumon. Elle n'existait pas partout, et, dans quelques points des parois des excavations, on voyait à nu, sous la membrane interne, le
tissu pulmonaire grenu, et un peu grisâtre ou rougeâtre entre les excavations et les tubercules; ce tissu était d'ailleurs presque partout sain, crépitant et d'une couleur rose.
Le poumon gauche adhérait intimement à la plèvre costale et au péricarde. Ouvert dans le sens de sa longueur, il présentait, près de sa face antérieure et un peu latérale , trois excavations Tune au-dessus de l'autre , communiquant entre elles par deux larges ouvertures. De ces trois cavités , la supérieure, qui était la moyenne pour la grandeur, occupait le sommet du poumon, répondant à l'union du sternum avec la clavicule , et se portant en bas et en dehors pour se réunir à la seconde : elle eût pu contenir un œuf de pigeon. La seconde était la plus grande , et eût logé facilement un œuf de poule. Enfin l'inférieure, qui était la plus petite des trois , répondait à un pouce à peu près au-dessus de la base du poumon , et eût pu loger une noix. Ces excavations étaient tapissées par les deux membranes dont nous avons parié plus haut : la cartilagineuse n'était pas non plus partout complète, et on voyait également en quelques points le tissu pulmonaire durci , à nu sous la membrane interne. Elles communiquaient avec plusieurs bronches , et contenaient un liquide puriforme , mêlé de bulles d'air, qui n'occupait guère que le quart de la capacité de l'excavation. Outre ces trois vastes cavités, le poumon gauche offrait encore quelques petites excavations et des tubercules crus. Son tissu n'étail pas sain comme celui du droit; il résistait beaucoup plus au scalpel, et ne crépitait que par endroits; autour des cavernes, il était d'un rouge violet , infilré de se*
rosité, dense , non grenu ; dans le reste de son étendue, il offrait ça et là quelques points rosés, hépalisés et grenus.
Le péricarde contenait un petite quantité d'un liquide jaune-cilrin : le cœur était un peu plus gros que le poing du sujet ; son ventricule droit offrait une cavité un peu dilatée, et qui s'étendait jusqu'à la pointe du cœur; les parois en étaient amincies et un peu flasques; le ventricule gauche offrait, au contraire, des parois un peu plus épaisses que dans l'état naturel ( un demipouce partout, même à la pointe); elles étaient rouges et très fermes; sa cavité était un peu grande ; tous deux contenaient un sang noir et coagulé.
La cloison des ventricules était d'un tiers moindre en épaisseur que les parois du ventricule gauche.
Le petit bassin contenait une assez grande quantité d'une sérosité citrine dans laquelle flottaient quelques flocons filamenteux blancs, d'une consistance pseudomembraneuse , et analogue à celle du blanc d'œuf bouilli.
L'estomac et les intestins étaient très sains; ils offraient, dans quelques points de leur surface antérieure, une rougeur bien évidemment due à la seule injection des vaisseaux sous-péritonéaux.
Le foie était de grosseur moindre que dans l'état naturel ; son lobe gauche occupait à peine les deux tiers de l'épigastre ; sa surface extérieure offrait dans toute son étendue une couleur blanche due à ce que sa membrane péritonéalc et sa membrane propre étaient épaissies et opaques ; son bord tranchant était arrondi ; sa face supérieure était lisse et sans rides ; l'inférieure, sur-
tout sur le lobe gauche , présentait des scissures naturelles ) les unes longitudinales , les autres transversales , entre lesquelles la surface du foie formait des tubérosités de la grosseur d'une cerise ou à peu près; la partie brune de son parenchyme était dans l'état naturel ; la partie jaune ou grise était plus pâle qu'elle ne l'est ordinairement. Il graissait assez fortement le scalpel.
La rate, les organes de la génération, l'appareil urinaire étaient dans l'état sain.
ARTICLE VI
Symptômes et Marche de la Phthisie pulmonaire.
La phthisie, caractérisée en général par des symptômes saillans lorsqu'elle est arrivée à un haut degré , est extrêmement variable dans son début ; et dans beaucoup de cas elle est difficile à reconnaître par ses seuls symptômes, jusqu'à la terminaison fatale de la maladie. Nous diviserons les variétés qu'elle présente sous ce rapport en cinq catégories, et nous examinerons successivement la phthisie régulière et manifeste, la phthisie irrégulière manifeste , les phthisies latente , aiguë et chronique.
I. Phthisie régulière manifeste , ou phthisie des anciens. — La phthisie manifeste commence souvent par une petite toux sèche que l'on prendrait facilement pour l'effet d'un simple catarrhe; et sans doute c'est d'après cette observation que les anciens ont pensé que la phthisie, venant après ce catarrhe, en était l'effet. Cette opinion devait paraître probable avant que les progrès
PHTH1SIE RÉGULIÈRE. 225
de l'anatomie pathologique eussent fait connaître l'existence des tubercules miliaires , ordinairement antérieure à tout symptôme local ou général de la maladie. Cette toux peut durer plusieurs mois , et quelquefois même plusieurs années, sans qu'aucun autre symptôme s'y joigne; et alors, si le malade vient à succomber à une maladie étrangère aux poumons, on trouve ces organes farcis de tubercules très petits et presque tous entièrement gris et demi-transparens encore. Cependant, lorsque les tubercules miliaires restent longtemps à cet état , il est beaucoup plus commun , ainsi que l'a remarqué Bayle, qu'ils produisent une abondante expectoration pituiteuse (i).
(i) La toux qui se lie à l'existence des tubercules pulmonaires ne se montre pas toujours sèche à son origine; il n'estpas très rare de rencontrer des phthisiques qui affirment que , dès qu'ils ont commencé à tousser, ils ont eu une expectoration muqueuseplus ou moins abondante. Cette toux sèche qui se manifeste ainsi clans les premiers temps de la phthisie n'est pas d'ailleurs plus nécessairement liée à une véritable bronchite que ne l'est la toux également sèche qui accompague la pleurésie. De plus , il me paraît bien démontré que des tubercules peuvent se former dans le poumon longtemps avant qu'aucune toux n'ait jamais eu lieu, ce qui n'empêche pas que, dans un certain nombre de cas , les tubercules ne semblent se former qu'à la suite d'une bronchite qui a été remarquable ou par sa durée ou par son iu tensité. Dans le premier cas , aucune irritation appréciable des bronches ne précède la formation des tubercules ; dans le second cas , cette irritation paraît être !a cause occasionelle de leur développement.
11 est rare que la toux provoquée par la présence des tubercules dans le poumon ne présente pas certains intervalles peu- II- i5
aa(S DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.
Quelquefois la maladie commence , au milieu des apparences de la santé la plus florissante, ou après quelques incommodités dont la cause n'est pas évidente, par un catarrhe aigu auquel on est loin de soupçonner une
dant lesquels elle cesse complètement. Sans cesse, par exemple, on observe des individus qui sont certainement tuberculeux , et chez lesquels la toux se suspend ainsi pendant plusieurs mois de suite: elle reparaît l'hiver, et cesse au retour de la belle saison, pour reprendre lorsque se montrent les premiers froids. Ii y a d'autres phthisiques chez lesquels la toux se reproduit à l'occasion des fortes chaleurs de l'été: elle est moins fréquente et moins pénible chez ces malades au mois d'octobre qu'au mois de juillet. Suspendue depuis un temps plus ou moins long, cette toux revient d'ailleurs avec une merveilleuse facilité, sous l'influence de la cause la plus légère : ainsi le plus léger refroidissement, l'action de parler à haute voix, les secousses morales, les fatigues, la rappellent sur le champ; et plus elle se reproduit sous l'empire de ces causes, moins ensuite elle disparaît facilement, jusqu'à ce qu'enfin arrive l'époque où elle s'établit d'une manière permanente, et où , quoi qu'on fasse, elle ne peut plus être détruite.
Il est beaucoup d'autres phthisiques chez lesquels la toux ne se montre pas ainsi d'une manière intermittente : elle est au contraire continue, ct,une fois qu'elle a commencé, elle ne cesse plus. En pareil cas, la marche de la phthisie est en général beaucoup plus rapide.
Chez certains malades , la toux n'est jamais qu'un accident fort léger : ils s'en aperçoivent à peine. Quelques-uns même en sont si peu tourmentés qu'ils ne veulent pas convenir qu'ils toussent. Tout ce qu'ils remarquent chez eux, sous ce rapport, c'est une légère titillation du larynx qui les porte de temps en temps à faire un léger effort de toux , et ils affirment d'ailleurs
PHTH1SIE REGULIERE, 227
cause aussi grave que les tubercules. Assez souvent une hémoptysie plus ou moins intense est le premier signe qui la fasse soupçonner, et, d'après ce que nous avons dit de cette hémorragie, on peut voir que ce signe, quelque inquiétant qu'il soit, est toujours douteux. A
qu'ils n'ont pas et qu'ils n'ont jamais eu de rhumes : ils peuvent ainsi mourir, sans avoir eu presque jamais de toux, ou du moins sans que ce phénomène ait été jamais assez prQr nonce pour attirer particulièrement leur propre attention , ou celle même du médecin. Chez d'autres phthisiques, au contraire, la toux est un des phénomènes prédominansj elle revient sans cesse sous forme de quintes des plus pénibles, ou bien c'est une petite toux sèche, incessante, qui fatigue beaucoup les malades. J'ai vu, entre autres, une jeune personne qui, regardée depuis longtemps comme phthisique, traînait cependant sou existence sans qu'aucun danger immédiat parût exister chez elle. A l'issue d'un hiver qu'elle avait assez bien passé , elle fut prise tout-àcoup d'une toux sèche, qui, pendant trois mois, fut continuelle. Pendant ce long espace de temps, cinq mi mîtes ne se passaient pas sans que cette toux reparût : elle étaitsonore, éclatante , et paraissait se passer entièrement dans le larynx. Ses caractères étaient tels que d'abord il ne fut pas déraisonnable d'espérer que cette touxétait le produit d'unesimpîe névrose, dontlesiége probable était !c larynx lui-même. D'après cette vue, on administra les différens moyens, soit narcotiques , soit antispasmodiques , qu'on employé en pareille circonstance ; tout fut inutile : les émissions sanguines n'eurent pas plus de résultats; et peu-àpeu , sans que la toux cessât d'avoir le même caractère, on vit apparaître divers symptômes qui ne permirent plus de douter qu'une phthisie pulmonaire , presque latente jusque là, avait pris tout-à-coup une marche plus aiguë , et allait rapidement entraîner la malade au tombeau. Andp.al.
cette époque de ia maladie , plusieurs hémoptysies successives peuvent avoir lieu à des semaines ou à des mois d'intervalles, sans qu'on acquière encore la certitude de l'existence des tubercules (i).
(i) L'hémoptysie qui se lie à l'existence de tubercules dans le poumon peut se montrer à des époques bien différentes de l'affection de poitrine, et être accompagnée et suivie de symptômes bien divers. 11 est d'abord des cas, et ils sont loin d'être rares , dans lesquels le crachement de sangsurvient à une époque où. la santé paraît encore fort bonne, et où, tout au plus , d'après ia constitution du malade, l'on pourrait vaguement soupçonner la présence de quelques tubercules au sein du parenchyme du poumon. A la suite de ce premier crachement de sang, il peut arriver que la santé se rétablisse, et que pendant longtemps les individus qui l'ont éprouvé ne présentent en apparence aucun signe de maladie grave: ils ne toussent même pas, et leur poitrine ne semble avoir conservé aucune atteinte de l'accident qu'ils ont éprouvé. Mais au bout d'un certain temps une seconde hémoptysie a lieu, puis une troisième, et entre ces hémorrhagies la santé peut encore rester bonne. Cependant, en observant attentivement les individus qui les présentent, on voit que peu-à-peu, et à mesure que les crachemens de sang se répètent, ils perdent leur embonpoint et leurs forces; leur figure prend une teinte pâle toute particulière; ils commencent à tousser et à se plaindre de s'enrhumer avec une facilité singulière; souvent aussi ils s'étonnent de sentir leur respiration courte et comme embarrassée ; et enfin survient une nouvelle hémoptysie, à la suite de laquelle ils restent décidément plus malades; ou bien, sans qu'elle se soit renouvelée, ils contractent un dernier rhume plus fort que les précédens , qui les fatigue davantage, et qui les conduit insensiblement à un état de phthisie. J'ai connu un vieillard qui , après avoir eu ainsi pendant trente ans de très fréquentes hémoptysies, sans que sa
PHTHIS1E RÉGULIÈRE. 229
De quelque manière que la maladie ail commencé , une expectoration muqueuse plus ou moins abondante et une fièvre continue s'établissent peu à peu. Cette fièvre présente ordinairement deux redoublemens ; l'un
santé , bien qu'habituellement faible, parût en être gravement compromise, finit par périr phthisique après avoir atteint sa soixante sixième année. J'en ai vu d'autres qui , après avoir eu dans leur première jeunesse une hémoptysie abondante, qui depuis ne s'était pas renouvelée, avaient traversé la vie sans autre accident sérieux du côté de la poitrine , jusque vers l'âge, de 5o à 60 ans, et d'autres fois seulement jusqu'à celui de quarante; etalors les symptômes d'une phthisie pulmonaire se déclaraient chez eux. Enfin parîerai-je ici d'un autre vieillard qui , après avoir eu depuis l'âge de 20 ans jusqu'à celui de Sodeshémoptysies qui se répétaient sans cesse, succomba, peu de temps après avoir atteint ce dernier âge, à une maladie étrangère à l'appareil respiratoire : il avait toujours eu ce qu'on appelle dans le monde une santé délicate ; peu d'hivers s'étaient passés depuis bien des années , sans qu'il contractât un rhume ; sa respiration avait toujours été un peu courte j et cependant il avait pu ainsi remplir une longue carrière , ne suspendant pas même souvent ses occupations habituelles, lorsqu'il venait à être repris d'un nouveau crachement de sang. Ce vieillard (et ce n'est pas là une des circonstances les moins remarquables de cette observation) avait eu plusieurs enfans, qui tous étaient morts de la poitrine à un âge peu avancé , ayant tous aussi des hémoptysies. On trouva, à l'ouverture de son corps, un assez grand nombre de tubercules crétacés qu'entouraient des portions de tissu pulmonaire noires et indurées; il n'y avait nulle part de traces de cavernes, ni anciennes ni récentes.
A côté deces cas, danslesquels des hémoptysies peuvent ainsi se répéter longtemps sans qu'aucun accident grave ne survienne , toutes liées qu'elles sont à des tubercules , il y aurait à
23o DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.
vers midi,, et l'autre vers le commencement ou le milieu de la nuit. Quelquefois elle est accompagnée , au début, de frissons qui reparaissent sous les types tierce, double tierce ou quotidien ; et il n'est même pas rare de voir la maladie se développer à l'occasion et pendant la durée d'une fièvre intermittente (i). Vers le matin , il y a des sueurs qui deviennent quelquefois énormes, de manière que dans le cours d'une nuit le malade peut tremper deux ou trois matelas (2).
faire ressortir d'autres cas tout contraires , dans lesquels unepremièrc hémoptysie , survenue au milieu d'une santé bonne jusqu'alors , est immédiatement suivie des symptômes d'une phthisie pulmonaire que rien ne peut suspendre , et qui arrive rapidement à sa dernière période. Andral.
(1) Je doute qu'on ait vu aussi souvent que l'indique ici Laëuhcè , la phthisie se développer pendant le cours et à l'occasion d'une fièvre intermittente; mais, ce qui me paraît être plus commun , c'est de voir des accès de fièvre, qu'on prend pour ceux d'une fièvre intermittente ordinaire, et qu'on attaque en conséquence par les préparations de quinquina , se montrer à l'occasion d'une affection tuberculeuse des poumons encore mal dessinée, et qui ne se traduit que par des symptômes locaux peu tranchés. Le ramollissement isolé d'une masse tuberculeuse donne souvent lieu à de semblables accès. En pareil cas , il arrive assez ordinairement que le quinquina fait disparaître le frisson par lequel chacun d'eux commence , mais il n'a pas de prise sur la fièvre elle-même, et l'on est bientôt obligé d'y renoncer. Andral.
(2) Bien qu'existant dans l'immense majorité des cas, les sueurs qui marquent la période la plus avancée de la phthisie pulmonaire peuvent manquer quelquefois; et j'ai rencontré plus d'un malade dont le poumon était creusé de cavernes, et
PHTHIS1E RÉGULIÈRE. j.3 I
Quelque intense que soit la lièvre hectique ( et elle est quelquefois extrême^ à en juger par la fréquence du pouls et la chaleur acre de la peau); cette fièvre symptomalique n'est presque jamais accompagnée des symptômes graves qu'on observe souvent dans des fièvres essentielles beaucoup moins intenses sous ces deux rapports. La tête est libre; la respiration est quelquefois à peine plus courte que dans l'état naturel; les fonctions digestives sont souvent dans un état d'intégrité parfaite; les forces musculaires même se conservent très longtemps., et leur diminution paraît due plutôt aux évacuations excessives qu'à l'intensité de la fièvre. Mais trop souvent aux sueurs colliquatives se joint bientôt une diarrhée également débilitante , et qui, due le plus ordinairement aux éruptions secondaires de tubercules qui se font dans les parois intestinales , a cependant quelquefois lieu sans cela , et même sans aucune ulcération ou inflammation des intestins. Chez les femmes, les règles se suppriment presque toujours peu de temps après l'établissement de la fièvre hectique , et quelquefois même avant qu'aucun signe n'annonce encore laphlhisie. Dans ces derniers cas, le vulgaire^ et même les médecins , appliquent encore l'axiome post hoc ergo propter hoc , et attribuent la
qui jusqu'à sa mort n'avait présenté aucune augmentation de l'exhalation cutanée. Il peut aussi arriver , et ce cas est même assez commun , qu'après avoir été fort abondantes , ces sueurs diminuent, et même se suspendent complètement pour recommencer plus tard, sans qu'il soit toujours bien possible de dire quelles sont les circonstances qui tantôt les arrêtent et tantôt les ramènent. Aivdral.
maladie à la suppression , qui n'est cependant , dans la plupart des cas , qu'un effet du développement des tubercules dans les poumons.
Dès que la fièvre hectique est établie , l'amaigrissement devient manifeste ; il fait des progrès d'autant plus rapides , que les sueurs , l'expectoration et les évacuations alvines sont plus abondantes. La peau , chez les femmes et les sujets lymphatiques, blanchit et devient blafarde , avec une très légère nuance de jaune-citron. Bientôt l'amaigrissement marche rapidement vers le marasme , et présente le tableau tracé par Arétée avec une effrayante vérité (1).
Alors le nez est effilé , les pommettes saillantes et colorées d'un rouge d'autant plus vif qu'il tranche sur la pâleur universelle; les conjonctives luisantes et d'un léger bleu de perle, les joues caves; les lèvres, rétractées , semblent exprimer un sourire amer ; le col parait oblique et gêné dans ses mouvemens; les omoplates sont ailées ; les côtes deviennent saillantes , tandis que les espaces intercostaux s'enfoncent, surtout aux parties antérieures supérieures de la poitrine. Quelquefois même cette cavité tout entière parait rétrécie , ainsi que l'a observé Bayle ; et dans les phthisies à marche lente surtout elle peut l'être effectivement, par suite du resserrement et de la tendance à la cicatrisation des grandes excavations tuberculeuses. Le ventre est aplati et rétracté ; les articulations des grands os et celles des doigts paraissent grossies , à raison de l'amaigrissement des
(i) V . Aret/ei , de Caus. et Sign. morbor. chron. , lib. i , c. S.
PHTHISiE 1VÉGULIËKE. 233
parties intermédiaires 5 et les ongles mêmes se recourbent par suite de l'amaigrissement de l'extrémité pulpeuse des doigts. Aucune maladie ne produit un amaigrissement égal à celui de la phthisic , si l'on en excepte le cancer et les fièvres continues de longue durée (1).
Le degré d'amaigrissement et les autres symptômes que nous venons de décrire ne sont pas toujours des preuves deFexistence d'un mal incurable à raison de son étendue. Nous avons cité plus haut deux exemples de guérison qui ont eu lieu après que le malade eut été réduit à un degré de marasme vraiment squelétique ( obs. xxv et xxvi ) ; d'un autre côté , la mort peut arriver longtemps avant que l'amaigrissement soit arrivé à ce point.
Après l'apparition de la fièvre hectique et de l'expectoration , la marche de la maladie varie en général assez peu ; et sa progression assez uniforme vers le terme fatal est seulement hâtée toutes les fois que les sueurs ou les évacuations alvines deviennent plus abondantes.
(1) Je crois qu'il est fort peu de cas dans lesquels le cancer, quel que soit son siège, produise un amaigrissement pareil à celui que déterminela phthisie pulmonaire, lorsqu'elleparcourt toutes ses périodes, et que les malades ne sont point prématurément enlevés par une affection intermittente , ce qui est très commun. Le cancer d'estomac est celui qui amène à la longue l'état de maigreur le plus considérable. Un certain degré d'embonpoint coïncide parfois , au contraire , avec le cancer de l'utérus; et il n'est pas rare de voir, chez des femmes qui succombent à ce cancer,, arrivé au point qu'il y a destruction complète du col utérin , la figure conserver jusqu'à la fin ses formes presque normales. Andral.
Rarement des hémoptysies un peu abondantes se manifestent après cette époque de la maladie. Quelques filets de sang paraissent seulement de temps en temps dans les crachats; et chez le plus grand nombre de malades , chez ceux même qui ont éprouvé au début les hémorragies les plus graves , on n'en aperçoit plus aucune trace.
Assez souvent > au moment où les signes stéthoscopiques annoncent qu'une excavation tuberculeuse se vide complètement , le malade éprouve une amélioration notable, l'expectoration diminue , la fièvre tombe, et pour peu que ce mieux se prolonge, l'amaigrissement diminue même quelquefois. Cette fausse convalescence n'est ordinairement que de quelques jours ou de quelques semaines; mais elle peut durer quelques mois^ et devenir en apparence parfaite : nous avons cité plus haut un exemple remarquable de ce genre (obs. xxiv). Nous verrons tout-à -l'heure qu'elle se prolonge quelquefois pendant des années dans les phthisies chroniques; et enfin, comme nous l'avons prouvé dans l'un des articles précédons , elle peut , dans quelques cas rares , devenir parfaite , et sans aucun retour de la maladie (obs. xxv et xxvn). En suivant avec attention les progrès de la phthisie sur un certain nombre de sujets , on verra qu'il n'en est presque aucun qui ne présente quelques signes d'amélioration à l'époque où le rhonchus caverneux et le bruit respiratoire de même caractère indiquent la destruction à peu près complète des masses tuberculeuses primitives (i); et que le retour dessym-
(«) Un certain nombre de malades peuvent se trouver dans
PHTH1SIE RÉGULIÈRE. ^35
ptômes généraux dans leur première intensité est plus ou moins rapide, selon que les tubercules produits des éruptions secondaires sont dans un état plus ou moins avancé. On verra également que les cas dans lesquels la convalescence se prononce , semble devenir parfaite et dure quelques mois,, sont ceux où les éruptions secondaires ne se font qu'après le ramollissement complet des tubercules formés les premiers. Tous les faits que j'ai observés me portent à croire que le plus souvent ces éruptions se font beaucoup plus tôt , et principalement au moment où commence le ramollissement des tubercules primitifs. Les cas de guérison sont évidemment ceux où l'éruption secondaire n'a point lieu.
Les signes stéthoscopiques sont les seuls à l'aide desquels on puisse reconnaître sûrement le ramollissement de la matière tuberculeuse et son évacuation dans les bronches. Les symptômes locaux y ajoutent rarement quelque chose. Quelques filets de sang dans les crachats semblent seulement quelquefois indiquer le moment de la rupture d'une excavation dans les bronches. 11 est extrêmement rare , comme nous le dirons tout-àl'heure, de trouver des fragmens reconnaissables de matière tuberculeuse dans le produit de l'expectoration.
ce cas, et servir à justifier l'assertion clc Laè'nnec; mais, prise dans sa généralité, elle ne me paraît point exacte , et je crois pouvoir affirmer que dans la plupart des cas , au contraire , la formation définitive des cavernes coïncide avec une aggravation générale des symptômes; et que les cas dans lesquels, parvenue à ce degré, la phthisie s'arrête ou se suspend, sont certainement les plus rares. Ajxdkal.
En général , rien n'est plus variable que les douleurs locales dans la phthisie : la plupart des malades en éprouvent peu ; beaucoup n'en éprouvent pas du tout; quelques-uns en éprouvent de très vives, soit à raison de légères pleurésies ou pneumonies qui surviennent de temps en temps, soit par suite d'une simple névralgie, et sans aucun signe d'inflammation (i). Chez quelques-
(i) Les nombreuses adhérences celluîeuses qui, chez les phthisiques, unissent entre elles les plèvres costale et pulmonaire se forment ordinairement sans douleur : quelquefois cependant on trouve de ces malades qui accusent en un point du thorax une douleur vive, continue , et qui dure souvent très longtemps, sans qu'on puisse par aucun moyen ni l'enlever, ni même la diminuer; d'autres fois cette douleur cède ou à une application de sangsues ou à des ventouses scarifiées, ou à l'application d'un vésicatoire volant. D'autres phthisiques accusent, en divers points des parois thoraciques., des douleurs vagues, mobiles, dont ils s'occupent peu en général, parce qu'ils les prennent pour des douleurs nerveuses ou rhumatismales. On voit un certain nombre de ces malades qui accusent précisément une sensation pénible, une sorte de gêne habituelle dans les parties du poumon où le stéthoscope fait reconnaître la lésion la plus avancée , et spécialement sous l'une ou sous l'autre clavicule. D'autres apprécient très bien le point principal d'où partent les crachats , ou celui d'où tire sa source le sang qu'ils expectorent. Ceux chez lesquels la bronchite est intense n'accusent souvent d'autre douleur qu'une sensation de brûlure ou de picotement plus ou moins pénible derrière le sternum. 11 est, du reste, très exact de dire avec Laënnecque beaucoup de phtbisiques n'éprouvent aucune espèce de douleur du côté de la poitrine pendant tout le cours de leur longue maladie; et c'est même là une des circonstances qui contribuent à entrete-
PHTH1SIE RÉGULIÈRE. o.3^
uns la sensibilité de relation est assez développée dans le poumon pour qu'ils sentent le gargouillement de la
nir un grand nombre de ces malades dans la plus parfaite sécurité sur leur état.
Non seulement chez les phthisiques la lésion du poumon se forme, se développe, arrive jusqu'à l'ulcération de l'organe, et amène autour d'elle des inflammations aiguës ou chroniques , sans produire de douleur ; mais encore, chez ces mêmes malades, beaucoup d'autres parties s'altèrent, s'enflamment et se désorganisent aussi , sans que la douleur en avertisse. Ainsi beaucoup de phthisiques dont la voix est entièrement éteinte , et dont le larynx est parsemé d'ulcérations, n'ont accusé cependant, jusqu'à l'instant de leur mort, aucune sensation pénible du côté de cet organe. Ainsi, chez la plupart d'entre eux, c'est également sans qu'il y ait manifestation d'aucune douleur, que la membrane muqueuse de l'estomac se ramollit, que les intestins se remplissent de tubercules, et que de nombreuses et vastes ulcérations se dessinent à leur surface interne. Chez d'autres phthisiques , c'est aussi sans production de douleur que des myriades de tubercules soulèvent le péritoine, et que de fausses membranes le recouvrent. Enfin , dans les cas où la diathèse tuberculeuse a simultanément envahi un grand nombre d'organes, aucun d'eux n'a, le plus ordinairement, traduit par delà douleur le travail morbide dont il était le siège. Il y a toutefois à ces faits de déplorables exceptions. C'est ainsi que plusieurs phthisiques sont tourmentés de douleurs abdominales extrêmement pénibles , dès le moment ou s'établit chez eux la diarrhée ; d'autres éprouvent dans le larynx des douleurs également très vives, et l'on en voit chez lesquels la déglutition ne peut plus s'accomplir sans qu'il en résulte les plus cruelles angoisses; cela paraît avoir lieu surtout, lorsque l'épiglotte et les parties qui contribuent à former l'ouverture supérieure du larynx sont particulièrement altérées. Andral.
matière tuberculeuse ramollie , et pour qu'ils indiquent parfaitement le point de départ des crachats; mais cela est assez rare,, et on voit , au contraire, beaucoup d'autres malades qui indiquent comme points les plus souffrans les parties les plus saines du poumon.
Les crachats , malgré tous les efforts faits dans tous les temps pour y trouver des caractères pathognomoniques , et l'épreuve des anciens par l'eau et par le feu, ne donnent aucun résultat que l'on n'obtienne également des produits de l'expectoration dans les catarrhes chroniques. La chimie moderne ne nous a pas encore fourni plus de lumières à cet égard. Trois matières différentes peuvent entrer dans la composition des crachats des phthisiques : la mucosité catarrhaie , la matière tuberculeuse plus ou moins ramollie, et quelquefois le pus sécrété par les parois des excavations tuberculeuses parfaitement vides. Or, l'analyse chimique ne nous a donné encore aucun moyen de distinguer l'une de l'autre ces trois substances (i). L'examen et l'inspection des caractères physiques ne sont pas plus sûrs. Quoique le pus soit en général plus opaque, moins lié et plus fétide que la mucosité catarrhaie, rien n'est cependant plus com-
(i) Quand même on parviendrait à distinguer, par des caractères chimiques certains , le pus d'avec le mucus , on n'en serait pas plus avancé sur la question de savoir si le liquide analysé provient d'une excavation creusée daus le parenchyme du poumon, ou de la membrane muqueuse des bronches. En effet, l'on sait aujourd'hui que les diverses membranes muqueuses, frappées d'inflammation, peuvent sécréter une matière qui ressemble complètement à du pus. Andral,
PTITH1S1E RÉGULIÈRE. 23o,
mun que de voir des crachats tout-à-fait puriformes dans de simples catarrhes chroniques.
Il est extrêmement rare d'apercevoir la matière tuberculeuse d'une manière reconnaissablc dans les crachats. Lorsqu'elle est complètement ramollie , elle se combine si intimement avec la mucosité puriforme sécrétée par les bronches, qu'il est absolument impossible de l'en distinguer. Elle ne peut d'ailleurs entrer que dans une très petite proportion dans les crachats, pour peu qu'ils soient abondans; et lorsque leur quantité va à plus d'une livre par jour ; il n'est nullement probable, à en juger par la lenteur avec laquelle se vident les excavations, que la matière tuberculeuse entre dans ce poids pour une douzaine de grains^ et par conséquent pour un millième.
Quelquefois, mais très rarement, on aperçoit dans les crachats de petits fragmens de matière tuberculeuse ramollie et très reconnaissable. J'ai même vu, chez un malade dont j'ai rapporté déjà l'histoire (obs. xxv), l'expectoration d'un fragment assez considérable de matière tuberculeuse auquel adhérait encore un morceau de tissu pulmonaire; mais on peut facilement être induit en erreur à cet égard. Les cryptes muqueux des amygdales sécrètent fréquemment une matière sébacée d'un blanc légèrement jaunâtre, demi-concrète et friable, qui ressemble tout-à-fait, au premier coup d'œil à la matière tuberculeuse ; mais elle en diffère par deux caractères très tranchés : lorsqu'on l'écrase, elle répand une odeur fétide , et lorsqu'on la fait chauffer sur du papier, elle le graisse. Cette matière est souvent sécrétée en très grande quantité chez des personnes bien portantes. J'ai été
trompé moi-môme par un cas de cette nature. Un malade entra à l'hôpital Necker dans un état d'amaigrissement voisin du marasme : en examinant son crachoir , j'y vis une assez grande quantité de crachats muqueux puriformes, mêlés d'un grand nombre de fragmens de matière en apparence tuberculeuse, dont plusieurs étaient plus gros qu'un noyau de cerise. Je le regardai comme phthisique ; et , pressé par le temps , je remis au lendemain l'examen de sa poitrine. Il succomba dans la nuit suivante à une affection étrangère aux organes thoraciques. A l'ouverture du corps, on trouva les poumons tout-à-fait sains , et les follicules des amygdales remplis et dilatés par une matière sébacée semblable à celle qu'avait expectorée le malade.
En général, les crachats des phthisiques présentent les mêmes caractères que ceux des sujets attaqués de catarrhes chroniques : ils sont muqueux , opaques , peu solubles dans l'eau, peu mêlés de bulles d'air, jaunes pâles ou d'un blanc jaunâtre, quelquefois légèrement verdâtres ou cendrés. Ces caractères présentent quelques variétés, suivant les temps de la maladie. Dans les commencemens , les crachats cuits et jaunes sont mêlés, comme dans beaucoup de catarrhes aigus, à une pituite incolore et diffluen te, dans laquelle ils se conservent séparés, à raison de leur peu de solubilité. Plus tard , quand l'expectoration pituiteuse a cessé , les crachats cuits se réunissent en masse, et en paraissent plus diffluens. Vers la fin de la maladie , les crachats deviennent ordinairement moins abondans; ils prennent une couleur cendrée ou verdâtre sale. Leur viscosité moindre, leur opacité absolue et leur solubilité plus grande
PHtHlSÏE RÉGULIÈRE , lL\l
dans l'eau , doivent porter à croire qu'à cette époque ils sont mêlés d'une certaine quantité de matière noire pulmonaire et de pus sécrété par les parois des excavations à peu près vides. A toutes les époques de la maladie, on distingue quelquefois, dans les crachats, des portions cylindriques et vermiculaires qui paraissent avoir été moulées sur les petits rameaux bronchiques. En somme , on doit accorder peu de confiance à l'inspection des crachats dans la phthisie pulmonaire , parce que les plus caractéristiques même , tels que ceux qui sont cendrés ou puriformes et vermiculaires, se rencontrent fréquemment dans les catarrhes chroniques (i); et l'expectoration des phthisiques , d'après le calcul approximatif établi ci-dessus, n'est d'ailleurs, à un millième près, que le produit d'un catarrhe pulmonaire qui accompagne presque toujours l'affection tuberculeuse du poumon. La marche de ce catarrhe est sujette à de grandes variétés : tantôt l'expectoration muqueuse jaune commence avec les premiers symptômes apparens de la maladie ; tantôt elle leur est postérieure ; le plus souvent elle paraît commencera l'époque du ramollissement des tubercules primitifs ; et, dans quelques cas rares, au moment seulement où ces tubercules ramollis s'ouvrent dans les bronches (2). C'est même à la réunion
(1) MM. Andral et Louis, qui ont décrit minutieusement les divers crachats qu'on peut observer dans la phthisie, ne sont pas, au fond, arrivés à d'autre conclusion que celle-ci. ( F. Anural , Cliniq. mè'd., t. in, p. 118 et suiv., et Louis, Re.ch. sur la Phtliis., p. 187 et suiv. ) M. L.
(ï) Non seulement, ainsi que le pense Laënnec, et comme K. 16
?.\'l DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.
de ces deux circonstances, la rupture dans les bronches d'une vaste excavation tuberculeuse et un catarrhe muqueux très étendu et très abondant qui se développe en même temps, que l'on doit rapporter le plus souvent le cas connu par les praticiens sous le nom de vomi que , et sur lequel j'entrerai ici dans quelques détails , quoiqu'il soit plus connu théoriquement qu'il n'est commun dans la pratique.
On entend communément par le nom de vomique du poumon une expectoration subite et abondante de matière puriforme ., survenue à la suite d'un état de maladie qui , ordinairement , présente tous les symptômes de la phthisie commençante. Dans ces cas, on voit quelquefois , après une expectoration tellement abondante que la quantité des crachats rendus en vingt -quatre
je l'ai positivement établi moi-même dans ma Clinique médicale , les crachats des phthisiques ne peuvent pas, bien souvent, être distingués d'avec ceux qui sont le produit d'une simple bronchite chronique ) mais, de plus , il ne faut pas oublier qu'il est des cas dans lesquels une phthisie pulmonaire parcourt toutes ses périodes, et arrive jusqu'à une terminaison fatale, sans que les malades aient jamais eu aucune espèce d'expectoration : jusqu'à la fin la toux est restée sèche , ou tout au plus s'accompagnait-elle de temps en temps du rejet d'une matière muqueuse transparente et incolore , semblable à celle qui est expectorée au début de la bronchite aiguë la plus simple. J'ai cité, dans la Clinique médicale , des cas de ce genre. Souvent aussi l'expectoration est en quelque sorte intermittente ) ce n'est que par intervalles qu'une matière puriforme se mêle aux crachats, et vient servir à éclairer le diagnostic. Andral.
PHTHIS1E RÉGULIÈRE. a|3
heures suffirait presque pour remplir un des côtés de la poitrine , la toux diminuer progressivement au bout de quelques jours, l'expectoration suivre la même marche , et le malade revenir peu à peu à une santé parfaite et durable; mais le plus souvent , après une amélioration momentanée dans les symptômes , la phthisie suif. sa marche, devient même plus évidente, et conduit bientôt le malade au terme fatal.
Ces cas, très remarquables lorsqu'ils sont caractérisés comme je viens de l'indiquer, avaient fixé l'attention des médecins dès l'origine de l'art. Hippocrate en a longuement parlé dans plusieurs endroits de ses ouvrages. Il considérait les vomiques comme de véritables abcès du poumon, et désignait, en conséquence, les malades qui en étaient affectés sons le nom (Yempyiques ou suppures (tp.7?voi), nom qu'il applique également à tous ceux qui sont attaqués d'une suppuration de quelque partie que ce soit, mais dont les chirurgiens modernes ont restreint depuis la signification aux collections purulentes dans la plèvre. Il parait d'ailleurs regarder ce cas comme différent de la phthisie pulmonaire, ïl pensait que l'abcès pouvait s'ouvrir soit dans les bronches, soit dans la cavité de la plèvre. La première terminaison lui paraissait heureuse, et il cherchait même quelquefois à la produire artificiellement en secouant fortement le tronc du malade (t). La seconde
(i) Ce procédé hardi n'a pas été compris de la môme manière par tous les commentateurs d'Hippocrate; leurs réflexions diverses sur le passage suivant en sont la preuve :
OîVt viioiJ-évoiTt tzûov Sop?opôi5sç, ip^zzcM xv.i out^ssç, Kno).XuvTat ci; t«
xolïà. Foks , Coac. (409), éd. Franc/.
Houtier n'a pas jugé ce passage digne d'attention, et n'en dit
était j selon lui , la cause ordinaire de l'empyème pieurétique.
rieu. Jacotius l'explique ainsi : « Concuti aillent œgrum dixit, « cùm thoracem valido robore comprimit ad puris exclu- « sionem » Ce qui serait sans doute d'une témérité punissable. (V. Magni Hippocratis Coaca Prœsagia, cum interp. eleomm. J. Hollerii, nunc primiim D . Jacotii opéra in lucem edit.} etc. Lugduni, 1576. In-fol.
Duret, qui lit lv <JîiaiJ.ox<nv au lieu de «co/*évotatVj commente ce passage comme s'il s'agissait des secousses de la toux, du hoquet, de l'éternuement ou du frisson. Hippocratis Magni Coacœ Prœnotiones, etc, interprète et enarralore Ludovico Dureto. Lugduni, 1784. In-fol. De pleuritide et Peripneumonid. § 47-
Foësamieux compris le sens d'Hippocrate, quoiqu'il exprime encore quelque doute à cet égard. « Illud {auojj.ivnaî) purulentorumsectionem aul uslionem prodit. Quanam enim parte pus decumbat ad seclionem autustionem concussione explorât H ippocrales, lib. 11 de Morbis. Autcertè validum thoracis motum indicat, diirn concudtur ad puris exclusionem, quo concussu pus editur et virus suum exhalât. Foes. , loc. cit. Le passage dont il s'agit ne peut cependant présenter aucune difficulté , si on le compare au suivant : oVav éxT:tpn:).s'j^.o-ji-/iç c/*~vo, yevïj'Tou.... i'tvrjsa.i ro'v u/jlov , /.xi, r,v ftsv vnb toutou to ttuov payvj * se Sk /*rç, éVe/sev
Ti&tijoat. ic Lorsque, par l'effet d'une péripneumonie , il s'est « formé une collection purulente dans le poumon... , secouez « l'épaule du malade; et si, parce procédé, le pus s'écoule, le « malade s'en trouve bien ; dans le cas contraire, il faut faire « autre chose. » (De Morbis , lib. 11, § 44- e^- V anderlinden. Il me semble incontestable, d'après ce passage, que la commotion de la poitrine, faite dans le dessein de procurer la rupture et l'évacuation d'une vomique, était pratiquée par les Asclépiades , absolument de la même manière que lorsqu'ils voulaient «'assurer de l'existence d'un empyèine, c'est-à-dire.
PHTJHSIE RÉGULIÈRE. \i\5
Ces idées , fort inexactes sous plusieurs rapports, sont encore celles de beaucoup de médecins étrangers aux recherches modernes d'anatomie pathologique. Elles sont fausses sous un rapport très important, celui de l'origine : car , comme nous l'avons déjà dit en parlant de la péripneumonie , la formation d'un abcès ou d'une collection de pus dans le tissu pulmonaire, par suite de l'inflammation , est un cas des plus rares ; il l'est au moins cent fois plus que celui d'une vomique bien caractérisée , et mille fois plus que Tempyème ou épanchement dans la plèvre par suite de pleurésie.
Je regarde les vomiques, telles que les connaissent les praticiens et que je viens de les décrire, comme le produit du ramollissement d'une masse tuberculeuse d'un grand voiume. 1/ abondante expectoration qui a lieu ordinairement pendant quelques jours à la suite de leur rupture ne peut pas être regardée comme formée uniquement par la matière tuberculeuse contenue dans l'excavation. J'ai vu un malade qui, après avoir éprouvé pendant plusieurs mois une toux sèche accompagnée de dyspnée (i), de fièvre hectique, et des autres sym-
en secouant fortement le malade par les épaules. Nous aurons , au reste , occasion de revenir ailleurs sur ce procédé, employé comme méthode d'exploration. Note de l'auteur.
(i) Dans l'énumération des symptômes qui accompagnent la phthisie pulmonaire , Laënnec n'a pas mentionné la dyspnée. Elle est effectivement peu considérable chez un grand nombre de phthisiques, et, si ce n'est dans quelques cas exceptionnels dont je vais parler tout-à-1'heure, elle n'est jamais comparable à celle qui résulte ou d'un emphysème du poumon un peu étendu , ou d'une affection organique du cœur. Cette dyspnée
ptômes propres à faire soupçonner l'existence de tubercules crus, expectora tout-à-coup ^ à la suite d'une violente quinte de toux , près d'un verre de crachats puriformes, opaques et presque diffluens. Pendant entoutefois peut donnerlieu à quelquesremarques. D'abord, il est des cas, et ils sont même assez nombreux, dans lesquels longtemps avant qu'aucun autre symptôme pût porter à soupçonner l'existence d'une phthisie, la gêne de la respiration était déjà assez prononcéej: beaucoup d'individus., atteints manifestement de tubercules pulmonaires à l'époque où je les examinais, m'ont assuré que , depuis leur première enfance, ils avaient la respiration habituellement courte, et que jamais ils n'avaient pu ni courir, ni marcher vite, ni lire à haute voix, sans éprouver un certain degré d'oppression. J'ai connu dans les mêmes familles plusieurs membres qui, tous, sont devenus tour-à-tour phthisiques , cl dont la respiration avait aussi commencé par être courte dès l'enfance : ils regardaient cette dyspnée comme une sorte d'habitude de famille, et ils ne s'en inquiétaient pas; ils ne m'en eussent même pas parlé , si je n'avais pas appelé sur ce point leur attention. En général, à mesure que la phthisie pulmonaire avance , la gêne de la respiration augmente : elle devient en général assez considérable pendant les derniers jours de la vie. Il y a en outre un certain nombre de phthisiques chez lesquels , pendant tout le cours de leur maladie, le symptôme prédominant a été une dyspnée telle, que l'on est porté à admettre qu'elle a sa source clans une affection du cœur, et cependant 1 auscultation ne révèle rien d'anormal du côté de cet organe. Les casde ce genre ne sont pas ceux où l'on trouve les plus vastes cavernes, non plus que des masses tuberculeuses accumulées vers le sommet des poumons. Mais ce que l'on rencontre surtout en pareille circonstance, ce sont des tubercules miliairesquicriblentcn quelque sortele poumon, et qui partout semblent s opposer a rentrée aë l'air dans les vésicules. Andral.
PHTH1SIE RÉGULIÈRE. 247
viron huit jours , il rendit , toutes les vingt-quatre heures, environ trois livres d'une matière semblable. L'expectoration diminua ensuite graduellement, et cessa enfin totalement, ainsi que les symptômes qui l'avaient précédée , et le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri au bout d'un mois. Une expectoration aussi abondante ne peut s'expliquer que par une sécrétion , et on ne peut guère douter que celle dont il s'agit avait pour siège principal les parois d'une excavation tuberculeuse très vaste , et en outre les bronches irritées par l'éruption de la matière tuberculeuse ramollie ; il est également probable que l'expectoration n'a cessé que par la cicatrisation de Fexcavation.
Au reste , le cas de médecine pratique connu sous le nom de vomique, et que l'on regarde avec raison comme assez rare, ne diffère que par une intensité plus grande de cas très communs , et que l'on peut voir souvent si l'on examine d'une manière suivie et comparative les crachats d'un grand nombre de phthisiques , comme on peut le faire dans un hôpital.
Quelques autres affections ont été souvent confondues, sous le nom de vomique , avec celle dont il s'agit, et surtout l'abcès du poumon , dont nous avons déjà parlé , celui du foie ouvert dans le poumon à travers le diaphragme , et les épanchemens pleurétiques qui viennent à se faire jour dans les bronches (i).
(î) Une gangrène du poumon peut aussi donner lieu à l'expectoration subite d'une grande quantité de matière purulente. De plus, il est des cas singuliers dans lesquels la membrane muqueuse des bronches vient à sécréter tout-à-coup, et
Les symptômes généraux que nous avons exposés jusqu'ici, et qui caractérisent la phthisie manifeste, ne peuvent, même lorsqu'ils sont tous réunis , être regardés comme des signes certains de l'existence de tubercules dans le poumon. Une simple affection catarrhale peut produire les mêmes effets. J'ai vu mourir, il y a une vingtaine d'années, une femme encore jeune , avec tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. A l'ouverture du corps, les poumons se trouvèrent tout-à-fait sains; mais le foie était gras : il n'y avait aucune autre lésion organique. Bayle rapporte deux exemples semblables (i). On ne doit, par conséquent, jamais affirmer l'existence de la phthisie pulmonaire quand on ne trouve aucun des signes physiques donnés par la percussion et l'auscultation. J'ai vu plusieurs fois en consultation, l'an dernier, avec mes confrères MM. Récamier et Richerand, une jeune dame qui semblait phthisique et fort avancée dans la maladie. J'affirmai constamment que ses poumons me paraissaient sains, et effectivement ils furent trouvés tels à l'ouverture de son corps. La
en très grand abondance , un liquide puri forme , qui , rapidement expectoré, peut faire croire à l'existence d'une collection purulente lentement formée dans le poumon , et évacuée ensuite en masse à travers les bronches. J'ai consigné dans ma Clinique médicale des observations de ce genre: aucune cavité accidentelle n'existait dans le poumon ; les plèvres étaient saines , et l'on trouvait encore dans les bronches , jusque dans leurs plus petites ramifications, un liquide purulent, semblable à celui dont l'expulsion rapide et continue avait pendant lavio simulé une vomiquc. Andral.
fi) Rcch. sur la Pli th. , obs. 48 et 4$.
PHTHISIE 1RRKGLL1ÈRE. 249
maladie était due à un squirrhe du pancréas, accompagné d'un simple catarrhe (i).
IL Phthisie irrégulière manifeste. — J'appelle ainsi la phthisie dans laquelle l'affection tuberculeuse paraît commencer dans un autre organe. Il est assez commun de voir les symptômes généraux et locaux de la phthisie pulmonaire précédés par une diarrhée chronique de longue durée; et dans ces cas on trouve , à l'ouverture des cadavres , un grand nombre d'ulcères dans les intestins, et dans la plupart d'entre eux de petits tubercules miliaires; dans d'autres, les tubercules sont déjà ramollis et complètement détruits.
Lorsque la perforation a lieu {Voy. page 63), une péritonite aiguë accompagnée de tympanite péritonéale se manifeste ordinairement tout-à-coup. On peut reconnaître cette double affection aux signes suivans : douleur subite aiguë et souvent atroce dans le ventre, affaissement des traits, prostration totale des forces, pouls misérable. La douleur abdominale augmente par la pression , mais pas toujours autant que dans la plu-
(i) J'ai cité dans ma Clinique médicale (3e édit.) l'observavation d'une jeune fille chez laquelle se montrèrent tous les signes rationnels d'une phthisie pulmonaire : elle avait surtout les sueurs qui caractérisent si bien cette dernière affection arrivée à une certaine période; l'auscultation et la percussion ne fournissaient, à la vérité, que des renseignernens négatifs. Les poumons furent trouvés sains; la seule lésion qui existât, et à laquelle il fallut bien rapporter les symptômes constatés pendant la vie, était un abcès de la rate , affection très rare , et dont on no possède encore qu'un petit nombre d'exemples bien avérés. àndral.
25o DE LA PHTH1SIE PULMONAIRE.
part, des péritonites aiguës. En palpant légèrement l'abdomen ou pressant d'un seul doigt dans les points les plus élevés, on sent une sorte de crépitation sèche. En percutant légèrement en même temps que l'on applique le stéthoscope dans le voisinage, on entend une résonnance argentine et moins sourde que celle de la tympanite intestinale.
Si l'agglutination de l'ulcère aux parties voisines {Voj. p. 63) a lieu sur-le-champ, ces signes n'existent le plus souvent à aucun degré.
La perforation des intestins par des ulcères tuberculeux peut avoir lieu également, mais plus rarement , dans les phthisies régulières , et lors même que les symptômes de l'affection intestinale ne se sont développés que fort tard.
Les phthisies qui sont précédées par une longue diarrhée sont ordinairement accompagnées d'une maigreur plus grande, d'une plus grande prostration des forces ; la peau est terreuse, et n'a point la finesse, le blanc blafard et l'aspect de cire qu'elle présente chez la plupart des phthisiques. La mort suit de près l'expectoration et les autres symptômes locaux de la phthisie pulmonaire ; mais avant cette époque les signes stéthoscopiques indiquent le plus souvent déjà l'existence de tubercules ramollis ou excavés dans les poumons.
Chez les sujets scrofuleux, et particulièrement chez les enfans, l'affection tuberculeuse commence assez souvent dans les glandes mésentériques ou cervicales, et les tubercules du poumon, quelquefois peu nombreux, sont le plus souvent évidemment le produit d'une éruption secondaire. Quelquefois même on ne trouve,
PHTH1S1E LATENTE. u5l
dans ces sujets, de tubercules que dans les grosses glandes bronchiques placées à la racine des poumons : ces divers cas constituent la phthisie scrofuleuse des praticiens et des nosologistes.
Lorsque le développement de la phthisie tuberculeuse commence dans les glandes mésentériques, ce qui constitue l'affection vulgairement connue sous le nom de carreau , la mort arrive souvent par suite du défaut de nutrition , avant qu'aucun symptôme de phthisie pulmonaire ne se manifeste ; mais dans ce cas même on trouve presque toujours quelques tubercules miliaires dans les poumons.
III. Phthisie latente. — La phthisie est rarement latente pendant toute la durée de son cours; mais il n'est pas rare d'en voir qui ne se démasquent que quelques semaines, et même quelques jours avant la mort, et qui jusque là avaient été prises pour des maladies d'une nature tout-à-fait différente. Ce sont surtout celles qui surviennent pendant le cours d'une autre maladie chronique capable par elle-même de produire de l'amaigrissement et une fièvre lente ; telles sont particulièrement les affections tuberculeuses qui se développent chez les sujets scorbutiques, chez ceux qui sont affectés de maladies vénériennes rebelles^ ou qui ont fait un grand usage des préparations mercurielles les plus actives. Ces phthisies scorbutiques, vénériennes et mercurielles., comme on les appelle communément^ n'ont d'ailleurs que cela de particulier 3 et rien ne prouve même qu'elles soient dues aux affections pendant le cours desquelles elles paraissent , puisque ces complications sont rares , et qu'au contraire il est très commun de voir des sujets
a5'2 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.
périr, ou conserver pendant une longue suite d'années des infirmités incurables, par l'effet du scorbut, de la syphilis ou des préparations mercurielles , sans qu'il se développe chez eux de tubercules.
Quelques phthisies commençant par la diarrhée arrivent au terme fatal sans avoir jamais été accompagnées de toux ni d'expectoration, fait que M. Portai connaissait déjà lors de la publication de ses Observations sur la Nature et le Traitement de la Phthisie pulmonaire; mais alors ordinairement on ne trouve dans les poumons que des tubercules crus.
La phthisie peut être quelquefois masquée pendant longtemps par des symptômes nerveux. J'ai connu plusieurs malades chez lesquels une dyspepsie habituelle et d'autres symptômes d'hypochondrie ont caché pendant plusieurs années la phthisie pulmonaire. Un de ces sujets,, regardé depuis dix ans comme hypochondriaque par plusieurs médecins qu'il avait successivement fatigués de ses plaintes sur sa santé , et qui avait d'ailleurs de l'embonpoint et des forces, fut pris un jour d'un catarrhe pulmonaire avec fièvre aiguë ; cinq jours après, parut une expectoration muqueuse puriforme, mêlée d'un peu de sang : elle cessa avec la toux au bout de quelques jours; mais six mois après, les symptômes de la phthisie manifeste s'établirent peu à peu^ et le malade succomba au bout de six semaines (i).
(i) J'ai vu quelquefois laphthisiepulmonaire survenir au milieu d'une affection chlorotique, et, en raison de cette circonstances, ses symptômes rester longtemps assez obscurs pour laisser quelque doute sur la réalité de l'affection du poumon. Tout
PHTHISIE LAÏElMfe. â53
Le catarrhe pulmonaire est de toutes les affections du poumon celle qui peut masquer le plus souvent la phthisie; car il peut , lors même qu'il n'y a aucun tubercule dans les poumons, être accompagné d'hémoptysie (i) , de fièvre hectique, d'un amaigrissement considérable, et d'une expectoration tellement semblable à celle des phthisiques, qu'il n'y a aucun moyen de l'en distinguer. Et, d'un autre côté, le catarrhe symptomatique de la phthisie pulmonaire peut exister pendant plusieurs mois sans amaigrissement ni fièvre notable. En général , la fièvre est d'autant moins sensible que les tubercules sont moins nombreux et plus isolés les uns des autres.
L'on peut dire que le plus grand nombre des phthi-
naturellement, en effet, on peut attribuer à la chlorose la dyspnée d'une part , et d'autre part la faiblesse qui va sans cesse en augmentant; cependant la persistance de la toux , les hemoptysies, le mouvement fébrile qui s'établit, donnent enfin l'éveil , et l'auscultation vient confirmer ces soupçons. Examinez donc attentivement la poitrine chez les chlorotiques , et n'oubliez pas que la débilitation qui marche avec la chlorose, qui en est un des élémens , prédispose singulièrement l'organisme à la création de la diathèse tuberculeuse. Andral.
(i) Ce n'est que dans des cas très rares, en quelque sorte exceptionnels , qu'une simple bronchite chronique s'accompagne d'un crachement de sang assez considérable pour fixer l'attention. Toutes les fois donc que, pendant le cours d'une affection de poitrine sur la nature de laquelle on conserve quelque doute, on verra survenir une hémoptysie , il y aura de très fortes présomptions pour admettre qu'il existe des tubercules.
Andral.
sies sont latentes, au moins dans le principe, car nous avons vu que rien n'est plus commun que de trouver de nombreux tubercules milhires placés au milieu d'un tissu pulmonaire tout- à-fait sain, chez des sujets qui, d'ailleurs^ n'avaient encore donné aucun signe de phthisie. D'un autre côté, d'après le grand nombre de phthisiques et d'autres sujets chez lesquels on trouve des cicatrices dans le sommet des poumons, il me parait plus que probable que presque aucun phthisique ne succombe aune première attaque de l'affection tuberculeuse (i). Depuis que l'observation anatomique m'a amené à faire cette remarque, il m'a souvent paru évident, en comparant les renseignemens historiques recueillis avec soin sur beaucoup de phthisiques avec les résultats de l'ouverture des corps, que la plupart de ces premières attaques sont prises pour des rhumes , et souvent de courte durée, et que d'autres sont tout-àfait latentes, c'est-à-dire sans toux et sans expectoration, au moins notables, et sans autres accidens dont les malades se puissent souvenir (2). L'observation xxne offre un exemple de ce genre, et très probablement le défaut de renseignemens sur les maladies qui ont déterminé la formation des fistules ou des cicatrices chez
(1) Il s'en faut qu'il soit démontre pour la plupart des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique, et pour moi en particulier , que l'on rencontre aussi souvent dans le poumon que l'admet Laënncc, des cicatrices de cavernes.
Andral.
(2) Cette assertion est des plus graves et demande à être confirmée par de nouveaux faits. Andral.
PHTTUSIES AIGUËS. a55
les sujets dont j'ai rappporté plas haut les histoires (obs. xixe, xx°, xxi% xxmc ; xxiv0, xxve) tient à ce que chez eux les choses se seront passées ainsi , et que les maladies qui ont eu ces conséquences n'ont eu ni une durée assez longue , ni des symptômes assez graves au jugement du malade , pour laisser dans sa mémoire une certaine impression :car, à l'imitation de Corvisart, que j'ai eu l'avantage d'avoir pour maître , je mets toujours un soin particulier à interroger les malades sur les maladies anciennes qu'ils peuvent avoir éprouvées, et je tache d'inculquer l'utilité de cette habitude aux élèves qui m'aident dans mes recherches.
IV. Phthisies aiguës. — Les phthisics aiguës sont le produit d'affections tuberculeuses du poumon,, qui, latentes d'abord pendant un temps plus ou moins long, se démasquent ensuite tout-à-coup , et produisent une fièvre très aiguë , un amaigrissement, et en général des symptômes tellement graves, que le malade est emporté au bout de six semaines, d'un mois, et quelquefois d'un temps moindre. À l'ouverture des sujets chez lesquels la phthisie a suivi cette marche, on trouve ordinairement qu'un grand nombre de masses tuberculeuses ou de tubercules isolés se sont ramollis à la fois, ou qu'il existe des éruptions secondaires très abondantes, et déjà avancées dans leur développement.
Il est une autre variété fort remarquable de la phthisie aiguë : quelques malades succombent à l'intensité de la fièvre et d'une affection qui n'a d'autres symptômes que ceux d'un catarrhe muqueux très aigu , et la mort arrive avant que l'amaigrissement ait donné l'éveil sur la nature de la maladie. On trouve ordinairement alors, à
i>56 DE LA PHTH1S1K PULMONAIRE.
l'ouverture, un grand nombre de tubercules jaunes crus ; plus ou moins ramollis et assez volumineux , et rarement une éruption secondaire; de sorte qu'il est évident, dans ces cas d'exception, que l'éruption tuberculeuse primitive a été très nombreuse , et qu'elle est restée latente jusqu'au moment où le ramollissement des tubercules a déterminé un violent catarrhe pulmonaire. J'ai vu mourir à l'hôpital Cochin , il y a environ vingt ans, une jeune fille de dix-huit ans, d'une rare beauté : elle succombait en apparence à un catarrhe aigu et accompagné d'une fièvre violente, dont la durée n'avait pas été de plus d'un mois. L'amaigrissement était si peu sensible au moment de la mort, que le sujet n'avait encore rien perdu de la perfection de ses formes. A l'ouverture du corps, on trouva les poumons remplis de tubercules plus ou moins ramollis^, et dont la grosseur, presque uniforme , ne variait qu'entre celle d'une aveline ou d'une amande (i).
(i) Il est une autre forme de phthisie aiguë dans laquelle le symptôme prédominant, celui qui frappe surtout l'attention et qui constitue le danger apparent de la maladie, c'est la gène delà respiration: on la voit chaque jour devenir plus considérable , et ressembler à la dyspnée qui accompagne les affections organiques du cœur dont le développement est le plus rapide; les malades succombent alors dans une sorte d'état d'asphyxie, avant d'avoir notablement dépéri , et après n'avoir présenté , indépendamment de la dyspnée, d'autre accident vers l'appareil respiratoire qu'une toux, quisouventn'est même remarquable, ni par son intensité ni par sa fréquence, et que n'accompagne aucune expectoration particulière. C'est là certainement un des cas dans lesquels la véritable pâture de la
PKTH13IFS < HBONIQUEtJ tây
V. Phlhùitê chi'oîiujues* — On peut appeler ainsi îèâ phthisies qui , sans cesser d'être plus ou moins manifestes, durent quelquefois cinq ou six ans, et même beaucoup plus , avec des recrudescences dans lesquelles la fièvre hectique reparaît et l'amaigrissement fait des progrès rapides, et des rémissions plus ou moins longues , et quelquefois tellement parfaites, que la fièvre , la toux et l'expectoration cessent tout-à-fait et l'embonpoint même renaît. 11 résulte de tous les faits que nous avons exposés ci-dessus que cette marche de la maladie est due à des éruptions successives et ordinairement peu abondantes de tubercules. C'est surtout chez ces sujets que l'on trouve fréquemment des cicatrices et des fistules pulmonaires. Ce sont sans doute des cas de cette nature qui ont fait dire à Bayle que la phthisie pouvait quelquefois durer quarante ans. J'ai connu moi-même un homme qui, après avoir échappé d'une manière inespérée à une maladie dont il fut atteint à l'Ile de France en 1786, et qui présenta au plus haut degré tous les symptômes de la phthisie pulmonaire, éprouva ensuite tous les trois ou quatre ans des retours de la même affection , mais à un moindre degré. Rentré en France en 1800, les attaques se rapprochèrent, et presque tous les hivers il en avait une qui durait quel-
maladie pourrait être le plus facilement méconnue. Car aucune affection ne présente de tels caractères , sauf un emphysème de cet organe, et encore faudrait-il qu'il ait eu un développement très rapide. J'ai consigné dans ma Clinique médicale des observations propres à faire reconnaître celte forme toute particulière, et rare d'ailleurs, de phthisie aiguë. Andual. II. 17
a 58 DE LA PHTHÎSÏE PULMONAIRE.
ques mois. Dans les intervalles, il toussait et expectorait une matière muqueuse , quelquefois puriforme ; en 1818, il succomba à une de ces attaques. Quelque temps avant la mort , on constata chez lui l'existence de la pectoriloquie au plus haut degré (1).
Après tout ce que nous venons de dire, il est, ce me semble, assez inutile de parler de la distinction de la phthisie en deux ou trois degrés , phthisis incipiens , confirmât a , desperata. Cetta distinction, fondée sur
(1) Bayle et M. Louis ont inséré dans leurs Recherches sur la Phthisie des tableaux dans lesquels figurent des phthisies de deux, quatre, six, dix, douze, quatorze, vingt, trente-deux, trente-cinq, et quarante ans. Celui de Bayle comprend deux cents phthisiques , dont soixante (un peu moins du tiers) sont morts dans les six premiers mois de la maladie, soixante- quatre (le tiers) du sixième au douzième mois, quarante-huit (un peu moins du quart) dans la seconde année, et vingt-huit (à peu près le septième) de la seconde à laquarantièrae année. Celui de M. Louis ne comprend que cent quatorze pbthisiques, mais dont la durée de la maladie a été constatée aussi exactement que possible. Sur ce nombre, trente-trois (trois dixièmes) sont morts dans les six premiers mois de la maladie , trente-sept (le tiers) du sixième au douzième mois» vingt-cinq (moins du quart) dans la seconde année, et dix-neuf (moins d'un cinquième) de la seconde à la vingtième année. Ces deux tableaux, comme on voit, concordent aussi exactement que possible, et tendent à établir que dans les hôpitaux la durée moyenne de la phthisie est de moins d'un an ; que chez les malades à domicile , et surtout chez ceux que l'on peut mettre dans les conditions de climat et d'alimentation les plus avantageuses , cette durée est nécessairement beaucoup plus longue et ne peut guère être calculée, M, L,
PHTTIIS1ES CHRONIQUES. -•'••.,
le plus ou le moins de développement des symptômes généraux, n'a rien de fixe ni de constant. Les symptômes généraux de la maladie ne sont presque jamais en rapport, ni avec l'état des crachats , ni avec l'étendue des désordres qui existent dans les poumons. La fièvre hectique et l'amaigrissement existent assez souvent à un haut degré avant l'apparition des crachats jaunes et opaques ; et quelquefois même ces accidens , joints à la dyspnée, déterminent la mort dans cette première période. D'autres fois, au contraire,, l'embonpoint et un état de santé supportable persistent encore assez longtemps après l'apparition des crachats opaques et de la pectoriloquie (i).
(i) On trouve dans l'ouvrage de Ciarke, que j'ai déjà cité une table qui montre quelles sont, dans la phthisie, les lois de la mortalité. L'auteur suppose 100 personnes chez lesquelles cette maladie commence en même temps : la première colonne de sa table indique le nombre de mois ou d'années écoulés depuis l'invasion de la maladie; la deuxième, le nombre d'individus décédés au bout de trois mois, de six mois, etc. • la troisième, le nombre des malades qui ont survécu; la quatrième, enfin , fait ressortir combien d'individus succombent dans les diverses périodes du temps parcouru parla maladie.
Temps écou
lé depuis
Nombre des in
dividus 1111
i succombant au
l'invasion.
Wons.
Survivacs.
diverses époques,
mois.
ÇJ2
de
mois
à 3 inclus
de
de
de
IO
ïà
de
de
à iS
de
années.
de
années
de
de
Andral
ïtio TRAITEMENT
ARTICLE VIL
Traitement de la Phthisie pulmonaire.
Nous avons prouvé ci-dessus que la guérison de la phthisie tuberculeuse n'est pas au-dessus des forces de la nature ; mais nous devons avouer en même temps que l'art ne possède encore aucun moyen certain d'arriver à ce but. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les innombrables remèdes proposés contre la phthisie pulmonaire (i). On ne peut méconnaître une maladie incurable lorsque l'on voit tenter tour-à-tour contre elle presque toutes les subtances médicamenteuses connues, employer les remèdes les plus disparates, les médications les plus directement opposées; proposer chaque jour des remèdes nouveaux, exhumer des moyens qui, trop vantés autrefois, étaient restés longtemps dans un juste oubli : rien de constant enfin que remploi des palliatifs et des moyens propres à remplir des indications purement symptomatiques.
On a vanté tour-à-tour les acides et les alcalis, la diète sévère et l'alimentation animale succulente , l'air sec et l'air humide , l'air pur et l'air chargé de vapeurs fétides, l'oxygène, l'hydrogène et l'acide carbonique, les exercices et le repos , les émolliens et les toniques , le froid et le chaud , les anodins parégoriques et autres, et les stimulans, non-seulement tels que les aromatiques et les anti-scorbutiques , mais même tels que les prépa-
(i) V. PloitçqveT; Litlçradtra medica dis^sta , au mot
PllTHISIS.
DE LA PHTHISIE PULMOiNÀIRE. 261
rations les plus irritantes du mercure, le sulfate de cittvrèj l'orpiment et l'arsenic (i).
Pour mettre quelque ordre dans une abondance aussi stérile , nous rechercherons d'abord quelles sont les indications qu'on peut se proposer dans le traitement de la phthisie. Nous examinerons ensuite si l'expérience a réellement fait connaître jusqu'ici quelques moyens évidemment efficaces contre la phthisie pulmonaire 3 et nous terminerons par l'exposition des moyens propres à remplir des indications symptomatiques.
D'après les faits par lesquels nous avons établi que la nature guérit quelquefois la phthisie pulmonaire , il est évident que l'indication la plus rationnelle serait, dès qu'on a reconnu la phthisie pulmonaire^ de prévenir les éruptions secondaires de tubercules ; car alors , à moins que les masses tuberculeuses primitives ne fussent extrêmement volumineuses ou nombreuses , ce qui est fort rare, la guérison aurait nécessairement lieu après leur ramollissement. La seconde indication serait de favoriser leramollissementet l'évacuation ou l'absorption des tubercules existans.
Moyens propres a prévenir Les éruptions secondaires de tubercules. — Quoique la première indication soit nouvelle comme les faits sur lesquels elle s'appuie., tous les moyens qui paraissent propres à la remplir ont été tentés de temps immémorial, puisqu'il n'est aucun médecin qui n'ait cherché à prévenir le développement de
(1) On peut voir dans le recueil de Ploncquet les titres des ouvrages où ces divers moyens sont recommandés.
Note de l'auteur.
■a6'2 traitement
la phtliisie chez les sujets qui en paraissent menacés, soit par leur constitution première, soit à raison des symptômes actuels qu'ils présentent. Nous avons prouvé que, pour ces derniers, le mal est déjà fait, et qu'il ne s'agit plus d'une cure prophylactique , puisque les premiers symptômes généraux et locaux , les signes physiques même^ ne se manifestent fort souvent que très longtemps après la formation des tubercules. Quoi qu'il en soit, nous allons exposer les moyens que Ton a tour-à-tour vantés comme propres à empêcher le développement des tubercules.
Les évacuations sanguines et les dérivatifs sont les principaux. Stoll(i), d'accord en cela avec les praticiens qui ont le plus recours à ce moyen , prescrit de faire de petites saignées, et de les réitérer fréquemment. Il recommande même de tirer , à chaque fois qu'on les répète, une moindre quantité de sang (2); et ce précepte est d'autant mieux fondé que les forces du malade vont toujours en diminuant ainsi que son embonpoint.
Les évacuations sanguines n'ont cependant jamais été regardées par la plupart des praticiens comme un moyen de guérir ou de prévenir laphthisie, mais seulement comme propres à calmer les accidens inflammatoires qui l'accompagnent quelquefois. Malgré l'opinion commune; qui voulait que la phthisie fût le résultat d'une maladie inflammatoire de quelqu'une des parties constituantes du poumon, M. Broussais est jusqu'ici,
(1) Ratio medendi,pars prima, pag. 210.
(2) Ibidem , pars lertia , p;ig. 27 1 .
DE LA PHTH1S1E PULMONAIRE. j.65
au moins à ma connaissance , le seul médecin qui ait élevé formellement cette prétention. Les expressions qu'il emploie ne laissent aucun doute à cet égard.
« En arrêtant ces trois phlegmasies ( le catarrhe , la (( pneumonie peu intense et la pleurésie ) par une mé-
« thode très active, au moment de leur explosion ,
« je rends. . . . la phthisie très rare, quelle que soit la dis- « position constitutionnelle des individus à devenir « victimes de cette cruelle maladie. . . . Lorsque le hasard « m'a fait prendre la visite d'un médecin moins émit pressé d'enlever jusqu'aux moindres traces des phleg- « masies de l'organe respiratoire, j'ai toujours rencontré, « parmi ses convalescens , un bien plus grand nombre <( de phthisiques que parmi ceux que laissait un con- « frère soigneux d'enlever promptement et d'une mate nière complète les phlegmasies pulmonaires accidenté tellement provoquées (i). »
Ce passage me paraît être encore une preuve de la promptitude trop grande avec laquelle M. Broussais conclut d'après un premier aperçu (2). En effet 3 qui ne
(1) Examen des Doclr. médic. , t. 11 , pag. 68G.
(2) Je n'entends point attaquer ici le caractère de M. Broussais, pour lequel je fais profession de l'estime que l'on doit à un confrère honorable ; je ne lui reporterai point l'accusation de mauvaise foi médicale qu'il a lancée contre moi (V. Nouv. Examen, etc. , t. 11 , pag. 7 14) 5 113ais je remarque qu'il tombe fréquemment dans des erreurs dont un peu de réflexion eût pu le préserver. Ainsi, s'il eut pris la peine de tenir «ote de ses succès et de ses revers , il n'eût pas avancé que sa pratique fût plus heureuse que celle d'un autre, puisqu'on lui a prouvé, parles registres du V al-de-Grdce , que pendant cinq années
264 ÏRÀITEMENT
sait , que quand une pneumonie ou une pleurésie ne se termine pas franchement et promptement, il ne faut pas en accuser la négligence des médecins à saigner ? car personne n'épargne les saignées dans ces maladies, et dans toute l'Europe aucun médecin ne cesse de tirer du sang que lorsque le malade est en convalescence, ou lorsqu'il est bien évident qu'il ne peut plus supporter la saignée. La plupart des praticiens pensent même aujourd'hui , lorsqu'ils voient une pleurésie qui ne se termine pas franchement après la période aiguë , que des tubercules préexistans dans le poumon sont la cause
consécutives il a constamment perdu plus de malades que tous ses confrères, médecins du même hôpital {Revue médicale , 1824 )• Il n'eût point non plus avancé que l'on s'apercevait déjà dans le public des effets de la médecine physiologique {Nom'. Exarn. , passim) , puisque les Tables statistiques de Paris montrent que depuis 181 9, époque à laquelle l'influence de la pratique de M. Broussais et de ses disciples a pu commencer à se faire sentir , la mortalité a augmenté dans cette capitale. Note de V auteur.
Laërmec s'est trompé en disant que la mortalité avait augmenté à Paris depuis 1819: les tables statistiques dont il parle ici. prouvent précisément le contraire: car on y voit que la mortalité totale annuelle, qui de 181 7 à 18?. 1 a été de 1 sur 32 ~habitans, n'a plus été, de \§%i à 1826, que de 1 sur 36 f~ habiiaus. Cette dernière proportion n'est peut être pas , il est vrai , aussi exacte que la première, le chiffre de la population n'avant pas été, pour cette période, établi d'après un recensement, mais seulement supputé approximativement d'après le nombre des naissances; mais néanmoins la différence est assez forte pour qu'on ne puisse mettre en douta la diminution réelle de !a mortalité de Paris de 181*: à 1826. M. L.
qui fait passer la phlegmasie à l'état chronique. Quant au traitement, M. Broussais ne peut faire ni plus ni moins qu'eux , car sans doute il ne fait pas tirer de sang lorsqu'il s'est bien convaincu , par deux ou trois tentatives, que le malade n'en peut perdre sans éprouver des lipothymies, et que, loin d'en éprouver aucune amélioration , la fièvre augmente avec la faiblesse. On en peut dire autant de l'hémoptysie, dont M. Broussais ne parle pas dans le passage cité, et qui cependant parait au moins cent fois plus souvent que la pleurésie et la péripneumonie au moment de Fexpiosion de la phthisie pulmonaire. 11 n'est aucun médecin qui ne combatte cette hémorragie par des saignées portées jusqu'aux limites de la possibilité : or , quel est le résultat commun de cette pratique ? on arrête l'hémoptysie, mais on n'empêche pas le développement de la phthisie pulmonaire. Reste donc le catarrhe : ici l'emploi des évacuations sanguines, répétées tant que dure la toux, est une pratique nouvelle, et qui appartient en propre à M. Broussais. Je n'ai qu'un petit nombre de faits pour l'apprécier : ils m'ont été fournis par des malades qui m'ont consulté après avoir été traités de la sorte par M. Broussais ou par quelques uns de ses disciples , moins réservés que lui encore sur l'emploi des évacuations sanguines. Ces sujets étaient devenus phthisiques, quoiqu'on eût combattu ainsi le catarrhe dès son apparition, avec une persévérance vraiment remarquable de la part du médecin et des malades. Je doute , d'ailleurs, qu'une semblable méthode puisse jamais recevoir une application bien étendue ; car, d'après la théorie de M. Broussais, tout catarrhe peut déterminer la phthi-
