SIGNES DE L’INDURATION CARTILAGINEUSE OU OSSEUSE DES VALVULES

Les signes de l’ossification de la valvule mitrale diffèrent peu de ceux qui annoncent celle des valvules sigmoïdes. Le principal signe c[e l’ossification de la valvule mitrale est, suivant M. Corvisart, « un bruissement particulier difficile à décrire, sensible à » la main appliquée sur la région précordiale (3). »

(1) Op. cit., pag. 220.

(2) Op. cit., obs. liii.

(3) Ibid., pag. 240.

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Ce bruissement n’est autre chose que le frémissement cataire dont nous avons déjà parlé (pag. 758). Ce signe se rencontre effectivement très-souvent lorsque l'ossification delà valvule mitrale ou des sigmoïdes de l’aorte est portée à un haut degré : mais, comme nous l’avons déjà dit, il peut exister quoique les valvules soient tout-à-fait saines, et il manque presque toujours lorsque l’induration osseuse ou cartilagineuse n’est pas portée assez loin pour obstruer notablement les passages.

Le bruit de soufflet accompagne beaucoup plus constamment l’ossification des valvules ; il est inhérent à la contraction de l’oreillette gauche lorsque la valvule mitrale est affectée, et à celle du ventricule quand l’induration affecte les sigmoïdes de l’aorte. Mais ce phénomène manque aussi lorsque l’affection est légère, et comme il est d’ailleurs très-commun dans des cœurs tout-à-fait sains, on n’en peut rien conclure comme signe du cas dont il s’agit, que quand il se trouve joint à d’autres circonstances propres à confirmer le diagnostic : ainsi, quand le bruit de soufflet, de lime, ou de râpe persévère d’une manière continue ou même intermittente, pendant plusieurs mois, dans l’oreillette gauche ; quand il n’existe que là, quand il a lieu même dans les momens de calme et après un long repos, quand il diminue à peine après la saignée, ou quand en disparaissant dans cette circonstance, il laisse encore quelque chose d’âpre dans le bruit de la contraction de l'oreillette ; quand surtout le frémissement cataire s’yjoint, on peut affirmer qu’il y a rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, rétrécissement qui est plus souvent dû à l’ossification de la valvule mitrale qu’à toute autre cause. Si les mêmes phénomènes ont lieu avec les mêmes circonstances dans le ventricule gauche, on pourra de même affirmer qu’il y a rétrécissement de l’orifice de l’aorte. J'ai reconnu trois ou quatre fois à ces signes, depuis quatre ans, les lésions dont il s’agit. On trouve trois exemples du même diagnostic, également vérifié par l’autopsie, dans l’ouvrage de M. Bertin (1), et un autre dans le recueil d’observations publié par M. le docteur John Forbes (2). Mais si ces phénomènes n’ont lieu que pendant un temps, même assez long, deux ou trois mois, par

(1) Op. cit., obs. 49, 50, 51.

(2) Original cases with dissections and Observations ' illustrating the use of the stéthoscope, etc., obs. 7. London, 1824.

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exemple ; s’ils accompagnent le redoublement d’une autre maladie nerveuse ou organique du cœur, on ne doit plus y avoir confiance, puisque tous les faits que nous avons exposés ci-dessus prouvent que les phénomènes dont il s’agit ne sont pas dus, comme on pourrait le soupçonner au premier abord, au passage du sang sur une surface plus ou moins raboteuse, mais bien à l’énergie spasmodique que doit acquérir la contraction musculaire pour vaincre l’obstacle opposé par le rétrécissement. Or, toutes les causes autres qu’un rétrécissement, qui peuvent déterminer la contraction spasmodique du cœur, peuvent également produire le bruit de soufflet et le frémissement cataire. Sous ce rapport j’ai attaché, dans la première édition de cet ouvrage, trop d’importance comme signes, à l’existence du frémissement cataire et du bruit de soufflet que je ne connaissais encore que très-imparfaitement.

Au reste, un léger degré d’induration cartilagineuse, pétréeou calcaire des valvules peut exister long-temps sans altération sensible dans la santé et même dans l’action du cœur, et, avec des moyens hygiéniques et des saignées faites à propos, on peut souvent prolonger long-temps l’existence des malades qui présentent tous les signes d’un rétrécissement considérable des orifices du cœur. L’observation suivante en offrira la preuve.

Obs. XLVI. Louis Ponsard, âgé de seize ans, jardinier, d’une taille un peu au-dessous de la moyenne, d’une forte constitution, d’un embonpoint musculaire et graisseux remarquable, et ayant toutes les apparences de la santé la plus florissante, entra à l’hôpital Necker le 11 février 1819, se plaignant d’oppression et de palpitations de cœur. Ces accidens duraient depuis deux ans ; ils avaient commencé tout-à-coup un jour que le malade était occupé à voiturer de la terre dans une brouette. Des battemens violens du cœur, accompagnés d’oppression, de crachement de sang et d’hémorrhagie nasale, et survenus sans aucune incommodité préalable, le forcèrent de s’arrêter au milieu de son travail. Ces accidens se calmèrent par le repos; mais ils reparurent depuis toutes les fois que le malade essaya de se livrer de nouveau à des exercices un peu pénibles. 11 changea alors de métier, et entra dans une manufacture de papier. L’occupation qu’on lui donna étant encore trop fatigante, les accidens devinrent plus fréquens. Le lendemain de son entrée à l’hôpital, il présenta les symptômes suivans.

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La respiration s'entendait très-bien dans toutes les parties de la poitrine, qui d’ailleurs résonnait bien partout ; la main, appliquée sur la région du cœur, en sentait les battemens avec assez de force, et percevait en outre la sensation que nous avons exprimée sous le nom de frémissement cataire. Ce frémissement n’était pas toutà-fait continu, mais avait lieu par saccades régulières, également longues, sans intermittences. Elles n’étaient pas isochrones au pouls, et paraissaient plutôt alterner avec lui.

Cette sensation ne consistait pas seulement dans la perception du tact; il semblait aussi que l’ouïe y fût pour quelque chose, quoiqu’on n’entendît rien en retirant la main. Le cylindre, appliqué entre les cartilages des cinquième et septième côtes gauches, faisait entendre les contractions du cœur de la manière suivante : la contraction de l’oreillette, extrêmement prolongée, se faisait avec un bruit sourd, mais fort et tout-à-fait semblable à celui d’un coup de lime donné sur dubois. Ce bruit était accompagné d'un frémissement sensible à l’oreille, et qui était évidemment le même que celui que l’on sentait à la main. A la fin de la contraction on distinguait, à un bruit plus éclatant, accompagné d’impulsion, et tout-à-fait isochrone au pouls, la contraction du ventricule, qui était des trois quarts plus courte. Ce bruit avait aussi quelque chose de dur et d’âpre.

Sous la partie inférieure du sternum, les contractions du cœur se présentaient d’une manière tout-à-fait différente. L’impulsion du ventricule droit était très-forte; sa contraction, accompagnée en outre d’un son assez marqué, était d'une durée ordinaire, c’està-dire deux fois plus longue que celle de l’oreillette. Le bruit de cette dernière était un peu obtus, mais sans rien d’analogue au frémissement observé à gauche.

Le cœur s’entendait au-dessous des deux clavicules et dans les deux côtés de la poitrine, mais faiblement, surtout à droite. Dans toute l’étendue du sternum, et dans le côté droit, ainsi que sous la clavicule gauche, les contractions du cœur présentaient le même rhythme que sous la partie inférieure du sternum. Dans le côté gauche, au contraire, on entendait le bruissement de l’oreillette gauche décrit ci-dessus, beaucoup, mais plus faiblement qu’à la région précordiale gauche (1).

(1) D'après cet exemple, ainsi que d’après quelques autres observations analogues, je pense que, lorsqu’on entend les battemens du cœur dans les deux côtés, on n’entend

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D’après ces signes, je portai le diagnostic suivant : Ossification de la valvule mitrale ; légère hypertrophie du ventricule gauche; peut-être légère ossification des valvules sigmoïdes de l'aorte ? hypertrophie forte du ventricule droit.

Le pouls était assez fort et très-régulier ; la face n’avait d’autre coloration que celle que donne la jeunesse et la santé; la langue était belle, l’appétit assez bon, les selles et les urines dans l’état naturel. 11 n’y avait jamais eu d’infiltration des extrémités; mais le sommeil était habituellement troublé par des rêves effrayans, et le malade ne pouvait se livrer à aucun exercice pénible, ni même marcher un peu vite, sans éprouver des palpitations fortes et se sentir menacé de suffocation.

Quatre saignées pratiquées à quelques jours d’intervalle soulagèrent considérablement le malade. Dès la première, le pouls devint plutôt faible que fort, et ce caractère n’a pas changé depuis. Immédiatement après chaque saignée, le frémissement cataire cessait d’être sensible à la main, et le bruissement de l’oreillette, au lieu d’être analogue à un coup de lime, devenait semblable au bruit d’un soufflet dont on maintient la soupape ouverte avec le doigt. Même après la saignée, l’impulsion du ventricule droit était toujours très-forte.

Après un mois de séjour à l’hôpital, le malade étant fort bien, à son avis, demanda sa sortie. 11 revint plusieurs fois me consulter, et je le fis saigner de temps en temps.

En 1822, il est venu me consulter de nouveau. Il a abandonné le métier de jardinier et est devenu domestique d’un prêtre qui ne lui fait faire que des travaux peu pénibles. Depuis ce temps, il souffre peu : les mêmes symptômes existent ; mais ils sont moins fortement prononcés.

L’ossification et surtout l’induration cartilagineuse des valvules du côté gauche du cœur n’est pas rare à un léger degré, mais elle l’est beaucoup à un degré tel qu’elle gêne notablement la circulation, et puisse donner des signes de son existence. Cette assertion peut paraître contradictoire à celle de Corvisart, qui regarde l’endurcissement cartilagineux ou osseux des valvules sigmoïdes

dans chacun d’èux que ceux de l'oreillette et du ventricule correspondant ; que sous le haut du sternum et les deux parties antérieures-supérieures de la poitrine, au contraire, on entend les battemens des deux côtés du cœur à la fois. Ici on ne pouvait, par cette raison, distinguer dans ces derniers points le bruissement de l’oreillette couvert par le son plus éclatant des cavités droites.

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aortiques surtout comme la plus fréquente des altérations organiques du cœur. Cette contradiction n’est cependant qu’apparente. Je ne regarde point l’ossification des valvules comme une chose rare. Je puis même rendre témoignage à l’exactitude de l’assertion de Corvisart pour le temps dans lequel il observait. La plupart des observations consignées dans son ouvrage ont été recueillies à l’époque où je suivais ses leçons; et dans l’espace d’environ trois ans, j’ai vu à sa clinique plus d’ossifications graves des valvules que je n’en ai rencontré dans les vingt années qui se sont écoulées depuis.

Cette lésion organique n’est pas la seule des maladies chroniques qui présentent des inégalités de fréquence en différens temps. Beaucoup d’autres affections que l’on ne regarde pas communément comme soumises à l’influence de la constitution médicale sont réellement beaucoup plus fréquentes dans certains temps que dans d’autres. Parmi les maladies organiques chroniques, le cancer de l’estomac me paraît aussi beaucoup plus rare depuis quelques années. J’en dirai autant de plusieurs espèces de productions accidentelles du nombre de celles que l’on confond communément sous le nom de cancer , et que je n’ai pas revues une seule fois depuis neuf ans, quoique j’eusse vu chacune d’elles plusieurs fois dans le cours de chaque année antérieure. Je n’ai rencontré que chez un seul sujet, dans le même espace de temps, la variété des tubercules commençans que Bayle a décrite sous le nom de granulation miliaire , et dont il a parlé comme d’une chose assez commune.

On peut faire la même remarque relativement à plusieurs espèces de maladies nerveuses, et entre autres la manie, l’épilepsie, les rachialgies et même la rachialgie saturnine. Bayle avait remarqué que cette dernière maladie était plus commune de temps en temps, sans qu’on put attribuer cette fréquence à des travaux plus considérables que de coutume dans les arts où l’on emploie le plomb. Je sais que les différences dont je viens de parler peuvent quelquefois tenir à des circonstances indépendantes de la fréquence relative réelle des maladies ; que le hasard ou la confiance du public peuvent quelquefois présenter à un médecin un plus grand nombre de maladies semblables que celui qui sera observé dans le même temps par ses confrères ; mais cependant cette inégalité de fréquence me paraît trop constante et

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trop marquée dans les hôpitaux pour qu’elle ne tienne pas à des

causes plus générales.

Épaississement osseux et cartilagineux de la membrane interne du cœur. — La membrane interne qui tapisse les ventricules du cœur est d’une telle ténuité que quelques anatomistes ont cru devoir nier son existence ; mais dans le cas pathologique dont nous allons parler, elle devient tout-à-fait évidente et facile à démontrer par la dissection. 11 est assez commun de trouver cette membrane légèrement, mais inégalement épaissie dans une partie des parois du ventricule gauche et particulièrement aux environs de ses orifices. Dans ces points la membrane acquiert une couleur blanche laiteuse ou légèrement jaunâtre et une opacité qui la font facilement distinguer. La texture de ces points épaissis est semblable à celle des cartilages, mais avec un moindre degré de consistance. Je ne pense pas que ces indurations soient dues à un épaississement réel de la membrane, mais bien plutôt à la formation d’un cartilage imparfait accidentel, de forme aplatie, développé entre la surface adhérente de la membrane et les fibres musculaires du cœur. Cette position de semblables productions accidentelles cartilagineuses ou osseuses, que j’ai déjà désignée plusieurs fois dans le cours de cet ouvrage et ailleurs (1), sous le nom à’ incrustation, me paraît être le résultat d’une loi de l’économie applicable à toutes les plaques cartilagineuses et osseuses que Ton trouve fréquemment à la surface des membranes et des organes qu’elles revêtent, tels que la plèvre, le péritoine, le poumon, la rate, les artères, etc. Les incrustations des valvules du cœur ellesmêmes paraissent naître toujours dans leurs duplicatures, et quand elles ne sont pas encore très-volumineuses, on peut détacher la membrane interne de leur surface, dans quelques parties. J’ai réussi quelquefois à en faire autant pour les épaississemens de la membrane interne du ventricule gauche. Je n’ai jamais observé ces derniers à l’état osseux. Mais l’observation de Crüwell que j’ai citée plus haut paraît en offrir un exemple; on en trouve quelques autres dont la description laisse également quelque chose à désirer, dans des observateurs plus modernes. M. Kreysig en rapporte un exemple tout-à-fait incontestable (2). Nous examinerons, à l’article des incrustations semblables de l’aorte, ce que l’on sait relativement à l’origine de ces productions.

(1) Dictionnaire des Sciences Médicales, art. Productions accidentelles.

(2) Op. cit., vol. ni, pag. 43.

POLYPES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX