III. G

solution de la question dont nous nous occupons en ce moment, je vais les exposer , ainsi que quelques autres qu'elles m'ont suggérées. Voici les faits qui m'ont été communiqués par M. Erman; je les extrais de sa lettre même, où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens de parler.

Première expérience de M. Ermati. — Si on applique l'oreille sur le poignet d'un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout-à-fait analogue «à celui d'une voiture roulant rapidement dans le lointain , et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse , le bruit disparaît entièrement ; si elle augmente , les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes ; si, au contraire, l'intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares, et leurs intervalles paraissent plus longs.

Deuxième expérience de M. Erman. — Si^ l'oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d'une densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché, on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir , on obtient absolument le même résultat.

M. Erman conclut de ces expériences que la contraction musculaire se compose de reprises et d'intermittences successives ; que cette successif est d'autant plus rapide que la contraction est plus intense , de sorte que l'on peut déterminer exactement son degré d'énergie à l'aide d'une montre à secondes.

BRUIT DE SOUFFLET. tiô

Depuis que M. Erman a bien voulu me communiquer ces résultats , j'ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables dans les Transactions pliilosophiques pour l'année 1810. Je ne sais si M. Erman en a eu connaissance , ce qui semble assez probable d'après leur ressemblance. Le fait du bruit donné par la contraction musculaire, dans l'obturation de Fofèïjle avec le pouce , avait d'ailleurs été reconnu., ainsi que le remarque M. Wollaston , par Grttndldi (i)j qui l'attribuait à Yagilatioji des esprits animaux qui courent cà et là perpétuellement.

Les expériences de M. Wollaston sont , au reste, les mêmes que celles qu'a faites depuis M. Erman. lien tire exactement les mêmes conclusions ; et il a cherché en outre à démontrer , par une expérience ingénieuse , que la rapidité des bruits successifs dont se compose le bruit rotatoire est en raison directe de l'énergie de la contraction musculaire. A cet effet , pour parvenir à compter ces bruits successifs , il a fait , le long d'un des bords d'une planche d'environ deux pieds et demi de longueur, des crans ou coches 3 à un huitième de pouce de distance ; plaçant ensuite le coude sur l'une des extrémités de cette planche , et pressant l'ouverture du conduit auditif externe avec le pouce , de manière à déterminer le bruit musculaire, il a promené un bâton arrondi le long des crans de la planche avec une rapidité, qu'il a cherché à rendre telle que le passage d'un cran à l'autre fût isochrone à la succession des bruits musculaires partiels , et il lui a semblé qu'il parvenait

(i) Physieo-malhesis de lamine , p. 383.

aisément à obtenir ce résultat : il a trouvé, de cette manière . en comptant les crans de la planche , que le maximum des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, et le minimum de i4 à i5, et que les contractions étaient d'autant plus rapides que le mouvement musculaire était plus énergique.

M. Wollaston parait, au reste , sentir lui-même que ce mode de détermination n'a rien de bien exact. Pour moi, il m'a paru tout-à-fait impossible de comparer les successions de sons dont il s'agit , sous le rapport de la vitesse, et je doute qu'on puisse y parvenir, soit à l'aide de la montre à secondes seule , soit même en y joignant un terme de comparaison analogue à celui dont s'est servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre, en calculant, une telle rapidité et reste même fort en arrière. J'ai cherché quelquefois à compter aussi vite qu'il m'était possible,, les yeux fixés sur une pendule, soit en pensant les noms de nombre , soit en me servant de ceux des notes de la gamme, et je n'ai jamais pu arriver audelà de 7 à 8 dans l'espace d'une seconde. Je sais que les doigts d'un musicien peuvent produire une succession de sons beaucoup plus rapide, et que l'oreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée , par un moyen de comparaison semblable à celui qu'a employé M. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celles des notes plus longues qu'elle vient d'entendre; elle reconnaît les doubles croches à une vitesse double de celle des croches, ou quadruple des noires, et elle n'a ainsi qu'à comparer la différence de l'unité au double ou au quadruple; et si même la vitesse devient un peu grande, l'oreille ne peut plus

juger qu'à peu près la différence du simple au double, et nullement les notes plus rapides : aussi les marque-t-on communément sans valeur sous le nom de notes d'à-' grément ou déport de voix. Si la vitesse de succession devient extrême, l'oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un arpegio rapide ressemble tout-à-fait à un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou de la basse ne sont réellement que des arpegio. Par ces raisons, le moyen d'appréciation de M. Wollaston me paraît tout-à-fait nul.

Nous verrons d'ailleurs, tout-à-rheure , qu'en répétant les expériences dont il s'agit d'une autre manière, il y a lieu de douter si la rapidité de succession des différens bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M. Erman m'engageait à répéter ses expériences à l'aide du stéthoscope , et à étendre ces observations à l'étude des affections spasmodiques, et particulièrement du tétanos. Je les ai répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus.

Toutes les fois qu'on applique l'oreille nue ou armée du stéthoscope sur un muscle en contraction, et mieux encore sur une des extrémités de l'os auquel s'attache ce muscle, on entend un bruit analogue à celui d'une voiture qui roule dans le lointain , et qui , quoique continu, est évidemment formé par une succession de bruits très courts et très rappoché^. Mais i! ne m'a pas paru que la rapidité de cette succession et. l'intensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l'éner-

gie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n'ai pas observé de différence évidente à cet égard entre un homme de force moyenne et un matelot d'une stature athlétique, dont la force, mesurée par différens moyens , m'a paru à peu près quadruple de celle d'un homme ordinaire. L'énergie relative de la contraction ne m'a pas paru accélérer plus évidemment la rapidité de la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu ferme, on vient à contracter énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction , dans le premier moment la roue semble rouler avec une grande rapidité sur un terrain égal; dans le second , au contraire, il semble qu'elle roule sur un pavé un peu cahoteux ; ou si Ton se fait l'image d'une roue dentelée, la dentelure paraît fine et égale dans le premier cas, plus grosse et plus inégale dans le second, et par conséquent on est d'abord porté à penser que la succession de bruit est moins rapide dans le dernier. Mais, en y faisant bien attention, il semblerait plutôt que le mouvement s'arrête de temps en temps pour un instant très court, sans que, d'ailleurs, la rapidité de succession soit évidemment diminuée, lorsqu'on desserre un peu les mâchoires. Quant à l'intensité du bruit, elle paraît ordinairement plus grande quand la contraction est moindre. Si d'ailleurs on prolonge l'expérience, et si l'on maintient pendant quelque temps la contraction au degré où on l'a réduite , le bruit rotatoire reprend son premier caractère, et semble, comme en commençant , plus sourd et plus rapide.

Au reste , le bruit dont il s'agit n'accompagne pas toutes les contractions musculaires , et il en est de très

BKU1T DE SOUFFLET. 87

énergiques qui ne le donnent nullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j'ai constaté l'existence ou l'absence de ce phénomène.

Quoique l'état de station exige une action musculaire puissante , aucun des muscles qui l'opèrent ne donne de bruit de rotation ; mais si , dans cet état , on vient à tendre quelqu'un des muscles qui y concourent, ceux de la partie antérieure de la cuisse , par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. 11 en est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La contraction clonique volontaire , ou suivie d'un relâchement alternatif , donne un bruit beaucoup pins faible et presque insensible dans la plupart des cas ; elle est d'ailleurs beaucoup plus difficile a étudier, à raison des mouvemens des membres.

Le tétanos et les autres spasmes toniques donnent quelquefois le bruit de rotation , mais à un degré médiocre^ et très souvent ils ne le donnent pas du tout: je ne l'ai point entendu dans les muscles masseters et temporaux , chez plusieurs sujets attaqués de trismus. Je ne l'ai trouvé dans aucun muscle, chez une jeune fille attaquée d'une catalepsie très caractérisée ; mais je l'ai entendu chez une dame attaquée d'un catochus dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l'accès , la malade restait dans un état de rigidité tétanique très difficile à vaincre ; le stéthoscope, appliqua sur les muscles affectés , donnait un bruit de roulement marqué, mais plus faible que celui de la contraction volontaire.

Une contraction spasmodique très légère et dont l'état

apparent du tronc et des membres n'avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très intense, et souvent j'en ai entendu de semblables donnés par les grands pectoraux et les grands dorsaux , en explorant la poitrine de divers malades pendant quils croisent les bras. II faut même prendre garde de confondre ces bruits avec ceux qui se passent dans l'intérieur de la poitrine, et c'est à quoi l'on est exposé surtout si l'on emploie l'auscultation immédiate : car l'effort nécessaire pour appliquer exactement l'oreille détermine toujours dans les muscles du cou de l'observateur lui-même un bruit de rotation très marqué.

J'ai entendu aussi un bruit de rotation très fort et qui me paraissait dû à la contraction du muscle peaucier, chez un sujet attaqué de fièvre continue grave.

J'ai cherché à étudier , à l'aide de l'auscultation , un mode delà contraction musculaire fort peu connu, dont, entre tous les physiologistes, Barthez seul, à ma connaissance, a dit quelque chose, et qu'il a désigné sous le nom de force de situation fixe . Certains individus, d'ailleurs d'une force médiocre, ont la singulière faculté de mettre quelque partie de leur corps dans une situation donnée, et de l'y maintenir par une sorte de spasme tellement énergique que l'on fracturerait les os plutôt que de vaincre la résistance musculaire. C'est surtout parmi les bateleurs que l'on rencontre des exemples de cette propriété. Ainsi Ton en voit qui portent des poids énormes sur la mâchoire inférieure , d'autres sur la jambe fléchie en arrière ; quelques-uns, et ce sont ordinairement des femmes, posent l'occiput sur une chaise, les talons sur une autre, courbent leur corps en arc, et se font poser sur la poi-

trine une enclume du poids de plusieurs quintaux sur laquelle on coupe , à grands coups de marteau , une barre de fer. L'envie d'échapper au service militaire a porté plusieurs individus, qui avaient cette force de situation fixe dans divers membres, à simuler des ankyloses de l'épaule, du coude et du genou surtout. J'ai été témoin moi-même d'un cas de ce genre. Un militaire., homme d'une force et d'une stature moyennes, se présenta, en 1795, à la visite de réforme. Il venait de passer six mois à l'hôpital , à la suite d'un coup de feu qui ne paraissait avoir intéressé que la peau et le tissu cellulaire, à un pouce au-dessus de la rotule droite. Cet homme était guéri depuis longtemps; mais la jambe était restée fléchie à angle droit sur la cuisse, et le genou paraissait ankylosé, quoique rien n'indiquât une affection de l'articulation. Tous les efforts d'extension faits par des hommes robustes furent inutiles , et en conséquence on lui donna son congé. Le jour même , l'un des chirurgiens qui avaient assisté à l'examen le rencontra marchant très librement et la béquille sous le bras. Il paraît que des supercheries de ce genre se sont multipliées; car dans les dernières instructions relatives à la conscription, on trouve un article qui prescrit , dans les cas d'ankylose sans déformation évidente de l'articulation , de faire mettre le membre dans une machine qui puisse produire une extension modérée , et de faire placer un factionnaire à côté de l'individu pendant un certain nombre d'heures pour l'observer.

La propriété dont il s'agit étant assez rare , j'ai été longtemps avant de trouver l'occasion de l'étudier. Enfin, je suis venu à me rappeler un jeu d'écolier qui

m'a paru devoir rentrer tout-à-fait dans la catégorie des faits que Barthez entend désigner sous le nom de force de situation fixe : si l'on affronte l'extrémité des doigts de chaque main à un pouce de distance du sternum , les coudes médiocrement écartés du tronc , que l'on applique une courroie sur chaque coude , et que deux hommes , chacun plus fort que le sujet de l'expérience, tirent sur les courroies de toutes leurs forces, mais sans saccade , ils ne parviendront jamais à lui faire écarter les doigts. Dans cet état , on ne s'aperçoit pas soi-même qu'on emploie une force très considérable pour résister à la tractior^qui se fait sur les membres. J'ai étudié par l'auscultation la contraction des muscles grands pectoraux et grands dorsaux pendant cette expérience , et je n'ai entendu aucun bruit de rotation.

De ces faits contradictoires on peut conclure i° que la contraction musculaire est accompagnée, dans la plupart des cas , d'un bruit de rotation, c'est-à-dire formé par la succession de sons intermittens ou rémittcns tellement rapprochés qu'ils se confondent; 20 que les circonstances où ils n'existent pas ne peuvent encore être déterminées qu'expérimentalement; 3° que la puissance de la contraction musculaire , considérée soit absolument, soit relativement à l'individu, ne parait être pour rien dans la production ou l'intensité de ce bruit. J'ai trouvé également que l'intensité du bruit de rotation n'était proportionnée ni au volume, ni à la longueur des muscles ou de leurs tendons; que ce bruit n'accompagne pas la roideur cadavérique ; qu'il n'a pas lieu dans le moment où l'on détruit cette roideur en étendant avec force les muscles roidis , ni dans les mouvemens que

l'on imprime .ensuite aux membres du cadavre ; qu'il n'existe pas dans la contracture permanente et chronique des membres , telle que celle qui a lieu chez les scorbutiques , les sujets attaqués de goutte atonique , et quelques paralytiques par suite d'apoplexie.

En faisant les diverses expériences que je viens de rapporter, je fus souvent frappé de la ressemblance parfaite qu'a le bruit musculaire, dans certaines circonstances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur. Dans l'expérience de la contraction des masseters , la tête appuyée sur l'oreiller , surtout si l'on contracte et resserre alternativement les muscles , on obtient un bruit tout-à-fait semblable à celui d'une artère qui donne le bruit de soufflet. Dans l'expérience suivante, la similitude est encore plus parfaite :

Si l'on applique le stéthoscope sur l'un des condyles de l'humérus d'un homme dont un aide soutient le bras, et qu'on lui dise d'étendre et de fléchir alternativement et sans effort l'avant-bras sur le bras , on entend un bruit tout-à-fait semblable à celui que donne le jeu d'un soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des artères me parait décider entièrement les questions que j'ai posées ci-dessus sur la nature de ce bruit, et prouver qu'il est dû à une véritable contraction spasmodique, soit du cœur, soit des artères. La possibilité d'un spasme du cœur n'a pas besoin d'être démontrée , puisque cet organe est musculaire. Quant aux artères , les fibres circulaires dont se compose leur membrane moyenne ou fibreuse semblent annoncer un tissu doué de la faculté de se contracter. Rien ne prouve d'ailleurs que

le tissu musculaire seul soit susceptible de contraction et de spasme, ou plutôt une multitude de faits prouvent le contraire , puisque l'on trouve, dans divers cas pathologiques, les conduits cystique, hépatique ou cholédoque contractés au point d'empêcher le passage de la bile et de produire un ictère universel; que l'urètre et les conduits lacrymaux se contractent souvent manifestement sur la sonde, et que la peau même se crispe et présente la chair de poule par l'effet d'une impression morale.

D'un autre côté , les circonstances dans lesquelles se développe le bruit de soufflet , la rapidité avec laquelle il paraît et disparaît dans quelques circonstances , semblent annoncer un phénomène qui est sous la dépendance immédiate d'une anomalie de l'influx nerveux.

Le bruit de soufflet existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe : il se rencontre assez souvent chez des sujets atteints d'hypertrophie ou de dilatation ; mais on le trouve plus fréquemment encore , tant dans le cœur que dans les artères , chez des personnes qui n'ont aucune lésion de ces organes et qui sont attaquées d'affections très diverses. Le seul trouble de la santé qui m'ait paru coïncider constamment ou à peu près avec le bruit de soufflet du cœur et des artères, est une agitation nerveuse plus ou moins marquée , et qui est toujours en raison directe de l'étendue du bruit de soufflet, c'est-à-dire du nombre et du volume des arteres qui le présentent. On ne rencontre, au contraire, jamais ce bruit dans l'orgasme fébrile bien caractérisé, à moins que le sujet ne soit d'une grande mobilité nerveuse. Nous reviendrons, au reste , sur les symptômes

BUU1T DE SOUFFLET. 0,3

concomitans et consécutifs du bruit de soufflet, à l'article des névroses du cœur et des artères.

Lorsque le bruit de soufflet existe à la fois dans l'aorte., dans les carotides et dans les troncs artériels des membres., le malade est dans un état d'angoisse et d'anxiété extrêmes. Si le cœur et la plupart des artères présentent le même phénomène , la vie est en péril ; mais cependant il est bien rare que le malade succombe, quand il n'y a pas en même temps affection organique du cœur. Quand, au contraire, une ou deux artères seulement sont affectées , les sous-clavières et les carotides, par exemple, l'état des fonctions n'annonce pas même toujours, à proprement parler, un état de maladie. Le bruit de soufflet est très commun, à un léger degré, chez les hypocondriaques et les femmes hystériques. Il se remarque surtout, chez eux , dans la sousclavière, dans la carotide et quelquefois dans l'aorte ventrale. Les gens délicats, irritables, sujets à des hémorragies sanguines , présentent surtout fréquemment ce phénomène ; mais je l'ai trouvé aussi chez des hypocondriaques déjà sur le retour et très cachectiques. Je l'ai rencontré fréquemment chez des sujets attaqués d'hémorragies diverses, et entre autres d'hémoptysie, de ménorrhagie et d'apoplexie sanguine. Il est, au contraire, très rare chez les personnes atteintes d'inflammations franches et graves. Je l'ai rencontré seulement une fois dans toute l'étendue de l'aorte chez un enfant délicat et irritable attaqué du croup. Le phénomène persista plus de deux ans après la convalescence.

C'est surtout chez les hypocondriaques jeunes et

g4 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

d'une constitution un peu sanguine que l'on peut se convaincre que le bruit de soufflet n'a pas d'autres caractères que ceux d'une affection nerveuse et spasmodique. La plupart de ces sujets ne le présentent que par momens et dans une ou deux artères seulement. Si, lorsqu'ils sont dans un état de calme, on applique le stéthoscope sur la carotide ou au-dessous de la clavicule, on n'entend que le bruit naturel des artères. Mais que le malade vienne à s'agiter en quelque manière, qu'il marche un peu vite, qu'il tousse, qu'il inspire fortement, qu'il éprouve une émotion de plaisir ou de chagrin, d'espoir ou de crainte, le son de la saccade artérielle se change sur-le-champ en un bruit de soufflet qui quelquefois devient sibilant, et à mesure que le malade se calme, redevient sourd et finit par disparaître.

Chez ces sujets, après que le bruit de soufflet a toutà-fait disparu , on peut le faire reparaître en pressant légèrement l'artère avec le doigt au-dessus ou au-dessous du point où l'on ausculte , et surtout en diminuant et augmentant alternativement cette pression. Quelquefois même il suffit d'appuyer un peu fortement l'oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui présentent le bruit de soufflet dans le cœur ou dans une artère ^ on le détermine souvent à volonté de la même manière dans une autre, et particulièrement dans les brachiales et les crurales.

Il me semble que les faits positifs et négatifs que nous venons d'exposer tendent tous à prouver que le bruit de soufflet est le produit d'un simple spasme, et ne suppose aucune lésion organique du cœur ni des artères. Ce que nous dirons du frémissement cataire et

îmUIT DE SOUFFLET. g5

des phénomènes de la grossesse confirmera encore cette proposition (1).

(i) M. Andral pense que le bruit de soufflet peut , dans quelques circonstances, être rapporté à une augmentation de la quantité du sang. Je suis tjut-à-fait de son avis, et ie bruit de soufflet qu'on observe quelquefois cbez les pléthoriques, chez les sujets menacés d'une hémorragie prochaine , chez la plupart des femmes à l'approche de leurs règles , et qui , dans ces derniers cas, n'a guère lieu que dans les vaisseaux qui avoisinent les parties par où l'hémorragie doit se faire , nie paraît, comme à lui , être dû plutôt à cette cause qu'à un trouble de l'innervation. Je donne des soins depuis plusieurs années à un jeune homme dont le cœur est plus volumineux, qu'il ne devrait être, sans qu'il y ait précisément hypertrophie, et qui éprouve souvent en conséquence le besoin d'être saigné. On entend habituellement chez lui, dans le cœur, l'aorte, les sous-clavières, les carotides, et même les brachiales, un bruit de soufflet très prononcé j mais jamais ce bruit n'est si fort ni si étendu que lorsque le besoin d'une saignée nouvelle se fait sentir , au point que j'ai quelquefois chez lui tiré l'indication de la saignée de cette augmentation du bruit de soufflet. Toutefois , ce phénomène est une exception , et il est beaucoup plus commun de voir le bruit de soufflet augmenter après qu'avant la saignée. J'ai même vu quelquefois, chez des femmes chlorotiques , ce bruit de soufflet diminuer et disparaître après quelques semaines de l'usage des ferrugineux et d'une alimentation mieux dirigée, c'est-à-dire lorsqu'on les avait mises dans des conditions propres à augmenter la masse du sang, ou tout au moins à en modifier les qualités. M. L. Frappé des cas incontestables dans lesquels le bruit de soufflet du cœur existe sans aucune lésion organique qui puisse en rendre compte, Laënnec , comme je l'ai déjà dit dans une précédente note, a voulu faire jouer un trop grand rôle au spasme du cœur dans la production de ce bruit. Voici, dans

Avant de terminer cet article, nous croyons devoir dire deux mots de quelques phénomènes qu'un obser-

l'état actuel de nos connaissances, ce que me paraît avoir appris l'observation sur les causes variées tant du bruit de soufflet que des autres bruits que l'on peut entendre à la région précordiale.

Ces bruits peuvent résulter :

i° De la gêne qu'éprouve le sang à traverser aussi librement que de coutume les différens orifices du cœur ;

2° Du reflux insolite du sang à travers les orifices par lesquels il a déjà passé ;

3° D'une modification survenue dans le jeu des valvules et dans leurs mouvemens ;

4° D'un mode anormal de contraction du tissu charnu du cœur;

5° D'une augmentation survenue dans sa force d'impulsion;

6° D'une tumeur qui a exercé sur lui une compression plus ou moins considérable ;

7° Du frottement que les deux feuillets du péricarde exercent l'un contre l'autre , dans les cas où les tissus qui occupent ce sac membraneux sont altérés;

8° Il reste enfin des cas non encore suffisamment expliqués dans lesquels certains de ces bruits prennent naissance; c'est ce qu'on observe d'une part chez les chlorotiques, et d'autre part chez les individus qui ont subi des pertes de sang abondantes et rapides. Hâtons-nous d'ajouter que, dans ces cas, les bruits anormaux qui se manifestent au cœur sont beaucoup plus rares que ceux dont les artères deviennent le siège.

Reprenons tour-à-tour chacun de ces ordres de causes.

A. Les circonstances qui s'opposent à ce que le sang traverse librement les diverses cavités du cœur sont de plusieurs sortes, elles ont toutes pour résultat, sinon constant et nécessaire, au moins fréquent , de donner lieu à la production des différens bruits de soufflet, de sifflement, de scie, de râpe, de frôle-

vateur peu expérimenté pourrait quelquefois confondre avec ceux dont nous venons de parler. Le premier est

meut, etc. J'ai dit que ce résultat n'était ni constant ni nécessaire ) en effet , il m'est souvent arrivé de rencontrer après la mort les valvules aortiques épaissies et déformées par des ossifications, chez des sujets qui, pendant la vie, ne m'avaient présenté, à la région du cœur, aucun bruit insolite. Cette anomalie me paraît surtout être commune chez les individus avancés en âge. Il n'est pas non plus très rare de reucontrer des personnes dontle pouls, intermittent et inégal, paraît annoncer qu'un obstacle considérable s'oppose à la libre sortie du sang à travers l'orifice aortique, et qui cependant n'offrent, comme les précédens, aucune trace de bruit de soufflet ou autre à la région du cœur.

Les circonstances qui , en empêchant le sang de passer avec sa liberté accoutumée à travers les orifices, produisent le bruit de soufflet ou ses analogues , peuvent être rapportées à une modification survenue dans la quantité même du sang, à un changement de diamètre des cavités du cœur, au rétrécissement de ses orifices, à la perte du poli de sa surface interne.

J'ai signalé depuis longtemps l'état pléthorique comme une des conditions de l'organisme au milieu desquelles peut se produire le bruit de soufflet du cœur : la note précédente, de M. M. L. , expose mes idées à cet égard, et les confirme. Je crois qu'en pareil cas on peut se rendre compte de la manifestation de ce bruit en admettant que les cavités du cœur se trouvent momentanément trop petites et ses orifices trop étroits relativement à la quantité surabondante de sang qui, dans un temps donué, doit les traverser; une saignée oeut alors le faire, disparaître j nous verrous au contraire, plus bas, d'autres cas dans lesquels cette même saignée lui donne sur-lechamp naissance. Je dois ajouter, toutefois, que je n'ai jusqu'à présent rencontré que très peu d'individus chez lesquels j'aie pu

ni. 7

le bourdonnement de la conque marine ; le second , le cliquetis métallique dont nous avons déjà parlé ail-

regarder le simple état pléthorique comme la cause véritablement productrice du bruit de soufflet du cœur: il y a d'autres états de l'économie, dont je vais successivement parler, qui lui donnent bien plus souvent naissance.

Un changement de diamètre survenu dans les cavités du cœur change indubitablement la nature des bruits que cet organe fait entendre pendant son battement. L'agrandissement de ces cavités a été regardé par Laënnec comme une des circonstances qui augmentent d'une manière notable l'éclat des bruits du cœur. J'ai constaté l'existence d'un véritable bruit de soufflet chez des malades qui n'avaient d'autre lésion, reconnue par l'autopsie, qu'une dilatation de la cavité du ventricule gauche avec hypertrophie de ses parois : les orifices du cœur avaient leur calibre ordinaire, et les valvules étaient exemptes de toute altération. M. Bouillaud a observé des cas analogues : il dit seulement que, dans ces cas, le bruit de soufflet ne se faisait entendre que par intervalles, et qu'il ne lui semblait devenir évident que dans les momens où, sous l'influence d'une fatigue, d'un effort ou d'une émotion, il survenait des mouvemeus du cœur plus violons qu'à l'ordinaire.

Il est un autre cas inverse du précédent , dans lequel un bruit de soufflet apparaît également au cœur : c'est celui où les cavités du cœur sont devenues beaucoup plus petites que de coutume, soit qu'il y ait simple atrophie de cet organe, soit que ses parois ayent subi une hypertrophie concentrique. lime semble manifeste que , relativement à la production des bruits anormaux, cet état du cœur équivaut à l'étroitesse de ses orifices.

Des concrétions sanguines se forment quelquefois dans le cœur pendant la vie. Quel que soit le point de cet organe dans lequel elles s'anèlent, elles ont pour effet de diminuer l'espace qui doit être occupé par le sang dans son cours, et par consé-

leurs ; et le troisième est un bruit donné par le poumon dans certaines circonstances.

quent elles peuvent aussi donner naissance à des bruits anormaux, et particulièrement au bruit de soufflet : plusieurs observations qui tendent à confirmer cette assertion ont été publiées. Je crois toutefois qu'il faut ici user d'une grande réserve, et que, dans les cas où rien sur le cadavre ne peut rendre compte des bruits anormaux entendus pendant la vie , il ne faut pas trop légèrement les attribuer aux caillots que l'on trouve dans le cœur, car le plus souvent ceux-ci ne se sont formés qu'après la mort. J'aurai occasion de revenir plus bas sur ce sujet. Enfin l'étroitesse d'un des orifices du cœur, quelle qu'en soit la cause, soit congénitale, soit acquise, doit être placée au premier rang , sous le double rapport de l'importance et de la fréquence, parmi les états morbides qui produisent le bruit de soufflet, celui de râpe ou de scie, etc. Tantôt, en pareil cas, ces bruits surviennent lentement pendant le cours d'une affection chronique de l'organe central de la circulation; tantôt ils se manifestent brusquement, et ils sont le premier signe qui révèle l'existence d'une maladie du cœur. Il en est ainsi, en particulier, dans ces cas où, pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu , l'endocarde vient à s'enflammer : des bruits plus ou moins analogues au bruit de soufflet se produisent alors j soit qu'ils dépendent d'une augmentation subite d'épaisseur de la membrane interne du cœur, particulièrement vers les orifices et sur les replis valvulaires; soit qu'on doive plus spécialement les rattacher à l'obstacle produit par le sanplui-même, qui se coagule et s'arrête par une sorte de cristallisation sur ies points où l'endocarde enflammé a perdu son poli, comme on le voit aussi s'arrêter et se solidifier daus les veines dont un travail de phlegmasie s'est emparé. Les bruits de soufflet ou autres , dus à une semblable cause , peuvent ne se montrer que d'une manière momentanée, ou devenir por-

I. On sait que si l'on approche de son oreille un gros coquillage univalve, tel qu'un buccin ou une grosse

manens, en prenant une intensité de plus en plus grande, et en changeant de caractère ; ils peuvent aussi ne se faire entendre qu'à de certains intervalles , et d'une manière en quelque sorte intermittente, suivant, dans leurs différens degrés de développement, les variétés d'engorgement de l'endocarde. On observe enfin un certain nombre de cas dans lesquels, pour expliquer de légers bruits de râpe ou de frôlement, on ne trouve autre chose sur les valvules que quelques inégalités et une sorte, de dépoli de leur surface , ou d'autres fois une augmentation d'épaisseur en certains points de leur étendue. B. Il est un état morbide que Laënnec n'avait pas connu , et d'où il résulte qu'une ou plusieurs des valvules du cœur sont altérées de telle façon qu'elles permettent au sang de revenir dans la cavité qu'il vient d'abandonner. Cet état, que l'on désigne actuellement sous le nom ft insuffisance des valvules f et à la description duquel je consacrerai une note ultérieure, produit aussi, pendant chaque battement du cœur, un bruit insolite , semblable à celui auquel donne lieu le rétrécissement d'un des orifices de cet organe ; mais seulement ce bruit a lieu dans un temps différent. Ainsi , en supposant que ce soit l'une des valvules auriculo-ventriculaires qui soit devenue insuffisante, le bruit de soufflet coïncidera avec le moment de la systole des ventricules, ou, en d'autres termes, avec le premier bruit du cœur; si, au contraire, l'insuffisance réside dans les valvules artérielles , le bruit de soufflet se fera entendre pendant la diastole des ventricules, ou, en d'autres termes, pendant la durée du second bruit du cœur. Le souffle qui se produit en pareil cas paraît résulter du frottement qui doit avoir lien, de la part de la colonne sanguine , sur le pourtour des orifices du cœur à travers lesquels elle vient à repasser, repoussée qu'elle est, par l'élasticité de l'artère, vers les valvules, qui ne

porcelaine, on entend un bourdonnement continu que le peuple dit être celui de la mer, et qui a lieu au

peuvent plus se fermer pour s'opposer à son retour dans les cavités du cœur. Ce souffle sera plus prononcé, si les valvules devenues insuffisantes présentent en même temps dans leur texture certaines altérations qui ont produit des inégalités, des aspérités plus ou moins considérables, soit à leur surface , soit sur leurs bords : or, ce cas est de tous le plus commun.

C. Si, par leurs mouvemens d'élévation ou d'abaissement, les valvules, soit artérielles, soit auriculo-ventriculaires, entrent au moins pour quelque chose dans la production des bruits du cœur, il doit s'en suivre que toute modification survenue dans le jeu naturel de ces valvules, qu'un simple changement dans leur degré de tension, d'élasticité, etc., doivent altérer ces bruits, soit sous le rapport de leur intensité, soit sous celui de leur nature.

D. Bien qu'à l'état normal la contraction même du tissu charnu du cœur ne semble pas être la cause principale de ses bruits, il est cependant très vraisemblable que, lorsque cette contraction devient beaucoup plus énergique, elle apporte dans les bruits du cœur un changement, d'où résulte dans ces bruits un autre timbre , et souvent aussi une modification dans leur durée. On ne peut pas nier , par exemple, quelle que soit l'explication qu'on veuille donner du phénomène,, que, lorsque les parois du ventricule gauche sont considérablement épaissies, le premier bruit ne se prolonge davantage, et ne devienne beaucoup plus sourd.

E. Ce que je viens de dire de l'influence exercée par une modification survenue dans la contraction normale du cœur sur la nature ou sur l'intensité des bruits qu'il fait entendre , s'applique aussi à l'influence que doit exercer sur ces mêmes bruits l'augmentation du degré ordinaire d'impulsion du cœur contre les parois thoraciques. 11 me paraît au moins très vraisem-

T02 ANOMALIES DU BllUIT DU COEUR.

reste, quoique d'une manière moins marquée, lorsqu'on fait l'expérience avec une carafe ou une cafetière.

blable, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut , que l'apparition du tintementmétalliquereconnaîtune semblable cause, bien qu'on puisse aussi le rapporterai! redressement plus brusque ou plus rapide des valvules, et que certaines altérations du tissu de ces replis puissent aussi concourir à le produire.

F. Ce n'est encore que par voie d'analogie et par le raisonnement que l'on a admis qu'en supposant qu'une tumeur développée autour du cœur le comprime assez pour gêner le passage du sang à travers ses cavités ou ses orifices , elle devrait produire le bruit de soufflet : il faudrait pour cela que cette tumeur fût très considérable, et surtout qu'elle eût altéré et plus ou moins désorganisé le tissu charnu du cœur, comme dans certains cas de cancers de cet organe , dont j'ai publié ailleurs les observations.

G. Les maladies du péricarde doivent aussi être placées au nombre des lésions qui sont susceptibles de produire, à la région précordiale, des bruits de nature diverse. Ce sont surtout les nombreuses variétés de bruit de frottement qui se manifestent en pareil cas ; et je pense que ce n'est que dans des cas au moins très rares, que le bruit de soufflet est le résultat d'une simple affection du péricarde, sans complication d'aucune lésion du côté de la membrane interne du cœur. M. Bouillaud , qui d'abord , dans un article du Dictionnaire de Médecine et Chirurgie pratiques, avait admis que le bruit de soufflet pouvait dépendre d'une affection du péricarde, a pro" fessé dans son Traité des Maladies du cœur une autre opinion • et il est à cet égard d'un avis semblable à celui que je viens d'émettre. Il remarque , avec beaucoup de justesse, que ce qui peut ici facilement induire en erreur, c'est la complication si fréquente de la péri car dite et d'une inflammation de l'endocarde : on peut dès lors facilement prendre le change , et at-

BRUIT DE SOUFFLET. 1 o3

Ce bruit n'a rien de commun avec le bruit musculaire ; car il a lieu également si l'on se contente d'approcher l'oreille à quelque distance d'un coquillage posé sur une cheminée. Il paraît dû au mouvement de l'air et à la répercussion des bruits légers qui se font autour de

tribuer à la première de ces affections des phénomènes qui dépendent de la seconde ; et cela avec d'autant plus de facilité que les symptômes de la péricardite , plus saillans et plus généralement connus, attirent spécialement l'attention.

H. Dans tous les cas que je viens de passer en revue, les différens bruits anormaux que l'on entend à la région du cœur peuvent s'expliquer d'une manière toute mécanique : mais en dehors de ces cas, on en trouve encore d'autres dont l'explication rigoureuse ne saurait être donnée. Tout ce que nous savons , et c'est déjà avoir fait un grand pas , c'est que la manifestation de ces bruits (qui , différant moins par leur nature que par leur intensité, peuvent tous être représentés par l'expression générique de bruit de soufflet) coïncide avec certains états bien déterminés de l'économie , à savoir , avec une altération du sang qui consiste dans une diminution de sa quantité absolue ou du moins de quelques-uns de ses principes. Il ne m'est pas encore démontré que l'hystérie ou telle autre névrose , lorsqu'elle existe sans ces conditions du sang , puisse produire, au cœur pas plus que dans les artères , le bruit de soufflet. Fautil admettre, dans ce cas, un rétrécissement spasmodique des orifices du cœur, d'où obstacle au libre passage du sang et explication facile du bruit qui se fait entendre, comme on admet un rétrécissement spasmodique des muscles constricteurs de la glotte pour se rendre compte de certaines difficultés subites qu'éprouve l'air à traverser le larynx ; d'où , aussi , à l'intérieur de ce conduit, production de bruits anormaux, tels qu'inspiration sifflante, ronflement, voix croupale, etc.

Andkal.

104 ANOMALIES DU BRUlT DU CŒUR.

l'observateur; car le bruissement augmente lorsque quelqu'un écrit dans l'appartement où se fait l'expérience.

II. Nous avons déjà parlé ailleurs du cliquetis métallique que produit dans différentes circonstances la percussion de la peau avec la main (t. i , p. i43 ). Un bruit analogue me frappa en répétant, le poing fermé, l'expérience que m'avait indiquée M. Erman. Je le crus d'abord produit par le froissement des doigts entre eux; mais, en étudiant avec soin ce phénomène, j'ai reconnu qu'il se passe dans les tendons ou dans leurs gaines, où l'on sait qu'il se trouve souvent, ainsi que dans les capsules synoviales , une petite quantité d'un fluide aériforme. Les expériences suivantes me paraissent convaincantes à cet égard :

i° Si l'on applique le stéthoscope sur la paume de la main, et que l'on frotte un peu rapidement les doigts l'un sur l'autre, sans cesser de les maintenir dans l'extension, on entend le cliquetis métallique avec une force extraordinaire.

Si , au contraire , on se contente de les frotter lentement , quoiqu'avec force , et sans que l'un abandonne l'autre , on n'entend plus que le bruit du frottement.

20 Si, dans la même position, on se contente d'agiter rapidement les doigts, en les tenant écartés l'un de l'autre, on entend le même bruit , mais plus faible et plus éloigné.

3° Si, la paume de la main immédiatement appliquée sur l'oreille , on frappe l'occiput avec l'extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement , outre le bruit du choc, qui ressemble à un petit coup de marteau,

le cliquetis qui semble évidemment se faire dans toute la longueur du doigt.

On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses , surtout lorsque , le cœur battant avec violence et vélocité , quoique sans une grande force réelle d'impulsion , sa pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait alors entendre , et traverse le stéthoscope de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube. Dans d'autres cas , j'ai entendu dans la même région, mais plus profondément, un bruit semblable au cri du cuir d'une selle neuve sous le cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite \ mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. Il m'a paru qu'il avait lieu quand le cœur , volumineux ou distendu par le sang , se trouve à l'étroit dans le médiastin inférieur , qu'il y a quelques bulles d'air dans le péricarde, et dans un cas dont il sera parlé tout-àl'heure.

III. Enfin , il est deux circonstances dans lesquelles un obervateur inexpérimenté pourrait croire à l'existence d'un bruit de soufflet sans qu'elle fût réelle. Chez quelques sujets , les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent au devant du cœur et le recouvrent presque entièrement. Si on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des battemens du cœur un peu énergiques, la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en exprimant l'air, altère le bruit de la respiration de manière à ce qu'il imite plus

ou moins bien celui d'un soufflet ou celui (Tune râpe à bois douce. Mais, avec un peu d'habitude, il est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même : il est plus superficiel : on entend au-dessous le bruit naturel du cœur ; et en recommandant au malade de retenir pendant quelques instans sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d'emphysème pulmonaire ou interlobulaire, et souvent une variété du râle muqueux fort analogue au cri du cuir, quand il y a un peu de mucosité dans les bronches.

La seconde cause d'erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de l'artère qu'on explore : cela se remarque surtout dans la carotide, chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d'agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si, le sujet étant assis, on lui fait pencher la tête sur le côté gauche, de manière qu'elle ne soit plus soutenue que par le muscle sterno-mastoïdien du côté droit, ce muscle entre souvent alors dans le mode de contraction qui donne le bruit de rotation. Or , la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle , dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de soufflet : mais avec un peu d'attention on reconnaît que le bruit est plutôt rémittent qu'intermittent. On doit d'ailleurs se défier de la position du sujet; et en lui faisant faire un très léger mouvement de tête dans

le sens où on explore , ou en la soutenant , ne fût-ce que d'un doigt , on fait sur-le-champ cesser le bruit musculaire : car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se contracter, et qu'a raison delà position où ils se trouvent et de l'antagonisme , ils sont dans un état d'extension qu'ils ne peuvent faire cesser. J'ai quelquefois soupçonné que le murmure continu dont j'ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d'une contraction spasmodique du sterno-mastoïdien et du peaucier. Je l'ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles.

Dans cet article, peut-être un peu long, sur le bruit de soufflet du cœur et des artères , Laënnec ne me semble pas avoir suffisamment distingué ce qui est d'application pratique d'avec ce qui n'est que de pure curiosité. 11 est, à mon avis, impossible de rapporter à des causes semblables le bruit de soufflet proprement dit , le bruit de râpe et le bruit de cuir , et de ne pas attacher plus d'importance aux deux derniers de ces phénomènes qu'au premier. Le bruit de soufflet proprement dit , celui qui est sibilant ou musical , paraît bien n'être, comme il le dit, qu'un phénomène purement vital , lié à un trouble de l'innervation , ou tout au plus , et dans quelques cas seulement, à une modification de la quantité ou des qualités du sang : mais le bruit de râpe et le bruit de cuir se rattachent constamment à des altérations organiques bien prononcées. Le premier, lorsqu'on l'entend dans la région du cœur (et, malgré l'autorité de mon vénéré maître , je nie qu'on l'ait jamais entendu ailleurs), est un indice certain d'un obstacle mécanique apporté au cours du sang; et peut être regardé, ainsi que nous le verrons par la suite , comme le signe pathognomonique de l'induration cartilagineuse ou osseuse des val-

vules du cœur. Il faut seulement , pour que ce signe ait toute sa valeur , qu'il soit constant, et , qu'une fois développé , il ne cesse jamais complètement. Le second indique également d'une manière certaine que la surface libre du péricarde est devenue rugueuse et inégale ; et peut être regardé, en conséquence, comme le signe d'une péricardite sans épanchement , ou avec épanchement médiocre. C'est l'analogue du bruit de frottement étendu dans la pleurésie sans épanchement, et il me semble impossible qu'il ait jamais pu reconnaître pour cause une exhalation gazeuse dans le péricarde , ou la compression par le cœur en mouvement d'une portion de poumon emphysémateuse. Nous reviendrons, du reste, sur ce bruit en temps et lieu. M. L.

Les différens bruits anormaux que font entendre les artères, lorsqu'on les ausculte , ont été décrits par Laënnec avec son talent ordinaire ; mais on ne saurait admettre l'explication qu'il en a donnée : rapporter ces bruits à une simple modification du système nerveux , c'est créer une hypothèse que rien ne justifie. Souvent, à la vérité, on les entend chez des individus atteints de différentes névroses ; mais c'est qu'alors il existe chez eux d'autres états morbides , auxquels on peut rapporter leur production. 11 s'en faut qu'il soit démontré , ainsi que Laënnec l'a établi , que ces bruits s'entendent particulièrement chez les hypocondriaques, et qu'un certain degré d'agitation nerveuse suffise pour leur donner naissance.

Les bruits anormaux des artères peuvent constituer un bruit ou intermittent ou continu. M. Bouillaud a très justement comparé une des variétés les plus communes de celui-ci au bruit que fait entendre le jouet d'enfant connu sous le nom de diable, lorsqu'il a été mis en mouvement, et qu'il tourne avec rapidité sur le cordon qui le fait alternativement monter et descendre. On peut observer tour-à-tour sur la même artère le bruit de souffle, soit continu, soit intermittent. Une des variétés les plus curieuses de ce bruit, est celle qui

rappelle tout-à-fait le bourdonnement de la mouche, et qui a été effectivement désignée sous le nom de bruit de mouche.

J'ai toujours entendu les différens bruits anormaux des artères en même temps que le premier bruit du cœur , c'est-àdire pendant la durée de la systole des ventricules et de la diastole artérielle.

On a reconnu ces bruits dans la plupart des artères assez superficiellement situées ou assez volumineuses pour que leurs battemens puissent être perçus, soit par le doigt, soit par l'oreille. J'en ai constaté l'existence tout le long de la portion dorsale de la colonne vertébrale; et là, le souffle que percevait l'oreille avait manifestement sou siège dans l'aorte thoracique descendante. Il n'est pas très rare d'entendre ce même souffle sur le trajet des artères humérales, sur celui des radiales, ainsi qu'au pli de faîne, dans la direction des artères fémorales, là où l'application du doigt fait sentir leurs battemens. Dans ces différentes artères, je n'ai jamais entendu que le souffle intermittent : il ne devient continu que dans les carotides; et c'est spécialement dans ces dernières artères qu'apparaissent le bruit de diable et le bruit de mouche. D'après M. Bouillaud, les différens bruits anormaux dont les carotides peuvent devenir le siège seraient plus fréquens et plus prononcés dans la carotide gauche que dans la droite : je ne saurais être à cet égard de l'avis de mon savant collègue; de nombreuses observations ne me permettent pas de douter qu'au contraire ce ne soit la carotide droite qui en soit le siège le plus fréquent; c'était aussi ce qu'avait avancé Laënnec. 11 est extrêmement rare que ces bruits existent dans d'autres artères, lorsqu'ils ne se font pas entendre dans la carotide droite; dans (^felques cas cependant , je n'ai distingué le bruit de soufflet que dans la carotide gauche, la droite n'en offrait aucune trace. Le plus ordinairement l'existence de ce bruit dans une artère quelconque entraîne sa manifestation dans la carotide droite; et, au contraire, il se

montre très souvent dans celle-ci, sans qu'ailleurs on en trouve aucun vestige.

Quelle que soit l'artère où l'on entende soit le bruit de soufflet, soit un autre bruit anormal, on peut en faire varier l'intensité, et même le faire disparaître et le reproduire tourà-tour , en exerçant sur le vaisseau différens degrés de pression. M. Bouillaud a remarqué que, dans certains cas du moins, en éloignant le larynx de celle des carotides où se perçoit le bruit de soufflet, il disparaît ou s'affaiblit; il se montre de nouveau, ou reprend une plus grande intensité, dès qu'on laisse le larynx revenir à sa place naturelle. M. le docteur Donné a aussi trouvé que, si des individus qui présentent le souffle carolidien viennent à se livrer à un effort un peu violent, ce souffle disparaît tout-à-coup.

Les cas dans lesquels la diastole artérielle s'accompagne d'un bruit insolite me semblent pouvoir se ranger dans les séries suivantes, qui comprennent, comme on va le voir, des états morbides de l'organisme fort différens les uhs des autres.

Première série. Maladies du tissu des artères. Une inflammation de ces vaisseaux, des produits accidentels développés dans l'épaisseur de leurs parois, sont autant de circonstances qui peuvent coïncider avec la production des bruits qui nous occupent. Dans les cas de cette première série , il semble qu'on puisse se rendre compte de leur apparition , en admettant qu'à chaque coup de piston donné par le ventricule gauche , la diastole artérielle ne se faisant qu'incomplètement, par suite de la perte d'élasticité que l'artère malade a subie, le sang passe à travers une cavité devenue plus étroite, d'où augmentation du frottement de ce liquide contre les parois artérielles, et apparition de bruits anormaux , par un mécanisme semblable à celui qui , en pareil cas, les produit dans le cœur.

Deuxième série. Compression des artères par une tumeur. J'ai constaté l'existence d'un bruit de souffle intermittent à la carotide gauche, dans un cas où un goître volumineux ap-

puyait fortement sur cette artère. M. Bouillaud a entendu ce même bruit dans les artères iliaques, chez une femme qui portait une tumeur de l'ovaire gauche. De pareils cas doivent être toutefois assez rares , parce que les bruits de soufflet ne peuvent alors se produire qu'à la condition que les tumeurs développées dans le voisinage des artères exerceront sur elles une compression assez énergique pour surmonter la force avec laquelle le sang envoyé par le cœur dans les artères distend les parois de celles-ci et augmente leur calibre. Voilà sans doute pourquoi , en appuyant avec le stéthoscope sur une artère , on ne parvient pas toujours à y faire naître un bruit de souffle : il faut pour cela que le cœur n'ait qu'une force d'impulsion peu considérable.

Troisième série. Maladies du cœur. Ici encore, comme dans la première et la deuxième série, on ne voit apparaître, dans le plus grand nombre des cas du moins, que le bruit de souffle intermittent. Plusieurs sortes d'affections du cœur peuvent donner naissance à ce bruit. Et d'abord il peut coïncider avec une hypertrophie considérable des parois du ventricule gauche : il résulte alors de ce que le sang, poussé avec une énergie extraordinaire dans l'aorte, va exercer sur les parois de tout l'arbre artériel un frottement plus considérable. Cela posé, on conçoit que, lorsque, sous l'influence de simples palpitations nerveuses , le cœur vient à se contrater avec une force inaccoutumée , le frottement de la colonne de sang contre les parois artérielles devra également augmenter, et les vaisseaux qui la reçoivent pourront aussi faire entendre un bruit de souffle. Supposez, au contraire, une grande diminution dans l'énergie normale des battemens du cœur, soit par suite d'un amincissement de ses parois, soit par suite d'un affaiblissement général de la constitution, affaiblissement auquel le cœur participe : que devra-t-il en résulter? c'e-t que la force manquera au cœur pour mettre suffisamment en jeu l'élasticité des artères , à chaque contraction des ventricules ; et , si la quantité

de sang est restée considérable , il traversera des vaisseaux a calibre devenu insuffisant pour le recevoir, un frottement insolite s'exercera, et le bruit de soufflet pourra encore prendre naissance.

Il est encore un autre cas de maladie du cœur, dont j'ai déjà parlé , et dans lequel les valvules aortiques, devenues insuffisantes, permettent au sang de rentrer dans le cœur, pendant la durée de la diastole ventriculaire. Dans ce cas, au moment où le reflux a iieu, on entend, tant à la région du cœur, que dans l'aorte et dans la plupart des grosses bronches artérielles, un bruit de soufflet qui diffère de tous les autres par l'instant où il devient perceptible : on l'entend en effet immédiatement après le premier bruit du cœur , alors que les ventricules sont en diastole, et que les artères, tout-à-l'hcure dilatées, reviennent sur elles-mêmes. M. le docteur Guyot, à qui l'on doit un bon travail sur l'insuffisance des valvules du cœur, me paraît avoir bien expliqué ce phénomène par le frottement que doit exercer le sang, dans sa voie rétrograde, contre les bords des valvules sigmoïdes plus ou moins altérées, contre les parois de l'aorte ascendante, ainsi que contre celles des grosses branches qui naissent de sa crosse.

Quatrième série. Névroses diverses. Ici reviendrait ia discussion de la question déjà agitée, à savoir, jusqu'à quel point certains troubles de l'innervation peuvent déterminer dans les artères le bruit de soufflet ou intermittent ou continu. Ce que j'ai déjà dit plus haut suffit pour répondre à cette question • tout ce que j'ajouterai ici , c'est que j'ai souvent appliqué le stéthoscope sur les artères carotides d'épileptiques, d'hystériques, d'hypocondriaques, et que chez aucun d'eux, à moins qu'il n'y eût en même temps anémie, chlorose, ou maladie du cœur, je n'ai pu constater dans ces artères aucun bruit insolite. Si jamais on arrivait à en bien constater un en pareils cas , on ne pourrait s'en rendre compte qu'en admettant dans les parois des artères une contraction spasmodique, qui en diminuant

BRUIT DE SOUFFLET. t I 3

leur calibre, augmenterait le frottement que le saug exerce sur elles ; ce serait donc encore, dans ce cas, par un même mécanisme que dans les cas précédens, que le bruit de soufflet des artères prendrait naissance. Mais , jusqu'à présent , on n'a jamais pu constater d'une manière bien évidente l'existence d'un tissu contractile dans les parois des artères. Admettre la possibilité d'un état spasmodique de ces vaisseaux, au moins avant leurs divisions capillaires, c'est donc créer une hypothèse que ne justifie pas l'anatomie. Je sais bien d'ailleurs que ce ne serait pas là une raison pour nier que de pures affections nerveuses ne pussent produire dans les artères le bruit de soufflet ; car celui-ci pourrait alors prendre naissance sous l'influence d'autres causes que celles d'un spasme du tissu artériel : connaissons-nous les modifications délicates, et très variées sans doute, que les affections nerveuses peuvent créer, soit dans nos solides, soit dans nos liquides? Laënnec a parlé quelque part de gaz qui se développeraient dans le cœur et dans les vaisseaux, à la suite de certaius troubles du système nerveux: aucun fait bien positif ne prouve que cela soit ; mais est-il si déraisonnable de supposer que cela puisse être, lorsqu'on voit le même phénomène avoir lieu ailleurs. Quoi de plus commun, par exemple, que la tympanite hystérique ; et comment comprendre autrement cet accident, qu'en admettant que, sous l'influence du trouble survenu dans l'innervation, le sang qui parcourt les innombrables vaisseaux de la membrane muqueuse intestinale laisse échapper certains élémens qui s'en séparent, sous forme de gaz, à la surface interne des voies digestives? Savons-nous encore quelle est la puissance mystérieuse, qui, mise en jeu par une passion , appelle ou chasse le sang des vaisseaux capillaires de la face , qui rougit ainsi ou se décolore avec la rapidité de l'éclair ?

Cinquième série. Altérations du sang. Elles doivent être placées, sans contredit, au nombre des causes les plus fréquentes et les plus actives de !a production des bruits anor-

1 l4 ANOMALIES DU ERUIT DU COEUR.

maux, des artères, et c'est surtout sous leur influence que Je souffle intermittent des artères se change en souffle continu, et que le bruit de diable prend naissance. La maladie dans laquelle ce bruit a son maximum de développement est certainement la chlorose 5 à tel point que M. Bouillaud a proposé de désigner indifféremment la variété du souffle continu des artères dont il est ici question sous les noms de bruit de diable et de bruit chlorotique. Depuis que M. Bouillaud a annoncé l'existence de ce bruit chez les filles atteintes de chlorose , je l'ai rencontré constamment en pareille circonstance; et, dans les cas où. les autres symptômes de la maladie étaient encore assez peu tranchés pour laisser quelque doute dans mon esprit, l'existence du bruit de diable dans les carotides m'a aidé à asseoir plus sûrement mon diagnostic : je n'hésitais plus alors à donner les préparations ferrugineuses. Au contraire, dans d'autres cas où, avec certaines apparences de chlorose, le bruit de diable n'existait pas, j'ai vu échouer ces mêmes préparations. Il commence souvent à se faire entendre à unç époque où les différons symptômes de la maladie ne sont encore que faiblement prononcés; il augmente d'intensité à mesure que ces symptômes eux-mêmes deviennent plus tranchés ; et parfois il persiste avec beaucoup de force , alors même que la maladie a de beaucoup reculé, et que tout signe de chlorose a disparu. Je crois que, tant qu'il se montre, il est bon de continuer l'emploi des préparations ferrugineuses; sinon, plus ou moins rapidement après qu'on aura cessé de les administrer, on courra grand risque de voir les accidens chlorotiques se reproduire. Dans la chlorose d'ailleurs, on n'observe pas seulement le bruit de diable; on peut aussi observer le souffle intermittent, et d'autres fois le bruit particulier connu sous le nom de bruit de mouche.

Dans une autre maladie où il y a , aussi manifestement que dans la chlorose, altération du sang, dans le scorbut, l'on a eu également l'occasion de constater le bruit de soufflet des

BRUIT DE SOUFFLET. 1 ï 5

artères. 11 était dos plus évidens chez un homme qui vint succomber dans mes salles de la Pitié pendant le cours du mois d'octobre i835. Cet individu présentait tous les symptômes du scorbut le plus avancé : il avait eu de nombreuses épistaxis , et des pétéchies couvraient toute la périphérie cutanée. On entendait chez lui le bruit chloro tique dans toutes les grandes artères sur lesquelles le stéthoscope pouvait être posé : on l'entendait aussi à la région du cœur. A l'ouverture du cadavre, on ne trouva aucune lésion appréciable dans l'appareil circulatoire : il n'y avait d'autre altération notable que des ecchymoses disséminées sur les membranes muqueuses et séreuses. J'ai eu récemment l'occasion d'observer un autre individu qui était atteint d'un purpura hœmorragica , et chez lequel , dans un court espace de temps , avaient eu lieu d'abondantes hémorragies à la surface de la plupart des membranes muqueuses : je constatai chez lui l'existence d'un bruit de souffle continu des plus prononcés dans l'artère carotide droite : c'était tout-à-fait le bruit chlorotique.

Le même bruit se fait encore très souvei t entendre dans plusieurs artères, et spécialement dans les carotides, chez les femmes qui, atteintes de cancer utérin, ont eu des hémorragies abondantes et répétées. Je l'ai trouvé chez un homme qui , sujet à un flux hémorroïdal , avait perdu rapidement beaucoup de sang par l'anus. On observait en même temps chez lui de la dyspnée, des palpitations, des digestions pénibles , et tout ce cortège de symptômes qui accompagnent la chlorose.

Enfin l'on voit encore assez souvent les différens bruits anormaux des artères , et en particulier le bruit de diable , se montrer avec une intensité et une durée plus ou moins grandes chez des malades auxquels, dans un court espace de temps, on a fait subir plusieurs saignées. Il y a , du reste, sous ce rapport, de très notables différences individuelles : ainsi j'ai va des personnes chez lesquelles, à la suite d'une seule stfîjfrieo', l'artère

Il6 ANOMAL1KS DU BRUIT DU COEUR.

carotide droite venait à présenter un beau bruit de souffle ; j'en ai vu d'autres, au contraire, chez lesquelles il ne se montrait pas y bien qu'on les eût largement saignées à plusieurs reprises.

Quelle est la cause du bruit de soufflet des artères, chez les individus que comprend cette cinquième série ? Se produit-il parce que le sang appauvri qui entre dans les artères à chaque contraction des ventricules , n'y est plus lancé avec assez d'énergie de la part du coeur pour forcer ces vaisseaux à se dilater convenablement : de là passage du sang à travers une cavité qui reste plus étroite que de coutume , et dès lors augmentation du frottement , et par suite apparition du bruit de soufflet ou de ses analogues ? S'il en est ainsi, ce que je suis loin d'affirmer , la cause immédiate qui , chez les individus chlorotiques ou anémiques , produit le souffle artériel , serait la même que celle à laquelle nous l'avons attribué dans les séries précédentes.

Sixième série. Elle diffère des cinq précédentes en ce que les cas qu'elle renferme ne se tiennent plus par aucun lien, et qu'on ne peut plus rattacher à un fait général, comme à une loi, le bruit de soufflet qui, dans ces cas aussi, se fait entendre dans les artères. Ici viennent se ranger un certain nombre d'états morbides , tous différens les uns des autres , dans lesquels j'ai constaté l'existence de ce bruit, et dans lesquels cependant n'existait, ni comme maladie principale, ni comme complication , aucune des lésions que nous avons retrouvées dans les cinq autres séries. J'ai , par exemple , rencontré quelquefois le souffle carotidien chez des femmes atteintes de cancer de l'utérus, à une époque où elles n'avaient eu encore aucune métrorrhagie, et bien que la leucorrhée dont elles étaient atteintes ne fût pas assez abondante pour les avoir épuisées. Je vais rapporter ici quelques-uns de ces cas exceptionnels dans lesquels j'ai observé ces singuliers bruits d'artères, d'autant moins explicables, que, dans d'autres cas en apparence semblables > on ne les retrouvait pas : leur apparition

était ici l'exception , tandis que , dans les séries précédentes , elle était la règle. Les faits de ce genre qu'on va lire ont été re. cueillis sous mes yeux par M. Huc-Mazelet, dans mes salles de la Pitié : il les a déjà publiés dans sa dissertation inaugurale. Ier cas. Gastrite chronique ; cancer de l'utérus. Lieb, âgée de trente-trois ans, mariée , cheveux châtains, peau blanche, assez d'embonpoint, réglée à dix-huit ans, à époques régulières , sans douleurs de reins : l'écoulement dure cinq jours ; elle n'est sujette à des fleurs blanches que depuis six ans, apparaissant par intervalles et peu abondantes. Elle n'a eu ni toux, ni hémoptysie , ni douleurs de poitrine ; elle n'a jamais eu de palpitations ni de douleurs précordiales. Depuis quatre mois , suspension de la menstruation et de tout écoulement sanguin; dès-lors la leucorrhée continue, assez abondante , tachant le linge , accompagnée de malaise général , de courbature, d'anorexie, qui ont persisté jusqu'à son entrée dans les salles; elle est couchée au n° 10, salle Saint-Thomas. A la visite, elle présente les symptômes suivans : face pâle , fatiguée ; rien du côté de l'encéphale et des organes des sens ; la langue est sèche , très rouge , dépouillée de son épithélium ; la bouche présente un grand nombre de concrétions pelliculeuses (diphtérite) ; la soif est vive ; depuis deux jours , douleur de gorge et déglutition difficile; l'épigastre est indolent à la pression , mais la douleur est déterminée par l'ingestion des alimens : elle n'a eu ni nausées , ni vomissemens ; l'abdomen est un peu ballonné , tendu, indolent; les selles naturelles. La leucorrhée est fort abondante. Au toucher, on reconnaît que le vagin est rempli de tubercules durs ; le col de l'utérus est détruit; le doigt pénètre librement dans l'utérus; du reste, ces parties ne sont pas douloureuses. Le membre inférieur gauche est œdémateux; il existe une douleur très vive dans la fesse gauche , au niveau de l'échancrure sciatique, sans changement de couleur à la peau , sans fluctuation, mais augmentée par la pression et les mouvemens de la hanche.

Il8 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR,

La peau est sèche et peu chaude , le pouls est à 92. Depuis cinq Jours-;, époque à laquelle elle fait remonter la douleur de la hanche; elle a des frissons tous les soirs, suivis de chaleur et de sueur légère chaque nuit. Signes négatifs du côté des poumons; le cœur présente un peu d'impulsion , mais sans modification de la nature des bruits ; rien d'anormal dans la matité de la région précordiale. Il existe dans la carotide droite un bruit de soufflet continu avec saccades très prononcé ; simple choc dans la carotide gauche.

Elle mourut. On constata sur le cadavre un état de phlegniasie très prononcé de l'estomac , une vaste suppuration avec carie de la cavité cotyloïde gauche, et un cancer encéphaloïde du col utérin.

IIe cas. Gastro-entérite aiguë. Robert, commissionnaire, âgé de trente-neuf ans, de Paris : système pileux développé, peau brune, bonne constitution, n'a jamais été malade antérieurement, n'a eu ni rhumes, ni hémoptysies, ni dyspnée, ni palpitations. 11 est reçu le 23 juillet i834 à la salle Saint- Léon, lit n° a3. Depuis quinze jours il a le dévoiement, de l'anorexie , de la lassitude; quelques vomissemens au début; depuis huit jours, quelques sueurs sans frissons; enfin depuis quatre jours, un peu de toux avec expectoration. A la visite, il présente un enduit jaunâtre de la langue, qui est rouge à la pointe; un peu de sécheresse avec amertume de la bouche ; soif vive, anorexie. Du reste, l'épigastre est indolent, l'abdomen bien conformé, souple et indolent. 11 y a eu la veille trois selles liquides ; expectoration comme dans la ■ bronchite aiguë; point douloureux sous le sein gauche : la percussion de la poitrine n'offre rien d'anormal; à l'auscultation on découvre un peu de râle sibilant, en arrière , des deux côtés ; le cœur est à l'état normal ; le pouls bat 56. Il existe un bruit de soufflet continu musical bien prononcé dans la carotide droite; simple choc dans la carotide gauche.

BRUIT DK SOUFFLKT. I 19

IJJ? cas. Fièvre typhoïde. Beaumont, chapelier , âgé de vingt ans, du Calvados , à Paris depuis trois ans , d'une bonne constitution, n'a jamais eu de rMÉpiatisme ni de palpitations: il s' cstseulemcnt quelquefois enrhumé ; et il y a deux mois , il fut pris d'hémoptysie avec toux violente, dyspnée et beaucoup de fièvre, accidens pour lesquels on le saigna. Depuis huit jours il a de l'insomnie, des étourdisremens , de la lassitude accompagnée de perle d'appétit; il n*a pas eu d'épistaxis. A la visite, le 28 novembre i834< il présente de plus un enduit de la langue blanc et épais, avec mauvais goût de la bouche, de l'altération et de la sécheresse à ia gorge ; l'épigastre est indolent ; l'abdomen est souple , sans douleur ; quelques gargouillemcns se font sentir près du cœcum ; les selles sont naturelles; il n'existe dans ce moment ni toux ni (iyspnée; la percussion de la poitrine est normale; l'auscultation révèle un peu de râle sibilant et sous-crépitanl à droite , en arrière et en bas; Ja percussion et l'auscultation du cœur sont normales ; les battemens sont un peu forts et vites, mais il faut remarquer que le pouls est à 134 '■> U11 Pcu tle chaleur à la peau. Il n'v pas eu de sueurs dès le début; un seul frisson a eu lieu le 27 , jour de l'entrée à l'hôpital. On constate de plus un bruit de soufflet intermittent à la carotide droite; à gauche, le bruit de soufflet existe fort léger; le bruit du choc normal se rapprocherait du bruit de frottement ; il est trop rude pour mériter le nom de bruit de soufflet.

Plus tard , ce malade présente les symptômes d'une affection typhoïde bien caractérisée.

IVe cas. Hypére'rnie encéphalo-rachidienne. Guérin, cordonnier, âgé de trente-quatre ans, de Paris, a toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l'apparition des premiers symptômes de l'affection qui l'amène à l'hospice de la Pitié (salle Saint-Léon, n° 20). Dès l'âge de vingt ans il est sujet à des étourdissemens, par suite desquels il fait de fréquentes chutes; on l'a saigné plusieurs fois. Depuis cinq ans, il a des

douleurs au bas de la colonne vertébrale, s'irradiant dans les cuisses ; de temps en temps elles s'exaspèrent en forme d'accès, et semblent remonter vers jÉkête : alors il est pris d'étourdissemens, de bourdonnemens d'oreilles, d'une sensation de constriction dans la poitrine et les bras. Ordinairement, de fortes palpitations précèdent chaque accès. Il a eu quelquefois des convulsions ; du reste , la colonne vertébrale est bien conformée, et la pression n'y fait naître de douleur en aucun point ; l'émission des urines est lente et difficile, les organes digestifs et respiratoires sont dans l'état normal ; il y a un peu d'impulsion au cœur, sans modification toutefois de la nature du bruit de ses battemens ; aucune matité précordiale anormale. Dans la carotide droite , un bruit de soufflet continu (de diable) très marqué ; bruit de choc à gauche.

Y6 cas. Varioloide. R..., étudiant en médecine, âgé de vingt ans, du Gers, à Paris depuis un mois, peau assez blanche, cheveux bruns , système pileux presque nul , muscles assez prononcés, ayant toujours joui d'une bonne santé, n'ayant eu ni palpitations, ni rhumes, ni héinoptysies, ni rhumatismes, ayant été vacciné , a eu, il y a huit mois , huit accès de fièvre intermittente grave. Il entre, le 9 décembre i834, dans la salle Saint-Léon , n° 7 , pour une varioloide qui date de huit jours, et dont la marche a été simple. Le malade l'attribue au contact du cadavre d'un varioleux qu'il disséquait à l'Ecole pratique. A la visite, on constate la présence des pustules varioliques , dont plusieurs, sur la face, sont déjà en état de dessiccation; la déglutition est un peu douloureuse; du reste, fonctions digestives à l'état normal. Il existe une toux légère, avec expectoration muqueuse, mais nuls signes physiques anormaux; le pouls, peu développé, bat 84; la peau est moite; au cœur, il y a un peu d'impulsion , et rien d'anormal dans le rhythme et la nature du bruit des battemens ni dans la matité précordiale ; de plus, bruit de soufflet à la carotide gauche ;

à droite, simple choc. Il n'a pas eu d'épistaxis, et n'a pas été saigné avant son entrée.

VIe cas. Fièvre intermittente. Grange, ferblantier, âgé de seize ans, du département du Nord , à Paris depuis quatre mois, cheveux châtains, yeux bruns, bonne constitution, bonne santé antérieure , tant avant que depuis son arrivée à Paris, est pris, le 6 mars i834, d'un frisson qui persiste pendant deux heures , et qui est accompagné de toux, avec soif vive, sensation de barre dans les hypocondres, et est suivi de chaleur et de sueur abondante : l'accès se reproduit tous les deuxjours , avec diminution d'appétit pendant l'apyrexie. Il fut examiné à la visite du i3 mars, à la fin du cinquième accès , qui était survenu à cinq heures du matin : la peau était encore chaude et moite ; le pouls à 92 , la respiration à 28 ; le cœur n'offrait rien de particulier, nulles palpitations n'étant survenues pendant l'accès ; il présente un bruit de soujflet bien prononcé dans les carotides, continu dans la carotide droite, intermittent et moins prouoncé à gauche.

VIF cas. Fièvre intermittente. Françoise. Gautier ., âgée de vingt-quatre ans, de Paris, réglée à quatorze ans, menstrues régulières de quatre jours de durée, précédées quelquefois de douleurs lombaires, sans autres accidens, n'ayant jamais eu ni leucorrhée, ni palpitations, entre dans la salle Saint-Thomas, au n° i3 , le 21 janvier i834 , pour une fièvre quotidienne et presque subintraute , qui a débuté, quinze jours auparavant, par un frisson avec céphalalgie , toux, douleurs de l'eins, suivi de chaleur et de sueur abondante, avec diminution des douleurs de reins, mais persistance de la céphalalgie et de la toux. A la visite, langue blanchâtre, soif, anorexie, persistance de la céphalalgie et de la toux , sans caractère anormal de la percussion et de l'auscultation de la cavité thoracique; pas de palpitations, bruits du cœur naturels, le pouls à 96, bruit de soufflet intermittent de la carotide droite, bruit de choc à gauche. Les règles sont survenues , le soir même de son entrée,

à leur époque ordinaire : elles se suspendent le 25 , le quatrième jour après leur apparition. Le 26, la céphalalgie , momentanément suspendue , s'était reproduite : on pratique une saignée de quatre palettes. Le bruit de soufflet persiste sans variations, et existe encore le 3 février , jour de la sortie.

VIIIe cas. Tubercules pulmonaires. Y édvon, jardinier, âgé de vingt ans , cheveux châtains , yeux bleus , système pileux peu développé, constitution du reste bonne, face encore pleine, quoiqu'il ait maigri depuis le début de la maladie , n'a jamais eu de rhumatismes ni rien d'anormal du côté du cœur ou des poumons avant les premiers jours d'octobre i834, où il fut pris d'une première hémoptysie, sans toux ni dyspnée : dès-lors il en eut deux nouvelles, et dès la troisième l'haleine devint courte, la toux fréquente avec expectoration abondante. Examiné le 10 décembre , il présente tous les signes de l'existence d'une caverne pulmonaire sous la clavicule droite. Le cœur, exploré, est dans l'état normal, sauf un peu d'impulsion et d'étendue dans les battemens; le pouls est à 108, la peau chaude et moite; sueurs générales depuis quinze jours. A la carotide droite , bruit de bourdonnement, se suspendant par intervalles pour ne laisser qu'un bruit de soufflet continu ; à gauche, bruit de choc. Il est bon de noter que le malade a été saigné deux fois avant son entrée à l'hôpital. Il est saigné de nouveau le jour de son entrée : le caillot est large, consistant ; la couenne a cinq lignes d' épaisseur. Le bruit carotidien n'en est pas'-'modiné. àndral.

ARTICLE II

Du Frémissement cataire du cœur et des artères.

J'ai désigné sous ce nom , dans la première édition de cet ouvrage , une sensation particulière que perçoit dans certains cas la main appliquée sur la région du

FREMISSEMENT CATAIRE. 123

cœur, et que j'ai indiquée avec Corvisarl, qui, je crois, a le premier rencontré ce symptôme, comme un signe de l'ossification des valvules, et particulièrement de la valvule mitrale. Ce phénomène s'observe effectivement dans presque tous les cas où il y a un rétrécissement un peu notable des orifices du cœur; mais je l'ai rencontré fréquemment depuis sans qu'il y eût aucune lésion organique de ce viscère (i). J'ai observé de plus dans

(i) Il est à craindre que Laënnec n'ait encore été entraîné ici par le penchant qu'il avait à rapporter à un trouble nerveux la plupart des bruits anormaux du cœur et des artères. Je dois déclai^er, pour ma part, que, toutes les foisquej'ai eu occasion d'examiner après la mort le cœur d'individus chez lesquels j'avais observé quelque temps de suite le frémissement cataire, j'ai toujours trouvé, à l'un des orifices de cet organe ou dans le péricarde, des lésions qui me rendaient parfaitement compte desa production. C'étaient assez souvent des ossifications, qui garnissaient les valvules et en rendaient la surface inégale. C'étaient d'autres fois des épaississemens considérables de ces replis membraneux ; ailleurs, le cœur était sain, mais le péricarde était tapissé, à la surface interne de ses deux feuillets, défausses membranes dont le frottement mutuel pouvait très bien expliquer le frémissement cataire. Il peut arriver que ce phénomène, après avoir été très prononcé pendant quelque temps , devienne plus rare, et cesse enfin totalement. Ce sont des cas de ce genre que Laënnec avait sans doute en vue, lorsqu'il a rapporté à une lésion toute simple de l'innervation la production du frémissement cataire. A cet égard, je ferai remarquer que, dans les cas mêmes où j'ai vu disparaître ce phénomène, il y avait en même temps d'autres signes d'affection organique du cœur : sa disparition ne prouvait pas pour moi que c'était là un phénomène tout nerveux , mais bien qu'une lésion des valvules ,

les artères un phénomène qui me paraît tout-à-fait identique , quoiqu'il présente quelques différences légères et variables.

Le frémissement cataire du cœur peut être comparé assez exactement au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. On peut encore s'en faire une idée en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d'un gant. Ce frémissement devient souvent plus sensible quand le malade parle , sans doute parce qu'il se confond alors avec la sensation assez analogue que donne la résonnance de la

susceptible de n'exister que momentanément, lui avait donné naissance. Pourquoi, par exemple, ne pourrait-il pas survenir à propos d'un état inflammatoire aigu et passager des valvules, d'où résulterait soit une tuméfaction également passagère de ces replis , soit la production à leur surface ou d'une fausse membrane , ou d'une végétation , qui elle-même pourrait n'être autre chose à son origine que du sang coagulé? Cette végétation se détruirait plus tard, et le sang qui la compose, se liquéfiant de nouveau , rentrerait dans le torrent circulatoire, etc. J'ai observé récemment une jeune femme, qui, atteinte depuis longtemps d'accidens divers caractérisant une maladie organique du cœur, comme dyspnée habituelle, palpitations, œdème léger et toujours momentané du pourtour des malléoles, fut prise tout-à-coup d'une oppression extrême , et de palpitations beaucoup plus violentes que celles qu'elle avait précédemment éprouvées. En même temps le pouls devint petit, filiforme , et singulièrement intermittent ; les jambes et les cuisses s'œdématièrent tout-à-coup : la main , appliquée sur la région précordiale, reconnaissait à chaque battement du cœur un frémissement cataire très prononcé; il n'y avait, à cette région, ni son

FRÉMISSEMENT CATAIRE. 125

voix dans la poitrine ( tom. icl , pag.!82 ). Ce frémissement est presque toujours borné à la région précordiale gauche , sur laquelle il faut appliquer la main avec une force médiocre pour le sentir. Cependant je l'ai senti quelquefois sous presque toute la partie antérieure de la poitrine , et même à la partie supérieure du sternum.

Le frémissement cataire artériel présente plusieurs variétés : le plus souvent il consiste en une sensation de frémissement fort analogue à celle que nous venons de décrire , et exactement bornée au calibre de l'artère. Alors on le sent mieux à l'aide d'une pression modérée

mat remarquable , ni douleur. Le cœur repoussait fortement l'oreille ; ses battemens étaient irréguliers et intermittens comme ceux du pouls ; ils ne s'accompagnaient d'aucun bruit de soufflet ni de râpe , mais seulement d'un cliquetis métallique très fort, qui était surtout appréciable vers la pointe de l'organe. Quinze jours environ se passèrent dans le même état; au bout de ce temps, le frémissement cataire devint *de moins en moins prononcé , et enfin disparut : dès qu'il commença à diminuer, le pouls se releva, et se mit en rapport de force avec le cœur; il ne conserva plus que quelques intermittences éloignées les unes des autres; le cliquetis métallique ne se fit plus entendre, bien que le cœur conservât toujours une forte impulsion , manifestant ainsi la persistance de son état d'hypertrophie; enfin toute trace d'œdème disparut. — Une des circonstances les plus remarquables de cette observation, c'est que le frémissement cataire ne fut ici accompagné d'aucun souffle, d'aucun bruit de scie ou de râpe, et cependant les caractères du pouls venaient se joindre à l'existence du frémissement vibratoire perçu par la main pour attester qu'il y avait un obstacle à l'orifice aortique du cœur. Andral.

que si l'on appuie trop légèrement les doigts ; mais si on presse trop l'artère il diminue. Dans ce cas le frémissement paraît saccadé comme la pulsation artérielle elle-même. Quelquefois, au contraire , et particulièrement dans la carotide, le frémissement est beaucoup plus étendu que le diamètre de l'artère, et paraît se faire plus superficiellement. Le frémissement cataire de la carotide est quelquefois sensible dans un espace de deux pouces en largeur sur les parties latérales du cou , et alors il l'est d'autant plus que Ton pose plus légèrement l'extrémité des doigts. Ce frémissement paraît alors continu, et l'on ne sent nullement la saccade artérielle. Enfin, parfois il semblerait que le frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide impondérable exhalé par les parois de L'artère , et qui formerait un courant circulant autour d'elle ou s'échappant en rayonnant de tous les points de ses parois : c'est l'image la plus approximative que j'en puisse donner ; mais je suis loin de croire que les choses soient telles. Ce n'est point un gaz , car il n'y a pas de crépitation dans le tissu cellulaire ; ce n'est point un courant électrique , car la main ne sent rien d'analogue à la secousse ou à l'étincelle électrique. Je me propose depuis longtemps de voir si un électromètre pourrait donner quelque notion plus positive sur la nature de ce phénomène , mais comme il est assez rare , je n'ai pas encore eu occasion de donner suite à cette idée. Les artères où l'on observe le plus communément ce phénomène sont les carotides , puis les sous-clavières , les brachiales et les crurales ; il est rare qu'on puisse le sentir dans l'aorte ascendante, c'està-dire au-dessous de la partie supérieure du sternum, et

FRÉMISSEMENT CATAIRE. I2-;

même dans l'aorte ventrale : nous avons déjà remarqué qu'une pression trop forte diminue l'intensité du phénomène , et ce n'est ordinairement qu'à l'aide d'une pression très grande qu'on peut sentir l'aorte ventrale.

Le frémissement cataire n'est pas très sensible dans les petites artères , et en particulier dans les radiales. Cependant, lorsque le frémissement cataire existe dans le cœur ou daus quelque grosse artère, et même lorsqu'il n'y a dans ces organes que le bruit de soufflet sans frémissement cataire , le pouls présente souvent un diminutif de ce dernier phénomène , consistant en un léger frémissement qui paraît indépendant de la diastole artérielle, quoiqu'il l'accompagne. Corvisart a connu ce caractère du pouls, quoiqu'il n'ait pas remarqué le frémissement cataire des artères majeures , car il le donne comme un signe à l'aide duquel on peut présumer qu'un frémissement plus marqué se rencontrera à la région du cœur et qu'il existe des ossifications des valvules (i). Ce caractère du pouls , au reste , n'est pas constant; il se rencontre fréquemment ^ comme nous venons de le dire , dans des cas où il n'y a point ailleurs de frémissement cataire , et il manque quelquefois lorsque ce phénomène existe à la région du cœur. Toutes les fois que je rencontre ce caractère du pouls , je remarque qu'un grand nombre d'élèves ne le sentent point, et je n'avais pu moi-môme le saisir avant l'époque à laquelle j'ai rencontré le frémissement cataire dans les grosses artères.

Rien n'est plus rare que de trouver le frémissement

(i) Essai sur les Maladies du Cieur, etc. , 3e édit. , p. 240,

cataire dans le cœur ou dans une artère , sans que le bruit de soufflet y existe également : je doute même que le premier phénomène existe sans aucune trace du second. Je n'ai rencontré que deux cas dans lesquels il y avait un frémissement cataire très évident dans l'artère carotide, avec un bruit de soufflet tellement obscur qu'on pouvait douter de son existence. Plus souvent j'ai trouvé le bruit de soufflet moins marqué qu'on n'eût pu le croire d'après l'intensité du frémissement cataire ; mais dans presque tous les cas le premier phénomène est beaucoup plus caractérisé et plus saillant que le second.

D'un autre côté, on peut affirmer que le frémissement cataire ne peut être regardé comme un phénomène identique avec le bruit de soufflet et dû à la même cause , car les bruits de soufflet les plus intenses ne sont pas toujours ceux qui sont accompagnés de frémissement cataire : très souvent , lorsque le bruit de soufflet est diffus , le frémissement cataire est tout-à-fait borné au volume de l'artère , et vice versa.

Le frémissement cataire et le bruit de soufflet des artères sont souvent accompagnés d'une impulsion plus forte que dans l'état naturel; mais d'autres fois, au contraire, cette impulsion est plus faible. J'ai souvent trouvé les battemens de la carotide gauche plus forts que ceux de la droite , lorsque cette dernière seule donnait le bruit de soufflet et le frémissement cataire.

La saignée , qui diminue ordinairement l'intensité de ces phénomènes , d'autres fois les modifie seulement et d'une manière bizarre. Ainsi, après une saignée, chez un hémiplégique qui ne présentait aucun signe de ma-

FRÉMISSEMENT CATAIRE. 12g

ladie du cœur, d'inflammation ni de pléthore , j'ai trouvé le bruit de soufflet beaucoup moindre dans le cœur , l'aorte et la carotide gauche , mais plus fort dans la carotide droite , où le frémissement cataire était aussi plus marqué.

Il semblerait que la cause immédiate d'un phénomène aussi saillant que le frémissement cataire pût être facilement pénétrée. Cependant j'avoue que quelque peine que je me sois donnée à cet égard , je n'en ai pu trouver aucune raison satisfaisante : ce que je puis assurer , c'est qu'il ne se lie à aucune altération organique constante , et que , dans les artères en particulier , on trouve , chez les sujets qui ont présenté le frémissement cataire le plus évident , toutes et chacune des tuniques artérielles dans l'état naturel sous le rapport de la couleur , de la consistance , de l'épaisseur et de toutes les propriétés physiques (1).

Il me paraît au moins extrêmement probable que le

(i) Le frémissement cataire des artères peut bien n'être, comme le bruit de soufflet , qu'un pbénomène vital , que l'effet d'un trouble de l'innervation; mais le frémissement cataire du cœur est , comme le bruit de râpe avec lequel il coïncide constamment, l'effet d'un obstacle mécanique apporté au cours du sang. Pour mon compte , du moins, je ne l'ai jamais senti que chez des sujets qui, à l'autopsie, ont présenté soit une induration des valvules du cœur ou des artères, soit un défaut de proportion manifeste entre le volume du cœur et le calibre des gros vaisseaux. Je ne me rappelle pas non plus avoir rencontré de sujets qui le présentassent d'une manière intermittente, chose qui devrait être commune, si ce n'était qu'un phénomène nerveux. M. L.

l3o ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

frémissement cataire tient à une modification particulière de l'innervation (i). J'ai eu, en 1823, dans les salles de Clinique, un malade tombé dans un étal de cachexie très prononcé par suite de la syphilis , et qui , couché ou debout^ ne présentait ni dans le cœur, ni dans aucune artère, ni frémissement cataire , ni bruit de soufflet, ni aucun signe de maladie organique quelconque. Lorsque ce malade se relevait dans son lit en s'appuyant sur le coude , un frémissement cataire léger , mais bien sensible, se manifestait dans l'étendue d'un pouce carré, un peu au-dessus de la clavicule droite, et l'on entendait alors au même endroit un bruit de soufflet très diffus^ sans saccade artérielle, et tellement continu, que ce sujet est du nombre de ceux qui m'ont fait douter si le même phénomène ne pouvait pas quelquefois avoir lieu dans la jugulaire interne. Ces phénomènes cessaient subitement en faisant mettre le malade sur son séant et à son aise.

ARTICLE III

Des Battemens du cœur entendus a une certaine distance de la poitrine.

Une opinion fondée sur des traditions de praticiens plutôt que sur des témoignages positifs d'observateurs de profession , veut que les battemens du cœur puissent quelquefois être entendus à une certaine distance des malades. Corvisart, qui connaissait cette tradition,

(1) Celle assertion l'ÇSte complètement à démontrer.

Andral.

BATTEMENS DU COEUR ENTENDUS A DISTANCE. l3l

dit n'avoir pu vérifier ce fait qu'une seule fois , et en approchant Foreille très près de la poitrine du malade (i). Il y a déjà bien des années que quelques malades m'ont affirmé avoir éprouvé des palpitations de cœur telles qu'on les entendait à la distance de plusieurs pas ; et l'un d'eux , ainsi que des personnes dignes de foi qui l'avaient vu dans cet état, m'a attesté que chez lui lesbattemens du cœur étaient entendus dans la chambre voisine de celle où il couchait.

En 1823 , j'eus pour la première fois occasion d'observer ce phénomène chez une jeune fille. Depuis ce temps je l'ai cherché avec soin , et je me suis convaincu que , s'il est très rare à un aussi haut degré d'intensité que dans les cas dont je viens de parler, il est très commun à un degré moindre, et tel que l'on puisse entendre le cœur à une distance de deux à dix pouces de la poitrine. Quelques-uns de mes confrères , à qui j'ai fait part de cette observation , ont aussi, depuis, rencontré plusieurs fois le même phénomène; et M. le doct. Lerminier, entre autres, a eu la complaisance d'envoyer à ma clinique, dans le cours de l'année 1824, deux malades qui le présentaient d'une manière assez marquée.

Je n'ai pas eu occasion d'entendre les battemens du cœur à plus d'un pied et demi ou deux pieds de distance ; mais ce seul fait suffit pour faire admettre facilement la possibilité de les entendre de plus loin. J'ai constaté plusieurs fois, par risochronisme parfait de ces battemens avec ceux du pouls, que le bruit entendu est celui de la contraction des ventricules. Je ne me rappelle

(1) Ouvr. cité , p. i36.

l32t ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

pas avoir rencontré de cas où il fût donné par les oreillettes.

Sur plus de vingt sujets chez lesquels j'ai entendu les battemens du cœur à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine, trois ou quatre au plus étaient attaqués de maladies organiques du cœur. Tous les autres ne présentaient que des palpitations purement nerveuses ; plusieurs même n'en éprouvaient qu'après avoir marché un peu vite ou monté rapidement un escalier , et le phénomène n'existait chez eux que dans cette circonstance. Chez tous il a été passager, et plusieurs de ces sujets sont revenus au bout d'un certain temps à un état de santé parfaile. Le bruit de soufflet et le frémissement cataire existent souvent à un léger degré dans le cœur , et surtout dans les artères , chez les personnes dont on entend le cœur à distance.

Je n'ai vu succomber aucun des sujets qui m'ont présenté ce phénomène , ce qui , joint à sa liaison fréquente avec une agitation nerveuse momentanée et avec le bruit de soufflet et le frémissement cataire , doit faire penser qu'il est peu grave en lui-même.

Je n'ai, d'après ce que je viens de dire , aucune certitude relativement à l'état des organes de la circulation auquel il peut être dû ; mais plusieurs motifs me font croire qu'il est dû le plus souvent à une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans le péricarde. Tous les bruits qui se passent dans l'intérieur du corps, et que l'on peut entendre à l'oreille nue, sont dus aux mouvemens de quelque substance qui se trouve en contact avec un gaz. C'est ainsi que l'on entend les borborygmes dans les intestins, la fluctuation hippo-

BÀTTEMENS DU COfiUR ENTENDUS A DISTANCE. 1 33

cratique dans le pneumo-thorax avec épanchement liquide, et même celle qui a lieu dans l'estomac, le bruit de la crépitation déterminé par l'inspiration ou par les battemens du cœur dans quelques emphysèmes des parois thoraciques , le craquement des doigts chez certains sujets dont les articulations contiennent habituellement un gaz j un bruit analogue , et accompagné de crépitation manifeste sous la main , dans les pneumarthroses qui succèdent fréquemment au rhumatisme artilaire, et particulièrement dans l'articulation du genou. Je pense que le développement d'une certaine quantité de gaz dans les cavités du cœur pendant l'agonie pourrait encore donner quelquefois lieu au même phénomène ; mais cet accident serait trop promptement suivi de mort pour qu'il fût facile à constater. M. Ségalas, à qui j'avais faitpart de cette conjecture, me dit, quelques jours après, qu'ayant tué un chien par l'injection de l'air dans la veine jugulaire , il avait entendu distinctement et fortement les battemens du cœur pendant l'agonie. Des occupations multipliées m'ont empêché jusqu'ici de chercher a produire , chez les animaux, un pneumopéricarde artificiel, en injectant de l'air dans le péricarde et l'y maintenant de manière à ce qu'il ne pût en sortir que par la voie de l'absorption , expérience qui d'ailleurs me parait bien difficile à exécuter parfaitement ; mais j'ai remarqué que la région du cœur rendait souvent par la percussion un son très clair chez les sujets dont on entend le cœur à distance (i).

(i) Au moment où l'on m'apporte la dernière épreuve de cet ouvrage , indisposé depuis quelques jours, j'ai observé sur

l34 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

L'intermittence du phénomène et son apparition subite après un exercice un peu violent, relativement à l'individu, ne me paraît infirmer nullement l'opinion que

moi-même le phénomène du bruit du cœur sensible pour les assistans , et j'ai pu lui reconnaître une cause tout-à-fait évidente , toute physique, et qui , de même nature que celle dont il vient d'être parlé, doit certainement être beaucoup plus fréquente.

Je venais de me faire saigner du pied , et de me remettre au lit, où je restai quelques minutes assis , le dos à peine appuyé, la tête droite et sans appui , me trouvant très bien dans cette position. Tout-à-coup je sentis les contractions de mon cœur (chose très rare chez moi), et je les entendis en outre très distinctement. Les contractions , régulières, sans force insolite, avaient seulement la fréquence que leur donnait un degré de fièvre médiocre. Il me semblait qu'à chaque contraction le cœur frappait et repoussait légèrement un voile médiocrement tendu. J'examinai la région de l'estomac, que je trouvai très distendu par des gaz, et fortement résonnant parla percussion la plus légère. Je fis approcher la tête d'une personne présente, à environ six pouces des parois de ma poitrine, et elle entendit très distinctement les battemens de mon cœur. Dès lors je commençai à penser qu'un certain degré de distension flatueuse de l'estomac et son adossement intime au diaphragme pouvaient produire le phénomène dont il s'agit. Un instant après, je n'en cloutai plus : l'éructation de quelques gaz le fit disparaître. Note de l'auteur.

Cette note était un post-criptum dans la deuxième édition; j'ai dû la rapporter à sa véritable place. Il s'y rattache un souvenir bien douloureux pour tous les amis de la science : Laë.nnec était, quand il l'écrivit, déjà sur son lit de mort , et ce sont presque les dernières lignes que sa main ait tracées.