CHAPITRE IV

DE L’AUSCULTATION MÉDIATE

Les signes donnés par l’auscultation médiate, dans les maladies du poumon et de la plèvre, se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire, la résonnance de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du râle, et de quelques autres bruits accidentels qui peuvent se faire entendre dans cette cavité.

Nous allons indiquer d’une manière générale ces divers signes et le moyen de les obtenir, et nous parlerons ensuite du parti que l’on peut tirer de l’auscultation dans divers cas étrangers aux maladies de poitrine.

Les signes stéthoscopiques des maladies du cœur et des vaisseaux, formant une catégorie tout à fait particulière, nous n’en parlerons qu’à l’article des maladies de cet organe.

Les précautions générales que demande l’auscultation consistent : 1° à appliquer exactement et perpendiculairement le

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stéthoscope, de manière à ce qu’il n’y ait point d 'hiatus entre les contours de son extrémité et les parois de la poitrine. 2° On doit éviter de presser trop fortement, surtout lorsque le cylindre est dégarni de son obturateur, et que la poitrine du malade est trèsmaigre : la pression serait alors quelquefois douloureuse. 3° Il n’est pas nécessaire que la poitrine soit nue : tous les signes stéthoscopiques positifs, et souvent même les signes négatifs, peuvent être perçus à travers des vêtements épais, pourvu qu’ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci. ne soit couverte que de vêtements légers, comme un gilet de flanelle et une chemise. Les robes de soie, les étoffes de laine, nuisent souvent par le bruit que produit leur froissement contre le stéthoscope.

L’observateur doit sur toute chose ne pas se mettre dans une position gênante, et ne pas trop baisser la tète, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions, qui font porter le sang à la tête, et nuisent en cela à la netteté de l’ouïe, il vaut mieux mettre un genou en terre.

Pour l’examen des parties antérieures de la poitrine, le malade doit être couché sur le dos ou assis et légèrement incliné en arrière. Pour l’examen des parties postérieures , il doit être penché en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés, on le fait pencher légèrement sur le côté opposé et on lui fait mettre le bras sur la tête.

ARTICLE PREMIER DE L’AUSCULTATION DE LA RESPIRATION

Pour explorer la respiration, on doit se servir du cylindre dégarni de son obturateur, et il faut faire faire au malade quelques, inspirations d’une fréquence et d’une force médiocres, suivies d’expirations d’une durée à peu près égale.

11 arrive quelquefois que des sujets ,dont les poumons sont trèssains ne font entendre qu’un bruit respiratoire très-faible ou presque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire est, chez eux, en raison directe de l’effort que le sujet a fait pour respirer. D’autres fois les malades, s’imaginant qu’on leur demande une chose extraordinaire, cherchent à dilater la poi-

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trine de toute la puissance de leurs muscles, ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l’intervalle; et dans ces cas, l’on n'entend presque jamais rien. Il faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La toux, et surtout celle qui est commandée, est ordinairement précédée ou suivie d’une inspiration réelle, et aussi sonore que le permet l’état du parenchyme pulmonaire, et l’on est souvent surpris d’entendre pénétrer l’air avec une grande facilité dans des poumons qu'on aurait pu croire imperméables, si l’on s’en fût tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de suite.

Je note ce fait, non-seulement parce qu’il a, comme on le voit, une importance pratique, mais encore parce qu’il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siège est probablement dans les petits rameaux bronchiques.

Le bruit de la respiration présente des caractères différents dans le tissu pulmonaire et dans le larynx, la trachée, et les gros troncs bronchiques.

Bruit respiratoire pulmonaire. Si l’on applique sur la poitrine d’un homme sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend, pendant l’inspiration et l’expiration, un murmure léger mais extrêmement distinct, qui indique la pénétration de l’air dans le tissu pulmonaire et son expulsion. Ce murmure peut être comparé à celui d’un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à celui que fait entendre à l’oreille nue un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue' à peu près également dans tous les points de la poitrine, et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c’est-à-dire, dans les parties antérieures-supérieures, latérales, et postérieures-inférieures. Le creux de l’aisselle et l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Pour bien juger de l’état de la respiration à l’aide du cylindre, il ne faut pas s’en rapporter aux premiers instans de l’examen. L’oreille placée de manière à ce que l’application de l’instrument

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produise la sensation du bourdonnement, l’espèce de crainte, de gêne ou d’embarras qu’éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l’étendue de sa respiration; quelquefois la position trop gênante de l’observateur lui-même, les battemens du cœur qui, plus bruyans, frappent d’abord seuls l’oreille, sont autant de causes qui, au premier moment, peuvent l’empêcher d’apprécier exactement ou même d’entendre l’inspiration et l’expiration. Ce n’est qu’au bout de quelques secondes que l’on peut en bien juger.

Il est à peine nécessaire de dire qu’il faut qu’aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il faut encore que l’observateur évite de se mettre dans une position gênante, et qui, l’obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce bruit, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, est presque inévitable lorsqu’on veut appliquer immédiatement l’oreille sur la poitrine. 11 faut également prendre garde que le malade ne produise lui-même le bruit musculaire, ce qui arrive quelquefois lorsqu’il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras, en se penchant en avant ou en s’appuyant sur le coude. Il vaut mieux par cette raison, comme à tous autres égards, faire soutenir par des aides un malade très-faible, que de l’engager à se tenir assis, lorsqu’il ne peut le faire qu’en employant toutes les forces qui lui restent.

Toutes ces précautions, au reste, ne sont nécessaires que pour les commençans. Au bout d’un mois ou deux d’exercice, l’oreille s’accoutume à distinguer au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois, celui qu’elle cherche, et à l’entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu’il est plus faible que tous les autres. Il m’arrive tous les jours, en faisant la visite clinique, d’entendre dans le même point les battemens du cœur, la respiration, des râles variés , des borborygmes dans les intestins, d’écouter et d’étudier successivement chacun de ces bruits, de m’apercevoir en même temps d’un. bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même ; et quoique dans le même moment, parmi les étudians qui m’entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix, je suis rarement obligé de demander du silence.

L’épaisseur des vêtemens, même lorsqu’elle est considérable,

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ne diminue pas sensiblement l’intensité du bruit produit par la respiration, pourvu qu’ils soient d’un tissu serré, et exactement appliqués l’un sur l’autre, et qu’ils ne produisent pas de frottement, soit entre eux, soit contre le cylindre; car ce frottement, surtout lorsque les vêtemens sont de soie ou d’une étoffe de laine mince et sèche, produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration.

L’embonpoint excessif ou l’infiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d’une manière notable à l’audition du bruit de la respiration.

Le murmure de la respiration est d’autant plus sonore qu’elle est plus rapide. Une inspiration très-profonde, mais faite trèslentement, s’entend quelquefois à peine, tandis qu’une inspiration incomplète, et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l’œil, peut être très-bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison, lorsqu’on veut explorer la respiration à l’aide du cylindre, il est bon, surtout si l’on est peu exercé, de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciques qui occasionnent une oppression un peu marquée ; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore. Il en est de même de l’état de fièvre et de celui d’agitation nerveuse.

Plusieurs autres causes peuvent faire varier l’intensité du bruit de la respiration ; l’âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfans la respiration est très-sonore, et même bruyante; elle s’entend aisément à travers des vêtemens épais et multipliés. 11 n’est pas même besoin, chez eux, d’appuyer fortement le cylindre pour empêcher le frottement; le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l’intensité de celui de la respiration.

Ce n’est pas seulement par cette intensité que la respiration des enfans diffère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très-sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l’on reconnaît facilement par la comparaison. 11 semble que, chez les enfans , l’on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l’adulte^ on croirait qu’elles ne se remplissent d’air qu’à moitié, ou que leurs

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parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l’inspiration ; elle est beaucoup moins marquée dans l’expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l’enfant que chez l’adulte. Ces caractères de la respiration sont d’autant plus marqués que l’enfant est en plus bas âge ; ils persistent ordinairement d’une manière plus ou moins prononcée jusqu’à la puberté ou un peu au-delà.

Chez l’adulte, le bruit de la respiration varie beaucoup sous le rapport de l’intensité. Il est des sujets très-sains chez lesquels on l’entend à peine, à moins qu’ils ne fassent une grande inspiration; et dans ce cas même, quoiqu’on l’entende bien, et qu’elle soit tout-à-fait pure, c’est-à-dire, sans mélange de râle et d’autres bruits étrangers, elle offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n’est pas habituellement fréquente ; et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l’essoufflement par quelque cause que ce soit.

D’autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très-facilement entendue , même en faisant une inspiration ordinaire, sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfin un petit nombre d’individus conservent jusque dans l’extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfans, et que, pour cette raison, j’indiquerai quelquefois sous le nom de puérile dans le cours de cet ouvrage. Ces personnes sont presque toutes des femmes, ou des hommes d’une constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de la mobilité et surtout de l’irascibilité de l'enfance. Quelques-unes n’ont, à proprement parler, aucune maladie des organes respiratoires; mais elles s’essoufflent facilement par l’exercice, lors même qu’elles sont maigres, et elles s’enrhument facilement. D’autres sont affectées de catarrhes chroniques accompagnés de dyspnée ; et ce cas constitue, comme nous le verrons ailleurs, l’une des maladies auxquelles on donne le nom d 'asthme.

Hors ces cas d’exception, un adulte, quelques efforts d’inspiration qu’il fasse, ne peut rendre à sa respiration le bruit sonore et le caractère particulier qu’elle avait dans l’enfance. Mais, dans quelques cas pathologiques, la respiration reprend ce caractère

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puéril, spontanément en quelque sorte, et sans que le malade paraisse inspirer plus fortement qu'à l’ordinaire Cela se remarque surtout quand un poumon entier ou une portion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l’air par suite d’une maladie quelconque, et surtout d’une maladie aiguë. Les portions de l’organe pulmonaire restées saines font entendre alors une respiration tout-à-fait semblable à celle des enfants. La même chose s’observe dans toute l’étendue du poumon, chez les sujets atteints de certaines affections nerveuses.

Lorsque l’on fait pour la première fois la comparaison de la respiration chez l’enfant et chez l’adulte, on serait tenté de croire que l’intensité plus grande du bruit chez le premier dépend de la moindre épaisseur des muscles qui revêtent les parois thoraciques, et de la souplesse plus grande du tissu pulmonaire : mais la première de ces causes influe fort peu sur cette différence ; car la respiration des enfans les plus gras s’entend avec plus de force à travers des vêtemens épais que celle de l’adulte le plus maigre examiné à nu ; et parmi les hommes faits qui présentent le phénomène de la respiration puérile, il en est qui ont beaucoup d’embonpoint. Chez les femmes qui réunissent ces deux conditions, on entend souvent la respiration avec beaucoup de force, même à travers les mamelles.

La respiration moins bruyante de l’adulte ne dépend pas davantage d’un endurcissement quelconque ou d’un défaut de souplesse du tissu pulmonaire, puisque la respiration peut quelquefois, chez lui, redevenir accidentellement ce qu’elle était dans l’enfance. Je crois plutôt que cette différence prouve que les enfans ont besoin d’une plus grande quantité d’air, et par conséquent d’une inspiration plus complète que les adultes, soit à cause de la plus grande activité de la circulation chez eux, soit à raison de quelques différences dans la composition chimique de leur sang. 11 est au moins très-probable que le sang des enfans est beaucoup plus oxygéné que celui des adultes. On en peut dire autant des asthmatiques dont la respiration est puérile, comparés aux individus attaqués d’une autre espèce d’asthme (vov. Catarrhe sec et Emphysème du Poumon), et dont la respiration, très-faible, se suspend en outre totalement pendant des heures entières, tantôt dans une partie du poumon, tantôt dans une autre. Les premiers ont souvent une carnation qui annoncerait la santé la

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plus parfaite, tandis que les seconds ont toujours la face et les extrémités pâles ou livides.

C’est à ces derniers seulement que peut quelquefois s’appliquer avec justesse le proverbe populaire, que l 'asthme est un brevet de longue vie. Cela tiendrait-il à ce que, respirant peu, ils vivent, en quelque sorte, moins à la fois, à-peu-près comme une lampe dont la mèche très-mince donne peu de clarté, et paraît prête à s’éteindre au moindre souffle, peut cependant brûler très-longtemps, parce qu’elle ne consume l’huile que peu à peu ?

Quoi qu’il en soit, il me paraît tout-à-fait certain que la constitution de l’organe pulmonaire la plus favorable à la santé et à la longue durée de la vie, est celle des hommes qui n’ont besoin habituellement que d’une médiocre dilatation des poumons, et dont la respiration est beaucoup moins bruyante que celle des enfans. Cet état, par conséquent, doit être considéré comme l’état naturel : Id est maxime naturale, quod natura fieri optimè vatitur.

La respiration la plus bruyante à l’oreille nue ne se fait pas ntendre pour cela avec plus de force dans l’intérieur de la poitrine. Je n'entends pas parler ici de celle qui est accompagnée de râle, de sifflement, ou de quelqu’autre bruit étranger, mais de la respiration simplement bruyante qui a lieu dans plusieurs maladies aiguës ou chroniques, et particulièrement chez les personnes attaquées de dyspnée, quelle qu’en soit la cause. Ce bruit, qui n’est en quelque sorte que l’exagération de celui que produit chez beaucoup d’hommes la respiration pendant le sommeil, et que l’on peut facilement imiter à volonté, se passe entièrement dans les fosses nasales et l’arrière-bouche, et tient uniquement à la manière dont l’air frappe le bord de la glotte, le voile du palais, et les parois des fosses nasales. Je connais un homme asthmatique par suite d’une dilatation des ventricules du cœur, et dont la respiration peut habituellement être entendue à vingt pas de distance. Le murmure produit par l’inspiration et l’expiration dans l’intérieur de la poitrine est moins fort chez lui que chez la plupart des hommes.

La même remarque s’applique au ronflement qu’un homme sain fait entendre pendant le sommeil.

Pour compléter la série de ces observations, j’ai cru devoir examiner la poitrine d’un de ces bateleurs qui imitent parfaite-

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ment avec la voix le bruit d’une scie, d’un rabot, etc. J’ai encore obtenu le même résultat, c’est-à-dire que tous ces bruits se passent dans l’arrière-bouche et les fosses nasales, sont dus à la manière dont l’air inspiré et expiré est agité dans ces parties, et n’influent en rien sur le murmure de la respiration.

Lorsque l’on entend distinctement, et avec une force à-peu près égale, la respiration dans tous les points de la poitrine, on peut assurer qu’il n’existe ni épanchement dans les plèvres, ni engorgement d’une nature quelconque dans le tissu pulmonaire Lorsqu’au contraire on trouve que la respiration ne s’entend pas dans une certaine étendue, on peut assurer que la partie correspondante du poumon est devenue imperméable à l’air par une cause quelconque. Ce signe est aussi caractérisé et aussi facile à distinguer que l’existence ou l’absence de son donnée par la percussion suivant la méthode d’Avenbrugger, et il indique absolument la même chose. Si l’on en excepte quelques cas particuliers, dans lesquels la comparaison des deux méthodes devient la source de signes tout-à-fait pathognomoniques, l’absence du son coïncide toujours avec celle delà respiration. L’auscultation a, comme nous le verrons, l’avantage d’indiquer d’une manière plus fidèle les différences d’intensité des diverses espèces d’engorgemens pulmonaires. Elle a l’inconvénient de demander un peu plus de temps ; mais son emploi exige moins de soin et d’attention que celui de la percussion, et elle peut être employée dans tous les cas, et dans ceux même où la méthode d’Avenbrugger ne donne aucun résultat.

Bruit respiratoire bronchique. Je désignerai sous ce nom, ou, pour abréger, sous celui de respiration bronchique , le bruit que l’inspiration et l’expiration font entendre dans le larynx, la trachée-artère, et les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon. Ce bruit, écouté en appliquant le stéthoscope sur le larynx ou la portion cervicale de la trachée-artère, a un caractère tout-à-fait particulier. Le murmure respiratoire, surtout dans l’inspiration , est dépourvu de la légère crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes ; il est plus sec en quelque sorte, et l’on sent distinctement que l’air passe dans un espace vide et assez vaste. Ce bruit peut être entendu sur presque toute la surface du cou ; il est très-fort sur ses parties latérales, et il faut même y prendre garde lorsqu’on explore la région acro-

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mienne ; car, pour peu que Fextrémité du cylindre soit dirigée vers la base du cou, on n’entendra que la respiration trachéale, et l’on sera exposé à regarder comme sain le sommet d’un poumon tout-à-fait imperméable à l’air, surtout si l’on n’est pas bien exercé à distinguer les deux bruits respiratoires.

Lorsque l’on respire fortement par le nez, un bruit analogue, et qui se passe évidemment dans les fosses nasales et l’arrièrebouche, peut être entendu sur tous les points de la surface de la tête.

Chez quelques sujets, le bruit respiratoire écouté sous le sternum et à la racine du poumon, c’est-à-dire dans la région interscapulaire, et surtout au voisinage de l’angle supérieur-interne de l’omoplate, présente encore quelque chose de ce caractère, surtout chez les sujets très-maigres ; mais il est moins facile de le distinguer, parce que l’on entend en même temps la respiration pulmonaire, et que ces deux bruits, fort analogues, se confondent.

Dans l’état naturel, on ne peut, à plus forte raison, distinguer du bruit respiratoire pulmonaire celui qui est produit par le passage de l’air dans les petits rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endurci ou condensé par une cause quelconque, comme un épanchement pleurétique, un engorgement péri pneumonique ou hémoptoïque intense, lorsque le bruit respiratoire pulmonaire a disparu ou notablement diminué, on entend souvent distinctement la respiration bronchique, nonseulement dans les gros troncs bronchiques mais dans desrameaux d’un assez petit diamètre.

Lorsque, par les causes que nous venons d’exposer, la respiration devient bronchique dans d’autres parties du poumon que sa racine, le phénomène est rarement aussi tranché, et cela se conçoit puisque les rameaux bronchiques n’ont nulle part un aussi grand diamètre. Après la racine du poumon, le sommet est la partie de cet organe où la respiration bronchique se manifeste de la manière la plus caractérisée ; et c’est aussi, comme nous aurons plusieurs fois occasion de le remarquer, celle où les rameaux bronchiques sont le plus sujets à se dilater.

Les raisons de la respiration bronchique me paraissent assez faciles à donner. En effet, lorsque la compression ou l’engorgement du tissu pulmonaire empêche la pénétration de l’air dans ses vésicules, la respiration bronchique est la seule qui ait lieu. Elle

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est d’autant plus bruyante et facile à entendre que le tissu du poumon, rendu plus dense, en devient meilleur conducteur du son.

Il est important de s’exercer à- distinguer la respiration bronchique de la respiration pulmonaire ou vésiculaire , non-seulement à raison des erreurs grossières de diagnostic qui pourraient résulter de leur confusion, mais encore parce que la première devient un signe pathognomonique dans plusieurs cas importans. Dans la péripneumonie, elle est un des premiers signes qui indiquent l’hépatisation, et son apparition précède même ordinairement l’absence du son. Elle est souvent également un des premiers signes qui indiquent l’existence de tubercules accumulés dans le sommet du poumon.

Respiration caverneuse. J’entends sous ce nom le bruit que l’inspiration et l’expiration déterminent dans une excavation formée au milieu du tissu pulmonaire, soit par des tubercules ramollis, soit par l’effet de la gangrène ou d’un abcès péripneumonique. Ce bruit respiratoire a le même caractère que celui de la respiration bronchique ; mais on sent évidemment que l’air pénètre dans une cavité plus vaste que ne l’est celle des rameaux bronchiques ; et lorsqu’il peut exister quelques doutes à cet égard, d’autres phénomènes, donnés par la résonnance de la voix ou de la toux, lèvent promptement toute incertitude.

Respiration soufflante. Dans les cas où existe la respiration bronchique ou caverneuse , il arrive quelquefois, lorsque le malade respire brusquement et par saccades, que dans l’inspiration l’air paraît être attiré de l’oreille de l’observateur, et que dans l’expiration, il semble à celui-ci qu’on lui souffle dans l’oreille. Ce phénomène est un de ceux qui servent à constater l’existence d’une excavation pulmonaire voisine des parois thoraciques^; mais il en est de plus précis encore, et que nous exposerons en leurs lieux.

Cette sorte d’insufflation, qui semble se faire dans l’oreille, et que je désignerai sous le nom de souffle , peut être également déterminée par les saccades de la toux et même par les articulations de la voix. Il semble, comme je viens de le dire, que le malade inspire l’air dans l’oreille de l’observateur, et qu’il l’y repousse violemment dans l’expiration. La sensation de la titillation, et celle du froid ou du chaud, que la colonne d’air devrait

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déterminer, manquent seules ; celle du mouvement, au contraire, est assez parfaite pour produire une illusion très-marquée. Ce phénomène a également lieu dans les tuyaux bronchiques les plus voisins de la surface du poumon, et particulièrement dans les gros troncs situés à sa racine, toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant est rendu plus dense par une cause quelconque, et particulièrement par la pneumonie, ou par la compression due à un épanchement pleurétique un peu considérable. Dans les excavations pulmonaires, il indique toujours que l’excavation s’étend jusqu’à une très-petite distance de la surface du poumon.

La respiration soufflante présente quelquefois une modification que je désignerai sous le nom de souffle voilé. Il semble alors que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration, agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l’oreille de l’observateur. Ce phénomène se rencontre, 1°. dans les excavations tuberculeuses dont les parois, trèsminces en quelques points, sont en même temps souples et sans adhérences, ou à-peu-près, avec celles de la poitrine. 2°. Il se remarque également lorsque les parois d’un abcès péripneumonique sont dans un état d’induration inflammatoire inégale, et présentent encore dans quelques points l’état d’engouement. 3°. Il est surtout commun dans les cas de bronchophonie donnés par les gros troncs bronchiques et dus à la péripneumonie, lorsque quelque partie du trajet de la bronche affectée est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à l’état d’engouement léger, placé entre elle et l’oreille de l’observateur. 4°. La dilatation des bronches et la pleurésie sont quelquefois accompagnées du même phénomène dans des circonstances analogues, c’est-à-dire lorsque la cavité dans laquelle se fait la résonnance de la respiration, de la voix ou de la toux, a quelques points de ses parois beaucoup moins denses que le reste.

Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le râle muqueux à grosses bulles qui l’accompagne quelquefois. Au reste, la distinction en est facile à faire, pour peu que l’on ait d'habitude de l’auscultation.

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

ARTICLE II

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l’auscultation médiate, je songeai à déterminer les différences que pouvait présenter la résonnance de la voix dans la poitrine. En examinant à cet effet comparativement plusieurs sujets sains ou malades, je fus frappé par un phénomène tout-à-fait singulier. Le sujet qui le présentait était une femme d’environ vingt-huit ans, attaquée d’une légère fièvre bilieuse, et d’une toux récente qui n’avait d’autres caractères que ceux d’un catarrhe pulmonaire. Lorsque, tenant le cylindre appliqué au-dessous de la partie moyenne de la clavicule droite, je faisais parler la malade, sa voix semblait sortir directement de la poitrine et passer toute entière par le canal central du cylindre. Cette transmission de la voix n’avait lieu que dans une étendue d’environ un pouce carré. Dans aucun autre point de la poitrine on ne trouvait rien de semblable. Ne sachant cà quoi attribuer cet effet, j’examinai sous le même rapport la plupart des malades existant à l’hôpital, et je le retrouvai chez une vingtaine de sujets. Presque tous étaient des phthisiques arrivés à un degré avancé de la maladie; chez d’autres, l’existence des tubercules était encore douteuse, quoiqu'il y eût des raisons de la craindre. Enfin deux ou trois, comme la femme qui m’avait offert pour la première fois ce phénomène, ne présentaient aucun symptôme de cette maladie, et leur embonpoint ainsi que l’état de leurs forces semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commençai cependant dès-lors à soupçonner que la transmission de la voix à travers le cylindre pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites par le ramollissement des tubercules, et connues sous le nom d 'ulcères du 'poumon. L’existence du même phénomène chez des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie pulmonaire ne me paraissait pas détruire cette conjecture, parce qu’il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules, et même des tubercules excavés ou ulcérés du poumon, chez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente.

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

La plupart des malades qui présentaient ce phénomène étant morts à l’hôpital, je pus reconnaître par l'autopsie que j’avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes, dues au ramollissement de la matière tuberculeuse, et communiquant avec des rameaux bronchiques d’un diamètre variable.

Je trouvai que la pectoriloquie (c’est ainsi que j’ai cru devoir nommer ce phénomène) était d’autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était plus voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient plus denses. J’observai que la transmission de la voix n’était jamais plus frappante que lorsque, le poumon adhérant intimement à la plèvre costale, les parois de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celles de l’ ulcère, ce qui, comme on le sait, arrive assez fréquemment.

Cette circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques. Je présumai en conséquence qu’un phénomène analogue devait avoir lieu en appliquant le cylindre sur le larynx et la trachée-artère d’un homme sain. Ma conjecture se trouva juste. Il y a une identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le cylindre ; et cette expérience est un bon moyen de se faire une idée exacte de la pectoriloquie, lorsque l'on n’a pas de malades à sa disposition.

La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires, et dans l’état d’intégrité ou d’altération de ces organes, présente d’ailleurs des variétés nombreuses et importantes, que nous examinerons dans l’ordre suivant : 1°. la résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire, 2°. dans le larynx et la trachée, 3°. dans les gros troncs bronchiques, 4°. dans les petits rameaux bronchiques, 3°. dans les excavations formées accidentellement dans le tissu pulmonaire; 6°. enfin nous décrirons en dernier lieu un phénomène d’une nature particulière sous le rapport de sa cause, auquel je donne le nom d 'égophonie ou de résonnance chevrotante.

1°. La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très-peu marquée, et ne fait sentir à l’oreille nue ou armée du stéthoscope qu’une sorte de léger frémissement, analogue à celui

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que l’on perçoit en appliquant la main sur la poitrine d’un homme qui parle.

2°. Nous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larynx et la portion cervicale de la trachée. La voix résonne fortement, traverse le tube du stéthoscope, et ne permet pas à l’oreille restée libre d’entendre celle qui sort de la bouche. La même chose a lieu dans presque toute l’étendue des surfaces latérales du cou, et même vers la nuque chez quelques individus. 11 faut, par cette raison, apporter la même précaution à l’exploration de la voix dans la région acromienne, que celle que nous avons indiquée pour l’examen de la respiration dans le même lieu. Car pour peu que l’on dirige l’extrémité du cylindre vers la base du cou, on entendra cette résonnance trachéale ou laryngée naturelle, et l’on pourrait la prendre pour un phénomène qui se passerait dans le sommet du poumon et qui indiquerait la présence d’une excavation. La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et les fosses nasales se fait entendre aussi plus ou moins sur toute la surface de la tête.

Dans la portion sous-sternale de la trachée, la voix résonne fortement ; mais elle ne traverse point le cylindre. Il faut, par cette raison, se défier de la pectoriloquie douteuse , quand elle n’existe qu’auprès de la partie supérieure du sternum.

3°. La résonnance de la voix est ordinairement plus obscure encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l’on explore en plaçant le cylindre dans la région inter-scapulaire. Cependant la voix résbnne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les autres parties de la poitrine, surtout vers l’angle supérieur interne de l’omoplate ; il est assez rare que chez un sujet tout-à-fait sain la voix y traverse évidemment le cylindre : seulement elle résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perçue par l’oreille restée libre. Mais chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfans maigres surtout, il y a souvent dans cette région une bronchophonie semblable, à l’intensité près, à la laryngophonie.

4° La résonnance de la voix dans les divisions bronchiques répandues dans le tissu pulmonaire est à-peu-près nulle dans l’état naturel, et l’on conçoit facilement que cela doit être. En effet,

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

le tissu rare et mêlé d’air du poumon est un mauvais conducteur du son, et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. Tout le monde connaît la différence qui existe à cet égard entre le cor de chasse et le bourdon de la cornemuse. D’un autre côté, le diamètre des ramifications bronchiques étant très-petit, le son qui s’y forme doit être naturellement plus aigu et plus faible que celui qui retentit dans les gros troncs.

Si l’une de ces conditions vient à cesser, et surtout si plusieurs cessent à la fois, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques. Ainsi la péripneumonie, un engorgement hémoptoïque étendu, l’accumulation d’un grand nombre de tubercules dans un point du poumon, en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène, que je désigne sous le nom de bronchophonie accidentelle , est encore plus marqué quand l’endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon ; et l’on sent que cela doit être, puisque, comme nous l’avons dit, cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturellement. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d’une péripneumonie récente.

La dilatation des bronches produit le même effet, et d'autant plus facilement que souvent le tissu pulmonaire, comprimé par les rameaux dilatés, est, dans leurs intervalles, flasque, privé d’air, et plus compacte que dans l’état naturel. Quelquefois la réunion des deux causes concourt à produire ce phénomène. Ainsi quand, par l’effet de tubercules accumulés ou d’excavations cicatrisées, le sommet du poumon est devenu imperméable à l’air, on entend sous la clavicule, l’aisselle, et la fosse sous-épineuse, une bronchophonie plus ou moins obscure, due non-seulement à la densité augmentée du tissu pulmonaire, mais encore à ce que les rameaux bronchiques, naturellement plus nombreux et plus vastes en ce point qu'en tout autre, ont été dilatés par la toux et l’expectoration.

La bronchophonie, au reste, présente rarement une analogie assez parfaite avec la pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille même médiocrement exercée. La voix traverse rarement le cylindre; son timbre a quelque chose d’analogue à celui d’un porte-voix ; sa résonnance est plus diffuse et on la sent évidem-

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

ment s’étendre au loin. La toux, ainsi que l’inspiration sonore qui la précède et la suit, fixent d’ailleurs l’incertitude que l’on pourrait conserver à cet égard : elles n’ont point le caractère caverneux; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus et non pas dans un espace circonscrit.

5°. J’ai donné le nom de pectoriloquie k la résonnance de la voix qui se fait dans une excavation formée accidentellement au milieu du tissu pulmonaire. Ce phénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes: 1°. par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires (cette cause est de beaucoup la plus fréquente) ; 2°. par la fonte et la destruction d’une escharre gangréneuse ; 3°. par suite d’un abcès péripneumonique ; 4°. par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronches; 3°. probablement enfin par la communication fistuleuse d’un abcès du médiastin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sous le rapport de l’intensité et de la perfection du phénomène : elle est parfaite, imparfaite ou douteuse.

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l’exacte circonscription du phénomène et de ceux que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps, on ne peut, en aucune manière, la confondre avec la bronchophonie.

Elle est imparfaite quand quelqu’un de ces caractères manque, et surtout quand la transmission de la voix n’est pas évidente. Elle est douteuse quand la résonnance est très-faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu’à l’aide des signes tirés de l’endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie.

Ces dernières données servent dans tous les cas, et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l’excavation. Les circonstances qui concourent à rendre la pectoriloquie parfaite sont : la vacuité complète de l’excavation, la densité augmentée du tissu pulmonaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation, si d’ailleurs elle est dans les conditions que je viens d’indiquer, la pectoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que

DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX

l’excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable de tissu pulmonaire sain et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté , à transmettre le son.

L’étendue de l’excavation contribue aussi à la perfection du phénomène : il est plus évident dans une excavation un peu vaste; mais cependant il l’est souvent beaucoup dans de très-petites. Il l’est quelquefois, au contraire, fort peu dans des excavations énormes, dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing, particulièrement si elle ne communique avec les bronches que par des rameaux d’un petit diamètre. Il semble encore ici que l’on peut trouver, par la comparaison de ce qui a lieu dans certains instrumens à vent, la raison de ces différences : on sait, en effet, que plus le diapason d’une flûte est grave, et moins on en peut tirer de son, et que les basses de flûte traversière que l’on a essayé de faire à l’octave de cet instrument, ne donnent qu’un murmure sourd et à peine plus sonore que celui du vent passant dans un tuyau de poêle. La colonne d’air que les lèvres et l’haleine du musicien peuvent pousser par l’embouchure étroite de l’instrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement que la voix éteinte d’un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles, ou au moins peu fermes, d’une très-vaste excavation, dans laquelle l’air ne pénètre que par une ou deux ouvertures d’une ligne de diamètre.

Il m’a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente ou cesse d’avoir lieu. Elle cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas : 1°. quand une excavation vient à s’ouvrir dans la plèvre, et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court; 2° lorsque la matière contenue dans une excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur.

La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières, et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite, par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l’excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la

DE L’ÉGOPHONIE.

manière d’obtenir, dans ces cas, la pecloriloquie ou d’autres signes équivalents.

ARTICLE III