CHAPITRE XVIII

DES CONCRÉTIONS DU SANG, DITES VULGAIREMENT POLYPES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

Une opinion répandue parmi les médecins du dernier siècle et actuellement encore dans le public, attribue aux concrétions dites polypeuses du cœur et des gros vaisseaux les maladies qui dépendent réellement de l’hypertrophie ou de la dilatation de cet organe. Cette opinion est erronée, car les concrétions dont il s’agit se rencontrent très-communément chez des sujets qui n’ont jamais éprouvé aucun symptôme des maladies du cœur. Les trois quarts des cadavres en présentent, quelle que soit la maladie qui ait causé la mort. Peut-être même l’influence de la constitution régnante contribue-t-elle à leur formation autant que l’état particulier du sujet. J’ai remarqué au moins que, dans certains temps, on en rencontre beaucoup plus fréquemment de très-volumineuses. Cependant on tomberait dans une autre erreur si l’on pensait, comme quelques médecins et physiologistes de nos jours, que ces concrétions ne commencent à se former qu’au moment de la mort, ou même, comme Pasta et Morgagni, qu’elles peuvent quelquefois commencer seulement dans l’agonie (1). Beaucoup d’autres faits prouvent que le sang peut se concréter quoiqu’encore renfermé dans ses vaisseaux et soumis à la circulation. Sans parler des anévrysmes, dans lesquels on trouve des couches nombreuses de fibrine coagulée, stratifiées en quelque sorte l’une sur l’autre, et dont le degré de consistance ou même de décomposition prouve évidemment l’ancienneté, on rencontre quelquefois des veines et même des artères d’un assez gros volume totalement obstruées par de la fibrine concrétée, très-dure et adhérente aux parois des vaisseaux, dont le calibre paraît ordinairement rétréci dans ces endroits.

Haller a vu l’artère carotide gauche et la veine jugulaire interne du même côté ainsi obstruées. On pouvait, il est vrai, attribuer l’obstruction de l’artère à un anévrysme considérable de l’aorte qui existait chez le même sujet; mais celle de la veine reste toujours inexplicable (2). Le même observateur a rencontré, chez

(1) Epist. xxiv, n° 30.

(2) Opuscul. pathol. , obs. xxm.

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une femme d’environ quarante ans, la veine cave inférieure obstruée de la même manière dans l’espace compris entre les veines rénales et iliaques. La circulation se faisait chez cette femme par la veine spermatique droite, qui était extrêmement dilatée (1). Vinckler, prosecteur à l’université de Gottingue, a décrit un cas analogue (2). Stancari et Bonaroli ont trouvé une obstruction semblable des veines caves, émulgente, épigastrique, iliaque primitive et iliaque antérieure (3). Morgagni, à qui ce fait avait été communiqué par Stancari, pense que, dans ce cas comme dans ceux observés par Haller, il y avait eu obstruction préalable de la veine, puis concrétion du sang après la mort (4). Cette opinion me paraît inadmissible, d’après l’examen attentif de ces faits et d’après les cas semblables que j’ai observés.

J’ai rencontré, il y a plus de vingt ans, chez une phthisique, la veine cave inférieure oblitérée dans une longueur de plus de quatre travers de doigt, et rétrécie dans le même endroit de près de moitié. L’obstruction avait lieu au moyen d’une concrétion fibrineuse blanchâtre qui remplissait la totalité de la veine. Ses couches extérieures, fortement adhérentes à la membrane interne de la veine, étaient tout-à-fait semblables à la couenne inflammatoire qui se forme sur le sang tiré par la saignée ; mais elles avaient une consistance beaucoup plus forte. Les couches intérieures, au contraire, avaient une couleur jaunâtre, une opacité plus complète, et une consistance friable, analogue à celle de certains fromages, et par conséquent elles ressemblaient entièrement à la fibrine décomposée que l’on trouve fréquemment dans les sacs anévrysmatiques. J’ai eu occasion de voir depuis deux cas tout-à-fait semblables ; mais les concrétions étaient plus ou moins colorées, surtout à l’intérieur, par du sang récemment concrété, et il paraissait que la circulation avait eu lieu, quoiqu’imparfaitement, autour du coaguium qui n’adhérait que dans quelques points aux parois de la veine. J’ai trouvé, chez un autre sujet, l’artère carotide droite obstruée de la même manière. Chez un troisième, tous les vaisseaux de la première, dans un espace exactement circonscrit et de la grandeur delà paume de la main,

(1) Opuscul. pathol., obs. xxiv.

(2) Dissert, de Vasorum lithiasi, sect. I, § 6.

(3) Epist. lxiv, n° 9.

(4) Epist. xxiv, n° 30.

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étaient farcis, en quelque sorte, d’une concrétion semblable. Aucun de ces sujets n’avait présenté de signes d’après lesquels on pût soupçonner ces oblitérations; et chez aucun il n’existait d’obstacles au cours du sang qui pût servir à les expliquer : on ne peutdoncles attribuer qu’à une concrétion spontanée du sang, et par conséquent rien n’est plus probable, même à priori, que la possibilité de la coagulation du sang dans le cœur lui-même, surtout dans les derniers momens de la vie, et lorsque, dans une longue agonie, la circulation ne se fait plus que d’une manière irrégulière et imparfaite.

Des faits semblables aux précédents ont été recueillis en grand nombre dans ces dernières années. On en trouve plusieurs dans les ouvrages de M. Hodgson (1), Burns, KreysigetBertin. M. Bouillaud a publié en particulier un mémoire dans lequel il prouve que beaucoup d’hydropisies partielles sont dues à de semblables concrétions des veines (2). M. Velpeau a présenté dernièrement à l’Académie de Médecine deux belles observations de ce genre. Dans un de ces cas, la veine cave et plusieurs des veines afférentes étaient remplies par une concrétion sanguine peu adhérente à ses parois, si ce n’est en quelques points, et dans l’intérieur de cette concrétion, ferme et déjà en partie organisée, s’étaient développées de petites tumeurs encéphaloïdes. Le sujet présentait, dans d'autres organes, des tumeurs cancéreuses de la même espèce. J’ai vu moi-même cette pièce, comme commissaire de l’Académie. La plupart des auteurs que nous venons de citer attribuent la formation de ces concrétions veineuses à l’inflammation ; MM. Burns et Kreysig paraissent même pencher à croire que les concrétions polypiformes du cœur elles-mêmes sont un produit de l’inflammation, et ce dernier a été jusqu’à admettre une inflammation polypeuse (3), nous examinerons dans les chapitres suivans sur quels fondemens cette opinion repose; nous nous contenterons pour le moment de constater ce fait, que le sang peut se coaguler dans ses vaisseaux et pendant la vie.

Corvisart a donc eu raison de distinguer les « polypes dont la » formation est récente et postérieure à la mort, d’avec ceux dont

(1) Traité des maladies des Artères et des Veines, trad. de l’anglais par M. Breschet. Paris, 1819.

(2) Archiv. gin. de Méd., t. il et v.

. (3) Op. cit., vol. ii, pag. 106.

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» la naissance date d’un temps plus ou moins éloigné où l’individu » jouissait encore de la vie. » Cette distinction est facile à faire. Les concrétions les plus récentes forment seulement autour des caillots que renferment le cœur et les gros vaisseaux une légère couche blanche, opaque ou demi-transparente, et analogue à la couenne inflammatoire du sang. Elle n'est jamais complète, et elle n’enveloppe qu’une partie des caillots ; elle n’adhère point aux parois du cœur ou du vaisseau qui la renferme. Quelquefois la concrétion est plus épaisse et forme des masses isolées du sang et souvent sans adhérence avec les parois du cœur, et alors, surtout si le sujet est hydropique ou si le sang est très-séreux, la Concrétion est tremblotante et demi-transparente comme de la gelée; elle est beaucoup moins ferme, sa texture fibrineuse est moins apparente, et elle paraît toute pénétrée et comme infiltrée de sérosité.

Les concrétions polypiformes plus anciennes se reconnaissent à une consistance beaucoup plus ferme et à-peu-près égale à celle de la substance musculaire avec moins de force de cohésion, et à une adhérence plus ou moins forte avec les parois du cœur. Dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes, cette adhérence paraît d’abord tenir à ce que la concrétion pénétrant dans les intervalles des colonnes charnues se trouve, en quelque sorte, intriquée avec elles; mais cependant cette disposition est pour peu de chose dans l'adhésion dont il s’agit, car, lorsqu’une concrétion ainsi entrelacée est encore molle et assez récente, on la détache sans peine et d’un seul morceau; quand, au contraire, elle est ferme, ancienne, et réellement agglutinée, on ne peut l’arracher que par parties, et les extrémités cachées sous les colonnes, y restent.

Les concrétions anciennes ont encore d’autres caractères auxquels il est assez facile de les reconnaître. Elles sont plus opaques et moins pénétrées de sérosité. Leur texture fibrineuse est plus marquée que celle des concrétions récentes et de la couenne inflammatoire. Au lieu de la couleur uniformément blanche ou jaunâtre de ces dernières, elles présentent par endroits une couleur de chair pâle ou légèrement violette. Ces nuances existent souvent à la fois dans diverses portions de la même concrétion. Quelquefois, au milieu d’une masse de fibrine épaisse, on trouve un petit caillot de sang tout-à-fait isolé. La surface des

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concrétions présente des taches de sang qu’on ne peut enlever par le lavage; tantôt elles pénètrent seulement un quart de ligne de la surface du polype et paraissent destinées à former les vaisseaux qui doivent s’y développer plus tard ; tantôt elles s’enfoncent plus profondément, et quoique formées par du sang plus ou moins combiné avec la fibrine concrétée, elles affectent déjà la forme d’un vaisseau. J’ai même trouvé dans des concrétions polypiformes des grumeaux de sang arrondis et déjà entourés d’une couche membraniforme distincte, rudiment évident des parois d’un vaisseau, de sorte que dans ce cas encore, comme dans celui de la formation des vaisseaux du tissu séreux accidentel {voyez p. 541), l’organisation vasculaire se développe à-peu-près comme chez le fœtus.

Je n’ai pas trouvé de grosses concrétions polypiformes dans un état d’organisation plus avancé et qui approchât de celui de la concrétion trouvée dans les bronches que j’ai décrites dans l’un des chapitres précédens (■ voy . p. 173). Cela est dû sans doute à ce que leur volume occasione promptement des accidens mortels : mais on verra au chapitre des Végétations du cœur , que des concrétions plus petites peuvent acquérir une organisation parfaite.

Le sinus de l’oreillette droite et le ventricule droit sont les parties du cœur où l’on rencontre le plus ordinairement ces concrétions adhérentes et déjà anciennes ; elles obstruent complètement le sinus ; mais, dans le ventricule, elles doublent seulement l’épaisseur de ses parois, rétrécissent sa cavité et s’insinuent sous la valvule tricuspide dont elles gênent l’abaissement. On peut dans ces cas, après avoir ouvert le ventricule, le vider du sang liquide et caillé qu’il contient, sans altérer aucunement la concrétion, peut-être même un observateur peu attentif pourrait-il quelquefois ne pas l’apercevoir, et trouver seulement le ventricule fort étroit.

Les colonnes charnues auxquelles adhèrent ces concrétions sont ordinairement notablement aplaties, ce qui suffirait pour prouver que leur existence est antérieure à la mort; car il a fallu nécessairement un temps assez long pour produire un pareil effet. M. Corvisart a, je crois, remarqué le premier cet aplatissement des colonnes charnues (1). Il était porté à un point tel chez le sujet

(1) Op. cit., obs, lvi, pag. 47G.

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de son observation, que les colonnes étaient effacées. Je n’ai jamais rencontré cet aplatissement à un pareil degré; mais les occasions de l’observer à un degré très-notable, quoique moindre, ne sont pas rares.

Les deux espèces de concrétions que je viens de décrire sont évidemment antérieures à la mort : le fait me paraît suffisamment démontré par ce qui précède pour la seconde espèce. On peut en dire autant de la première, car les concrétions les plus molles et les plus récentes ne sont jamais tout-à-fait semblables à la couenne du sang tiré de ses vaisseaux, et par conséquent il est probable qu’elles se sont formées sous l’influence de la vie.

Il est encore une troisième espèce de concrétions, plus anciennes évidemment que celles que je viens de décrire, et dont la formation est peut-être antérieure de plusieurs mois à la mort des sujets chez lesquels on la rencontre. Ces concrétions sont adhérentes aux parois du cœur, et ne peuvent même en être détachées quelquefois qu’en raclant avec le scalpel. Leur consistance est moindre que celle des concrétions de la seconde espèce ; elle n’est plus du tout fibrineuse ; elle ressemble plutôt à celle d’une pâte sèche et friable ou d’un fromage gras et un peu mou. Elles ont perdu la légère demi-transparence de la fibrine récemment concrétée, et ressemblent, en un mot, parfaitement aux couches de fibrine décomposée que l’on trouve dans les anévrysmes faux. Je n’ai trouvé de ces concrétions que sur les parois des oreillettes ou dans leurs sinus.

Je pense que le cylindre fera reconnaître les concrétions polypiformes du cœur antérieures à la mort quand elles auront un certain volume. J’ai annoncé plusieurs fois leur existence, d’après les signes suivans, que je n’ose cependant donner comme certains, parce que je n’ai pu encore recueillir beaucoup de faits à cet égard.

Lorsque, chez un malade qui jusque là avait présenté des battemens du cœur réguliers, ces battemens deviennent tout-à-coup tellement anomaux, obscurs et confus, qu’on ne peut plus les analyser, on peut soupçonner la formation d’une concrétion polypiforme. Si ce trouble n’a lieu que d’un seul côté du cœur, la chose est à-peu-près certaine. Ainsi, lorsqu’en explorant le cœur sous la partie inferieure du sternum, on trouve ces battemens confus et tumultueux, tandis qu’ils étaient réguliers la veille, on

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peut regarder comme très-probable qu’il s’est formé une concrétion polypiforme dans les cavités droites, surtout si en même temps les contractions du ventricule gauche, explorées entre les cartilages des cinquième et sixième côtes, se font entendre plus distinctement.