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sudation cadavérique du sang, dont nous parlerons en traitant des maladies de l'aorte*

Il me paraît certain , d'après le rapprochement d'un grand nombre d'observations particulières qu'il serait trop long de mentionner ici , que la pleurésie hémorragique , qui souvent est telle dès le premier jour, peut aussi quelquefois ne le devenir qu'au bout d'un certain temps , et particulièrement à l'époque où les vaisseaux sanguins commencent à se développer dans les fausses membranes : alors l'hémorragie n'est que l'aberration ou l'excès du travail de la nature rnédica- Irice. Ces deux cas peuvent quelquefois être distingués d'après la marche de la maladie , la pleurésie hémorragique primitive étant remarquable dès les premiers jours par l'intensité des signes de répanchement , tandis que celle dont nous parlons en ce moment présente plus ou moins subitement une augmentation de ces signes après une fausse convalescence.

En général , le liquide épanché dans la pleurésie hémorragique est toujours plus abondant que dans la pleurésie franchement inflammatoire ; la tendance à l'absorption , au contraire, est beaucoup moindre , et la guérison , quand elle a lieu , se fait longtemps attendre : ce cas est celui qui constitue le plus souvent i'empyème aigu dont nous parlerons plus bas.

C'est principalement, et peut-être uniquement après la pleurésie hémorragique, que se rencontre une transformation particulière des fausses membranes toute différente de celle que j'ai décrite précédemment. Dans ces cas, et peut-être dans quelques autres où répanchement a également duré 1res longtemps , les fausses

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membranes qui recouvraient la plèvre et le poumon acquièrent une dureté particulière } une demi-transparence bleuâtre , et un commencement d'organisation fibreuse, ou analogue, à la souplesse près , à celle des cartilages. Dès-lors elles ne sont plus susceptibles de se transformer en tissu séreux accidentel. Lorsque l'épanchement vient enfin à être résorbé, le poumon , depuis longtemps comprimé , et maintenu d'ailleurs dans cet état par la membrane épaisse que nous venons de décrire et qui l'enveloppe de toutes parts, ne peut se dilater assez promptemcnt pour suivre les progrès de la résorption du liquide épanché ; les côtes se rapprochent alors et la poitrine se resserre ; la partie costale et la partie pulmonaire de l'exsudation pseudo-membraneuse se trouvent en contact, et ne tardent pas à contracter ensemble une adhérence tout -à-fait intime , et telle que Ton croirait qu'elles ne forment qu'une seule et même membrane , dont le tissu devient de jour en jour plus ferme , et finit , au bout de quelques mois , par acquérir la consistance et tous les caractères d'une membrane fibreuse ou fibro-cartilagineuse.

Dans cet état , si on dissèque avec attention la membrane accidentelle, ou même si on l'incise dans toute son épaisseur , on voit qu'elle adhère intimement à la plèvre costale et a la plèvre pulmonaire , mais qu'on peut cependant la séparer presque partout, et surtout la distinguer très clairement de l'une et de l'autre.

Dans cette coupe transversale on reconnaît également que la membrane accidentelle présente trois couches distinctes: deux sont extérieures, opaques, blanches, et presque entièrement fibreuses, quelquefois cartilagi-

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neuses,etmème osseuses dans certains points; elles sont réunies par une couche moyenne , demi-transparente , qui ressemble parfaitement aux parties centrales et les plus transparentes des cartilages inler- vertébraux.

Cette lame intermédiaire est évidemment le moyen d'union employé par la nature pour souder en quelque sorte et réunir en une seule membrane la couche costale et la couche pulmonaire de l'exsudation albumineuse. Quoiqu'elle soit certainement le produit d'un travail secondaire, qui ne peut avoir lieu qu'à une époque où l'organisation des fausses membranes est déjà très avancée , je ne crois pas que ce travail soit , à proprement parler , une inflammation : je le comparerais plutôt à l'exsudation gélatiniforme et demi-transparente par laquelle commence la réunion dans les fractures des os et des tendons. Un fait assez remarquable vient à l'appui de cette opinion : j'ai trouvé } chez un sujet mort quelque temps après la guérison d'une pleurésie chronique, le poumon gauche adhérent dans toute son étendue, au moyen d'une fausse membrane semblable à celle que je viens de décrire. Cette fausse membrane avait une épaisseur assez uniforme , de trois ou quatre lignes dans toute son étendue ; mais, à la hauteur des cinquième et sixième côtes sternales , elle présentait un renflement qui lui donnait en cet endroit environ huit lignes de largeur. Cet épaississement était dû à une matière transparente , presque incolore., mais de consistance un peu plus ferme que la gelée de viande. Cette matière était beaucoup plus consistante à sa circonférence , et acquérait insensiblement l'aspect et la frrmeté des fibro-cartilages, dans les points par lesquels

elle se continuait avec la couche moyenne ou intermédiaire de la membrane accidentelle. Les couches costale et pulmonaire de celte membrane étaient tout-àfait fibreuses et opaques , et n'avaient qu'une épaisseur d'environ une ligne ou une ligne et demie au point du renflement.

L'épaisseur ordinaire de ces fausses membranes fibrocartilagineuses varie de deux à cinq lignes. Elle est d'autant moindre qu'on les examine à une époque plus éloignée de leur formation : elle doit être nécessairement proportionnée à celle de la couche albumineuse qui leur a donné naissance, et elle est toujours beaucoup moins considérable.

Quelques faits me portent à croire que, dans certains cas de pleurésie chronique partielle, il peut se former sur la plèvre une exsudation albumineuse assez étendue , d'un à six pouces carrés, par exemple, sans épanche ment séreux notable. J'ai reïfcéntré de semblables exsudation? q .'déminent assez récentes, car elles avaient encore une couleur très jaune et une c tance à peine égale r celle du blanc d'œuf durci. Celte exsudation unissait les plèvres costale et pulmonaire, et il n'existait en même temps aucune trace d'épanchement séreux : par endroits seulement, quelques gouttes de sérosité séparaient en feuillets une portion de l'exsudation. Il se peut cependant que, dans ces cas, il ait existé un épanchernent séreux qui ait été prompternent absorbé. Quoi qu'il en soit, une exsudation aussi épaisse suffisant pour comprimer le poumon et l'empêcher de se développer facilement de nouveau , il me semble probable qu'alors l'exsudation albumineuse doit avoir

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une plus grande tendance à se changer en une membrane dense qu'en tissu cellulaire; et c'est peut-être de cette manière que se forment cer laines fausses membranes libre-cartilagineuses ou cartilagineuses, rares il est vrai, qui n'offrent pas d'une manière bien évidente la distinction en trois lames décrites ci-dessus, et qui souvent sont incomplètes, de manière que le poumon, quoique adhérent de toutes parts, l'est dans certains points d'une manière intime : ce sont ceux où cette adhérence a lieu au moyen de la fausse membrane fibro-cartilagineuse ; tandis que, dans d'autres points, l'adhérence a lieu seulement au moyen d'un tissu lamineux trèscondensé , mais que l'on peut encore déchirer avec le doigt.

Il esl encore possible que ces sortes de calottes cartilagineuses qui embrassent quelquefois le sommet du poumon et l'unissent à la plèvre costale, dans les cas d'excavation tuberculeuse ou de fistule pulmonaire, soient formées de la même matière.

Je pense cependant que ce n'est pas là le mode de formation le plus commun des membranes fibro-cartilagineuses, et particulièrement de celles qui présentent d'une manière très évidente la division en trois couches dont nous venons de parler. 11 me paraît certain qu'elles sont le produit d'une pleurésie hémorragique ou d'une irrégularité dans le travail de la nature lors du développement des vaisseaux sanguins dans la fausse membrane. C'est ce même travail irrégulier qui, comme nous l'avons vu, produit la rongeur uniforme et intense de la surface interne de cette fausse membrane , et qui en même temps mêle du sang liquide ou caillé à la sérosité

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qu'elle renferme. Il paraît qu'au moment où se fait cette exhalation de sang nécessaire au développement des vaisseaux accidentels , une certaine quantité, de fibrine se mêle à l'albumine qui composait primitivement la fausse membrane, et la dispose par là à se changer en un tissu fibreux ou cartilagineux.

Cette origine des fausses membranes fibro-cartilagineuses est démontrée, pour moi , par le rapprochement de beaucoup de cas dans lesquels je les ai trouvées à tous les degrés de consistance. Dans toutes les pleurésies aiguës , devenues chroniques par suite de l'exhalation sanguine et de la rubéfaction de la fausse membrane que j'ai eu occasion de voir, j'ai trouvé la couche profonde ou adhérente des fausses membranes beaucoup plus dense que leurs couches superficielles , et dans un état plus ou moins avancé de transformation en fibro- cartilage. Lors même que cette couche profonde était plus molle , elle présentait un aspect en quelque sorte moyen entre celui de la fibrine du sang, de la tunique fibrineuse des artères, et des fausses membranes ordinaires ou albumineuses (i).

La possibilité de ce mélange de la fibrine du sang ou

(i) On a reproché à Laënnec, et , je crois , avec raison , d'avoir attaché trop d'importance à la pleurésie hémorragique , et surtout d'avoir regardé les fausses membranes fibro-cartilagineuses comme un produit presque exclusif de celte sorte de pleurésie. Il est certain, comme le dit M. Chôme 1 (Dict. de Tiiëd. , t. xvii , art. Pleurésie) , que l'on trouve quelquefois des fausses membranes de cette espèce coïncidant avec un liquide purement séreux j et il paraît prouvé , par l'analyse chimique,