DE L’AUSCULTATION DU RALE EN GÉNÉRAL

On doit distinguer dans chacune des espèces de râle, outre la nature particulière du bruit qui la caractérise, une sorte de léger frémissement qu’il imprime au cylindre toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement au-dessous de celui où est appliqué le cylindre.

Ce frémissement, fort analogue à celui que produit la voix elle-même sur les parois thoraciques (pag. 62), peut quelquefois, comme ce dernier, être senti à la main, et, dans quelques cas, il est même beaucoup plus sensible. Il est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le ronflement, un peu moins dans le râle crépitant, et moins encore dans le râle sibilant, surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque le râle a son siège dans une partie éloignée du point où est appliqué le cylindre, quoiqu’on l’entende très-distinctement et même fortement, on ne sent point le frémissement dont il s’agit. Quand on ne le sent dans aucun point de la surface de la poitrine, le râle a son siège dans les parties les plus centrales du poumon. Ce signe peut paraître subtil à la lecture; mais je puis assurer que rien n’est plus facile à saisir, et qu’il est à peine besoin de quelques minutes d’étude pour apprendre à distinguer, à l’aide du stéthoscope, le degré d’éloignement du point où le râle a lieu.

Certains râles, quoique très-forts, peuvent n’être pas entendus à un ou deux pouces du point où ils ont leur siège. Cela a surtout lieu pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le ronflement, au contraire, et le râle sibilant s'entendent quelquefois d’un côté à l’autre de la poitrine, et, par cette raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté droit, peut faire entendre, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siège réel est dans les gros rameaux bronchiques du poumon gauche. Cette complication est très-facile à distinguer d’un râle muqueux très-bruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râle que je viens de décrire sont tellement tranchés, les bruits qu’ils font entendre sont souvent si sonores, que cette catégorie de signes semblait d’abord, entre celles que l’auscultation peut fournir, la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon, ou les accidents notables de ces maladies. Le râle, cependant, seul et par

DU TINTEMENT MÉTALLIQUE, lui-même, serait loin de fournir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la voix ; mais, jointes aux autres, elles deviennent très-précieuses : les deux râles crépitans, et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu’aucun autre signe.

§ 2. — Du tintement métallique.

Je désigne sous ce nom un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que l’on frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l’intérieur de la poitrine, ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorqu’on l’entend pour la première fois : il a lieu, ainsi que l’égophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois.

Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse. Il est beaucoup plus faible lorsqu’il accompagne la respiration que lorsqu’il est déterminé par la voix ou la toux. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas qu’il est très-difficile à reconnaître. J’ai rencontré cependant des sujets chez lesquels on ne le distinguait d’une manière évidente que pendant les mouvements de la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait ; mais cela m’est pas commun, et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d’une manière extrêmement frappante; il est même bon, lorsqu’on l’a entendu d’une manière douteuse par la voix ou la respiration, de faire tousser le malade, afin de s’assurer davantage de l’existence du phénomène.

La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n’existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la voix elle-même traversent le tube du cylindre ; dans le second, on entend simplement retentir dans l’intérieur de la poitrine un bruit léger et aigu, analogue à la vibration d’une corde métallique que l’on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l’air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature formée dans la poitrine. Il ne peut, par conséquent, exister que

dans deux cas : 1°. dans celui de la coexistence d’un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneuino-thorax ; 2°. lorsqu’une vaste excavation tuberculeuse est pleine, en partie seulement, d’un pus très-liquide.

Pour que le pneumo-thorax joint à l’empyème ou à l’hydropisie de la plèvre donne lieu au tintement métallique, il est nécessaire, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d’un conduit fistuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse, un abcès du poumon, ou une escarrhe gangréneuse, ouverts à la fois, d’un côté dans la plèvre, et de l’autre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L’air extérieur communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre, frémit et s’agite entre la surface du liquide qu’elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les fois que le malade tousse, parle ou respire, et produit l’espèce de résonnance que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaître et la largeur du conduit fistuleux qui fait communiquer la plèvre aux bronches, et la quantité respective du liquide et de l’air épanché ; car le phénomène est d’autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus considérable ; et l’on distingue évidemment, par l’étendue des vibrations du tintement, celle de l’espace vide, ou plutôt occupé par l’air.

On peut encore estimer l’étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l’aide du stéthoscope, et percutant en même temps dans différents points : on entend alors une résonnance semblable à celle d’un tonneau vide, et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général, d’autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi, lorsqu’il est peu marqué, on peut présumer que l’épanchement puriforme est très-abondant, et .qu’il y a peu d’air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant(mais je n’appuie cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que s’il y avait très-peu de pus et beaucoup d’air dans la plèvre, le tintement serait moins fort que dans le cas où la quantité des deux épanchements est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phéno-

mène analogue : c’est un bourdonnement tout-à-fait semblable 4 celui que l’on produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche : je l’appellerai, par conséquent, bourdonnement amphorique : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l’une de ces actions produit le tintement métallique, et l’autre le bourdonnement amphorique. D’autres fois, l’un de ces phénomènes succède à l’autre, ou alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long; quelquefois ils s’entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique, m’ont paru coïncider avec les circonstances suivantes : 1°. lorsqu’il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l’air et les bronches ; 2°. lorsque cette cavité est extrêmement vaste et ne contient qu’une très petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration, et dans des cas où il n’y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l’on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumothorax avec épanchement liquide, il arrive quelquefois qu’une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où l’on explore, et produit un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide, et qui est accompagné d’un tintement métallique très-évident.

Je soupçonnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s’entendre dans la cavité de la plèvre après l’opération de l’empyème : j’ai vérifié cette conjecture au mois d’avril 1822, me trouvant présent au pansement d’un malade auquel j’avais fait faire l’opération de l’empyème, environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rullier. Je remarquai que lorsqu’on poussait lentement une injection dans la poitrine, on entendait, à l’oreille nue, le bruit de la chute du liquide qui tombait par goutte sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Cette chute déterminait d’une manière très-marquée le tintement métallique (1). J’appli-

(1) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccade, et assez faiblement pour qu’il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité.

quai ensuite le stéthoscope sur la poitrine : le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul ; mais l’entrée de l’air dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration, et sa sortie pendant l’expiration, produisaient un bourdonnement amphorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie, on n’entendait plus qu’un sifflement sourd et léger produit par le passage moins abondant de l’air; mais alors, à chaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctement. Ce dernier fait semble prouver qu’une communication trop large avec l’air extérieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. Il est à remarquer qu’il n’y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches; que l’air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie, et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu’imprimait à cette masse d’air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin, et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très-consistante.

Le tintement métallique et le bourdonnement amphorique n’ont jamais lieu quand l’épanchement aériforme ne communique pas avec l’air extérieur, si ce n’est dans le cas rare exposé ci-dessus (p. 75). Je soupçonne néanmoins que si l’épanchement aériforme était très-considérable, on obtiendrait, en percutant la poitrine et l’explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quelque analogie avec ces phénomènes; mais depuis longtemps l’occasion de vérifier cette conjecture ne s’est pas présentée à moi.

11 est un phénomène, de nulle valeur comme signe, qu’un observateur inexpérimenté pourrait peut-être prendre pour le tintement métallique en faisant l’expérience dont il s’agit. Si, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poitrine, à peu de distance surtout de l’instrument, on entend un cliquetis métallique fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l’exercice militaire. Ce cliquetis s’entend même quelquefois, mais plus légèrement, lorsque les secousses de la toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité : il est évidemment déterminé par le froissement des parties semidures les unes contre les autres. Il suffit, pour s’en convain-

d’obturer son oreille en y appliquant le poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doigt indicateur.

Je pense que l’observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration, la voix ou les battemens du cœur, et propres à constituer les signes de certains cas particuliers ; mais il est également probable qu’ils seront peu nombreux, puisque, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les recherches auxquelles je me suis livré, ainsi que celles qui ont été faites dans presque tous les hôpitaux de Paris par un grand nombre de médecins ou d’élèves qui ont bien voulu me faire part de leurs observations, ne m’ont fait connaître qu’un seul fait de ce genre : je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l’hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824, il me prévint qu’il avait à l’hôpital un homme qui, à la suite d’une pleuropéripneumonie, présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l’un contre l’autre dans les mouvemens d’inspiration et d’expiration. Je ne pus voir ce malade, qui sortit peu de temps après de l’hôpital; mais le même cas s.’ étant représenté chez un autre sujet, vers la fin de juin, M. Honoré eut la complaisance de me l’envoyer lorsqu’il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l’étendue de la poitrine, et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche, qui avait été le siège de l’épanchement. En appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, à environ trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on entendait dans l’inspiration et l’expiration un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d’un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d’âcreté contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très-peu de distance des parois thoraciques. Il n’était bien sensible que dans les grandes inspirations ; le malade en avait alors la conscience, et par l’application de la main, on éprouvait une sensation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. J’ai retrouvé depuis le même phénomène chez douze ou quinze autres sujets, et avec des circonstances variées, qui m’ont mis sur la voie pour en reconnaître la cause.

Ce phénomène, que je désignerai sous le nom d q frottement as-

APPLICATION DE L’AUSCULTATION

Cendant et descendant , dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de l’emphysème interlobulaire du poumon ; il en est, avec le râle crépitant sec à grosses bulles, le signe pathognomonique, et peut présenter beaucoup de variétés que nous exposerons en parlant de cette maladie.

En jetant un coup d’œil sur toutes ces lésions, organiques connues du poumon et de la plèvre, il est un autre cas dans lequel on pourrait soupçonner l’existence possible d’un phénomène analogue: c’est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse, osseuse, ou même tuberculeuse ou squirrheuse d’un certain volume, et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas, l'abaissement et l’élévation successive du diaphragme, ainsi que la dilatation des côtes, peuvent changer assez les rapports des points opposés de la surface du poumon et de la surface interne des parois thoraciques, pour qu'il y ait réellement frottement ; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d’un épanchechement pleurétique nouvellement absorbé, la dilatation du poumon ne se faisant encore qu’incomplètement, la respiration est presqu’entièrement diaphragmatique. Les adhérences pulmonaires encore molles ne peuvent s’opposer à ce mouvement, et plus tard même, lorsqu’elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel, il n’est pas probable qu’elles en diminuassent sensiblement l’étendue. Ceci, au reste, n’est qu’une conjecture, mais si elle se réalisait, il est plus que probable que les deux cas seraient encore faciles à distinguer ; car celui que je suppose ne pourrait être accompagné des autres signes de l’emphysème interlobulaire, et, de plus, l’humidité des surfaces rendrait, dans le premier cas, le bruit plus sourd, comme le frottement plus doux.

ARTICLE VI

APPLICATION DE L’AUSCULTATION A PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE LA POITRINE.

L’exploration du cœur et des vaisseaux ne fournissant de signes diagnostiques que des maladies de ces organes, elle en précédera l’histoire. Nous renvoyons également à la troisième partie l’application faite par M. de Kergaradec, de l’auscultation à l’exploration de la grossesse, parce que les signes qu’elle en donne sont tirés de 1 état de la circulation.