CHAPITRE IL

La poitrine d'un homme sain , légèrement percutée 5 doit donner dans toute son étendue , et surtout dans ses parties antérieure et latérales , un son clair, à raison du volume d'air qui remplit habituellement les poumons^ et , par conséquent une grande partie de la capacité du

(i) Le docteur Abernethy, guidé sans doute par les recherches de Goodwin, Davy et Thompson, sur la quantité d'air habituellement contenue dans les poumons, a cherché à s'assurer de la perméabilité de ces organes, en mesurant la quantité d'air qui en sort dans l'expiration. Pour cela , après avoir établi une sorte d'appareil pneumatique au moyen d'un large verre plein d'eau qu'il renverse dans un bassin également plein d'eau , il recueille sous ce verre , à l'aide d'un tube recourbé , tout l'air expiré par le malade à la suite d*une profonde inspiration. Il marque alors la hauteur de l'eau qui reste dans le verre; et en mesurant l'espace compris entre la marque et le fond du verre, il peut approximativement calculer le volume d'air expiré.

thorax. Ce fait était connu sans doute de toute antiquité, et, de nos jours même, il n'est personne qui n'ait vu des gens du peuple se frapper la poitrine en se félicitant d'avoir un bon creux. De la connaissance de de ce fait , à conclure que la même résonnance ne peut plus exister quand le poumon est engorgé ou la poitrine remplie par un liquide épanché, il semble qu'il n'y ait qu'un pas ; et cependant Avenbrugger fit le premier cette réflexion , vers le milieu du siècle dernier. Il la mûrit pendant sept ans dans le silence , et , comme il le dit lui-même, au milieu de recherches laborieuses et dégoûtantes {inter îabores et tœdia ). Il publia, au bout de ce temps, une brochure de cent pages , n'obtint pour prix de sa belle découverte qu'une mention de Van-Swiéten et de Stoll , qui ne fixa pas sur lui l'attention de ses contemporains; et il mourut peut-être sans se douter de l'importance que devait acquérir ses recherches.

L'expérience serait plus exacte si, au lieu d'un verre, on se servait d'une cloche graduée.

La quantité d'air rejetée à chaque expiration, chez une personne en sauté, étant d'à peu près six cent cinquante-cinq centimètres cubes, on peut affirmer que les poumons sont en partie imperméables , si l'on trouve que cette quantité n'est que de deux cents ou trois cents centimètres cubes.

Je ne pense pas qu'avec les signes positifs que nous possédons aujourd'hui , personne soit tenté de recourir à cette expérience comme méthode d'exploration. Je ne l'ai citée, au reste , que parce que le traducteur anglais a paru v attacher quelque importance , et l'a signalée sous le nom de pulmometrie. M. L.

Çorvisart les tira de l'oubli., et, après trente ans, \c< fit connaître à l'Europe et à la patrie même de l'auteur.

Cette méthode a l'avantage (Je n'exiger le secours d'aucun instrument; mais, quoique très simple, elle demande cependant une grande habitude , et une dextérité que beaucoup d'hommes ne peuvent acquérir. La plus légère variation dans l'inclinaison de l'angle sous lequel les doigts frappent le thorax peut faire croire à une différence de résonnance qui n'existe réellement pas. Un homme qui a acquis par l'exercice l'habileté nécessaire peut tirer à volonté beaucoup, peu ou point de son d'une poitrine très, sonore. La même chose arrive souvent involontairement aux médecins qui n'ont pas assez d'habitude. Plusieurs de ces derniers ne peuvent parvenir à tirer du son qu'en employant assez de force pour que les malades trouvent le procédé douloureux.

Manière de percuter. Lie malade doit être , s'il se peut,, assis ou debout. S'il est couché., les matelas, les oreillers surtout , rendent toujours la résonnance moindre; il en est de même des rideaux épais. La poitrine doit être recouverte d'un vêtement léger, ou le médecin doit prendre un gant. Cette précaution , recommandée par Avenbrugger , est tout-à-fait nécessaire ; car le choc d'une main nue sur la peau produit une sorte de claquement qui empêche de reconnaître aussi distinctement la résonnance pectorale. Il vaut mieux que la main de l'observateur soit nue, et la poitrine du malade couverte; carie gant diminue le sensibilité du tact, et la sensation d'élasticité que r observateur perçoit en percutant ajoute souvent à la certitude de son jugei. 3

ment, lorsqu'il n'exi.cte qu'une différence douteuse de rcsonnance. Dans tous les cas, la conscience du plein ou du vide est toujours beaucoup plus certaine pour l'observateur qui percute , que pour celui qui entend seulement la percussion exercée par un autre.

La percussion doit être faite avec les quatre doigts réunis sur une seule ligne : le pouce, placé dans l'état d'opposition, à la réunion des seconde et troisième phalanges de l'index, ne doit servir qu'à maintenir les doigts serrés l'un contre l'autre. Il faut frapper avec le bout des doigts et non avec leur ventre ou portion pulpeuse, perpendiculairement et non obliquement, légèrement enfin , et en relevant la main aussitôt qu'elle a porté.

Lorsqu'on percute comparativement les deux côtés de la poitrine, il faut avoir soin de percuter successivement les deux points semblables, de frapper avec une force égale, et exactement sous le même angle. Il ne faudrait pas, par exemple, percuter d'un côté parallèlement aux côtes, et de l'autre transversalement.

L'omission de ces précautions occasione souvent des erreurs graves. Si l'on percute avec les doigts réunis en faisceau ou sous un angle oblique , qui fait que leur ventre porte seul et non leur extrémité , ou si l'on frappe avec trop de force , et qu'on laisse les doigts sur la poitrine du malade , on tire moins de son.

11 faut , en général , faire porter la percussion sur les os et non dans les espaces intercostaux, et percuter les parties antérieure et latérales de la poitrine parallèlement aux côtes. Si cependant les espaces intercostaux ?ont peu sensibles^ comme il arrive souvent chez un

DE LA PERCUSSION. -jj

sujet gras ou infiltre, il est plu? sûr de percuter transversalement aux côtes. En arrière , on ne peut faire autrement., à raison de l'épaisseur des muscles } et il faut particulièrement chercher, dans cette région, l'angle des côtes, point qui, moins recouvert, donne plus facilement du son.

Partout où des muscles épais, ou flasques et relâchés , couvrent les rôles , il faut tâcher d'en obtenir la tension. Ainsi, pour tendre les muscles grands pectoraux, on fait tenir le tronc droit, les épaules effacées et la tête haute; pour percuter sur les muscles qui remplissent la gouttière de Fépine et qui revêtent l'omoplate , on fait croiser les bras, baisser la tête et arrondir le dos; pour percuter l'aisselle et le côté, on fait relever le bras, et metlre la main sur la tête.

Si les muscles sont très relâchés, s'il existe un embonpoint flasque ou de l'œdème, il est souvent utile de tendre et de presser avec deux doigts de la main gauche les tégurnens ,, et de percuter dans l'intervalle,

Chez les enfans et les sujets maigres, il suffit de percuter avec l'extrémité d'un doigt.

Chez les sujets qui ont la poitrine naturellement très sonore, ou lorsqu'il ne s'agit que de vérifier des résultats déjà connus et faciles à obtenir , on peut percuter d'un manière plus expéditive en frappant du plat de la main; mais il faut éviter de laisser porter la paume , parce que l'on aurait quelquefois un son étranger produit par l'air placé entre elle et le thorax du malade. Cette méthode est moins sûre , parce que la percussion porte sur une trop grande surface, et est un peu inégale sous chaque doigt.

Je me sers quelquefois , avec plus de succès, du stéthoscope pour percuter rapidement les parties postérieures^ surtout chez les sujets dont les muscles sont flasques : on obtient par ce moyen une intensité de son plus grande , avec une force de percussion moindre.

Lorsque la percussion a donné pour résultat une différence de son peu marquée , et par cela même douteuse, entre les deux côtés de la poitrine, il est bon de répéter l'expérience en passant de l'autre côté du malade, à sa gauche , par exemple , si l'on a d'abord percuté étant à sa droite ; et souvent alors on obtient un résultat tout-à-fait opposé, c'est-à-dire que le côté qui paraissait d'abord résonner le mieux donne, dans cette nouvelle épreuve , moins de son que l'autre. Cette précaution n'est point à négliger dans les cas douteux; car, nous le répétons encore, la percussion ne donne de résultats exacts qu'autant que l'on y apporte de l'habitude , de la dextérité , et une grande attention.

Caractères du son pectoral. La percussion donne des sons divers dans chaque région de la poitrine. Nous diviserons, sous ce rapport, la surface de la poitrine en quinze régions, dont douze sont doubles. Nous allons indiquer les caractères du son dans chacune d'elles.

Région sous-clavïere . Je n'entends sous ce nom que la région de la poitrine qui est recouverte par les clavicules. La clavicule, percutée vers sa partie moyenne ou vers son extrémité sternale , rend un son très clair ; sa portion humérale, au contraire, rend un son assez mat. La connaissance du son naturel et du son contre nature de ce point de la poitrine est très importante,

en ce qu'elle fournit ordinairement les premiers signes du développement des tubercules dans les poumons. Quand la clavicule est trop écartée ou trop rapprochée du thorax , à raison de sa forme trop arquée ou trop droite, le son est moindre, et surtout dans le dernier cas.

Région antérieure et supérieure. Cette région commence immédiatement au-dessous de la clavicule, et finit à la hauteur de la quatrième côte. Le son qu'elle rend par la percussion est naturellement très clair, mais un peu moins cependant que celui de la portion sternale delà clavicule.

Région mammaire . Elle commence au-dessous de la quatrième côte, et finit à la huitième. Cette région ne peut être percutée chez la plupart des femmes; chez l'homme, elle donne rarement autant de son que la région antérieure supérieure, à cause de l'épaisseur du bord inférieur du muscle grand pectoral.

Région sous-rnammaire. Elle commence au-dessous de la huitième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Elle rend presque toujours un son peu clair à droite, à cause du volume du foie. Du côte gauche , au contraire, elle rend souvent un son plus clair que dans l'état naturel; et presque tympanique, à raison de la distension de l'estomac par des gaz. Dans des cas très rares , le volume excessif de la rate peut y rendre le son mat.

Régions sicrnales , supérieure , moyenne et inférieure. La percussion donne ^ dans toute l'étendue du sternum, \\\\ son aussi clair que sous la portion sternale de la clavicule. Cependant, chez quelques sujets ., et particulièrement chez les personnes très grasses , la

partie inférieure du sternum résonne moins que la supérieure, à raison de la quantité de graisse qui enveloppe le cœur.

Région axillaire. Elle commence au sommet de l'aisselle , et finit à la quatrième côte. Le son en est naturellement clair.

Région latérale supérieure. Elle commence au-dessous de la quatrième côte, et finit à la huitième. Le son est toujours clair à gauche : souvent il Test notablement moins à droite ; ce qui indique toujours que le foie monte plus haut qu'à l'ordinaire , et que le poumon droit , refoulé en haut } en devient un peu plus dense et moins rempli d'air. Car le foie ne monte jamais réellement , au moins lorsqu'il est sain , plus haut que le niveau de la sixième ou cinquième côte au plus.

Région latérale inférieure. Elle commence au-dessous de la huitième côte , et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Par la raison que nous venons d'exposer, la région latérale inférieure droite rend souvent un son tout-à-fait mat, et presque toujours elle est beaucoup moins sonore que la gauche. Celle-ci, au contraire, rend souvent un son plus clair que dans l'état naturel , lorsque l'estomac est distendu par des gaz ; et cette résonnance claire peut encore avoir lieu en pareil cas , lors même que la partie inférieure du poumon gauche serait engorgée , ou qu'il existerait un épanchement dans la plèvre de ce côté.

Région acromienne. Elle est comprise entre la clavicule, le bord supérieur du trapèze, l'humérus et la partie inférieure du cou. Le son y est tout- à-fait nul : les muscles , les vaisseaux , les nerfs qui se croisent

DÉ LA PERCUSSION. 3g

en divers sens dans cette région , et le tissu cellulaire abondant qui les réunit, cèdent sous la percussion sans résonner.

Région sus-épineuse. Elle correspond à la fosse susépineuse de romoplate. Le son y est à peu près nul } à cause du muscle sus-épineux. L'épine transverse de l'omoplate , qui la borne inférieurement , résonne quelquefois un peu , mais d'une manière très sourde , et il faut 3 pour cela , que les bras soient très fortement croisés.

Région sous-épineuse. Elle correspond à la partie de l'omoplate située au-dessous de l'apophyse transverse. Le son y est également nul , à raison de l'épaisseur des muscles sous-épineux et sous-scapulaire.

Région inter - scapulaire. Elle renferme l'espace compris entre le bord interne de romoplate et l'épine dorsale , les bras étant croisés sur la poitrine. Il est difficile d'en tirer du son , à cause de l'épaisseur des muscles qui la remplissent , et de la variété de leurs directions. Elle rend cependant quelquefois un son médiocre y mais assez clair, surtout chez les sujets maigres, et lorsque les bras sont assez fortement croisés et la tête assez abaissée pour que les muscles rhomboïde et trapèze soient toul-à-fait tendus.

L'épine dorsale elle-même donne un son assez clair. Il en est de même de la partie de la poitrine comprise entre l'angle interne et supérieur de l'omoplate et la première apophyse épineuse dorsale.

Région dorsale inférieure. Elle commence à la hauteur de l'angle inférieur de l'omoplate , et finit à celle de la douzième vertèbre dorsale. Pour en tirer tout le

4o DE LA PERCUSSION.

son qu'elle peut rendre , il faut , surtout chez les sujets un peu gras , chercher l'angle des côtes , et percuter dans ce point , transversalement à leur direction. Le son en est assez clair en haut ; mais un peu plus bas le son devient souvent nul , et il est presque toujours obscur, à raison de la présence du foie. Du côté gauche , elle présente souvent, dans toute son étendue, la sonoréité trompeuse dont nous avons parlé cidessus , et qui est due à la distension de l'estomac par des gaz (i).

La percussion de la poitrine a de grands avantages sur les méthodes d'exploration dont nous avons parlé précédemment. Elle peut faire connaître l'existence d'un engorgement pulmonaire ou d'un épanchement thoraeique un peu considérable ; mais elle ne peut servir à

(i) Cette division des régions de la surface thoracique me paraît un peu minutieuse. Il suffit pour ia pratique de savoir que le son de la poitrine est ordinairement fort clair sous le sternum et la portion sternale des clavicules ; fort clair encore, quoiqu'à un moindre degré, dans l'espace compris entre la clavicule et le sein, et dans les côtés, depuis l'aisselle jusqu'à la septième ou huitième côte ; un peu moins clair dans les parties inférieures de l'un et de l'autre côté , et surtout du côté droit, à cause du voisinage du foie; peu clair dans tout le dos, si ce n'est vers l'angle des côtes ) très peu clair enfin au niveau des mamelles , dans l'étendue recouverte par les omoplates, et surtout dans les fosses sus-épineuses de ces mêmes os. M. L.

Je ne saurais partager l'avis de M. M. L. : les divisions données ici par Laënnec, toutes multipliées qu'elles sont , me paraissent très bonnes à conserver, et il est utile d'être familiarisé avec elles, lorsqu'on s'exerce à la pratique de la percussion

Andral.

les faire distinguer l'un de l'autre (i). Beaucoup de causes^ d'ailleurs, contribuent à limiter les cas dans lesquels elle peut être utile. On vient de voir que, dans plusieurs points du thorax^ elle ne peut donner aucun résultat certain. Nous avons déjà dit (pag. 7) que le plus souvent elle ne donne l'indication du plein , dans les maladies du poumon , que lorsque la lésion est déjà arrivée à un degré très avancé. Ses résultats sont très équivoques dans les affections qui n'intéressent que le centre ou la base des poumons , ou lorsque les deux poumons sont affectés à la fois. Ils sont souvent trompeurs quand la poitrine est déformée , même à un léger degré ; enfin ils sont fort incertains ou nuls quand les tégumens sont infiltrés et chargés d'une quantité considérable de graisse,

(1) Il est très rare qu'un engorgement du tissu même du poumon donne un son aussi complètement mat, et d'une aussi grande étendue que celui qui est le produit d'un épanchement considérable dans les plèvres. La très grande matité duson dans lout un côté du thorax peut donc fournir, sinon une certitude entière , au moins une très grande présomption en faveur de l'existence d'un épanchement pleurétique plutôt que d'une pneumonie et d'un état tuberculeux du poumon. J'ai vu quelques cas dans lesquels un son au moins aussi mat que celui qui est donné par un épanchement, résultait de la présence, dans la plèvre, d'énormes masses cancéreuses qui s'étaient interposées entre les côtes et le poumon : mais c'est là une lésion des plus rares, etqui, par conséquent , ne pourrait en imposer pour un épanchement pleurétique, que dans très peu de circonstances.

La sonoréité normale des parois thoraciques peut aussi être diminuée d'une manière plus ou moins notable, par défausses membranes qui se seraient développées dans la plèvre , et qui acquièrent par fois une très grande épaisseur. A-îvdral.

et surtout lorsqu'ils sont devenus flasques par une diminution de cet embonpoint excessif.

On rencontre, en outre, de temps en temps, des poitrines assez maigres qui résonnent mal , mais également dans toute leur étendue ., quoique la respiration s'entende bien à l'aide du stéthoscope. Je ne connais pas toutes les causes qui peuvent donner lieu à ce phénomène : la plus commune m'a paru être un rétrécissement léger et égal des deux côtés , à la suite de pleurésies qui avaient déterminé des adhérences nombreuses entre les plèvres costales et pulmonaires.

Mais si, par elle-même , la percussion ne donne que des résultats bornés et souvent douteux, elle devient très précieuse par sa réunion avec l'auscultation médiate ; et nous verrons que le diagnostic de plusieurs cas importans, et entre autres du pneumo-thorax , de l'emphysème du poumon , et des tubercules crus accumulés au sommet de cet organe, résulte de la comparaison des résultats obtenus par les deux méthodes (i).

(i) Dans cette appréciation si nette et si vraie des différences de sonoréité que présentent les parois thoraciques dans les divers points de leur étendue, il est singulier que Laënnec ait oublié de mentionner la diminution desonque produit, le plus souventau moins, la présence du cœur dans la région sous-mammaire gauche. Là existe un son mat qui, dans les cas où le cœur est sain, occupe un espace d'un pouce et demi à deux pouces carrés. C'est là la mesure donnée par M. Piorry et M. Bouillaud , et c'est aussi celle qui m'a paru être la plus exacte : mais il ne faut pas croire que, par cette mesure de l'étendue du son mat donné par le cœur, on arrive toujours d'une manière sûre à la détermination du volume réel du cœur ; elle ne peut

Les judicieuses réflexions que l'on vient de lire sur l'insuffisance et les inconvéniens de la percussion pratiquée à la manière d'Avenbrugger auraient dû , ce semble, amener natu-

faire connaître que l'étendue même dans laquelle cet organe n'est pas recouvert par le poumon : or , il y a sous ce rapport une grande variété suivant les sujets ; aussi advient-il plus d'une fois qu'une augmentation considérable survenue dans le volume du cœur ne se traduit point par une augmentation dans l'étendue de la matité donnée par la région précordiale. Il y a même des cas où, au-dessous du sein gauche , îa matité naturelle de cette partie des parois thoraciques est remplacée par un son très clair ; et cependant le cœur, loin d'être plus petit, comme on serait porté à le présumer alors , est plus d'une fois, au contraire, en pareille circonstance , augmenté de volume : c'est ce qu'on observe journellement dans les cas d'emphysème pulmonaire , alors que la dilatation ou la rupture des vésicules du poumon ont spécialement pour siège la portion de cet organe qui s'avance derrière les cartilages costaux du côté gauche. Souvent un état d'hypertrophie du cœur ou de dilatation de ses cavités accompagne cet état morbide du poumon, et la percussion de la région précordiale ne peut plus l'annoncer. Indépendamment de ce cas pathologique , le poumon , parfaitement sain , peut recouvrir , chez les différons individus, une portion très variable du cœur, et changer les résultats de la percussion , bien que les dimensions du cœur soient toujours les mêmes. Ainsi, l'existence d'un son mat à la région du cœur, dans une plus grande étendue que de coutume, indique que le cœur ou son enveloppe sont malades ; mais l'absence de son mat ne suffit pas pour prononcer que cet organe n'est point augmenté de volume.

Andual.

Tellement l'inventeur de l'auscultation médiate à percuter rnédiatement. Mais, comme il ne voyait dans la percussion qu'un auxiliaire utile de l'auscultation , comme il percutait d'ailleurs avec une rare habileté , il n'a point songé à perfectionner une méthode d'exploration qui n'était pour lui que secondaire, et c'est à M. Piorry que nous devons l'idée delà Percussion médiate. Ce médecin s'étant aperçu qu'en grattant avec l'ongle un tissu dur et inégal appliqué sur la poitrine, on obtenait des bruits en rapport avec ceux fournis par la percussion directe de cette cavité, comprit aussitôt la possibilité d'interposer avec avantage , entre la main de l'explorateur et le thorax de l'exploré , un corps solide et conducteur du son : il se livra dès-lors à de longues et minutieuses recherches , dont il a peut-être eu le tort de s'exagérer l'importance, mais qui l'ont conduit cependant à quelques résultats intéressans (i).

Lesinstrumensdela percussion média te sont forts simples. Une planchette ou une mince rondelle de bois, decorne ou d'ivoire, au besoin même une pièce de monnaie, peuvent en tenir lieu. Quelques personnes se contentent d'appliquer unedeleurs mains à plat sur la poitrine, et de percuter avec l'autre sur la première ; mais on ne peut obtenir de cette manière des résultats exacts.

M. Piorry se sert d'une plaque d'ivoire circulaire, d'une ligne d'épaisseur, de deux pouces de diamètre, portant aux extrémités d'un de ces diamètres deux onglets ou petites lamelles perpendiculaires à l'une de ses faces , et qui servent à la maintenir en place. Dans le principe, il se servait d'une plaque à rebord circulaire et saillant , qui s'adaptait à l'extrémité du stéthoscope, et qu'on en retirait toutes les fois qu'on voulait

(i ) Voyez le Traité de la Percussion médiate et des Signes obtenus à l'aide de ce nouveau moyen dJ exploration , dans les maladies des viscères thoraciques et abdominaux , par M. Piorry, Agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, i vol. in-8°, avec planches.

s'en servir. Delà sorte, les deux instrumens n'en faisaient pour ainsi dire qu'un; ce qui était plus simple et par conséquent beaucoup mieux.

Depuis on a proposé pour plessimètre ( c'est le nom donné par M. Piorry à l'instrument de la percussion médiate) une palette de liège, sur laquelle on percuterait avec un petit marteau de même substance , emmanché sur une tige de baleine , et recouvert de baudruche. Mais ce n'est point perfectionner que de compliquer ainsi , et à peu près inutilement, un procédé que sa simplicité peut seule populariser. Avant de substituer le liège au bois et à l'ivoire , il aurait fallu constater si, en raison de sa porosité, cette substance n'assourdit pas les sons qu'elle est chargée de transmettre; et il me semble d'ailleurs que le marteau de liège est un instrument complètement inutile.

La percussion médiate n'exige en quelque sorte d'autre précaution qu'une exacte application du plessimètre sur la partie dont on veut apprécier la sonoréité. Il faut que cet instrument fasse , pour ainsi dire , corps avec la poitrine , sans cependant y appuyer de manière à exciter de la douleur. Il ne doit pas, en conséquence , être toujours appliqué de la même manière. Chez les personnes grasses ou très musclées , on peut le poser à nu ou sur la chemise seule , et appuyer assez fortement. Chez les personnes maigres , et dont les côtes font beaucoup de saillie , il faut interposer entre l'instrument et la poitrine une épaisseur de vêtemens assez grande pour qu'il ne reste point de vide entre elles. Cela fait, et le plessimètre maintenu fermement en place avec une des mains , on percute légèrement avec les deux ou trois premiers doigts de l'autre, en ayant soin de frapper bien d'aplomb , et en évitant soigneusement que les ongles ne portent , parce qu'ils détermineraient un cliquetis fort gênant (1).

(i) La plupart des praticiens employent aujourd'hui de pré-

Les principaux avantages de la percussion médiate sont :

i° De substituer à la surface inégale et bombée du thorax une surface unie et plane , sur laquelle il devient dès-lors assez facile de percuter constamment de la même manière, et conséquemment avec autant de précision que possible ;

1° De remplacer par un plancher toujours également solide les inégalités de résistance qu'offrent les parois thoraciques, et de mettre ainsi l'explorateur à même de percuter avec même avantage les côtes et les espaces intercostaux;

3° De fournir à une surface thoracique endolorie par un exutoire, par un exanthème ou par toute autre cause, un moyen

férence la percussion médiate, à laquelle ils ont reconnu les divers avantages indiqués dans cette note. Nul doute que ce mode de percussion ne soit effectivement préférable , mais au lieu de se servir soit du plessiinètre de M. Piorry, soit de tout autre instrument qu'on a cherché à lui substituer, on est généralement arrivé à remplacer par le doigt lui-même les différens corps qu'on interposait, pour pratiquer la percussion médiate, entre la poitrine et le doigt qui frappait : c'est là le procédé que , pour ma part , j'emploie constamment ; il est aussi sûr qu'aucun autre, et il est infiniment plus commode. Pour le pratiquer , on étend sur les parois thoraciques soit le doigt indicateur, soit le doigt médius d'une des mains, et l'on frappe sur ce doigtavecl'extrémi té d'unoudeplusieurs doigts de l'autre main. Il est fort inutile, pour percuter ainsi, que les parois thoraciques soient à nu sous le doigt destiné à remplacer le plessimètre. On obtient le même son , et on en saisit aussi bien toutes les modifications , en laissant sur la poitrine un tissu de toile , ou une flanelle; il n'en serait pas de même de tous les tissus , et en particulier de la percale, dont l'interposition entre la main qui frappe et les parois de la poitrine modifie singulièrement les qualités du son qu'on obtient en percutant.

Andral.

de protection assez efficace pour qu'on puisse sans inconvéniens y exercer la percussion aussi souvent et aussi longtemps qu'il est nécessaire;

4° De donner la possibilité de déprimer à volonté les parties sur lesquelles on veut exercer la percussion , et de les rendre ainsi plus ou moins bonnes conductrices du son; ce qui met à même de percuter avec utilité des poitrines qui , sous la percussion directe, n'auraient, en raison de l'embonpoint ou de l'infiltration de leurs parois, rendu que des sons obscurs ou altérés;

5° De transmettre plus nettement le vrai son de la partie qu'on percute , ou, en d'autres termes, de mieux circonscrire les nuances de sonoréité en rapport avec l'état des organes.

Il ne faut pas toutefois s'exagérer ce dernier avantage , et croire avec M. Piorry que le son mat dû à l'inflammation du tissu pulmonaire diffère assez de celui qui est dû à une agglomération de tubercules dans le poumon ou à un épanchement liquide dans la plèvre, pour qu'on puisse, à l'aide de la percussion médiate seule , et sans s'aider des signes fournis par les autres méthodes d'exploration , distinguer l'une de l'autre ces diverses altérations ; encore moins que l'on parvienne à déterminer, par la sensation que le doigt éprouve en frappant sur le plessimètre, le degré anatomique d'une pneumonie. Ne demandons à la percussion médiate que ce qu'elle peut réellement nous donner : plus de facilité pour l'exploration, et plus de précision dans les résultats qu'on doit en obtenir.

La percussion médiate a été appliquée aussi par son auteur à l'exploration des maladies de l'abdomen , mais nous n'avons point à nous en occuper ici. M. \,.

48 de l'auscultation immédiate.