II. Des signes stéthoscopiques des maladies du cœur

35. Les signes stéthoscopiques des maladies du cœur se tirent principalement de l'altération du bruit ou de celle de l'impulsion des battemens de cet organe. Les altérations du rhythme n'indiquent par elles mêmes aucune lésion constante, et méritent rarement d'être prises en considération.

56. L' hypertrophie du cœur est caractérisée par une augmentation de l'impulsion et par une diminution du bruit, et par conséquent de l'étendue des battemens de cet organe. Assez souvent il s'y joint, surtout dans l'hypertrophie des cavités gauches du cœur, des palpitations qui consistent plus dans l'augmentation d'impulsion des ventricules que dans celle du bruit, et qui sont rarement accompagnées d'irrégularités ou d'intermittences, si ce n'est peut-être quand l'hypertrophie est inégale, c'est-à-dire plus forte dans quelques points des parois du cœur, et moins forte dans d'autres.

554 RÉSUMÉ DES SIGNES STETHOSCOPlQURS.

57. Lorsque l'hypertrophie a son siège clans le ventricule gauche, les contractions de ce ventricule, explorées entre les cartilages des cinquième et septième côtes sternales, donnent une impulsion forte qui soulève la tête de l'observateur, et un bruit plus sourd que dans l'état naturel ; elles sont aussi plus prolongées qu'elles ne devraient être, tandis que les contractions de l'oreillette sont, au contraire, très-brèves, peu sonores, et par cela même à peine sensibles. Souvent même, quand l'hypertrophie est extrême, on n'aperçoit qu'un soulèvement plus ou moins marqué, sans pouvoir distinguer les deux contractions successives (§ 22). Dans tous les cas , les battemens du cœur ne s'entendent que dans une petite étendue, et souvent même sont bornés à l'espace compris entre les cartilages des cinquième et septième côtes.

58. Lorsque l'hypertrophie a son siège dans le ventricule droit, on observe également que l'impulsion des battemens du cœur est augmentée, et que leur bruit et leur étendue sont moindres ; mais alors c'est sous la partie inférieure du sternum que le cœur donne le plus d'impulsion. Le bruit de ses contractions est aussi un peu moins sourd que dans l'hypertrophie du ventricule gauche.

3g. Cette distinction de l'hypertrophie de l'un ou de l'autre des ventricules, suivant le lieu où le coeur se fait sentir avec le plus de force, est tout-à-fait sûre. Il est pourtant un cas dans lequel elle est difficile à établir: c'est lorsque, par suite de son hypertrophie, le ventricule gauche a acquis un volume énorme ; parce qu'alors il devient antérieur et se fait sentir beaucoup mieux sous le sternum que dans l'espace précordial gauche; tandis que le ventricule droit, comme creusé dans les parois de l'autre, devient postérieur et ne se sent plus. Mais dans ce cas , on peut s'aider des autres signes , et particulièrement du gonflement avec pulsations des jugulaires, assez constant dans l'hypertrophie du ventricule droit, et qui manque ici.

RÉSUMÉ DiRS SIGNTS STÉTHOSCOPÎQUES. 555

Zjûe L'hypertrophie simultanée des deux ventricules se reconnaît à une augmentation de l'impulsion du cœur aussi marquée dans l'une que dans l'autre des re'gions précordiales.

4i. La dilatation du cœur est caractérisée par la diminution de l'impulsion et par l'augmentation du bruit et de l'étendue des battemens de l'organe. Ces phénomènes s'observent dans l'une et l'autre des régions précordiales quand la dilatation du cœur est générale, et l'on peut mesurer le degré de dilatation par l'étendue dans laquelle le cœur se fait entendre (§ 6). Quand la dilatalionest bornée à l'un des ventricules, la sonoréitéplus grande des contractions du cœur n'a lieu que dans l'une des régions précordiales, ou du moins y est beaucoup plus marquée.

Les palpitations sont assez fréquentes dans la dilatation du cœur, et consistent principalement en une augmentation de la fréquence et du bruit des contractions; le9 irrégularités et les intermittences sont, au contraire, assez rares, quoique moins cependant que dans l'hypertrophie.

42. L'hypertrophie avec dilatation du cœur , affection beaucoup plus commune que la dilatation simple, et surtout que l'hypertrophie sans dilatation, est caractérisée par une augmentation de l'impulsion et du bruit du cœur tout à la fois. Les contractions des ventricules donnent une impulsion forte et un bruit assez marqué; celles des oreillettes sont sonores. Les unes et les autres s'entendent clans une grande étendue. L'analyse des battemens du cœur, faite alternativement dans les deux régions précordiales, fait connaître exactement quel est le ventricule affecté, s'il n'y en a qu'un., ou si tous les deux le sont, comme c'est le cas le plus ordinaire.

C'est dans l'hypertrophie avec dilatation que les battemens du cœur sont le plus fortement sensibles à la main, et surtout dans les momens de palpitations. Il n'est pas rare alors de voir tout le corps du malade, même quand il est dans le calme le

plus parfait, et quelquefois, en outre, les couvertures de son lit être ébranlées à chaque contraction du cœur. Ces palpitations, examinées à l'aide du stéthoscope, n'ont pas d'autres caractères, à l'exagération près, que les battemens indiqués cidessus, et sont rarement accompagnées d'irrégularités.

45. L'hypertrophie de l'un des ventricules, avec dilatation de l'autre est une complication qui n'est pas très rare. Ses signes sont encore un mélange de ceux de l'hypertrophie et de ceux de la dilatation, avec prédominance des uns ou des autres dans l'une des régions précordiales, suivant le ventricule affecté.

44- L'appréciation des divers signes qui viennent d'être exposés, quoique très-facile dans le plus grand nombre des cas, demande cependant que l'on s'aide des symptômes généraux, et que l'on répète plusieurs fois l'examen des battemens du cœur avant de prononcer sur l'état de cet organe. Un seul examen, fait dans un moment d'agitation nerveuse, pourrait faire, croire aune maladie du cœur qui n'existerait pas; et, d'un autre côté, on pourrait, en raison de la dyspnée occasionnée par une affection concomitante du poumon , ou par toute autre cause, méconnaître une maladie du cœur très réelle, et même fort avancée» On ne doit pas oublier non plus que, chez les enfans et chez les personnes maigres et nerveuses, les battemens du cœur onten général beaucoup d'énergie, sans que pour cela le volume de l'organe soit augmenté; tandis que chez un adulte jeune et vigoureux, le cœur peut être beaucoup trop volumineux sans déterminer d'accidens assez incommodes pour que le sujet y fasse attention.

45. La dilatation et l'hypertrophie des oreillettes du eoeur sont des affections très rares et jamais isolées. Leurs signes se confondent avec ceux de la lésion qui les accompagne, ■etparticulièrement du rétrécissement des orifices auriculo-vcn- Ariculaires.

46. Les signes de V endurcissement du cœur sont les mêmes que ceux de l'hypertrophie, avec laquelle celle altération coïncide presque constamment. Ceux du ramollissement du cœur, altération qui coïncide presque toujours avec quelque autre affection du même organe, consistent clans une diminution simultanée du son et de l'impulsion du cœur. Quand le ramollissement est joint à la dilatation, le bruit produit parles contractions du cœur, quoique encore marqué, a quelque chose de sourd, et perd le caractère éclatant qui dénote ordinairement la dilatation; quand il est joint à l'hypertrophie, le bruit du cœur devient tellement obtus qu'on l'entend à peine; et dans les cas extrêmes, on ne sent qu'une impulsion sans bruit.

47. L'induration cartilagineuse ou osseuse des valvules du cœur, et le rétrécissement des orifices de cet organe, qui en est la suite, se reconnaît au bruit de râpe et au frémissement cataire qui raccompagnent presque constamment. Le bruit de râpe a lieu pendant la contraction de l'oreillette, quand l'induration a son siège dans la valvule mi traie. Quand, au contraire, l'induration a son siège dans les valvules sigmoïdes de l'aorte, le bruit de râpe coïncide avec les contractions du ventricule. Il est très rare que la valvule tricuspide ou les sigmoïdes de l'artère pulmonaire soient le siège d'une induration cartilagineuse ou osseuse; mais il est probable qu'on reconnaîtrait encore ce cas à la force plus grande du bruit de râpe sous le sternum que sous les cartilages des côtes.

48. Le rétrécissement des orifices du cœur, dû au développement de végétations verrugueuses sur les valvules de cet organe, a également pour signes le bruit de râpe et le frémissement cataire; seulement ce frémissement est alors beaucoup moins sensible à la main, et le bruit de râpe est plus sourd et se rapproche davantage du bruit de soufflet que dans l'induration cartilagineuse ou osseuse des valvules.

4g. Aucune des autres affections organiques du cœur n'a de signes stéthoscopiques sûrs et constans. On peut seulement reconnaître les cl épia ce mens du cœur, quand ils ont lieu de gauche à droite, par le changement du lieu où se font sentir les battemens de cet organe. On peut soupçonner quelquefois les polypes du cœur à la confusion qui se manifeste tout-à-coup dans ses contractions jusque-là assez régulières. Mais les dilatations partielles du cœur, Y inflammation de cet organe, les ulcères, les ruptures, les vices de conformation, n'ont absolument aucun signe propre à les faire reconnaître avant la mort.

5o. La péricardite se soupçonne plutôt qu'elle ne se reconnaît à l'irrégularité de force etde durée que présentent tout-àcoup les contractions du cœur, et surtout celles des ventricules du cœur , sur un sujet qui n'avait jusque-là présenté aucun symptôme de maladie de cet organe. Le diagnostic devient plus assuré si l'on a entendu pendant quelques heures, ou pendant plusieurs jours, suivant que la maladie est aiguë ou chronique, le bruit de cuir neuf; et surtout si, en même temps que ces phénomènes stéthoscopiques ont lieu, la région précordiale, convenablement percutée, rend un son plus mat que dans l'état naturel. C'est dans cette affection surtout qu'il est nécessaire en outre de s'aider des symptômes généraux.

5r. L hydro-péricarde a pour signes des battemens du cœur tumultueux, obscurs, qui semblent arriver à l'oreille ou à la main à travers un corps mou, qui s'entendent dans un espace assez étendu, et y sont plus marqués, tantôt dans un point, tantôt dans un autre. La nullité du son de la région précordiale est ici encore un signe confirmatif indispensable.

52. Le pneumo-péricarde est très probablement la cause des battemens du cœur entendus à distance, et par conséquent ces battemens doivent en être regardés comme le signe le plus rationnel.

53. Les anévrysmes de l'aorte n'ont d'autres signes stéthoscopiques que des baltemens simple s, qui s'entendent sous Je sternum ou le long de la colonne vertébrale, suivant la position de l'anévrysme. Mais ce signe manque souvent; et ici, plus que dans toute autre des maladies de la poitrine, il est nécessaire de s'aider de toutes les méthodes d'exploration, et particulièrement de l'inspection, de l'application delà main et de la percussion, ainsi que des symptômes généraux.