I. De Vexptovation des battemens du cœur
i. L'exploration des battemens du cœur à l'aide du stéthoscope demande que cet instrument «oit garni de son obturateur.
2. On doit distinguer, sous le rapport de l'exploration, deux régions précordiales, l'une droite , qui comprend l'espace couvert par le tiers inférieur du sternum ; l'autre gauche, qui correspond aux cartilages des quatrième , cinquième , sixième et septième côtes s ter n aies. Les mouvemens des cavités gauches du cœur se font principalement sentir dans cette dernière, et ceux des cavités droites dans la première; de telle sorte que, lorsqu'il y a maladie d'un seul côté du cœur, l'analyse des battemens de cet organe donne des résultats différens dans les deux régions.
3. Les battemens du cœur doivent Cire étudiés sous quatre rapports principaux : celui de Yétendue dans laquelle on peut les entendre à l'aide du stéthoscope, celui du choc ou de Vimpulsion qu'ils communiquent à l'oreille de l'observateur, celui de la nature et de l'intensité du bruit qu'ils font entendre et celui de leur rhythme ou de leur ordre de succession.
4. L'étendue des battemens du cœur varie suivant l'âge et l'embonpoint du sujet, sa conformation, son énergie vitale, son état de calme ou d'agitation , et quelques autres circonstances qu'il importe d'apprécier dans l'analyse des battemens de cet organe.
5. Dans l'état sain, chez un homme d'un embonpoint médiocre , el dont le cœur est dans de bonnes proportions, les battemens de cet organe ne se font entendre que dans les régions précordiales (§ 2), et quelquefois, quand le sternum est court, dans l'épigastre. Chez les sujets très-gras, et chez lesquels on ne sent pas les battemens du cœur à la main , l'espace
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dans lequel on peut les entendre ù l'aide du stéthoscope se réduit quelquefois à une surface d'environ un pouce carré. Chez les sujets maigres , au contraire , chez ceux qui ont la poitrine étroite , chez les en fans , et surtout chez les enfans en bas âge, les baltemens du cœur se font entendre sous la moitié ou les trois quarts inférieurs du sternum, quelquefois même sous la totalité de cet os, à la partie antérieure et supérieure gauche de la poitrine , et souvent , quoique moins sensiblement, sous la clavicule droite. Jusque là, l'augmentation de l'étendue des battemens du cœur n'a rien d'anormal, surtout lorsque ces baltemens sont beaucoup moins sensibles sous les clavicules qu'à la région préeordiale.
G. Lorsque l'étendue des battemens du cœur dépasse les limites naturelles, ces battemens se font successivement entendre : i°. dans le côté gauche de la poitrine, depuis l'aisselle jusqu'à la région correspondant à l'estomac; 2°. dans le côté droit , et dans le même espace; 5°. dans la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4°- enfin, mais rarement, dans la partie postérieure droite. L'intensité du son est progressivement moindre dans la succession indiquée.
7. L'augmentation insolite de l'étendue des battemens du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur des parois de cet organe , et en raison inverse de leur force et de leur épaisseur. Elle dénote, en conséquence, une dilatation passive de cet organe.
8. Toutefois il ne faut pas oublier que des causes accidentelles peuvent augmenter momentanément l'étendue des battemens du cœur. Telles sont surtout l'agitation nerveuse, une fièvre un peu intense, l'hémoptysie , et en général tout ce qui augmente la fréquence du pouls. Telles sont encore Phépatisation du poumon ou son induration par suite du développement de tubercules ou de quelque autre production accidentelle, l'existence d'excavations à parois fermes dans cet organe,
sa compression par un épanchement pleurétique, le pneumothorax, la déformation de la poitrine par le rachitisme , etc.
y. L'impulsion des 6 a t terriens du cœur est en raison inverse de l'étendue de ces mêmes battemens. Nulle ou presque nulle dans l'état sain, et surtout chez les hommes qui ont un peu d'embonpoint, elle augmente quand les parois du cœur acquièrent plus d'épaisseur, et peut dans ce cas devenir assez forte pour soulever d'une manière sensible la tête de l'observateur, et même pour produire un choc désagréable à l'oreille. Elle diminue, au contraire, quand les parois du cœur perdent de leur épaisseur , et finit ordinairement alors par devenir lout-à-fait insensible , môme quand le cœur bat avec le plus de violence.
10. Une impulsion forte doit en conséquence être regardée comme le signe principal de l'hypertrophie du cœur. L'absence de toute impulsion caractérise, au contraire, la dilatation decet organe.
il. L'impulsion du cœur n'est ordinairement sensible qu'à la région précordiale ( § 2 ) et tout au plus sous la moitié inférieure du sternum. Elle l'est dans l'épigastre chez les sujets dont le sternum est court et le cœur un peu fort. Elle peut le devenir sous les clavicules, dans le côté gauche du thorax, et quelquefois même un peu dans le dos, quand le cœur a des parois épaisses en même temps qu'il est dilaté.
12. L'impulsion du cœur est rendue sensible par le stéthoscope alors même que la main appliquée à la région précordiale ne sent absolument rien ; et, d'un autre côté, la main peut faire sentir, chez des sujets grêles et impressionabies, des battemens du cœur que le stéthoscope démontre n'avoir aucune force réelle d'impulsion.
i3. L'impulsion du cœur diminue ou cesse presque entièrement , et même quand il y a hypertrophie , lorsqu'il survient une dyspnée très-intense par suite d'une hépatisation du pou- III. 35
546 HÉSUMÉ DES SIGNES STETIIOSCOPIQUES.
mon, d'un épanohement pleurélique 3 d'un œdème pulmonaire , de l'asthme ou d'une congestion quelconque du poumon. Les évacuations sanguines, la diarrhée, une diète sévère et long-temps continuée, et en général toutes les causes capables de produire l'affaiblissement de l'économie , déterminent le même effet.
14. La marche rapide, la course, l'action de monter, l'agitation nerveuse, les palpitations, la fièvre, augmentent au contraire l'impulsion du cœur, surtout lorsque cet organe a naturellement des parois fermes et un peu épaisses ; et à plus forte raison lorsque cette disposition est portée au point de constituer une véritable hypertrophie.
i5. Le bruit des battemens du cœur résulte de deux sons suecessifs, que le stéthoscope fait entendre lors même que le cœur a le moins de force et de volume, et dont l'un, clair, brusque , analogue au claquement de la soupape d'un soufflet, paraît correspondre à la contraction des oreillettes , tandis que l'autre , plus sourd , plus prolongé , coïncide avec le battement du pouls ainsi qu'avec l'impulsion communiquée à l'oreille par le stéthoscope, et indique évidemment la contraction des ventricules.
16. Dans l'état naturel, le bruit des battemens du cœur ne s'entend nulle part aussi fortement qu'à la région précordiale; et il devient plus faible dans les divers points de la poitrine, suivant la progression indiquée précédemment ( §6). Il est semblable et égal dans les deux régions précordiales. Celui des cavités droites s'entend sous le sternum , celui des cavités gauches sous les cartilages des eûtes , et toute différence entre les deux côtés dénote un état pathologique ( § 2 ).
17. Le bruit des battemens du cœur est d'autant plus marqué, que les parois de l'organe sont plus minces, et son impulsion plus faible. Il diminue dans l'hypertrophie, de telle sorte que la contraction dos ventricules ne produit quelquefois
qu'un choc sans bruit, et que le claquement de l'oreillette devient sourd et est à peine entendu. Il augmente , au contraire, dans la dilatation du cœur, dételle sorte que le son fourni par la contraction des ventricules se rapproche de celui dû à la contraction des oreillettes, et devient quelquefois aussi clair et aussi intense.
18. Le bruit des battemens du cœur , et particulièrement celui qui coïncide avec la contraction des oreillettes, devient plus sourd et moins distinct , quand les bords antérieurs des poumons se prolongent au-devant du cœur, et le recouvrent entièrement. Le même effet paraît avoir lieu quand le cœur est affecté de ramollissement. Dans ces cas, le défaut d'impulsion montre que la diminution du bruit du cœur n'est'pas due à l'hypertrophie de cet organe.
16. Le rhytlmxe des battemens du cœur résulte de l'ordre dans lequel se contractent les diverses parties de cet organe, de la durée respective de ces contractions , de leur succession et de leurs rapports.
20. Dans l'état sain, et lorsqu'on ausculte les battemens du cœur en même temps que l'on touche le pouls , l'oreille est légèrement soulevée, au moment où l'artère vient frapper le doigt, par un mouvement du cœur isochrone à celui de l'artère, et accompagné d'un bruit un peu sourd ; c'est la contraction des ventricules. Immédiatement après, et isans aucun intervalle , on entend un bruit plus éclatant, plus court , que n'accompagne aucun mouvement sensible à l'oreille, qui semble borner le premier et l'interrompre brusquement , et qui résulte très-probablementde la contraction des oreillettes (i). Ce second
(1) En rapportant les opinions contradictoires e'raises sur les deux bruits du cœur par MM. Barry, Turner et Pigeaux (p. 48 etKiiiv. de ce volume), j'ai dit à tort que ce dernier plaçait le repos du cœur après la contraction des oreillettes, tandis qu'il aurait dû le placer après celle des ventricules,
bruit est immédiatement suivi d'un temps de repos très-court, mais bien marqué , après lequel on entend de nouveau les deux bruits se répéter dans l'ordre indiqué.
21. La durée respective des deux bruits du cœur et du repos qui les suit peut être déterminée assez exactement, en disant que, sur la durée totale d'une contraction complète du coeur, un tiers au plus , ou même un quart, est rempli parla contraction des oreillettes, un quart ou un peu moins par un repos absolu , et la moitié ou à peu près par la contraction des ventricules. Cette observation, quoique minutieuse, est facile à vérifier lorsqu'on ausculte pendant quelques minutes les batlemens du cœur chez un homme sain et dont le pouls est rare ; car , lorsque le pouls est fréquent, le temps de repos est moins marqué, la durée des contractions des ventricules est moindre, et son isochronisme avec les battemens du cœur plus difficile à saisir.
22. Le rhythme des battemens du cœur s'altère quand cet organe est hypertrophié ou dilaté. Dans le premier cas , la contraction des ventricules est plus sourde , plus prolongée, et semble anticiper sur le temps de repos; la contraction des oreillettes, plus sourde aussi, est au contraire plus courte; et quand la maladie est portée à l'extrême, l'oreille ne perçoit qu'un soulèvement isochrone aux battemens du pouls, sans bruit distinct, ni temps de repos appréciable. Dans le second, la contraction des ventricules est plus courte , plus sonore ,
à laquelle, selon lui , appartient le bruit clair du cœur. J'avais été induit en erreur par le journal dans lequel j'avais puisé nies notes. C'est en effet après la contraction des ventricules que M. Pigeaux place le repos du cœur. Les expériences sur lesquelles il se tonde d'ailleurs pour établir que les bruits du cœur sont dus au choc du sang sur les parois de cet organe n'ont paru rien moins que concluantes à M. Piorry, quel'Académie de Médecine avait chargé d'examiner le Mémoire de M. Pigeaux, et qui a pris la peine de les répéter. V. Rwue médicale. Novembre 1830. (M. L.)
RÉSUMÉ DES SIGNES STETHOSCOPIQUES 5/jC)
donnepeu ou point d'impulsion, ressemble plus ou moins complètement à celle des oreillettes, est moins distinctement isochrone avec les battemens du pouls, et quelquefois même ne l'est plus du tout, pour peu que le pouls soit fréquent, ce qui a presque toujours lieu en pareil cas.
2j. Le bruit et le rhythme des battemens du cœur sont sujets à des anomalies variées , et qui ne coïncident pas toujours avec un état de maladie réel. Les anomalies du bruit de coour ont été désignées sous les noms de bruit de soufflet, bruit derâpe, bruit de cuir neuf, frémissement cataire, etc.; celles du rhythme sont connues depuis long-temps sous les noms de palpitations, d'irrégularités et d'intermittences.
24. Le bruit de soufflet, suffisamment caractérisé par son nom , peut a ccompagner la contraction des ventricules ou celle des oreillettes, ou même l'une et l'autre à la fois, et leur est lié de telle sorte qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel. Il est plus commun toutefois de l'entendre pendant la contraction des ventricules seulement, trèssouvent même il n'existe que dans l'un des ventricules. Il est rarement continu. 11 cesse ou reparaît brusquement, et souvent sans cause appréciable autre qu'une légère émotion morale.
25. Le bruit de soufflet accompagne souvent aussi les battemens artériels , et est quelquefois alors sibilant ou même musical. On l'a entendu dans presque toutes les artères, et principalement dans les carotides et les sous-clavières , clans l'aorte ventrale, dans les crurales et dans les brachiales. Il est rare que les artères donnent le bruit de soufflet sans que le cœur ne le donne aussi : il est assez commun , au contraire , que ce bruit existe à un haut degré dans le cœur sans que les artères présentent rien de semblable.
26. Le bruit de soufflet du cœur existe assez souvent chez les sujets atteints d'hypertrophie ou de dilatation , et très-sou-
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vent dans les cas de rétrécissement des orifices de cet organe; mais on le trouve plus fréquemment encore chez des personnes dont le cœur est parfaitement sain. Il en est de même du bruit de soufflet artériel : l'un et l'autre sont très-communs chez les hypochondriaques et les femmes hystériques , chez les sujets attaqués ou menacés d'hémorrhagies diverses, etc. Il est probable en conséquence que le bruit de soufflet , tant du cœur que des artères , est sous l'influence d'un trouble de l'innervation , ou peut-être d'une modification dans la masse ou les qualités du sang,
27. Le bruit de râpe, parfaitemeut semblable à celui que produit une râpe en agissant sur du bois un peu mou, ne se fait entendre que dans le cœur, et peut, comme le bruit de soufflet, accompagner soit la contraction des ventricules, soit celle des oreillettes ; il ne cesse plus , une fois qu'il est développé, et paraît se rattacher constamment à un rétrécissement de l'un des orifices du cœur. On peut, suivant qu'il accompagne la contraction des ventricules ou celle des oreillettes, et suivant qu'il est plus marqué sous le sternum ou sous les cartilages des côtes , déterminer exactement quel est l'orifice rétréci.
28. Le bruit de cuir , comparable à celui que fait entendre une selle neuve sous le cavalier, n'existe également que dans le cœur, et accompagne toujours la contraction des ventricules. Il paraît résulter du frottement qu'exercent l'un sur l'autre les deux feuillets du péricarde au moment où le cœur se porte en avant, et dénote que la surface interne de cette membrane séreuse est devenue rugueuse et inégale par suite de son inflammation ; du moins ne l'a-t-on entendu jusqu'ici que chez des sujets affectés de péricardite.
23. Le frémissement cataire est une sensation particulière que perçoit la main appliquée sur la région du cœur 3 et que l'on a comparée au frémissement qui accompagne le murmure
m'.SUMÉ DES SIGTCFS STÉTITOSCOPIQUES. 55 t
de satisfaction que font entendre les chats quand on les caresse. Ce phénomène accompagne constamment le bruit de rftpe, et indique, comme lui , un obstacle mécanique apporté au cours du sang par le rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur. On observe aussi dans les artères qui présentent le bruit de soufflet quelque chose d'analogue au frémissement cataire ; mais ce phénomène est fugace , et paraît se rattacher , comme le bruit de soufflet, à un simple trouble de l'innervation.
oo. Les battemens du cœur peuvent quelquefois être entendus à distance , sans qu'il soit besoin d'appliquer l'oreille médiatement ou immédiatement sur les parois de la poitrine. On a vu des sujets chez lesquels les battemens du cœur s'entendaient ainsi à quelques pouces , et même à un ou deux pieds de distance. Ce phénomène assez rare peut exister avec ou sans aucune affection du cœur ; il paraît se rattacher à une exhalation gazeuse dans le péricarde ou même dans l'estomac.
3i. On désigne communément sous le nom de palpitations un battement du cœur sensible et incommode pour le malade, plus fréquent que dans l'état naturel , et quelquefois inégal sous le rapport, de la fréquence et du développement. Dans beaucoup de cas, et particulièrement quand le cœur est affecté de dilatation, les palpitations consistent uniquement dans l'augmentation de fréquence des battemens du cœur. Quand, au contraire, le cœur a des parois épaisses, les palpitations consistent dans une augmentation de force et de fréquence à la fois des battemens du cœur. Celles qui se développent chez un homme sain d'ailleurs, par l'effet d'un exercice violent ou sous l'influence d'une affection morale , ont également ce double caractère. Il ne faut jamais, en conséquence, tirer de conclusion de l'analyse des battemens du cœur , que quand elle a été faite après un repos assez long, si le sujet a fait de l'exercice , ou dans l'étal de calme le plus parfait, si on le sait réellement attaqué de maladie du cœur.
32. Les irrégularités des battemens du cœur sont ordinairement jointes aux palpitations, quoique cependant, et principalement chez les vieillards , elles puissent avoir lieu sans elles. Les irrégularités avec palpitations consistent le plus souvent dans des variations de fréquence de battemens du cœur. Tantôt alors cette fréquence varie â chaque instant; tantôt, aucontraire, on n'entend que de loin en loin quelques pulsations plus rapides et plus brèves que les autres ; quelquefois même on n'en perçoit qu'une seule, ce qui produit sur le pouls une sorte d'intermittence. Souvent aussi, les irrégularités résultent d'un changement dans la durée respective des contractions des oreillettes et des ventricules. C'est ordinairement la contraction des ventricules qui est plus longue ou plus courte qu'elle ne devrait être ; et, dans ce cas , la durée du repos du cœur est aussi augmentée ou diminuée. Il est très-rare d'observer une altération dans la durée de la contraction des oreillettes. Quelquefois cependant chaque contraction des ventricules est suivie de plusieurs contractions des oreillettes, rapides, brèves et comme convulsives , qui , réunies , n'occupent pas plus de temps qu'une contraction ordinaire. D'autres fois enfin l'une des contractions anticipe sur l'autre, et quelquefois même la masque entièrement. (§ 22).
33. Les intermittences des battemens du cœur accompagnent souvent aussi les palpitations. Elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes, et résultent par conséquent d'une prolongation insolite du repos ordinaire du cœur. Leur durée est variable: elle égale tantôt celle d'une contraction complète du cœur , tantôt seulement le tiers ou la moitié. Leur retour est irrégulier, et a lieu tantôt après deux ou trois pulsations complètes du cœur, tantôt après dix, vingt, trente et même cent. On les observe assez souvent chez les vieillards, sans aucun trouble de la santé ou à l'occasion d'une indisposition légère. Chez l'adulte, on ne les observe, au contraire.
que dans le cas d'une maladie du cœur, principalement de l'hypertrophie, et quand il y a en même temps des palpitations. Il ne faut pas confondre avec ces intermittences vraies, et qui consistent réellement dans une suspension complète des contractions du cœur, les intermittences fausses qui consistent en des contractions tellement faibles qu'elles ne se font pas sentir dans les artères ou y déterminent une impulsion à peine sensible. Cette espèce d'intermittence, qui n'est au fond qu'une irrégularité (§32), s'observe souvent aux approches d'une diarrhée critique.
54. L'exploration des battemens du cœur à l'aide du stéthoscope indique exactement, d'après le plus ou moins d'impulsion de ces battemens , quelle est l'énergie réelle du système circulatoire , et fournit en conséquence l'indication des émissions sanguines beaucoup plus sûrement que ne saurait le faire l'exploration du pouls.
