CHAPITRE IV

J'entends par rhjthme l'ordre des contractions des diverses parties du cœur telles qu'elles se font entendre et sentir par le stéthoscope , leur durée respective, leur succession , et , en général , leur rapport entre elles.

Je vais, en conséquence, décrire dans leur ordre successif les phénomènes que présentent à l'oreille les batte mens du cœur, chez un homme sain et dont le cœur est dans les proportions les plus favorables au libre exercice de toutes les fonctions. Il serait impossible d'indiquer géométriquement ces proportions. Le poids du cœur et l'épaisseur de ses parois, considérés d'une manière absolue, sont des données infidèles (i). Mais je crois, d'après

(i) Plusieurs auteurs se sont occupés de déterminer le poids du cœur et ses dimensions , et ils ont espéré l'avoir fait d'une manière assez rigoureuse pour qu'il fût possible d'établir, sous ces deux rapports; une moyenne en deçà et au delà de laquelle commencera l'état pathologique.

Pielativement au poids , voici les principaux résultats auxquels on est arrivé , et qui malheureusement ne sont point identiques , ce qui indique ici encore la nécessité de nouvelles observations.

Ainsi Lobstein a fixé le poids du cœur d'un adulte, dans l'état sain , à g ou 10 onces , M. Bouillaud à 8 ou 9 onces , et M. Cruveilhier à (i 0117 onces seulement. Le poids du cœur se trouve être d'ailleurs en rapport direct avec la taille et la force de la constitution des sujets : c'est ainsi que, chez un individu

toutes les dissections que j'ai faites depuis 1801 jusqu'à ce jour, pouvoir déterminer les proportions naturelles du cœur de la manière suivante , qui, quoique approximative, a cependant une exactitude suffisante.

d'une taille colossale et très fortement constitué, et qui n'avait jamais présenté de signe d'affection du cœur , M. Bouillaud a trouvé que le cœur pesait 1 1 onces. En comparant la moyenne du poids du cœur à l'état normal avec la moyenne de ce même poids dans des cas où le cœur était soit hypertrophié, soit atrophié, le même professeur est arrivé à cet intéressant résultat, savoir : que le poids du cœur le plus hypertrophié est plus que quintuple de celui du cœur le plus atrophié , et presque triple de celui d'un Cf^r à l'état normal. Le cœur le plus hypertrophié pèserait donc, d'après M. Bouillaud, de 24 à 27 onces. Lobstein affirme avoir rencontré un cœur dont le poids s'élevait jusqu'à 32 onces.

Relativement aux dimensions du cœur, soit de cet organe considéré dans sa totalité, soit de ses diverses parties, voici les mesures qui ont été données par M. Bouillaud , de cœurs qui paraissaient être à l'état normal :

Pouces. Lignes.

Circonférence du cœur mesurée à la base des ) • c

, . , < maximum : 10 6

ventricules s ■ ■ o

f. minimum : S »

f moyenne : 3 j i|3

Longueur du cœur ) maximum : 4 *

( minimum : 3 21/2

f moyenne : 2 7 1/2

Largeur du cœur ^maximum : 4 6

(minimum : 3 5

/moyenne 1 11 1/6

Epaisseur du cœur | maximum : 2 7

( minimum : 1 5

( moyenne : o 61/2 Epaisseur des parois du ventricule gauche. . . ( maximum : 0 8

minimum

Le cœur, y compris les oreilîeltes , doit avoir un volume un peu inférieur , égal , ou très peu supérieur au volume du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche doivent avoir une épaisseur un peu plus que double de celle des parois du ventricule droit : leur tissu , plus ferme et plus compacte que celui des muscles , doit les

Pouces. Ligne»

i moyenne : o 2 3/5

maximum : o 3 i/a

minimum : o i i/a

Epaisseur de la cloison inler-ventriculaire o i r

! moyenne : o i i/a

maximum : o a

minimum : o » 3/4

l moyenne : o i

Epaisseur des parois de l'oreillette droite. . • «maximum : o i i/a

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche

minimum : o » i/a

moyenne : 3 6 i/3 maximum : 3 io minimum : 3 3

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire l * " ,

, ■ 1 maximum : 4 f

• • • • • | minimum : 3 9

l moyenne : a 5 i/a Circonférence de l'orifice ventriculo-aortique. . (maximum : 2 8

( minimum : 2 4

! moyenne : 2 7 3/4 maximum : 2 10 minimum : 2 6

Je me suis livré, depuis plusieurs années, aux mêmes recherches que M. Bouillaud sur les dimensions du cœur- j'ai trouvé, pour les différentes parties du cœur dont il vient d'être question, les mêmes moyennes que lui, si ce n'est pour la cloison interventriculaire, qui, mesurée très souvent par moi, ne m'a donné, comme moyenne d'épaisseur, qu'une ligne de plus environ que la paroi du ventricule gauche : c'est une épaisseur beaucoup moins considérable que celle qui est indiquée par M. Bouillaud (onze lignes). Andral.

empêcher de s'affaisser lorsqu'on ouvre le ventricule. Le ventricule droit , un peu plus ample que le gauche , présentant des colonnes charnues plus volumineuses malgré la moindre épaisseur de ses parois, doit s'affaisser après l'incision (i).

Dans un cœur ainsi proportionné , les contractions alternatives des ventricules et des oreillettes, examinées ù l'aide du stéthoscope et en touchant en même temps le pouls, présentent les phénomènes suivans :

Au moment où l'artère vient frapper le doigt , l'oreille est légèrement soulevée par un mouvement du cœur isochrone à celui de Fartère , et accompagné d'un bruit un peu sourd quoique distinct. I/isochronisme ne permet pas de méconnaître que le phénomène est dû à la contraction des ventricules.

Immédiatement après , et sans aucun intervalle , un bruit plus éclatant et analogue à celui d'une soupape qui se relève, d'un fouet, ou d'un chien qui lappe, annonce la contraction des oreillettes. Je me sers de ces comparaisons triviales , parcequ'elle me semblent exprimer , mieux qu'aucune description ne pourrait le faire, la nature du bruit dont il s'agit.

(i) L'épaisseur des parois du ventricule gauche est plus souvent triple qu'elle n'est double décolle du ventricule droit. Du reste, cette mesure proportionnelle des parois des deux ventricules n'est applicable qu'à l'adulte. Chez l'enfant, l'épaisseur des parois du ventricule gauche est proportionnellement plus considérable encore- elle diminue après l'époque de la puberté; elle reste au même point pendant toute la durée de l'âge adulte; puis, chez le vieillard, elle augmente de nouveau, àndral.

Aucun mouvement sensible à l'oreille n'accompagne ce bruit , aucun intervalle de repos ne le sépare du bruit plus sourd et accompagné de soulèvement indicateur de la contraction des ventricules , qu'il semble borner et interrompre brusquement.

La durée de ce bruit, que j'ai déjà désigné sous le nom de claquement , et par conséquent celle de la contraction des oreillettes , est évidemment plus courte que celle de la contraction des ventricules. Cette différence de durée, que Haller regardait comme douteuse, quoiqu'il penchât pour l'affirmative (i), est tout-à-fait incontestable. Elle est, au reste, beaucoup plus facile à vérifier par l'auscultation que par l'inspection, parles raisons que j'ai déjà exposées (pag. 7 ). Il est encore une circonstance qui a pu contribuer à tenir l'illustre physiologiste de Berne dans l'incertitude : c'est la fréquence assez grande d'une exception dont il sera parlé tout-à -l'heure. Et enfin les observations de Haller , faites sur des animaux expirant sous le scalpel , ne lui permettaient pas d'affirmer que ce qu'il voyait fût absolument l'état physiologique.

Immédiatement après la systole des oreillettes, il y a un intervalle de repos très courte mais cependant bien marqué , après lequel on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bruit sourd et la progression graduelle qui leur sont propres; suit la contraction brusque et sonore des oreillettes,, et le cœur retombe encore pour un instant dans une immobilité absolue.

Ce repos après la contraction des oreillettes ne parait

(1) Elan, phys.y t. 1.

pas avoir été connu de H aller , ou au moins ne l'a-t-il pas regardé comme un état naturel. La seule chose qu'il dise à cet égard me paraît s'appliquer à une espèce d'intermittence dont j'aurai occasion de parler en décrivant les palpitations (i).

La durée respective des contractions des oreillettes et des ventricules me paraît être déterminée assez exactement de la manière suivante : sur la durée totale du temps dans lequel se font les contractions successives des diverses parties du cœur, un tiers au plus ou même un quart est rempli par la systole des oreillettes ; un quart , ou un peu moins, par un repos absolu ; et la moitié ou à peu près par la systole des ventricules.

Ces observations peuvent paraître assez minutieuses à la lecture : j'ose croire cependant qu'elles seront trouvées faciles à vérifier par tout médecin qui voudra écouter pendant quelques minutes les battemensdu cœur chez un homme sain et d'une certaine vigueur (2).

(1) Post auricularum constrictionem, celerrimè in calido et sano animale, aliquantb lentiùs infrigido et languente, et nonnunquam satis magno etiam in calidis tempusculo interposito, sequitur ventriculorum conlraclio (Haller, Elem. pliys., t. 1, lib. iv, sect. 4> § 21).

(2) Le rhythme des battemens du cœur, tel qu'il vient d'être exposé , a été l'objet d'une contestation assez importante pour mériter d'être rapportée ici. Le professeur J. VY. Turner a inséré, dans le troisième volume des Transactions de la Société' médico-chirurgicale dJ Edimbourg, un Mémoire destiné à prouver que Laënnec s'est complètement trompé en attribuant à la contraction des oreillettes le deuxième bruit perçu par l'auscultation des battemens du cœur, et en plaçant le repos

La rareté du pouls est la circonstance la plus favorable pour en reconnaître l'exactitude.

Quand le pouls est lent et rare à la fois , la contraction des ventricules est plus longue que dans l'état na-

de cet organe immédiatement après cette contraction. Voici quelle est à peu près l'argumentation de M. Turner.

1° Tous les physiologistes s'accordent à dire que le sang ramené au cœur par les veines distend les oreillettes, qui se contractent et le poussent dans les ventricules; que ceux-ci se contractent immédiatement après , en portant la pointe du cœur vers les parois thoraciques , pour chasser le sang dans les artères ; et que c'est alors , après la contraction des ventricules, qu'a lieu le repos du cœur. M. Turner cite en preuve un passage d'Harvey {de Motu cordis , 1737, p. 3i) tout-à-fait concluant; un autre de Lancisi {de Motu cordis et Anev., 1740, p. 192), qui l'est un peu moins; et enfin celui de Haller qu'on vient de lire, et qu'il prétend avoir été mal interprété par Laëunec.

Remarquons ici que cette mésinterprétation du passage cité de Haller porte seulement sur l'ordre dans lequel y sont dites s'effectuer les contractions alternatives des oreillettes et des ventricules. Car, d'ailleurs, Laënnec a eu raison de dire que Haller n'avait pas connu le repos du cœur après chaque double contraction , puisque ce physiologiste ne parle d'un intervalle de repos que comme d'une chose qui a lieu quelquefois {nonnunquam); etque, dans un autre passage cité par M. Turner, il présente les contractions des oreillettes comme simultanées au relâchement des ventricules, et réciproquement les contractions des ventricules comme simultanées au relâchement des oreillettes , sans faire mention d'aucun intervalle entre ces deux doubles mouvemens {Elem.physiol., t. 1, lib. iv, sect. 5, § 18).

2° Les mouvemens que l'on observe quelquefois dans les veinesjugulnires, lorsqu'il va maladie du cœurou des poumons, ill. 4

turelj le bruit qui l'accompagne est plus sourd, l'oreille est moins fortement soulevée : la systole des oreillettes , au contraire , a toujours sa brièveté et son bruit ordinaires ; elle parait même plus courte à raison du temps

devraient, dans l'hypothèse deLaënnec, coïncider avec le second bruit du cœur, c'est-à-dire avec la contraction des oreillettes; tandis que, suivant M. Turner, ils précèdent immédiatement le premier bruit du cœur et le pouls artériel. Dans un cas où ces mouvemens étaient très sensibles, le professeur écossais a pu facilement constater : i° le mouvement veineux; a0 le pouls artériel et le premier bruit du cœur ; 3° le second bruit du cœur; 4° un intervalle court, suivi par un nouveau mouvement veineux , etc. Il y avait donc , suivant lui, d'abord coutraction des oreillettes indiquée par lemouvement rétrograde du sang dans les veines, puis contraction des ventricules marquée par le mouvement artériel et le premier bruit du cœur, puis second bruit du cœur inconnu dans sa cause, et enfin un intervalle de repos suivi par une nouvelle contraction des oreillettes.

Ainsi M. Turner accorde bien que le premier bruit du cœur est dû à la contraction des ventricules, mais il nie que le second soit dû à la contraction des oreillettes. 11 ne sait pas d'ailleurs à quoi rapporter ce dernier, et se demande seulement s'il ne se pourrait pas qu'après avoir été enlevé par la diastole , le cœur, dans sa systole, retombât sur le péricarde, de manière à produire un bruit appréciable.

Remarquons d'abord que , si dans ses mouvemens le cœur s'écarte assez du péricarde pour produire ensuite en retombant sur lui un bruit appréciable, ce ne saurait être dans l'ordre voulu par M. Turner; car c'est dans la systole que le cœur s'allonge, s'amoindrit, se porte eu avant, s' élève , et c'est dans la diastole qu'il s'élargit, revient en arrière, retombe sur le péricarde, entraîné lui-même par les muscles dilatateurs de la poi-

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR. 5l

plus long employé par la systole des ventricules. Le repos après la contraction des oreillettes n'est pas sensiblement plus court. Je n'ai pas besoin de dire que cette comparaison de l'état ordinaire à un état dans le-

trine , ainsi que l'a constaté M. Barry, des travaux duquel je suis surpris que M. Turner n'ait pas fait meution.

Remarquons, en outre, que l'argument de M. Turner tiré de ce que le mouvement des jugulaires précéderait un peu le premier bruit du cœur, ou ce que Laënnec appelle la contraction des ventricules, ne saurait être d'un grand poids- car il est évident que le reflux du sang dans les veines doit toujours être postérieur et non isochrone à la contraction des oreillettes, c'est à-dire à ce qui cause, suivant Laënnec, le second bruit du cœur. Il n'y aurait donc rien d'étonnant à ce que ce bruit fût accompli, et l'intervalle de repos qui le suit presque écoulé, quand le mouvement des jugulaires vient à se manifester.

Quoi qu'il en soit, les doutes élevés par le professeur Turner sur la cause du second bruit du cœur méritent quelque attention. Déjà ils paraissent avoir excité celle d'un élève en médecine attaché à l'hôpital de la Charité, qui, dans une note lue à l'Académie de médecine au mois de mars i83o, s'est attaché à prouver : i° que les bruits perçus par l'auscultation dans l'analyse des battemens du cœur sont dus au choc du sang sur les parois de cet organe ou sur celles des gros vaisseaux, et non aux contractions des oreillettes ou des ventricules; u'J que le bruit clair appartient aux ventricules , et réciproquement le bruit sourd aux oreillettes; 3° que le choc de la pointe du cœur contre les parois de la poitrine alterne avec le mouvement du pouls, et n'est point isochrone avec lui; 4° enfin, que le repos doit être placé après la contraction des oreillettes.

M. Pigeaux (c'est le nom de cet élève) n'ayant publié, que je sache , aucune des observations sur lesquelles s'appuient ces

quel le pouls est plus rare a été faite sur le même sujet.

Quand le pouls est rare et vif à la fois, ce repos est plus long que dans Tétat ordinaire , et par conséquent plus sensible. Je l'ai trouvé égal à la durée de la contraction des ventricules, chez un apoplectique dont le pouls , très prompt , ne battait qu'environ cinquantehuit fois par minute. Chez un autre individu qui présentait des signes avant coureurs delà même maladie, et dont le pouls , également prompt , ne battait que quarante fois par minute , j'ai trouvé que ce repos occupait un temps égal à celui dans lequel se faisaient les coniractions successives des ventricules et des oreillettes.

11 suit de ces observations que le cœur , loin d'être dans un état de mouvement continuel , comme on le pense communément, présente des alternatives de repos

quatre propositions, il ne m'est pas possible de les juger. J'observerai seulement qu'avancer que le choc du cœur contre les parois thoraciques alterne avec le mouvement du pouls , c'est supposer que ce choc n'a pas lieu pendant la contraction des ventricules, supposition démentie par toutes les expériences connues. J'observerai encore qu'il est difficile de placer le repos du cœur après la contraction des oreillettes, lorsqu'on a admis que le bruit sourd appartient aux oreillettes et le bruit clair aux ventricules, vu que le repos s'observe constamment après ce dernier. J'observerai enfin que rapporter les bruits du cœur au choc du sang sur les parois des diverses cavités de cet organe, c'est admettre implicitement que ces bruits ont lieu pendant la dilatation et non pendant la contraction de ces cavités, opinion à laauelle le docteur Barry était arrivé depuis longtemps, ainsi que nous le verrons plus bas. M. L.

et d'action dont les sommes comparées ne s'éloignent guère des proportions que présentent sous le même rapport beaucoup d'autres muscles de l'économie animale, et particulièrement le diaphragme et les muscles intercostaux. En effet, en admettant, par un calcul approximatif très voisin de l'exactitude, que, sur la durée totale du temps rempli par la succession complète des mouvemens du cœur, un quart est occupé par un repos absolu de toutes ses parties , une moitié par la contraction des ventricules , et un quart par celle des oreillettes 3 on trouvera que, sur vingt-quatre heures, les ventricules ont douze heures de repos et les oreillettes dix-huit. Chez les individus dont le pouls donne habituellement moins de cinquante pulsations par minute , le repos des ventricules est de plus de seize heures par journée (i). Les muscles du mouvement volontaire euxmêmes n'en ont souvent pas davantage chez les hommes

(i) J'ai eu occasion d'observer deux individus chez lesquels, d'une manière toute spontanée, le pouls s'est rallenti à tel point que, pendant plusieurs jours de suite, il ne battit plus que vingt fois, et chez l'autre que seize fois par minute. Ce singulier ralentissement de la circulation n'existait plus lorsque ces malades , qui habitaient la province, vinrent me consulter à Paris ; mais il avait été parfaitement bien constaté par les médecins qui les soignaient dans leur pays. L'un de ces individus, âgé de 5o ans environ, présentait quelques accidens qui devaient faire soupçonner chez lui une affection de la moelle épinière dans sa portion cervicale. L'autre, à peu près de même âge, offrait plusieurs signes d'une lésion du cœur: c'était une femme, qui avait une douleur habituelle vers cet organe, douleur qui de temps en temps s'irradiait aux parois de la poitrine et

i>4 RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR.

livrés à des travaux pénibles ; et parmi ceux surtout qui servent à maintenir le tronc et la tête dans Fétat de station , il en est certainement qui se reposent moins , d'autant plus que leur action n'est pas toujours complètement interrompue par le sommeil.

D'un autre côté , les muscles soumis à l'empire de la volonté, comme ceux des membres, et qui sont par cela même exposés à recevoir d'elle une grande énergie de contraction, sont aussi ceux qui jouissent du repos

au bras gauche; elle étouffait, dès qu'elle marchait un peu vite, ou qu'elle montait un escalier, et cependant on nedécouvraitrien d'insolite au cœur, ni par la percussion , ni par l'auscultation. Lorsque cette malade fut examinée par moi, elle offrait encore un bien grand ralentissement de la circulation, puisque son pouls ne battait que vingt-neuf à trente fois par minute; et le mouvement, loin de l'accélérer, le rendait encore plus rare. J'ai vu, sous l'influence de la digitale , le pouls baisser plusieurs fois à quarante battemens par minute ; je l'ai vu une seule fois, sous la même influence, n'en présenter que vingt-huit. Ona cité dans la Gazette des hôpitaux (n° du 9 octobre iB34 ) l'observation d'un individu chez lequel, à la suite de l'administration de la digitale , le pouls se ralentit au point de ne plus présenter que dix-sept battemens par minute. En se livrant à des recherches de ce genre , il faut bien prendre garde de ne pas se laisser induire en erreur par certains cas, qui sont loin d'être rares, dans lesquels entre des pulsations artérielles fortes et facilement appréciables, il s'en place d'autres très petites, et qui, contrastant par leur grande faiblesse avec celles qui les précèdent et qui les suivent, échappent facilement à l'exploration: on croit alors le pouls beaucoup plus rare qu'il n'est réellement; il faut au moins être averti de la possibilité d'une méprise de ce genre. Andral.

le plus long. Chez un piéton qui aura marché douze heures sur vingt-quatre , les muscles des jambes et des cuisses n'auront réellement agi que pendant six heures , puisque les mouvemens des fléchisseurs et des extenseurs sont alternatifs: ceux du tronc 5 au contraire, auront été pendant tout le temps de la marche dans un état de contraction à peu près continuelle, mais beaucoup moins énergique et en quelque sorte automatique. D'où l'on peut conclure que , chez un homme sain, et qui , suivant les règles de l'hygiène, se livre habituellement à un exercice proportionné à ses forces , la somme du mouvement est à peu près la même dans chaque ordre démuselés, et que le cœur ne fait pas exception à cet égard. On peut encore tirer des mêmes faits cette autre conclusion , conforme d'ailleurs à l'expérience, que les professions qui , comme celle de laboureur , conduisent à exercer d'une manière à peu près égale les diverses parties du système musculaire , sont les plus favorables à la santé.

Cette distribution à peu près égale du mouvement dans le système musculaire, malgré une grande inégalité apparente , semble , au reste , êlre le résultat d'une loi générale dans la nature. Ainsi la durée moyenne du jour, la température moyenne, ne diffèrent pas sensiblement , malgré les apparences contraires , au Sénégal et à Pétersbourg ; et une année dans le même climat ne présente pas sous ces rapports , non plus que sous celui de la quantité de pluie , de différence notable avec l'année qui la précède ou qui la suit. Le calcul qui précède est exact , soit que l'on suppose que la dilatation du cœurestpassive, soit que l'on admette, comme je

suis très porté à le faire avec Péchlin (i), qu'elle est active : car, dans le dernier cas même, il n'est pas supposable que les mêmes faisceaux musculaires produisent la contraction et la dilatation des cavités du cœur.

La rareté du pouls est une circonstance favorable pour reconnaître i'isochronisme de la contraction des ventricules et de la pulsation artérielle.

Quand , au contraire \ le pouls est plus fréquent que dans l'état naturel, c'est-à-dire, quand il bat plus de soixante-douze fois par minute , cet isochronisme est difficile à distinguer ; le repos après la contraction des oreillettes ne se distingue plus^ et la durée de la contraction des ventricules est moindre ; celle de la contraction des oreillettes reste la même , ou , si elle est plus courte, cette différence est insensible.

Ces changemens sont d'autant plus prononcés que la fréquence du pouls est plus grande. Il s'y joint ordinairement une diminution de l'impulsion et une augmentation du bruit produit par la contraction des ventricules.

Il résulte de ces observations et des précédentes (pag. 49 et suiv.) que, quand la contraction des ventricules devient plus lente que dans l'état ordinaire, l'excédent de sa durée n'est pas ordinairement pris sur le

(i) L'expérience sur laquelle Péchlin fonde sou opinion consiste à tenir dans la main le cœur d'un animal vigoureux , d'un requin, par exemple, au moment où il vient d'être séparé du corps : la dilatation des ventricules est assez énergique pour qu'on ne puisse l'empèchor en serrant fortement.

Note de fauteur.

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR. 5j

temps de la systole des oreillettes, ni même sur celui du repos, mais qu'il allonge la somme du temps rempli par les contractions du cœur : aussi le pouls est-il toujours plus rare dans ce cas.

L'hypertrophie des ventricules , lorsqu'elle est médiocre , présente en quelque sorte une exagération du rhythme naturel du cœur. La contraction des ventricules, moins sonore, devient plus facile à distinguer de celle des oreillettes. Le repos après cette dernière est bien marqué , et contraste sensiblement avec le bruit qui le précède et le mouvement qui le suit.

Mais dans l'hypertrophie portée à un très haut degré , le rhythme du cœur est singulièrement altéré. La contraction des ventricules devient extrêmement longue : ce n'est d'abord qu'un mouvement obscur et profond, mais qui augmente graduellement, soulève l'oreille, et produit enfin la sensation du choc. Cette contraction n'est accompagnée d'aucun bruit ; ou , s'il en existe , il se réduit à une sorte de murmure analogue à celui de la respiration. La contraction des oreillettes est extrêmement brève et presque sans bruit ; on l'entend à peine ; quelquefois même elle est tout-à-fait insensible , et à peine la systole des ventricules a-t-elle cessé qu'ils recommencent à se soulever de nouveau. L'intervalle de repos n'existe plus ou se confond avec le commencement presque insensible d,e la contraction des ventricules.

Dans les cas extrêmes, on n'entend réellement rien, si ce n'est l'espèce de murmure que nous venons d'indiquer , et l'on sent seulement un soulèvement correspondant à chaque battement du pouls.

Il me paraît évident que la brièveté plus grande de

la contraction des oreillettes ou son absence apparente ne tiennent pas seulement, dans ce cas, à la diminution de leur force contractile, mais encore à ce que cette contraction commence alors avant que celle des ventricules ait tout-à-fait cessé. Cela devient surtout sensible dans certains momens où les oreillettes, se contractant avec plus de force et d'une manière en quelque sorte convulsive, font entendre une systole très sonore , qui semble anticiper sur celle des ventricules et l'arrêter au milieu de son développement. Cette anticipation , qui a souvent lieu dans les palpitations, produit un effet très difficile à décrire, quoique facile à reconnaître quand on l'a entendu une fois : c'est une sorte de soubresaut analogue à celui que produirait un ressort placé au-dessous du cœur, et qui , se détendant , viendrait à le frapper subitement et à interrompre son mouvement. Il semble, en un mot, que ce mouvement ne procède pas du cœur lui-même, mais d'un organe contractile plus vigoureux placé au-dessous de lui.

Cette contraction convulsive est quelquefois double , c'est-à-dire que l'on en entend deux successives sans aucun intervalle ; mais immédiatement après , le cœur reprend son rhythme précédent, et cet accident, pendant lequel il me paraît qu'il y a toujours une sorte de disposition à la défaillance, n'est jamais que momentané. Il est quelquefois difficile à distinguer des pulsations complètes très brèves dont il sera parlé à l'article des palpitations.

Lorsque les parois du ventricule gauche sont naturellement minces , ou lorsqu'elles sont amincies , même à un degré médiocre , par l'effet d'une dilatation , le

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR. 5g

rhytbme des battemens du cœur devient tout-à-fait différent.

L'intervalle de repos après la contraction des oreillettes n'est plus sensible. La contraction des ventricules est plus sonore , elle surpasse moins sensiblement en durée celle des oreillettes , et ne s'en distingue plus autant par la nature du bruit. De ces dispositions , il suit nécessairement que, chez les sujets ainsi constitués, le pouls doit être habituellement fréquent , et le synchronisme de la systole des ventricules et de la diastole artérielle plus difficile à reconnaître. Ces sujets sont par là même peu propres à fournir un premier objet d'observation à l'homme qui veut étudier le mécanisme de la circulation à l'aide du stéthoscope. Il vaut mieux ne s'en occuper qu'après avoir bien reconnu, sur des sujets plus heureusement constitués, le rhythme naturel et parfait du cœur que nous avons exposé ci-dessus(p.45).

Aux phénomènes que nous venons d'exposer se joignent, comme nous l'avons dit, un choc moindre pendant la contraction des ventricules (p. 19), et une grande étendue des battemens du cœur (p. i/j.)- Ces signes réunis indiquent constamment un cœur disposé à la dilatation, c'est-à-dire, pour prendre un terme de comparaison dans un objet qui ne peut en avoir de fixe, un cœur dans lequel les parois du ventricule gauche ont, au plus , une épaisseur double de celles du ventricule droit.

Cet état du cœur est naturel ou congénital chez beaucoup d'hommes. Les sujets chez lesquels il existe peuvent vivre pendant un grand nombre d'années dans un état de santé parfait : seulement cette disposition

coïncide ordinairement avec une constitution délicate , une stature grêle et des muscles peu volumineux. Leur poitrine est étroite et leur respiration habituellement un peu courte. Dans les fièvres et les maladies des organes de la respiration, ils éprouvent,, toutes choses égales d'ailleurs, une dyspnée plus grande que les malades d'une constitution différente. Pour peu qu'une semblable disposition augmente f il en résulte nécessairement une dilatation du cœur.

Les changemens que cette dernière maladie produit dans le rhythme du cœur consistent seulement en une augmentation de tous les caractères qui indiquent un cœur à parois minces. La contraction des ventricules devient aussi courte et aussi bruyante que celle des oreillettes : et, par conséquent, le pouls devient très fréquent, l'isochronisme de la pulsation artérielle et de la contraction des ventricules devient impossible à sentir; quelquefois même il semble que, par un renversement de l'ordre naturel , le pouls vienne frapper les doigts au moment même où le bruit produit par la contraction des oreillettes se fait entendre. Ce phénomène n'est souvent qu'une illusion d'acoustique due à la fréquence des contractions du cœur. Mais cependant il est un certain nombre de sujets chez lesquels , dans l'état de santé même, l'isochronisme des battemens des ventricules et du pouls n'est pas parfait, la diastole artérielle retardant toujours un peu. A ces signes tirés du rhythme des battemens du cœur , il faut ajouter que ces battemens ne produisent aucun choc sensible (p. 19), qu'ils s'entendent dans tous ou presque tous les points de la poitrine (p. i4), et quelquefois avec autant ou

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR- 6l

plus de force sons les clavicules et les aisselles qu'à la région même du cœur. Ce dernier caractère surtout peut être regardé comme pathognoruonique, si le sujet n'est pas phthisique et pectoriloque dans les points dont il s'agit (page 12); il est, ainsi que tous les autres , d'autant plus prononcé que la dilatation est plus intense.

Tels sont les phénomènes que présente le rhythme régulier du cœur, tant dans l'état sain de cet organe ., que lorsque les parois de ses ventricules sont épaissies ou amincies (1). Mais , dans beaucoup de circonstances, qui toutes ne constituent pas des maladies ni même des indispositions sérieuses , ce rhythme est sujet à des

(1) J'ai cité / dans ma Clinique médicale , des cas dans lesquels le cœur, dérangé de son rhythme accoutumé, présentait plus de deux bruits à chacun de ses battemens. M. Bouillauda fait connaître, dans son ouvrage, d'autres cas analogues, qui , par les détails qui les accompagnent, présentent un grand intérêt : ce sont de remarquables anomalies du rhythme du cœur. M. Bouillaud dit n'avoir rencontré ces anomalies que cbez des malades qui lui ont présenté, après la mort, un ou plusieurs des orifices du cœur rétrécis, les valvules indurées, et plus souvent des traces d'une péricardite plus ou moins récente. Tantôt, au lieu de deux bruits, il en a trouvé trois, et tantôt quatre. Dans un des cas qu'il rapporte, le premier bruit était formé d'un mélange du claquement normal et d'un léger souffle; il était suivi de deux autres qui se succédaient coup sur coup et étaient accompagnés d'un craquement sec, puis on entendait un quatrième et dernier bruit qui était un souffle très pur. Chez un autre malade il a entendu plusieurs jours de suite trois bruits, et les jours suivant quatre. Andral.

anomalies variées : les médecins les réduisent ordinairement à trois espèces principales , les palpitations , les irrégularités et les intermittences : nous les rapporterons en conséquence à ces trois chefs, et nous les décrirons sous ces noms, après que nous aurons exposé les anomalies que présente le bruit du cœur.

J'ai supposé, dans tout ce chapitre, le cœur sain ou affecté d'une manière semblable et égale dans ses cavités droites et gauches ; mais lorsque l'un des côtés du cœur seulement est affecté, et particulièrement dans le cas de rétrécissement des orifices, le rhythme, le bruit et la force d'impulsion des deux côtés peuvent différer assez pour qu'on puisse être tenté de croire à l'existence de deux cœurs.

J'ai employé partout l'expression de contraction des oreillettes : par cette expression , je n'entends rien préjuger sur une question élevée dernièrement par mon ami M. le docteur Barry , médecin distingué des armées anglaises. Ce médecin a cherché à démontrer par des expériences directes, dont il a présenté les résultats à l'Académie des Sciences, que la pression atmosphérique est la cause principale de la circulation veineuse (0- W remarque d'abord que la dilatation des parois de la poitrine dans l'inspiration produit une tendance au

(i) V. Recherches expérimentales sur les Causes du mouvement du sang dans les viscères, etc., par David Barry, M.-D., chevalier de l'ordre de la Tour et de l'Epée , ex-premier chirurgien de l'armée Portugaise. Paris, 1825, chez Crevot, libraire.

vide dans toute la cavité thoracique ; que les parois du péricarde et du cœur suivent ce mouvement; d'où il résulte qu'en même temps que Pair se précipite dans les bronches, le sang est attiré avec rapidité dans l'oreillette droite , et par la même raison , ainsi que par suite de la pression qu'éprouvent les vaisseaux pulmonaires., il se précipite en même temps dans l'oreillette gauche. Les expériences principales sur lesquelles se fonde M. Barry sont les suivantes : i" si l'on introduit dans la veine jugulaire interne d'un cheval un tube de verre coudé qui plonge de l'autre côté dans un vase plein d'une liqueur colorée, cette liqueur est attirée à chaque inspiration dans la veine, et bientôt il ne leste plus rien dans le vase ; 20 la même expérience faite en adaptant le tube de verre à un siphon métallique que l'on introduit dans le péricarde donne absolument le même résultat; 3° si, après avoir incisé les tégumens de l'abdomen d'un cheval et écarté la masse intestinale , on dégage la veine cave et on la tient quelque temps dans la main , on sent la veine se vider régulièrement et devenir flasque à chaque inspiration. Témoin de plusieurs des expériences de M. Barry, je suis convaincu de l'exactitude de son opinion, quanta l'influence delà pression atmosphérique sur la circulation veineuse, influence à laquelle on n'avait fait jusqu'ici aucune attention (1). La découverte de

(1) La manière dont Haller a traité la question du mouvement du sang dans les veines montre combien il est quelquefois difficile d'atteindre la vérité, lors même qu'on est arrivé à la toucher, pour ainsi dire, du doigt. Après avoir posé en principe que la principale cause du mouvement du sang veineux

M. le docteur Barry est, à mon avis, le complément le plus remarquable qu'ait encore reçu celle de son illustre compatriote Harvey. Or, admettant, comme je le fais, la proposition de M. Barry, il semble d'adord évident qu'on ne peut se refuser à regarder avec lui les oreillettes comme des réservoirs habituellement pleins où les ventricules puisent à chaque diastole ; et que dèslors ce que j'ai décrit sous le nom de contraction des oreillettes ne doit s'entendre que de leurs sinus ou appendices. S'il en était autrement, et si l'oreillette se

est l'action même du cœur, il entrevoit la tendance au vide dans les oreillettes ( Elem. phys., lib. vi, sect. iv, § 4)> mais cependant il regarde l'action musculaire {ibid., § 6) comme la cause qui contribue le plus au mouvement du sang dans les veines , après l'impulsion primitive donnée par le cœur. Plus loin , il décrit avec soin les phénomènes de la dérivation opérée par l'ouverture d'une veine, ou par l'abord du sang rendu plus facile dans diverses parties du système veineux à raison de circonstances accidentelles, et il oublie de rechercher la cause de ce phénomène, qui est évidemment la pression atmosphérique. Enfin, il arrive aussi près que possible du fait découvert par M. Barry. Il a vu les veines se désemplir manifestement dans l'inspiration, se gonfler dans l'expiration. Mais ici il cesse d'observer : il suppose que ce dernier phénomène a lieu par reflux (ibid., § 10),, et il s'en tient à cette proposition, que la respiration peut être rangée parmi les causes, qui d'un côté favorisent, et de l'autre retardent le mouvement du sang veineux : quœ motum sanguinis venosi partait adjuvant , parùm morantur, neque adeo inter auxiliares causas rectè rejeruntur, neque inter eas quœ sanguinis venosi motum retardant ( ibid., § S). Note de l'auteur.

contractait en totalité , l'inspiration devrait constamment déranger la régularité des battemens du cœur , ce qui n'arrive pas. Je crois que la vérité se trouve ici dans un moyen terme : il me paraît évident, comme à M. Barry, que les oreillettes sont des réservoirs qui contiennent habituellement beaucoup plus de sang que les ventricules n'en prennent à chaque diastole, et que le sinus ou l'appendice se contracte avec beaucoup plus d'énergie que le corps de l'oreillette ; mais ce dernier ne me paraît pas pour cela entièrement passif, et l'inspection attentive du cœur mis à nu chez un animal me paraît même prouver que la totalité de L'oreillette se contracte avec les ventricules, quoique cette contraction soit beaucoup plus énergique et plus sensible dans le sinus. Si l'inspiration ne produit habituellement aucune altération dans le rhythme du cœur , c'est sans doute parce que, le tissu de Foreiliette étant éminemment élastique et extensible, peut être notablement distendu sans inconvénient au moment même où le mouvement de contraction s'y fait sentir, si ce mouvement de contraction vient à coïncider avec l'inspiration. Si l'on rapproche des expériences de M. le docteur Barry l'observation de Péchlin sur la dilatation active du cœur d'un requin ou de tout autre animal vigoureux , au moment où on vient de le séparer du corps , dilatation tellement énergique qu'elle fait ouvrir la main qui tente de la comprimer (1) , le mécanisme de la

(i) Je sais les objections que l'on peut faire contre l'expérience de Péchlin. On peut penser que le gonflement et le raccourcissement des fibres du cœur dans la contraction peuvent

ni. 5

circulation veineuse devient facile à comprendre : le sang arrive en abondance dans les oreillettes à chaque inspiration, et les ventricules puisent à chaque diastole dans ces réservoirs j la contraction de l'oreillette est une réaction nécessitée par la dilatation du ventricule ; elle empêche l'effet du vide de se faire sentir , parce qu'elle est isochrone à la diastole du ventricule. Beaucoup de faits plus ou moins connus s'expliquent aisément, ainsi que le remarque M. Barry, par ceux dont nous venons de parler, et entre autres l'abaissement du cerveau dans l'inspiration et son élévation ou plutôt sa dilatation dans Fexpiration ; le reflux du sang dans les veines jugulaires par les efforts de la toux ou

simuler une dilatation. M. Barry a remarqué (Mémoire cité) qu'aucun faisceau des fibres du cœur ne semble disposé pour la dilatation, ce qui ne me paraît pas rigoureusement exact, même pour les parois des ventricules , et ce qui est évidemment inexact pour les piliers, puisqu'ils sont disposés d'une telle manière que leur contraction doit nécessairement abaisser les valvules. Mais il n'est nuilement nécessaire que la dilatation des ventricules soit active pour que le mécanisme de la circulation soit tel que nous le concevons. Il est certain que les ventricules , après la cessation de leur contraction , ont plus de capacité que pendant sa durée , ou sont plus dilatés. Or, cette dilatation active ou passive suffit pour produire la tendance au vide, uni» ide virtuel, qui ne peut manquer d'appeler l'effet de la pression atmosphérique , et d'attirer le sang de l'oreillette. On peut donc regarder au moins comme hasardée l'assertion de Harvey: tf.Nequcveru.ni est quod vulgo auditur, corullo molu « suo aut distensione sanguinem in ventriculis attrahere. » (DeMotu cordis,chap. n.) Note de l'auteur.

d'une expiration prolongée, et la mort subite déterminée par l'introduction de l'air dans la veine jugulaire interne à la suite de l'ouverture de cette veine , accident qui a eu lieu deux ou trois fois depuis quelques années dans des opérations chirurgicales (i).

(i) Dans une thèse présentée à la Faculté de médecine d<; Paris, et qui est le complément du Mémoire précédemment cité ( Dissertation sur le passage du sang h travers le cœur, par D. Barry, thèses de la Faculté de médecine de Paris, ann. 1827, n° 117), M. le docteur Barry a cherché à confirmer par de nouvelles expériences sa théorie de la circulation , et à prouver que la dilatation des ventricules est due, comme '"die des oreillettes , à l'expansion du thorax dans l'inspiration et au vide que cette expansion détermine autour du centre circulatoire. Seulement il y a entre les oreillettes et les ventricules cette différence essentielle que les derniers sont doués d'une force de contraction si énergique, qu'ils luttent continuellement contre la force d'expansion qui les entraîne, d'où leurs battemens plus ou moins multipliés dans le cours d'une seule inspiration , tandis que les oreillettes et leurs appendices sont dans une dilatation permanente et progressive depuis le commencement jusqu'à la fin de l'inspiration.

Ainsi, selon M. Barry, la circulation cardiaque tout entière est sous la dépendance immédiate delà dilatation du thorax dans l'inspiration , et pour lui le cœur est en réalité le muscle antagoniste du diaphragme et des autres muscles dilatateurs de la poitrine. Il en conclut assez naturellement que, si la force contractile du cœur n'offre pas assez de résistance à la puissance qui le dilate, il y a tendance à la dilatation morbide des cavités de cet organe; et qu'au contraire, si la puissance dilatante est trop faible, il y a tendance à la diminution de ces mêmes cavités. Il en conclut encore que les deux sons que le cœur pré-

sente à l'auscultation doivent être rapportés à la dilatation de ses cavités, et non à leur contraction. Il est d'ailleurs d'accord avec Laënnec pour placer le premier de ces sons au moment delà dilatation des oreillettes , et par conséquent de la contraction des ventricules, et le second au moment de la dilatation des ventricules et de la contraction des oreillettes.

Cette dernière conclusion , la seule qui nous intéresse poulie moment, est-elle bien exacte ? Est-il bien vrai que le deuxième son du cœur soit le résultat de la dilatation des ventricules ; et se peut-il que le repos du cœur, qui suit immédiatement ce deuxième son , ait lieu au moment même où les ventricules sont le plus fortement stimulés par le sang qui les distend ? M. Barry, d'accord en cela avec Harvey et tous les expérimentateurs, a constaté dans ses expériences: i° qu'au moment où le cœur se porte en avant et vient frapper contre les parois du thorax, les ventricules perdent de leur volume, se durcissent , deviennent comme noueux , et sont en un mot évidemment contractés; 2° que, dans le même temps, les oreillettes et leurs appendices se tuméfient, et viennent occuper l'espace devenu vide par suite de la diminution de volume des ventricules et de leur mouvement en avant ; 3° qu'au moment où le cœur se reporte en arrière, les ventricules sont larges, souples, et évidemment dans un état de dilatation; 4° qu'à ce même moment, les oreillettes et leurs appendices diminuent de volume, et semblent, en se contractant, se retirer devant les ventricules. M. Barry compare ingénieusement ce mouvement de va et vient du cœur à celui du piston d'une machine à vapeur, et paraît n'avoir observé aucun intervalle de repos entre chacun des temps qui le constituent. Seulement sa comparaison suppose que l'un de ces temps est plus prolongé que l'autre, et, suivant toute apparence, ce doit être celui où le cœur se porte en avant. Il résulterait de là que le premier des bruits perçus par l'auscultation, le bruit sourd et prolongé, le bruit accompagné d'impulsion, le bruit dû à la dilatation

des oreillettes, suivant M. Barry, ou à la contraction des ventricules, suivant Laënnec , doit correspondre au mouvement du cœur en avant et au choc de cet organe contre les parois thoraciques; et que le bruit clair et bref qui le suit immédiatement, le bruit sans impulsion, doit correspondre au mouvement du cœur en arrière. Mais comme il est impossible de nier qu'après ce second bruit il n'y ait un intervalle de repos, et que cet intervalle de repos ne saurait être placé au moment où les ventricules sont distendus, il est, je crois, nécessaire d'admettre que le mouvement en arrière du cœur n'est pas isochrone à la dilatation des ventricules, qu'il la précède un peu; et qu'il se passe, entre l'instant où ce mouvement s'exécute et celui où les oreillettes entrent en contraction et les ventricules en dilatation , un temps d'arrêt que l'oreille saisit facilement, quoiqu'il soit inappréciable à la vue et au toucher. On revient dès lors à l'opinion de M. Turner, que le second bruit du cœur ne saurait être le résultat de la contraction des oreillettes , et dépend plutôt de la chute du cœur sur le péricarde dans son mouvement en arrière. Peut-être aussi , en considérant que l'inspection du cœur en action ne justifie nullement le temps de repos perçu par l'auscultation, ne serait-il pas hors de toute vaisemblance d'admettre que ce prétendu repos correspond à la contraction des oreillettes trop éloignée pour être entendue, et que le second bruit du cœur est une sorte de bruit de soupape dû au mouvement subit qu'exécutent les valvules mitrales et tricuspides, au moment où les ventricules finissent de se contracter, pour venir fermer l'aorte et l'artère pulmonaire, et livrer passage au sang qui distend les oreillettes. C'est une conjecture que je livre pour ce qu'elle vaut.