DES ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR ET DES ARTÈRES

Les phénomènes dont je vais parler sont d'autant plus remarquables qu'entre tous ceux qu'a fait connaître l'auscultation médiate, seuls ils ne sont liés à aucune lésion des organes dans laquelle on puisse trouver leur cause (i). Ils se rattachent par des circonstances diverses à un phénomène sensible parle tact et non par l'ouïe, et je les décrirai successivement sous les noms de bruit de soufflet et de frémissement cataire.

ARTICLE PREMIER

Du bruit de soufflet.

Le cœur et les artères donnent dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accompagne naturellement leur diastole , celui que je désigne sous le nom générique de bruit de soufflet, parce que, dans le plus grand nombre des cas, il ressemble exactement à celui que

(i) Je ne saurais laisser passer sans commentaire une pai-eille assertion; et tout en reconnaissant que , dans un assez grand nombre de cas, les'tliffércns bruits anormaux que font entendre le cœur et les artères ne se rattachent à aucune lésion susceptible d'être découverte par le scalpel , je pense avec tous les observateurs modernes que, dans beaucoup de cas aussi, ces bruits divers dépendent d'altérations qui sont de nature à être découvertes et constatées. Akdral.

produit cet instrument lorsqu'on s'en sert pour animer le feu d'une cheminée, et il est souvent tout aussi intense. Cette comparaison est de la plus parfaite exactitude. Ce bruit peut cependant présenter beaucoup de variétés, dont quelques unes sont même telles que l'on aurait peine à croire qu'elles ne constituent, au fond, qu'un seul et même phénomène. Mais la rapidité avec laquelle elles se succèdent et la manière insensible dont elles dégénèrent l'une dans l'autre , ne permettent aucun doute à cet égard. Elles peuvent se réduire à trois, que je désignerai sous les noms suivans : i° bruit de soufflet proprement dit ; i° bruit de scie ou de râpe ; 3° bruit de soufflet musical ou sibilant.

Bruit de soufflet proprement dit. — Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole du cœur et celle des artères , et leur est lié de telle manière qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel , en sorte qu'à chaque diastole, le ventricule, l'oreillette ou l'artère dans lesquels se passe le phénomène font entendre distinctement un coup de soufflet dont le bruit cesse pendant la systole (i). Cependant, dans des cas

(1) C'est toujours pendant la diastole des artères que l'on entend les différentes variétés de bruit de soufflet dont ces vaisseaux peuvent être le siège; mais au cœur ce n'est pas toujours pendant la diastole soit des ventricules, soit des oreillettes qu'on les perçoit. Voici à cet égard ce qu'a appris l'observation :

Dans les cas les plus ordinaires, le bruit de soufflet ou son analogue se fait entendre pendant la systole des ventricules ; il coïncide par conséquent avec le phénomène du pouls , et avec le moment où le coeur vient frapper par sa pointe les pa-

très rares, le bruit de soufflet, dans les carotides surtout 3 et même dans le cœur, se change en un murmure continu analogue à celui de la mer, ou à celui que l'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve : alors on ne peut plus distinguer ou

rois ihoraciques. Tantôt il se montre seulement vers la fin de la systole; il en est en quelque sorte la terminaison : tantôt au contraire il commence avec elle, et se prolonge pendant toute sa durée; lorsqu'il en est ainsi, le premier bruit tout entier est couvert ou masqué par le bruit de soufflet, -ou par d'autres bruits analogues.

Dans d'autres cas plus rares , le bruit de soufflet coïncide avec la diastole des ventricules et avec la systole des oreillettes : on peut l'entendre soit seulement à la fin , soit pendant toute la durée de celle-ci.

Ce bruit n'est pas constamment perçu dans le même point : il .y a des cas où on l'entend dans toute l'étendue de la région précordiale; il en est d'autres où il est exlusivement appréciable soit sous le sternum , soit derrière les côtes et leurs cartilages. On peut l'entendre plus particulièrement vers la pointe du cœur, vers le milieu ou enfin vers la base de cet organe.

Etudié sous le rapport des sensations qu'il donne à l'oreille, le bruit de soufflet du cœur présente un grand nombre de variétés, qu'il est nécessaire d'avoir observé soi-même pour en avoir une juste idée , et qu'aucune expression ne saurait représenter d'une manière exacte. Les deux dénominations de bruit de soufflet et de bruit de scie ou de râpe sont peut-être les seules qui retracent fidèlement la sensation qu'on éprouve : il semble effectivement, lorsque ces phénomènes sont bien prononcés, que ce soit le jeu d'un soufflet ou d'une scie qu'on entende. On peut aussi entendre en divers points de la région du cœur une sorte de sifflement plus ou moins prononcé, un

l'on ne distingue que très faiblement la saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit continu existe dans une des carotides ou des sous clavières, tandis que l'artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire, c'est-àdire rhythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le

brait de frôlement, ou bien encore des espèces decrisplus ou moins aigus qui rappellent assez bien ceux de certains animaux : mais, encore une fois , aucune description ne peut suppléer, à cet égard , à l'observation directe.

Le bruit de soufflet, celui de scie, etc., peuvent être les seuls phénomènes anormaux qu'on observe vers le cœur. J'ai dans ce moment devant les yeux un jeune homme de vingtdeux ans, entré à la Charité pour une orchite et pour de légères douleurs abdominales, et chez lequel aucun symptôme ne portait à soupçonner l'existence d'une affection quelconque des voies circulatoires : il n'avait jamais eu ni douleur à la région précordiale, ni dyspnée un peu considérable, ni palpitations assez fortes pour fixer son attention ; jamais non plus il n'avait eu la moindre trace d'oedème. En auscultant le cœur, on trouvait que le premier bruit était remplacé par un bruit de soufflet des plus prononcés; et il n'y avait d'ailleurs aucune espèce de dérangement ni dans l'impulsion du cœur qui était nulle , ni dans son rhythme qui avait la plus grande régularité, ni dans l'étendue non plus que dans le nombre de ses batteniens. J'ajouterai que cet individu avait eu à l'âge de douze ans un rhumatisme articulaire aigu, qui avait été d'assez longue durée. Chez d'autres individus, le bruit de soufflet s'accompagne de divers phénomènes morbides vers le cœur, tels qu'augmentation de l'impulsion , irrégularité ou intermittence des contractions de cet organe , etc. Ce bruit peut en outre exister seul, ou coïncider avec des bruits analogues dans les artères, bruits dont il sera question un peu plus bas : mais ce qu'il importe de bien remarquer, c'est qu'il n'y a aucune corrélation néces-

plus souvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l'artère ou par la capacité d'un ventricule. D'autres fois, au contraire, il est diffus et semble se faire dans un espace beaucoup plus vaste que l'artère ou le cœur , dont on ne sent plus du tout l'impulsion ni la forme.

saire entre les bruits du cœur et ceux des artères ; bien souvent les premiers s'entendent sans que les seconds soient appréciables , et vice verset.

• Il est un autre bruit qui accompagne les contractions du cœur, et qui paraît dépendre de l'intensité du choc de cet organe contre les parois thoraciques; il peut aussi dépendre de son mode de contraction. Ce bruit a un éclat tout particulier, qui rappelle celui que fait entendre un métal qu'on vient à percuter : on peut en prendre une idée exacte ( ainsi que l'a fait remarquer M. Filhos qui , en raison de cette circonstance,, l'a appelé tintement auriculo-métallique) en appliquant la paume d'une main sur le pavillon de l'oreille, et en percutant sur elle avec un doigt de l'autre main. Cet éclat métallique des battemens du cœur se montre dans une foule de circonstances où , sans être organiquement malade, le cœur est plus ou moins fortement troublé dans son action : aussi l'observe-t-on , par exemple, soit dans un grand nombre de névroses de cet organe, soit pendant l'existence d'un mouvement fébrile , qui se prolonge plus ou moins. Mais il se montre aussi dans beaucoup de cas d'affections organiques du cœur, et surtout dans son hypertrophie. Laënnec, qui avait observé ce bruit, l'avait désigné sous le nom de cliquetis métallique. On ne l'entend le plus ordinairement qu'à la région précordiale; quelquefois cependant, on peut le percevoir ailleurs. Ainsi M. Bouillaud dit l'avoir entendu très distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse de l'omoplate gauche, chez deux individus atteints d'une inflammation très étendue du poumon gauche. Aindral.

Bruit de scie ou de râpe. — Le bruit de scie est toutà-fait semblable à celui que donne cet instrument à une distance plus ou moins grande; il ressemble encore assez bien à celui d'une râpe ou lime à bois , et il porte avec lui la sensation âpre que donne le bruit de ces instrumens.

Bruit de soufflet musical ou sibilant. — Cette variété ne se présente que dans les artères f ou au moins je ne l'ai jamais rencontrée dans le cœur. Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment , et surtout dans les momens où le malade est plus agité que de coutume par une cause quelconque , en un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la résonnance d'une corde métallique qui vibre longuement après avoir été touchée. La résonnance du diapason dont on se sert pour accorder les instrumens à clavier peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.

Ces sons , toujours peu intenses , sont cependant très appréciables , et on peut facilement trouver la note qu'ils représentent à un diapason donné ; bien plus, dans des cas rares il est vrai, la résonnance monte ou descend par intervalles d'un ton ou d'un demi-ton , comme si l'artère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien , en avançant ou reculant le doigt , ferait résonner successivement deux ou trois notes. Ce fait étant un des. plus extraordinaires de ceux que m'ait présentés l'auscultation , j'en rapporterai ici un exemple remarquable.

Le 1 3 mars 1824 , je fus consulté par une dame chez

laquelle je trouvai quelques signes de phthisie pulmonaire. En explorant la région sous-clavière droite, j'entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir s'il n'existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement surpris d'entendre., au lieu du bruit de soufflet , le son d'un instrument de musique exécutant un chant assez monotone , mais fort distinct et susceptible d'être noté. Je crus d'abord que l'on faisait de la musique dans l'appartement situé audessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai l'oreille attentivement ; je posai le stéthoscope sur d'autres points : je n'entendis rien. Après m'être assuré que le son se passait dans l'artère, j'étudiai le chant : il roulait sur trois notes formant à peu près un intervalle d'une tierce majeure; la note la plus aiguë était fausse et un peu trop basse , mais pas assez pour pouvoir être marquée d'un bémol. Sous le rapport de la valeur ou durée , ces notes étaient assez égales entre elles : la tonique seule était de temps en temps prolongée , et formait une tenue dont la valeur variait. Je notai en conséquence ce chant ainsi qu'il suit :

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Le son était faible et comme éloigné } un peu aigre et fort analogue à celui d'une guimbarde , avec la différence que cet instrument rustique ne peut exécuter que des notes pointées , et qu'ici , au contraire , toutes les notes étaient coulées. Le passage d'une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole arté-

rielle, qui, dans les tenues mêmes, rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un coulé-pointé . La faiblesse du son m'avait fait croire au premier moment qu'il se passait dans réloignement ; mais en écoutant attentivement et touchant du doigt l'artère , on reconnaissait que le son était lié à un léger frémissement de l'artère , qui dans ses diastoles^ semblait venir frotter en vibrant l'extrémité du stéthoscope. De temps en temps d'ailleurs la mélodie cessait tout-àcoup et faisait place à un bruit de râpe très fort. Cette alternation faisait un effet dont je ne puis donner l'idée., au risque d'employer une comparaison bizarre , qu'en le comparant à une marche militaire dans laquelle les sons des instrumens guerriers sont de temps en temps interrompus par le bruit rauque du tambour.

J'étudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. J'interrompis ensuite l'examen , et je notai ce qui précède, en attendant mon confrère M. le doct. Boirot- Desserviers ^ médecin des eaux de Néris , qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée , nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu'un bruit de soufflet, médiocre quant à l'intensité , mais extrêmement diffus et presque continu. La sous-clavière n'en donnait plus du tout. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans Tétat naturel ainsi que le cœur. Le pouls était régulier et donnait quatre-vingt-quatre pulsations par minute. La malade toussait depuis plusieurs mois et avait quelquefois craché du sang en certaine quantité. Elle était sujette en outre à éprouver une agitation nerveuse assez marquée.

Depuis cette époque , j'ai rencontré deux sujets dont

les carotides sifflaient sur deux notes à un intervalle d'un ton :

et un troisième chez lequel le sifflement , prolongé jusqu'à la diastole suivante, montait alors d'un demi -ton :

Chez une dame d'une constitution très nerveuse , et âgée d'environ trente ans , qui me consulta au mois de juillet 1823 , et qui était attaquée d'une légère hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche du cœur, ce ventricule donnait un bruit de soufflet très marqué. La carotide droite donnait un souffle sibilant léger analogue au son d'un diapason. Ce sifflement était par momens isochrone à la pulsation artérielle; d'autres fois il se prolongeait et rejoignait la pulsation suivante , de manière qu'on ne pouvait plus distinguer l'isochronisme, et que l'effet de ce sifflement ressemblait à la voix d'un ventriloque ou à celle d'un ramoneur entendue de loin, et sans qu'on puisse distinguer les mots, à raison de l'éloignement et de l'étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain , ce phénomène n'existait plus.

Le bruit de soufflet sibilant pourrait quelquefois être confondu, dans l'artère sous-clavière , par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont le siège et la nature sont tout-à-fait différens. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment pressent assez fortement le sommet du poumon pour y déterminer,

dans quelques rameaux bronchiques , un raie sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément la cause par son isochronisme avec la pulsation artérielle. Je crois même me rappeller avoir entendu le tintement métallique délerminé de cette manière dans une excavation tuberculeuse du sommet du poumon.

Le bruit de soufflet du cœur devient rarement sibilant , et jamais d'une manière très marquée.

Le bruit de soufflet , tant dans le cœur que dans les artères , peut exister avec ou sans augmentation de la force d'impulsion.

Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans les quatre cavités du cœur et dans toute l'étendue du système artériel. Je ne crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j'ai quelquefois soupçonné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l'on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes ; mais comme, au bout de quelques heures, le bruit redevenait rhythmique et isochrone à la pulsation de la carotide , il me paraît évident que , dans l'un et l'autre cas , cette artère en était toujours le siège. Le bruit de soufflet occupe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes : cepeudant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières ; très souvent il n'existe que dans l'un des ventricules II existe souvent à un haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable : plus rarement ces dernières donnentle bruit de soufflet simple ou sibilant, le bruit du cœur étant tout à-fait naturel. Ordinairement un petit nombre d'artères le présentent à la fois , tandis que les troncs dont elles

naissent et les rameaux dans lesquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières sont celles qui le présentent le plus ordinairement; viennent ensuite l'aorte ventrale, la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté gauche.

Causes du bruit de soufflet. — J'ai vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très variées , un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie , et quelquefois pendant plusieurs mois, d'une manière très manifeste , dans le cœur et dans diverses artères ; et à l'ouverture de leur corps, je n'ai trouvé aucune lésion organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des sujets qui ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage , j'avais considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe de rétrécissement de ses orifices, et effectivement il existe presque toujours dans ce cas : mais je l'ai aussi rencontré très fréquemment depuis chez des sujets qui n'avaient rien de semblable ; et d'un autre côté , j'ai trouvé des ossifications des valvules dont l'existence n'avait pas été annoncée par cette anomalie. J'avais également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifestait souvent dans l'agonie et dans d'autres circonstances où le cœur est trop plein de sang^ et qu'il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J'inclinais à la même époque vers l'idée que le bruit de soufflet des artères se liait à la rougeur artérielle regardée par quelques

BRUIT DE SOUFFLET. 8l

auteurs modernes comme une affection inflammatoire , et à laquelle nous consacrerons un chapitre particulier. Mais depuis, chez tous les sujets que j'ai eu occasion d'ouvrir après avoir présenté le bruit de soufflet artériel, j'ai trouvé les membranes de l'artère pâles et tout-àfait saines.

Le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très fréquemment chez des sujets qui n'ont aucune affection organique de ce viscère.

D'après ces données , il ne restait que deux conjectures à faire sur la cause du bruit de soufflet artériel : et il était évident qu'il était dû à un état vital particulier , à une sorte de spasme ou de tension de l'artère ; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide était mu. Cette dernière supposition n'était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide ou Tarière brachiale, la sous-clavi ère et l'aorte ascendante ne le donnant pas; et j'inclinais en conséquence vers la première hypothèse , lorsque M. Erman , secrétaire de la classe de physique de T Académie royale des sciences de Berlin , me fit l'honneur de m'écrire au sujet de mon ouvrage, au mois de mars 1820. 11 me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction musculaire qu'il avait faites plusieurs années auparavant , et qui ont été insérées dans les Annales de physique de Gilbert (1).

Les expériences dont il s'agit pouvant conduire à la

(1) Gii.cect's, Annalen fur Physkl:, ami. 1812, tom. 1. pag. 19.