DE L’AUSCULTATION DES BRUITS ÉTRANGERS A LA RESPIRATION ET A LA VOIX

Divers bruits étrangers à celui de la respiration et à la résonnance de la voix peuvent avoir lieu accidentellement dans l’intérieur de la poitrine. Je les diviserai en deux séries, sous les noms de râle et de tintement métallique.

§ Ier. — De l’Auscultation des diverses espèces de râle.

On désigne communément sous le nom de râle, le murmure bruyant que l’air fait entendre chez les mourans, en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Ce bruit se passe en entier dans le larynx et la trachée, ou tout au plus à l’origine des gros troncs bronchiques, et je l’appelle par cette raison râle trachéal ; il peut quelquefois exister sans qu’il y ait aucun murmure semblable dans les ramifications des bronches, et beaucoup plus souvent ces dernières donnent sous le stéthoscope un râle très-bruyant, sans qu’on puisse en rien entendre à l’oreille nue. Le râle trachéal est en effet le seul qu’on puisse entendre de cette manière : encore faut-il pour cela qu’il soit très-fort. Lorsqu’on l’explore à l’aide du cylindre, son caractère est presque toujours celui du râle muqueux qui sera décrit plus bas ; quelquefois cependant il est mêlé d’une résonnance sonore grave; les bulles paraissent extrêmement nombreuses et très-grosses. Quelquefois le bruit produit par l’air qui les traverse est si fort qu’il imite le roulement d’un tambour ou le bruit d’une voiturequiroulesur lepavé : on l’entend alôrs avec force danstoute l’étendue du sternum, et il est accompagné d’un frémissement très-sensible à la ffiain, qui indique sa proximité ; on l’entend même quelquefois dans toute l’étendue de la poitrine et à travers les poumons ; mais alors il n’est point accompagné de frémissement, et l’on reconnaît facilement qu’il a son siège dans un point éloigné : alors même il est cependant quelquefois assez fort pour masquer les battemens du cœur et le bruit de la respiration dans une grande partie de la poitrine. Toutes les fois que le râle

DE L’AUSCULTATION DE LA TOUX

trachéal existe à un certain degré, on ne peut distinguer les battemens du cœur sous le sternum qu’en recommandant au malade de rester un moment sans respirer, ce qui lui est quelquefois difficile à raison de l’intensité de la dyspnée, qui rend la respiration très-fréquente.

Le râle trachéal ne s’observe guère à un pareil degré que dans les hémoptysies graves et les paroxysmes du catarrhe muqueux des vieillards, qui prend alors le nom de catarrhe suffocant. On l’observe aussi chez la plupart des agonisans, et particulièrement dans l’agonie des phthisiques, des péripneumoniques, et des sujets attaqués de maladies du cœur ou de fièvres essentielles graves. Dans tous les cas, on peut le regarder comme d’un mauvais augure lorsqu’il est très-intense. On l’observe à un moindre degré dans les catarrhes pulmonaires aigus, dans les catarrhes chroniques muqueux graves, et dans toutes les maladies qui peuvent être compliquées de l’une ou de l’autre de ces affections.

On peut le ranger au nombre des plus mauvais symptômes qui puissent survenir dans les fièvres.

Lors même que le râle trachéal est trop léger pour être entendu à l’oreille nue, on l’entend parfaitement à l’aide du cylindre.

A défaut de terme plus générique, je prends le mot de râle dans une acception plus étendue que celle qu’on lui donne communément, et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l’air, pendant l'acte respiratoire, peut produire soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d’un rétrécissement partiel des conduits aériens. Ces bruits accompagnent également la toux lorsqu’il en existe, et deviennent même plus évidens dans cette circonstance ; mais dans la plupart des cas il suffit de les explorer à l’aide de la respiration.

Ils sont très-variés ; ils ont, pour la plupart, des caractères extrêmement frappans, et les mots me manqueront souvent poulies exprimer, ou du moins il me sera difficile de les décrire d’une manière assez exacte pour en donner une idée juste à celui qui ne les aurait jamais entendus. Les sensations simples ne peuvent se peindre que par des comparaisons ; et quoique celles que j’emploierai me paraissent assez justes, on ne doit pas s’attendre à une similitude parfaite. J’espère cependant que la description que je vais donner de ces bruits suffira pour faire reconnaître chacun

DU RALE MUQUEUX

d’eux à un observateur un peu attentif ; car ils sont beaucoup moins difficiles à distinguer qu’à décrire.

On peut distinguer cinq espèces principales de râle : 1°. le râle humide ou crépitation ; 2°. le râle muqueux ou gargouillement; 3°. le râle sec sonore ou ronflement ; 4°. le râle sibilant sec ou sifflement; 5°. le râle crépitant sec à grosses bulles ou craquement.

Le râle crépitant humide est un bruit qui se passe évidemment dans le tissu pulmonaire. On peut le comparer à celui que fait du sel que l’on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que l’on insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d’un poumon sain et gonflé d’air que l’on presse entre les doigts : il est seulement un peu plus fort que ce dernier ; et, outre la crépitation, il porte avec lui une sensation d’humidité bien marquée. On sent évidemment que les cellules pulmonaires contiennent un liquide à-peuprès aussi ténu que de l’eau, et qui n’empêche pas l’air d’y pénétrer. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à connaître, est très-facile à distinguer, et il suffit de l’avoir entendue une fois pour ne pouvoir plus s’y tromper. 11 est le signe pathognomonique de la péripneumonie au premier degré ; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique, et reparaît lorsque la résolution se fait. On l’observe également dans l’œdème du poumon et quelquefois dans l’hémoptysie. Dans ces deux derniers cas, les bulles formées par le déplacement de l’air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie : je désigne cette variété sous le nom de râle sous-crépitant.

Le râle muqueux ou gargouillement est celui que produit le passage de l’air à travers des crachats accumulés dans la trachée ou les bronches, ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon : c’est le râle des mourans, et je ne puis en donner une idée plus exacte. Il est le seul que l’on puisse entendre à l’oreille nue : encore cela n’a-t-il lieu, comme nous venons de le dire, que lorsqu’il a son siège dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques. Le cylindre le fait entendre comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le râle muqueux, écouté à l’aide du stéthoscope, présente

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diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu’à analyser et surtout à décrire, et dont on ne peut guère donner l’idée qu’en comparant les perceptions fournies par le sens de l’ouïe avec celles que donnerait la vue. Il offre le plus souvent l’image de bulles analogues à celles que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. L’oreille apprécie de la manière la plus claire la consistance du liquide qui les forme, et qui est toujours évidemment plus grande que dans le râle crépitant. Elle reconnaît d’une manière non moins sûre le volume variable de ces bulles, et, sous ce rapport, on peut dire que le râle est très-gros , gros , moyen, petit ou menu. Cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant, tel qu’on l’observe dans la péripneumonie au premier degré : il semble, dans ce cas, qu’une multitude de petites bulles très-égales entre elles se dégagent à la fois, et frémissent plutôt qu’elles ne bouillonnent à la surface d’un liquide.

Le râle muqueux, au contraire, paraît toujours plus gros, et le plus souvent d’une grosseur inégale, de sorte que, dans le même point et dans le même moment, il présente l’image d’un liquide que l’on insuffle, et qui forme des bulles, les unes de la grosseur d’une aveline, les autres de celle d’un noyau de cerise, ou même d’un gros grain de chenevis.

La quantité des bulles peut être estimée aussi exactement, de sorte que l’on peut dire que le râle est tantôt abondant et tantôt rare. Tantôt, en effet, l’espace du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le cylindre paraît plein de bulles qui se touchent ; tantôt, au contraire, on n’entend que quelques bulles çà et là, éloignées les unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râle, ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de l’affection pulmonaire existante.

Souvent on entend une bulle se former seule de temps en temps, et dans l’intervalle la respiration est pure ou nulle, suivant l’état du tissu pulmonaire.

Lorsque le râle muqueux est très-gros et peu abondant, [on sent évidemment les bulles se distendre par l’effort de l’air qui les gonfle, et lui livrer, en crevant, un libre passage. Quand il est à la fois abondant, gros et continu, il devient quelquefois tellement bruyant qu’il simule le roulement d’un tambour.

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pùl-

DU RALE MUQUEUX, monaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l’hémoptysie, et souvent dans la péripneumonie et la phthisie pulmonaire ; dans les deux premiers cas, il est dû au passage de l'air au travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches ; dans les deux dernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux, quand il s’y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou purulente ; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique, par une escarrhe gangréneuse du poumon, ou par des tubercules ramollis. Alors le râle muqueux prend un caractère particulier que je désignerai sous le nom de caverneux: il est plus abondant, plus gros, et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuse, ainsi que la pectoriloquie, se font ordinairement entendre aussi. C’est surtout par la toux que l’on acquiert la conviction que le râle est caverneux ; on ne l’entend pas s’étendre au loin dans les bronches ; on sent qu’il est en quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent l’oreille distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans l’excavation, à l’impression qu’elle reçoit de son choc, quand, réunie par les efforts de la toux, elle vient heurter l’extrémité du cylindre.

Dans des cas rares, le râle muqueux pectoral peut être reconnu, ou au moins soupçonné par d’autres moyens que l’auscultalion. 11 m’est arrivé quelquefois, en percutant la clavicule ou la partie antérieure-supérieure de la poitrine chez des phthisiques, de produire un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé que l’on percute légèrement, et accompagné d’une résonnance de creux évidente, et même d’une crépitation humide ou d’un gargouillement manifeste. Ces signes indiquent l’existence d’excavations tuberculeuses ramollies près de la surface du poumon. Je n’ai observé ce phénomène peu commun que chez des sujets dont les parois thoraciques étaient très-grêles et très-élastiques. Il m’a paru aussi que, chez ces sujets, les ligamens qui unissent la clavicule au sternum étaient plus lâches qu’à l’ordinaire. Quelques-uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouillement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie sous la main qui percute ou qui presse. Il en est même qui le sentent sans cela, et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats le lieu où est réellement située l’excavation ; mais cela est fort rare

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et le plus grand nombre des malades ne perçoit aucune sensation des mouvemens que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans une excavation (1).

J’ai entendu quelquefois, dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon, un râle muqueux ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l’artère sous-clavière, et qui était évidemment déterminé par le choc de l’artère sur les parois de l’excavation. Ce phénomène est fort rare, et l’on sent qu’il doit l’être, car pour qu’il existe, il faut la réunion de beaucoup de circonstances, savoir l’adhérence du sommet du poumon aux parois thoraciques, une excavation remplie par une matière tuberculeuse très-ramollie, et assez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et l’air qu’elle contient. 11 faut en outre que les parois de l’excavation, dans le point correspondant à l’artère, soient assez minces pour que le coup léger porté par l’artère n’y épuise pas sa force. Il faut probablement aussi que l’impulsion artérielle soit plus énergique que dans l’état naturel, et peut-être que le diamètre de l’artère soit un peu plus grand que d'ordinaire.

Dans des cas également très-rares, un râle muqueux très-fort ou caverneux peut être entendu à l’oreille nue, et le gargouillement peut même être senti à la main. Je n’entends pas parler ici du râle des mourans, qui, lorsqu’il existe abondamment dans la poitrine, imprime à ses parois un frémissement sensible à la

(1) J’ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage, tom. n, pag. 64, § 531. M. Martinet, qui n’a pas sans doute remarqué ce passage, a donné dernièrement le même signe comme nouveau, sous le nôm dlune espèce nouvelle de tintement métallique ( Revue médicale, tom. n, pag. 253, 1824) ; et il a oublié de réparer son erreur dans le Manuel d’exploration qu’il a publié depuis. J’ai observé pour la première fois cette crépitation en 1816, et je ne crois pas l’avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. On confondrait très-aisément ce bruit avec celui que donne par la percussion un objet susceptible de résonnance que le malade porterait au cou, comme un collier ou une croix : j’y aurais été trompé moi-même dans une circonstance, si un élève ne m’eût fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique dont les diverses parties, mal jointes, donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion. Les phthisiques dont la poitrine gargouille présentent ce signe d’une manière beaucoup plus distincte quand on percute doucement et rapidement pendant qu’ils parlent. On peut même obtenir de cette manière ce phénomène chez des sujets qui ne le présentent point sans cela. On le rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine chez les malades attaqués de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas au reste avoir une trop grande confiance à ce signe lorsqu’il est peu marqué. Chez les sujets grêles et lymphatiques, on produit quelquefois, en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du pot fêlé, quoique la poitrine soit tout-à-fait saine ; et avec un peu d’habitude, on peut même à volonté la produire ou ne la produire pas, selon la manière dont on frappe.