Le râle muqueux peut aussi avoir lieu dans une excava

DE L'AUSCULTATION DES RALES. l35

tion produite par un abcès du poumon, une escarre gangreneuse ou le ramollissement d'une masse tuberculeuse. Mais alors il est plus abondant , plus gros , se fait dans un espace circonscrit où l'on entend d'ordinaire la toux et la respiration caverneuse et la pectoriloquie : c'est le gargouillement ou râle caverneux .

9. Le raie sonore consiste en un son grave, qui ressemble tantôt au ronflement d'un homme qui dort , tantôt au son que rend une corde de basse frottée avec le doigt , assez souvent au roucoulement delà tourterelle. 11 paraît dû à la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer dans des rameaux bronchiques dont l'ouverture a été rétrécie par une cause quelconque.

10. Le raie sibilant est un bruit très variable : quelquefois très prolongé , il ressemble à un petit sifflement grave ou aigu, sourd ou sonore j d'autres fois, de très courte durée, il est semblable au cri des petits oiseaux ou au cliquetis d'une petite soupape. Il paraît dû à la difficulté que l'air éprouve à pénétrer dans des rameaux bronchiques de petit ou de moyen calibre, rétrécis par suite de la tuméfaction de la muqueuse des bronches. Quelquefois aussi il est le résultat de l'obstacle apporté à la circulation de l'air par des mucosités très visqueuses obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques; et il n'est alors qu'une variété du râle muqueux. Comme ce dernier d'ailleurs, le râle sonore et le râle sibilant s'observent dans le catarrhe pulmonaire.

1 1 . Le râle craquant ( ou râle crépitant sec à grosses bulles) est un bruit comparable à celui que produit en se distendant une vessie sèche que l'on insuffle. Il n'a lieu que dans l'inspiration, et paraît dû à la pénétration de l'air dans des cellules sèches et inégalement dilatées. On l'observe dans l'emphysème pulmonaire, et on le retrouve dans l'emphvsème sous-cutané lorsqu'on applique le stéthoscope sur la partie malade , et qu'on exerce avec les doigts sur les parties environnantes une compression interrompue.

l36 DE L'AUSCULTATiOxN DES RALES,

ia. Chacun de ces râles imprime au stéthoscope une sorte de léger frémissement , quelquefois sensible à la main appliquée sur le thorax , et à l'aide duquel on apprécie assez facilement si le râle est voisin ou éloigné de la surface du poumon. Ce frémissement est plus fort dans le râle muqueux et le râle sonore que dans les deux autres.

i3. Les râles cessent, en général, d'être entendus à peu de distance de l'espace occupé par les lésions auxquelles ils se rattachent. Cela est vrai surtout pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le râle sonore et le râle sibilant peuvent s'entendre au loin, et par cela même compliquent souvent les autres râles.

i4« Les râles ont lieu dans la toux comme dans l'acte de la respiration, et sont même alors en général plus évidens.

i5. L'auscultation des râles exige, comme celle du bruit respiratoire, que le stéthoscope soit dégarni de son obturateur.

On n'a à peu près rien ajouté , depuis Laënnec, à l'excellente description qu'il a donnée des divers râles; on a toutefois plus insisté qu'il ne l'a fait sur les différences qu'ils présentent, relativement au temps du mouvement respiratoire pendant lequel on les entend : tantôt, en effet, on les entend seulement pendant l'inspiration , tantôt ils ne sont appréciables qu'au moment où l'expiration a lieu; d'autres fois enfin , ils se produisent également dans l'inspiration et dans l'expiration. Le vrai râle crépitant, celui qui se passe dans les cellules aériennes , et que j'ai appelé pour cette raison raie vësiculaire , ne s'entend que lorsque le malade inspire. 11 y a, au contraire, un autre râle qui se rapproche beaucoup du précédent par le bruit qui le caractérise, mais qui en diffère en ce qu'on peut l'entendre à la fois dans l'inspiration et dans l'expiration , et plus souvent encore pendant ce dernier temps exclusivement : ce râle se passe dans les bronches de petit et de moyen calibre.

DU T1KTJEMEKT METALLIQUE. 1Z7

J'ai montré, dans ma Clinique, que ce râle bronchique humide à petites bulles, ainsi que je l'ai appelé, ne saurait toujours être distingué du râle vésiculaire proprement dit: et que, par conséquent, le seul fait de l'existence de l'un de ces deux râles, abstraction faite des autres symptômes , ne peut suffire pour distinguer les maladies qui ont leur siège dans les vésicules pulmonaires , d'avec celles qui n'ont envahi que les bronches. Les râles sibilans et ronflans, qui offrent des variétés infinies, et qu'en raison de leur siège, qui est aussi dans les bronches, j'ai désignés par le terme générique de raie bronchique sec , s'entendent plus souvent peut- être dans le temps de l'expiration que dans celui de l'inspiration. Quant au râlemuqueux, il s'entend avec une fréquence à peu près égale dans les deux temps.

A.NDHAL.

§ II. Du Tintement métallique.

Je désigne sons ce nom un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal , de verre ou de porcelaine, que l'on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l'intérieur de la poitrine 3 ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu'on l'entend pour la première fois : il a lieu, ainsi que Tégophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois.

Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade respire , parle ou tousse. Il est beaucoup plus faible lorsqu'il accompagne la respiration que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la toux. Le plus souvent môme il est si faible dans le premier cas , qu'il est très difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des

1 ï38 DE l'auscultation de divers bruits, etc. j sujets chez lesquels on ne le distinguait d'une manière

évidente que pendant les mouvemens de la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait ; mais cela n'est pas commun , et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d'une manière extrêmement frappante ; il est même bon , lorsqu'on l'a entendu d'une manière douteuse par la voix ou la respiration , de faire tousser le malade , afin de s^assurer davantage de l'existence du phénomène.

La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n'existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la voix elle-même traversent le tube du stéthoscope ; dans le second , on entend simplement retentir dansl'intéîieur de la poitrine un bruit léger et aigu } analogue à la vibration d'une corde métallique que l'on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration , la toux ou la voix j à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. Il ne peut, par conséquent, exister que dans deux cas : i° dans celui de la coexistence d'un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumothorax ; a0 lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine , en partie seulement, d'un pus très liquide.

Pour que le pneumo-thorax , joint à l'empyème ou à l'hydropisie de la plèvre donne lieu au tintement métallique, il est nécessaire, en outre , que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fisiuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomique tubercu-

DU TINTEMENT MÉTALLIQUE. I 3o,

leuse^ un abcès du poumon , ou une escarre gangreneuse^ ouverts à la fois , d'un côté dans la plèvre, et de l'autre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur, communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre , frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine , toutes les fois que le malade tousse , parle ou respire , et produit l'espèce de résonnance que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaître et la largeur du conduit fistuleux qui fait communiquer la plèvre aux bronches , et la quantité respective du liquide et de l'air épanché; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus considérable ; et l'on distingue évidemment, par l'étendue des vibrations du tintement, celle de l'espace vide , ou plutôt occupé par l'air.

On peut encore estimer l'étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l'aide du stéthoscope, et percutant en même temps dans différens points : on entend alors une résonnance semblable à celle d'un tonneau vide , et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général , d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi, lorsqu'il est peu marqué, on peut présumer que l'épanchement puriforme est très abondant, et qu'il y a peu d'air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant (mais je n'appuie cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que sil y avait très peu de pus et beaucoup d'air dans la plèvre, le tinte-

J/fO DE L/AUSCULTATIOiN DE DIVERS HvUI'lS, hJC.

ment serait moins fort que dans les cas où la quantité des deux épanchemens est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phénomène analogue : c'est un bourdonnement toutà-fait semblable à celui que l'on produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche; je l'appellerai, par conséquent, bourdonnement amphorique : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l'une de ces actions produit le tintement métallique, et l'autre le bourdonnement amphorique. D'autres fois, l'un de ces phénomènes succède à l'autre , ou alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long ; quelquefois ils s'entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule, ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique , m'ont paru coïncider avec les circonstances suivantes : i ° lorsqu'il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l'air et les bronches; i° lorsque cette cavité est extrêmement vaste , et ne contient qu'une très petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration, et dans des cas où il n'y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l'on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumo-thorax avec épanchement liquide, il arrive quelquefois qu'une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où l'on explore , et produit un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts

DU TINTEMENT MÉTALLIQUE. l4t

vide, et qui est accompagné d'un tintement métallique très évident.

Je soupçonnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s'entendre dans la cavité de la plèvre après l'opération de l'empyème : j'ai vérifié cette conjecture au mois d'avril 1822. Me trouvant présent au pansement d'un malade auquel j'avais fait faire Fopération de l'empyème environ un mois auparavant , de concert avec mon confrère M. Rulhier, je remarquai que lorsqu'on poussait lentement une injection dans la poitrine , on entendait , à l'oreille nue , le bruit de la chute du liquide qui tombait par gouttes sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Celte chute déterminait d'une manière très marquée le tintement métallique (1). J'appliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine : le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul ; mais l'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration , et sa sortie pendant l'expiration, produisaient un bourdonnement amphorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie , on n'entendait plus qu'un sifflement sourd et léger produit par le passage moins abondant de l'air; mais alors, à chaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctemenl . Ce dernier fait semble prouver qu'une communication trop

(1) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccades, et assez faiblement pour qu'il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité. (Note de l'Auteur.)

l4^ DE L'AUSCULTATION DE DIVERS BRUITS, ETC.

large avec l'air extérieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. Il est à remarquer qu'il n'y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches ; que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie , et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu'imprimait à cette masse d'air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin , et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très consistante.

Le tintement métallique et le bourbonnement amphorique n'ont jamais lieu quand l'épanchement aériforme ne communique pas avec l'air extérieur , si ce n'est dans le cas rare exposé ci-dessus (pag. i4o). Je soupçonne néanmoins que, si l'épanchement aériforme est très considérable, on obtiendrait, en percutant la poitrine et l'explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quelque analogie avec ces phénomènes 5 mais depuis longtemps l'occasion de vérifier cette conjecture ne s'est pas présenté à moi(i).

Il est un phénomène de nulle valeur comme signe ,

(i) Il suit de ce qu'on vient de lire : i° que le tintement métallique est un phénomène assez rare, qui se lie à la présence d'un gaz et d'un liquide dans une cavité contre nature formée dans la poitrine, et qui paraît dépendre de la vibration du premier à la surface du second, quand il est agité par la respiration, la voix ou la toux;

a° Que ce phénomène a lieu dans deux circonstances seule-