ACCIDENTELS

GANGRÈNE DE LA PLÈVRE,, ETC. /|3l

irrégulières, qui souvent ne comprennent que l'épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement, la tache gangreneuse a été entièrement détruite, le contour de l'ulcération qu'elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps. Quelquefois les parlies subjacentes sont également frappées de gangrène, mais à une petite profondeur; et même, dans presque tous les cas, le tissu cellulaire qui environne la plèvre est d'un vert ou d'un brun noirâtre plus ou moins marqué , et infiltré de sérosité jusqu'à une certaine distance de l'escharre. Quelquefois les muscles intercostaux ou le l\sm pulmonaire participent à \ Jection , et les eu: udées dans une petite étendue par l'infiltration séreuse, présentent çà et là quelques points de carie. Les parlies ainsi affectées exhalent toujours l'odeur propre à la gangrène.

Une inflammation générale de la plèvre, et par suite la formation de fausses membranes étendues et d'un épanchement abondant, suivent toujours le développement des escharres gangreneuses de la plèvre, lorsqu'elles ne sont pas consécutives elles-mêmes à une pleurésie déjà ancienne. Dans tous les cas, les fausses membranes anciennes ou nouvelles contractent ordinairement l'odeur propre de la gangrène , et quelquefois même elles prennent une teinte grisâtre, brunâtre ou verdâlre sale, et une consistance putrilagineuse , qui annoncent qu'elles sont elles-mêmes frappées de gangrène. Cela se voit surtout quand un abcès gangreneux du poumon s'est ouvert dans la cavité de la plèvre.

Une seule fois , j'ai vn une affection des fausses membranes pleurétiques chez Un sujet qui avait en même temps dans le poumon trois excavations gangreneuses à demi pleines d'un putriiage grisâtre et horriblement fétide. Aucune de ces excavations ne communiquait avec la plèvre, et cependant la cavité de cette membrane contenait environ une demi-pinte d'un liquide absolument semblable et seulement un peu plus ténu. Ce liquide était rassemblé dans la partie inférieure de la cavité droite de la poitrine , et renfermé dans une fausse membrane molle , presque pulrilagineuse , d'un gris brunâtre et d'une odeur gangreneuse très fétide. La plèvre elle-même était intacte au-dessous de cette fausse membrane. Il est évident que, dans ce cas, la gangrène de la fausse membrane était l'effet d'une diathèse générale.

Lorsqu'à la suite d'une pleurésie chronique il se forme une escharre gangreneuse sur la plèvre , il peut arriver que répanchement s'infiltre par ce point à travers les muscles intercostaux , et vienne former sous la peau un abcès, dont l'ouverture, naturelle ou artificielle, a procuré quelquefois la guérison de l'empyème. Ces abcès , connus dès l'origine de l'art , ont été observés de temps en temps par les chirurgiens , et leur ouverture constitue ce que l'on appelle communément Yempyeme de nécessité. Ce cas est fort rare : mon ami M. Récamier m'a dit l'avoir observé deux fois : je ne l'ai rencontré qu'une seule.

La gangrène de la plèvre n'est pas le seul moyen que la nature emploie pour porter à l'extérieur le liquide séro-purulent épanché dans la plèvre: elle atteint quel-

GANGRÈNE DE LA PLÈVRE , K'Ci.. 4^

quefois le même but par le développement d'un abcès qui, formé entre les deux couches des muscles intercostaux, ou entre ces muscles et la peau, s'ouvre à la fois à l'extérieur du corps et dans la plèvre. Je n'ai vu encore ce cas qu'une seule fois. M. Andral en rapporte deux exemples , un d'après sa propre observation (Clinique médicale , etc. , tom. n, obs. xvn ), l'autre observé en Angleterre, et extrait des Archives de médecine (tom. m, p. 616). La guérison a peut-être plus souvent suivi l'ouverture de ces sortes d'abcès que l'opération de l'empyème ; mais elle n'est pas toujours parfaite : souvent l'abcès dégénère en fistule incurable, et cela se conçoit d'autant plus facilement, que les côtes sont ordinairement cariées, dans ce cas comme dans le précédent.

Les épanchemens pleurétiques s'évacuent encore plus rarement dans les bronches qu'à l'extérieur. Le- médecins asclépiades regardaient l'ouverture d'un abcès du poumon dans la plèvre comme une cause commune de l'empyème , et ne paraissaient pas avoir soupçonné la possibilité du cas contraire : je crois que Bayle est le premier qui l'ait constaté d'une manière positive. 11 n'a guère lieu que dans des pleurésies chroniques : cependant M. Andral en rapporte un exemple remarquable dans une pleurésie aiguë ( Ouv. cit., t. n , obs. xxxvi). Le malade, atteint d'abord d'un rhumatisme aigu , fut pris bientôt après d'une pleurésie. Au bout de peu de jours, l'épanchement s'ouvrit à la fois dans les bronches et dans un espace intercostal , et versa une grande quantité de pus semblable à celui des phlegmons. Le malade ayant succombé , on trouva , outre l'épanche-

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ment pleurétique, une péritonite semblable, c'est-à-dire avec épanchement purulent et fausses membranes à la fois. On trouva en outre , en plusieurs endroits et sous la peau, une suppuration mêlée d'infiltration séreuse; et dans les environs , les muscles présentaient un commencement de ramollissement pultacéd).

ARTICLE IV

Des Signes , des Symptômes et des Causes de la Pleurésie aiguë.

Signes physiques. — Dès que l'épanchement est formé , la résonnance que devrait donner la poitrine

(1) J'ai eu récemment occasion d'observer un cas assez curieux d' épanchement pleurétique ouvert dans les bronches.

Un homme de moyen âge, assez fortement constitué, n'avait jamais présenté, clans le cours de sa vie, de signes d'affection de poitrine un peu grave. Vers l'hiver de l'année i836, il contracta un rhume auquel il ne fit pas d'attention, et qui ne l'empêcha pas de continuer à se livrer à ses occupations habituelles. Rien n'avait fait soupçonner chez lui une maladie tant soit peu sérieuse, lorsque tout-à-coup il rendit, par l'expectoration, plus d'une pinte d'un liquide purulent et d'une grande fétidité. Les jours suivans une pareille expectoration continua à avoir lieu. Appelé en consultation près de ce malade par le docteur Dufour, je constatai chez lui tous les signes d'un épanchement pleurétique: dilatation des parois thoraciques d'un côté, et de ce même côté son très mat, et absence complète du bruit respiratoire. Pendant l:u mois les mêmes phénomènes persistèrent. Au moment où j'écris ces détails , le malade vient de partir pour les eaux sulfureuses des Pyrénées. Andral.

SIGNES PHYSIQUES DE LA. PLEURKSIE A.1GUE. ùffil

percutée manque dans toutes les parties de cet organe où il existe. On ne pourrait, il est vraij affirmer, d'après ce seul signe , si l'absence du son est due à une pleurésie ou à une péripneumonie ; mais les symptômes locaux et généraux peuvent déjà aider à faire cette distinction. J'ai vu quelques médecins essayer d'obtenir un signe distinctif entre ces deux maladies, en plaçant le malade dans différentes positions ; j'ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant , et cela est facile à concevoir : les liquides ne chaBgeht de place par la position que dans un vase vide , et la poitrine est pleine dans l'état naturel; le liquide épanché ne se fait place qu'en comprimant le poumon. Il est vrai que , quand l'épanchement est peu considérable, le liquide , comme plus pesant que le poumon , tend à occuper les parties postérieure et inférieure de la poitrine^ si le malade est couché sur le dos ; et le poumon,

comme plus léger , tend , au contraire , à se porter en

■ avant et en haut. Mais pour peu que l'épanchement soit

considérable , le liquide se répand sur toute la surface

du poumon , et l'écarté des parois thoraciques, à moins

qu'il n'y ait des adhérences anciennes dans quelques

points.

A ces considérations il faut ajouter que le poumon

comprimé par l'épanchement devient beaucoup moins

mobile ; que les adhérences anciennes ou les fausses

membranes récentes le fixent le plus souvent d'une

manière invariable dans la même position ; et qu'en

supposant même qu'il en pût changer ou qu'il y eût

quelque vide dans la poitrine , ce qui ne peut être

( hors le cas de pneumo-thorax , dans lequel la perçus-

sion ne dirait plus rien de sûr ) , la péripeumonie qui accompagne souvent la pleurésie , empêcherait encore d'obtenir des résultats de la méthode dont il s'agit (i).

La grande étendue dans laquelle le son manque est un indice plus sûr et plus pratique ; car assez souvent, au bout de peu d'heures de maladie , le son est mal dans tout le côté affecté ou dans sa moitié inférieure , ce qui n'arrive jamais ou presque jamais dans la péripneumonie.

L'auscultation médiate donne des moyens de distin-

(i) M. Piorry {de la Percuss. médiate , p. 80 et suiv.) s'est efforcé de trouver une contradiction entre ce que dit ici Laënnec et ce qu'il a dit précédemment (t. 1 , p. 94) de la mutabilité que présente quelquefois l'égophonie. Mais, il est évident que cette contradiction n'existe pas : car Laënnec ne nie pas la possibilité d'un changement de niveau dans les épanchemens pleurétiques, il dit seulement que ce changement ne saurait avoir lieu pour peu que Vépanchemenl soit considérable ou que d'anciennes adhérences rendent le poumon immobile. Or, dans ces deux derniers cas, où il n'y a point d'égophonie, ou ce phénomène ne changepoint déplace. L'attaque de M. Piorry porte donc à faux complètement; et saprétention d'établir plus facilement et plus sûrement par le plessimètre que par le stéthoscope le diagnostic d'un épanchement pleurétique est également assez mal fondée. Il ne peut y avoir une diminution notable du son de la poitrine par suite d'un épanchement liquide dans la plèvre, sans qu'il y ait en même temps égophonie ; et si le liquide épanché est assez peu abondant pour pouvoir changer de niveau, l'égophonie l'indiquera tout aussi sûrement que la matité du son obtenu par la percussion.

SIGNES PHYSIQUES DE LA PLEUKESlE AlGUE. 4^"

guer d'une manière plus certaine encore ces deux maladies , et fait reconnaître sûrement, non-seulement l'existence de l'épanchement pleurétique., mais même son abondance pins ou moins grande.

Une grande diminution ou l'absence totale du bruit de la respiration, l'apparition, la disparition et le retour de l'égophonie , sont les signes par lesquels le stéthoscope annonce l'existence de l'épanchement pleurétique et en indique la mesure. Nous allons examiner successivement ces deux espèces de signes.

Lorsque^ comme il arrive souvent, l'épanchement pleurétique est très abondant dès les premiers instans de sa formation , l'absence de la respiration est dès-lors totale , et on ne l'entend plus du tout dans tout le côté affecté, excepté le long de la colonne vertébrale, où elle s'entend encore dans une largeur d'environ trois doigts, quoique avec moins de force que du côté opposé. Cette absence totale de la respiration après quelques heures de maladie est un signe tout-à-fait pathognomonique de la pleurésie avec épanchement abondant , lors même que le point pleurétique n'existe pas : on peut dans ce cas prononcer , sans crainte de se tromper , qu'il existe un épanchement dans la plèvre ; car, comme nous l'avons dit , l'absence de la respiration dans la péripneumonie est en quelque sorte graduelle ; elle est plus ou moins forte dans divers points de la poitrine ; elle n'existe presque jamais sous la clavicule ; et , dans ce cas même , les parties supérieures du poumon ne sont envahies qu'au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines de maladie. L'absence totale du bruit de la respiration dans la péripneumonie est d'ailleurs toujours

précédée, pendant vingt-quatre ou trente-six heures , par l'apparition d'un raie crépitant et tout-à-iait caractéristique (1). Dans la pleurésie avec épanchement abondant , au contraire , l'absence de la respiration est nonseulement subite , mais égale , uniforme , et si complète que l'on n'entend absolument rien, quelle que soit la force avec laquelle les efforts de l'inspiration soulèvent les parois du thorax.

La persistance de la respiration dans une étendue d'environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale, vers la racine du poumon, n'est pas un signe moins constant de la pleurésie. Il existe même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l'épanchement est le plus considérable, et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale, qu'à l'ouverture de la poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s'explique, au reste , très bien par le refoulement du poumon vers sa racine, par l'effet de l'épanchement.

Chez beaucoup de sujets , la respiration s'entend encore assez bien immédiatement au-dessous de la clavicule, quoique tous les autres signes annoncent

(î) Il faut ajouter que presque toujours, dans la pneumonie, dès que le son commence à devenir notablement mat , la respiration broncliùjue remplace la respiration vésiculaire; dans l'épanchement pleurétique, au contraire, on l'entend beaucoup plus rarement , et dans les cas seulement où l'épanchement n'est pas très considérable • dans ce dernier cas même elle manque très souvent, et l'on entend seulement le bruit respiratoire plus faible que de l'autre côté. Andiul.