SYMPTÔMES ET SIGNES

que (i)j et en faisant regarder comme sain le côté réellement affecté. Il arrive souvent d'ailleurs , dans les pneumo-thorax compliqués d'épanchemens liquides, que les deux côtés résonnent également, ou même que le côté affecté résonne moins : ces différences dépendent entièrement de la quantité du gaz développé dans la plèvre.

L'inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait encore donner quelque indice de l'existence du pneumothorax ; mais elle n'a pas toujours lieu , et dans quelques cas même le côté affecté devient plus étroit que l'autre, par suite de l'absorption d'une partie du gaz ou du liquide épanché. Lors même que la dilatation existe d'une manière visible, ce signe n'est pas plus sûr que la percussion. Si l'épanchement est abondant, le côté affecté est plus volumineux que l'autre ; mais comme il raisonne mieux , on doit le croire sain, et on sera par conséquent porté à penser que l'inégalité de volume dépend du rétrécissement de l'un des côtés et non pas de la dilatation de l'autre. On prendrait, en conséquence, naturellement un cas de cette espèce pour un rétrécissement de la na-

(1) Pour peu qu'on ait quelque habitude de la percussion , on ne confondra pas facilement le son très clair que rend la poitrine dans le cas de pneumo-thorax avec le son que rendent les parois thoraciques dans l'état normal. La percussion seule peut donc être déjà d'un grand secours pour reconnaître ou au moins pour soupçonner l'existence d'un épanchement de gaz dans l'une des plèvres : c'est par ce mode d'investigation que Bayle a pu découvrir un pneumo-thorax dans un cas dont il est parlé à la page suivante. Andkal.

568 PxNEUMO-THGKAX SIMPLE.

ture de ceux dont nous avons parlé ci-dessus (tom. u pag. 462).

On peut regarder ces erreurs comme tout-à-fait inévitables; ou si 3 une fois par hasard., le son tympanique et la dilatation de la poitrine peuvent faire reconnaître le pneumo-thorax, comme Bayîe l'a fait dans un cas que nous avons rapporté plus haut , il arrivera beaucoup plus souvent que ces signes tromperont au lieu d'éclairer. Quelques faits qui seront examinés dans l'article suivant prouveront plus amplement l'exactitude de cette proposition. Je me contenterai de dire ici que j'ai vu faire l'ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumothorax , pendant que je suivais les leçons de clinique de Corvisart , et que chez aucun cette affection n'avait été soupçonnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l'observation , ni l'habileté à tirer parti de la percussion ; et par conséquent la meilleure preuve que l'on puisse donner de l'insuffisance de cette méthode pour faire connaître le pneumo-thorax , est qu'il a été méconnu dans ces cas.

Le véritable signe de cette affeclion se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l'auscultation médiate et par la percussion. Lorsque, chez un homme dont la poitrine résonne mieux d'un côté que de l'autre , on entend bien la respiration du côté moins sonore , tandis que de l'autre on ne l'entend pas du tout . on peut assurer qu'il est affecté de pneumo-thorax dans ce dernier côté. On pourrait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également sonores , et même lorsque le côté affecté seraitun peu moins sonore que lecôté sain, comme

SIGNES STÉTHOSCOPIQUES. 56g

il arrive lorsque le pneumo-thorax se développe à la suite d'un épanchement pîeurétique ou de tout autre épanchement liquide. Dans ce cas , avant l'apparition du pneuino-thorax, le côté affecté rendait un son tout-à-fait mat, et la respiration ne s'y entendait pas ou ne s'y entendait que très mal. Dès que l'accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence , le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu'il occupe; sans être cependant aussi clair que du côté sain. De jour en jour l'étendue et la force de la résonnance augmente, sans que la respiration reparaisse ; et s'il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire 3 il disparaît tout-à-fait. Ce signe est aussi sûr que facile à saisir.

Une seule circonstance pourrait rendre le diagnostic plus difficile : c'est celle où le poumon adhérerait à la plèvre costale dans une partie de son étendue au moyen d'un tissu cellulaire très court. La respiration devant nécessairement s'entendre dans ce point , un observateur peu attentif, et qui n'aurait appliqué le stéthoscope que là, pourrait encore méconnaître le pneumo-thorax.

Il est à peine nécessaire dédire que, dans le pneumothorax comme dans la pleurésie et dans l'hydropisie des plèvres , à moins que la compression du poumon ne soit tout-à-fait extrême, on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondant à la racine de cet organe. L'air étant plus mauvais conducteur du son que les liquides , il est plus difficile d'entendre le bruit respiratoire du côté sain à travers le côté affecté dans le pneumo-thorax que dans l'empyème. Cependant M. Cayol m'a montré dernièrement ce cas chez un de ses malades, qui avait , il est vrai , en même temps

570 PNEUMO-THORÀX SIMPLE.

un épanchement liquide. J'ai déjà dit comment on pourrait éviter l'erreur dans ce cas ( t. 11, pag. 441 )•

La seule maladie qui présente sous le stéthoscope des signes analogues à ceux du pneumo-thorax est l'emphysème du poumon par suite d'un catarrhe très étendu ; mais les différences qui existent à cet égard entre les deux affections sont encore tellement saillantes, qu'il faudrait un grand défaut d'attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes : dès que l'épanchement aériforme existe dans la plèvre, l'absence de la respiration est complète , avec quelque effort que les parois thoraeiques se soulèvent dans l'inspiration ; mais la respiration s'entend encore bien , comme nous venons de le dire , quoique plus faiblement que dans l'état naturel , entre le bord postérieur de l'omoplate et la colonne épinière, au point correspondant à l'attache du poumon , chose qui n'a point lieu dans l'emphysème et le catarrhe sec, qui d'ailleurs n'offrent jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration ; car , dans les cas les plus graves, on l'entend encore, quoique très faiblement , dans quelques points variables ( t. 1e1, pag. 373 ). Le râle léger qui accompagne cette dernière maladie ( pag. 074) n'a jamais lieu dans la première, et encore moins le rhonchus crépitant sec (t. ier, p. i3i), signe pathognomonique de la première affection. L'épanchement aériforme survient brusquement, et ne peut durer longtemps sans produire des accidens très graves, et même la mort- Je ne l'ai jamais observé chez aucun malade qui ne fût alité, tandis que l'emphysème du poumon se développe avec une progression lente; et lors même qu'il existe au degré le plus intense et dans

SIGNES STÉTHOSCOPIQUES. 5j I

les deux poumons à la fois , beaucoup de malades peuvent vaquer encore à leurs occupations.

Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes dans toutes les espèces de pneumo-thorax; mais lorsque l'épanchement aériforme est accompagné d'un épanchechement liquide ; on reconnaît ce cas à l'absence complète du son et de^a respiration dans la partie occupée par le liquide , et à l'absence de la respiration seulement dans celle qu'occupe le gaz. Ces complications , ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches , se reconnaissent en outre par la fluctuation bippocratique. Le dernier cas sera d'ailleurs reconnu en un instant par le tintement métallique ou le bourdonnement amphorique (t. ie% pag. i4<>). L'importance de ces deux derniers signes me détermine à consacrer à chacun d'eux un article particulier ; mais je donnerai d'abord un exemple de pneumo-thorax reconnu avant la mort du malade. On en a déjà vu un semblable (Obs. xvn), et on en trouvera plusieurs autres à la fin de l'article suivant. Celui-ci est remarquable en ce que l'épanchement aériforme a été reconnu dès les premiers instans de sa formation , et que ses accroissemens ont pu être suivis jour par jour. J'aurais pu en ajouter d'autres de pneumo-thorax simple survenus trois ou quatre jours avant la mort dans diverses maladies , et reconnus sur-le-champ ; mais ces cas offrant d'ailleurs peu d'intérêt , je n'ai pas voulu en grossir ce chapitre déjà long (i).

(i) Les gaz accumulés dans la plèvre peuvent quelquefois s'échapper à travers cctle membrane, et, en se répandant dans le

5^2 PHEUMO-THGRAX SIMPLE.

Obs. XXXIX. Pleurésie suivie de pneumo-thorax — M. C , médecin de la Faculté de Paris , âgé d'environ trente-six ans , et doué d'une assez forte constitution 3 fut atteint , vers la fin de niai 1822 , de fièvre avec coliques et diarrhée très peu abondante , affection à laquelle il était sujet , et dont il éprouvait ordinairement quelque atteinte tous les ans. Il se fit Taire,, dans les quatre premiers jours , deux applications de quinze ou vingt sangsues sur l'abdomen. Les coliques diminuèrent; mais la fièvre persistant avec des redoublemens très forts, le

tissu cellulaire des parois thoraciques, donner lieu à un emphysème semblable à celui qui survient dans les cas de plaies pénétrantes du poumon. Je n'ai vu qu'un seul exemple de ce genre, et je ne pense pas qu'aucun autre se trouve consigué dans les auteurs.

Dans le courant du mois de janvier i83ô, je fus appelé rue des Boucheries Saint-Germain auprès d'un jeune homme qui depuis longtemps présentait tous les signes rationnels de la phthisie pulmonaire , et qui, depuis deux jours environ, était tout-à-coup devenu beaucoup plus gravement malade. Je procédai à l'examen de la poitrine; et, en appliquant la main sur les parois thoraciques du côté gauche, je ne fus pas peu surpris de sentir sous mes doigts une crépitation des plus manifestes : je déplaçais par la pression un gaz qui existait dans les aréoles du tissu cellulaire, et qui fuyait sous mon doigt en se portant d'une aréole à une autre. Tout le côté gauche des parois de la poitrine était ainsi emphysémateux ; la région des lombes et une partie des parois abdominales commençaient également à le devenir. Après avoir constaté la présence de cet emphysème, je percutai la poitrine , et dans tout le côté gauche je trouvai une sonoréité des plus grandes , beaucoup plus considérable que du côté droit , et qui était évidemment