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moindre que du côté sain ; il est d'ailleurs sans mélange de raie, à moins qu'il n'y ait en même temps un catarrhe pulmonaire , ce qui est rare. Dans ce cas , comme dans îe précédent, la respiration s'entend toujours mieux vers la racine du poumon que partout ailleurs.

Si l'épanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort encore; le frémissement qui l'accompagne cesse d'avoir lieu ; il semble qu'on n'entende plus la respiration que de loin ; bientôt on ne fait plus que la soupçonner., et enfin on ne l'entend plus du tout, si ce n'est vers la racine du poumon , où elle existe toujours un peu, lors même qu'on n'en trouve plus de traces autre part.

La diminution du son donné par la percussion ne suit pas à beaucoup près cette progression croissante ; et ordinairement même le son est tout aussi mat à l'époque où Ton entend encore assez bien la respiration, qu'à celle où l'on cesse de pouvoir la distinguer.

Lorsque l'épanchement pleurétique est un peu considérable, la respiration devient ordinairement puérile dans le côté sain. Il arrive même quelquefois que le bruit de cette respiration puérile se transmet à travers l'épanchement dans toute l'étendue du côté affecté, de manière que l'on pourrait croire que la respiration s'y fait encore. Pour éviter cette illusion , il faut écouter le bruit respiratoire dans toute l'étendue du côté affecté , et l'on verra qu'il devient d'autant plus intense que l'on se rapproche du côté sain. La qualité du bruit respiratoire, sa profondeur et sa pureté, peuvent aussi servir à le faire reconnaître pour celui que donne le poumon sain. On peut quelquefois le faire cesser en comprimant momen-

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tanément le côté sain de manière à y borner l'inspiration. Les autres signes donnés par l'égophonie , la percussion, et la dilatation de la poitrine, ne permettent pas d'ailleurs de méconnaître l'épanchement. Ce cas, au reste , est assez rare , et n'a guère lieu que quand l'épanchement est devenu chronique. Mon confrère M. Cayol m'a fait voir un sujet chez lequel la même transmission du bruit respiratoire puéril avait eu lieu à travers un épanchement aériforme assez considérable.

Lorsque l'épanchement commence à diminuer par l'effet de l'absorption , on s'en aperçoit d'abord à l'intensité plus grande du bruit de la respiration dans la partie du dos où il n'avait jamais cessé entièrement de se faire entendre; bientôt on commence à l'entendre également à la partie antérieure supérieure de la poitrine et sur le sommet de l'épaule ; quelques jours après , on l'entend sous l'omoplate , et enfin il reparait peu à peu et successivement dans le côté et les parties inférieure-antérieure et postérieure-inférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par des adhérences anciennes existant vers le bord antérieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas, les points où une adhérence un peu étendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration, au plus fort même de l'épanchement ; et c'est toujours dans ces points , ainsi que dans les parties du sommet et du bord antérieur du poumon qui n'ont été que peu ou point atteintes par répanchement , que la respiration commence à se faire entendre avec plus de force quand l'épanchement diminue.

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Le retour du bruit de la respiration est beaucoup plus long dans la pleurésie que dans la péripneumonie ; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines et même des mois entre le moment où l'on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule, et celui où Y on peut commencer à l'entendre dans les parties inférieures de la poitrine. Souvent , plusieurs mois après la convalescence du malade, la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain ( i ). Je pense que ce phénomène est du à une conversion très lente des fausses membranes en tissu cellulaire, et en même temps à une diminution de l'action propre du poumon , par suite de la longue compression qu'il a éprouvée.

La résonnance thoracique reparaît plus lentement encore, et même , dans beaucoup de cas , ne redevient jamais ce qu'elle était avant la maladie, à raison du rétrécissement de la poitrine qui succède à l'absorption de l'épanchement. Cependant on voit quelquefois le son reparaître avant le bruit respiratoire, quand la pleurésie est survenue après un catarrhe chronique , la mucosité qui engoue les bronches empêchant alors pendant longtemps l'air d'y pénétrer. La percussion, dans ces cas, donne encore un son tout-à-fait mat très longtemps

(i) J'ai vu même plusieurs individus chez lesquels la respiration continuait à s'entendre moins fortement du côté où, un grand nombre d'années auparavant, ils avaient eu une pleurésie'. Andral.

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après l'époque à laquelle le stéthoscope a recommencé à faire entendre la respiration.

L'augmentation et la diminution successive de la quantité de l'épanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible, moins constant et moins sûr 3 mais qui ne laisse pas cependant que d'être assez souvent utile: si on fait déshabiller un malade attaqué de pleurésie avec épanchement abondant, on reconnaît facilement, dans la plupart des cas, que le côté affecté est plus dilaté que le côté sain. Cette remarque a déjà été faite par tous les auteurs qui ont traité de l'empyème, depuis Hippocrate jusqu'à nous ; mais je puis assurer que la même chose a lieu dans les épanchemens pleurétiques même récens. J'ai trouvé souvent cette dilatation très marquée après deux jours de maladie. Elle l'est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d'embonpoint ; elle l'est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l'on mesure avec un ruban le côté dilaté , on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sain; mais la différence n'est jamais aussi grande qu'elle le parait à l'œil : une différence d'un demi-pouce dans la mesure de la circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. A mesure que l'épanchement diminue, la dilatation de la poitrine disparaît insensiblement ; et quelquefois même > après la guérison, le côté affecté devient plus étroit qu'il ne l'était avant la maladie , ainsi que nous le verrons tout -à-1'heure (i).

(i) La simple application de la main sur les parois delà poitrine peut, comme la mensuration de cette cavité, fournir