A. PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE POITRINE

J’avais pensé depuis long-temps que l’auscultation pouvait s’appliquer utilement à divers cas chirurgicaux, et particulièrement au diagnostic des calculs de la vessie et des fractures douteuses ; je n’avais pu, faute d'occasions, et entraîné d’ailleurs par des occupations toutes différentes, faire aucune recherche suivie à ce sujet. M. le docteur Lisfranc a publié dernièrement une belle suite d’observations et d’expériences qui ne laissent plus aucun doute à ce sujet, et qui déterminent d’une manière exacte les signes auxquels on peut reconnaître les cas de ce genre qui paraîtraient douteux (1). Nous allons exposer, d’après le Mémoire de M. Lisfranc, ces signes, que nous avons nous-mêmes vérifiés en partie.

§ Ier. Application de l’auscultation au diagnostic des fractures.

Le stéthoscope, appliqué sur le lieu d'une fracture, produit, sous l’influence du plus léger mouvement que l’on imprime au membre, une crépitation plus manifeste que ne l’est à l'oreille nue celle que l’on obtient par les mouvemens les plus étendus. Souvent même la légère pression que l’oreille imprime au stéthoscope suffit pour la déterminer ; et, sous ce seul rapport, l’usage du stéthoscope aurait déjà un grand avantage sur l’exploration par la main, puisqu’elle évite aux malades des douleurs souvent très-vives.

La crépitation fournie par les fragments des os compactes donne un bruit éclatant, et quia de l’analogie avec celui que produit un morceau de bois que l’on rompt sur le genou ; elle est accompagnée d’une sensation d’àpreté qui fatigue l’oreille.

La crépitation des fragmens des os spongieux est plus sourde, et donne la sensation de l’action d’une lime sur ces os: de temps en temps seulement, on entend quelques sons plus éclatans, et analogues à ceux de la crépitation des os compactes, mais moins bruyans.

Le bruit de la crépitation n’est nulle part plus fort qu’au lieu même de la fracture : il diminue à mesure qu’on s’en éloigne ; mais il peut être entendu à une grande distance lorsque la fracture intéresse la substance compacte d’un os long. La crépitation,

( i ) Mémoire sur de nouvelles applications du stéthoscope, par J. Lisfranc, membre titulaire de l'Académie royale de Médecine, etc.

80 APPLICATION DE L’AUSCULTATION

dans les fractures du fémur surtout, peut être entendue jusque sur le crâne. La détermination du lieu précis de la fracture devient, d’après ce qui précède, très-facile à faire, d’autant que le bruit perçu est accompagné de la sensation du point plus ou moins éloigné où il se fait.

La crépitation des fractures obliques est plus forte que celle des fractures transversales; mais s’il y a chevauchement, elle devient quelquefois plus obscure, et alors une oreille peu exercée ne l’entendrait peut-être distinctement qu’à l’aide d’une extension et d’une contre-extension légères.

Si la fracture est comminutive, le stéthoscope donne distinctement la sensation de plusieurs esquilles séparées.

En général, plus on appliquera l’auscultation à des objets divers, et plus on trouvera que le tact de l’oreille a, dans une multitude de cas, une délicatesse tout-à-fait surprenante. Nous avons déjà vu que, réuni à l’ouïe, il donne dans plusieurs maladies des organes thoraciques les sensations d’humidité et de sécheresse, de forme et d’étendue. J’ai distingué, dans des fractures faites sur des lapins, la forme pointue ou obtuse, et la comminution, lorsque la main, à raison de l’épaisseur des parties molles, ne reconnaissait ces circonstances que d’une manière obscure et douteuse.

Lorsque des liquides sont épanchés autour des fragments, il se joint à la crépitation un gargouillement que M. Lisfranc compare à celui que produit le pied dans un soulier plein d’eau. Quand la fracture est compliquée d’une plaie des parties molles qui pénètre jusqu’au lieu même où elle existe, à la crépitation se joint un bruit de souffle, analogue à celui que font entendre des inspirations et des expirations fortes, la bouche restant toujours largement ouverte.

Il est impossible de confondre la crépitation des fractures avec la sensation fournie par les surfaces articulaires déplacées dans une luxation : cette sensation est sourde et obscure ; c’est celle de deux surfaces polies et humides glissant l’une sur l’autre.

Il suit de ce que nous venons de dire qu’au moyen du stéthoscope, on peut reconnaître facilement et sans occasionner de douleur aux malades, toutes les fractures, et même celles dont l’existence, habituellement difficile à constater, reste quelquefois douteuse, même après la guérison, pour les plus habiles chirurgiens,

A PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE POITRINE. 81 et particulièrement les fractures du col et des condyles du fémur ; celles du péroné, surtout à sa partie inférieure ; celles de la malléole interne ; les fractures longitudinales et obliques de la rotule ; celles des os du bassin ; celles du radius et du cubitus, lorsqu’un seul de ces os est cassé; celles du col de l’humérus et des condyles de cet os ; celles de l’extrémité acromienne de la clavicule ; celles de l’omoplate et des côtes ; celles de la colonne vertébrale ; enfin, les fractures accompagnées d’un gonflement considérable des parties molles environnantes, comme sont surtout celles qui ont lieu dans le voisinage des articulations. Dans tous ces cas, le stéthoscope, appliqué sur le lieu même de la fracture, fera entendre la crépitation à l’aide du plus léger mouvement imprimé au membre fracturé, et le plus souvent même par la simple pression que demande l’application exacte de l’instrument. Lorsqu’une grande épaisseur de parties molles, augmentée encore par le gonflement inflammatoire, rendra le signe plus obscur, on appliquera le stéthoscope sur le point de l’os fracturé le plus voisin de la peau, ou même sur l’un des os qui s’articulent avec lui, la crépitation, comme tous les sons, se propageant mieux à travers des corps un peu denses, tels que des os, qu’à travers des corps mollasses, comme les muscles et le tissu cellulaire: ainsi, pour la fracture du col du fémur, on fera bien d’appliquer le stéthoscope sur le grand trochanter, ou sur la crête de l’os des iles.

§ 2. — Application de l’auscultation au diagnostic des calculs de la vessie.

Le cathétérisme est sans contredit un excellent moyen de constater l’existence d’un calcul dans la vessie : cependant la sensation que donne le choc du cathéter contre la pierre est quelquefois douteuse; il n’est arrivé que trop souvent aux plus habiles chirurgiens de tailler des malades qui n’avaient pas la pierre ; et il est peu d’années que ce malheur n’arrive encore dans quelqu’une des capitales de l’Europe. On peut affirmer qu’il n’arrivera plus, au moins aux chirurgiens qui, dans les cas douteux, ne se décideront à opérer qu’après avoir exploré à l’aide du stéthoscope.

Lorsque la vessie contient un calcul, si l’on applique le stéthoscope sur le sacrum ou sur le pubis, pendant qu’un aide promène le cathéter dans la vessie, on entendra le choc de cet

APPLICATION DE L’AUSCULTATION instrument sur le calcul, beaucoup plus fortement et plus distinctement qu’on ne le fait à distance et à Foreille nue ; et, dans les cas les plus obscurs, la sensation en sera tout aussi évidente que le serait en plein air le bruit donné par un coup beaucoup plus fort, porté avec la sonde sur une pierre.

Si, au contraire, la vessie ne contient point de calcul, lorsquel’urinequiy est contenue sera presqu’entièrement écoulée, on entendra un gargouillement analogue à celui que produit la salive poussée rapidement entre les dents, la bouche étant fermée. Lorsque la vessie est entièrement vide, les mouvemens réguliers que l’on imprime au cathéter font entendre un bruit qui porte avec lui la sensation du jeu d’une pompe foulante et aspirante. Ces derniers bruits sont sans doute dus à la présence d’une certaine quantité d’air introduite en même temps que le cathéter.

On sait que le célèbre Desault a été trompé lui-même par une tumeur fongueuse de la vessie qu’il prit pour un calcul. M. Lisfranc, a voulu vérifier si une production de ce genre pourrait en imposer à l’oreille armée du stéthoscope : il a placé en conséquence dans la vessie des morceaux de muscles et d’autres tissus mous, et il n’a entendu que ce que l’on entend quand la vessie est vide ou ne contient que très peu d’urine.

Il est une multitude d’autres cas où l’obscurité de la sensation fournie par le choc de la sonde peut cesser à l’aide du stéthoscope appliqué au voisinage du point où on la dirige, et entre autres les corps étrangers introduits dans l'oreille, les fosses nasale», le pharynx, l’œsophage, le rectum, les plaies, et celles d’armes à feu surtout. Je ne doute pas <jue les bruits différens donnés par le choc de la sonde contre une balle, une pointe d’épée, un éclat d’obus, placés profondément auprès d’un os, ou implantés dans sa substance, ne fassent reconnaître ces corps étrangers beaucoup plus facilement que la sensation transmise à la main par la sonde. 11 en doit être de même dans les cas de nécrose et de carie, et, en général, dans tous les cas où la sensation donnée par la sonde laissera encore dans le doute. Si l’on touche ou non une surface osseuse, ou un corps étranger plus dur ou plus mou qu’un os, le stéthoscope appliqué le plus près possible du point frappé, ou sur l’os le plus voisin, donnera une conviction beaucoup plus pleine.

Je pense que les injections que l’on a coutume de faire dans

A PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE POITRINE. 83 les plaies fistuleuses pourraient quelquefois fournir un nouveau moyen d’exploration propre à faire connaître plus complètement que la sonde, l’étendue et la situation des clapiers et des trajets fistuleux. En effet, une certaine quantité d’air pénètre nécessairement avec l’injection, et il serait facile de l’augmenter en injectant de l’air après avoir injecté de l’eau: le gargouillement qui en résulterait serait tout-à-fait analogue au râle caverneux, qui, comme je l’ai déjà dit, indique l’étendue des excavations ulcéreuses du poumon.

§ 3. — Application de l’Auscultation au diagnostic des abcès du foie.

Je pense que l’application du stéthoscope pourra encore faire reconnaître les abcès du foie, et les kystes hydatiques formés dans ce viscère, lorsqu’ils viendront à s’ouvrir, soit dans l’estomac ou les intestins, soit dans le poumon, comme on en a vu quelques exemples. Dans les deux premiers cas, en pressant l’abdomen dans la portion molle de l’hypochondre droit, on obtiendra probablement un gargouillement manifeste dû à l’introduction des gaz intestinaux dans l’excavation du foie. Dans le dernier, c’està-dire, dans le cas de communication fistuleuse de l’abcès du foie avec les bronches, je ne doute pas que l’on n’obtienne la toux et la respiration caverneuse, le râle de même nature, peut-être même la transmission de la voix à travers le tube du cylindre, et, si l’excavation était très vaste, le tintement métallique.

§ 4. — Application de l’Auscultation au diagnostic des maladies de la caisse du tympan, de la trompe d’Eustache, et des sinus des fosses nasales.

Je n’ai songé’ que depuis l’année dernière à cette application, qui, je le pense, pourra donner quelques résultats utiles. J’ai seulement constaté les faits suivans : si l’on applique sur la base de l’apophyse mastoïde le stéthoscope garni de son obturateur, ou. mieux encore, muni d’un obturateur d’un demi-pouce seulement de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pavillon, et si l’on recommande en même temps à la personne sur laquelle on fait cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui

APPLICATION DE L’AUSCULTATION

reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l’air dans les cellules mastoïdiennes.

S’il se trouve un peu de mucosité dans la trompe d’Eustache ou dans la caisse du tambour, on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l’on distingue facilement s’il est dans la trompe d’Eustache, dans la caisse ou les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s’observe fréquemment chez les personnes attaquées d’un coryza, même léger; il n’est pas toujours accompagné de dureté de l’ouïe.

Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe, on n’entend plus rien jusqu’au moment où elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus.

L’inspiration très forte faite par le nez remue également la masse d’air contenu dans les sinus des fosses nasales et dans les cavités de l’oreille, et fait entendre unbruitfort semblable à celui de la respiration bronchique.

Lorsque l’on applique le stéthoscope sur l’apophyse mastoïde, le conduit auditif externe, les bosses sourcilières, les os maxillaires supérieurs ou le nez d’un homme sain, et qu’on le fait parler, on entend retentir la voix à-peu-près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force. Quelquefois cependant elle traverse évidemment le cylindre. Cette résonnance, qu’on pourrait appeler rhinopho?iie , puisqu’elle est due au retentissement de la voix dans les fosses nasales et dans la partie de l’oreille interne qui est en communication avec elles, s’entend plus ou moins sur toute l’étendue du crâne, et cela se conçoit d’autant plus facilement que la substance cérébrale est assez compacte pour être un bon conducteur du son.

De ces faits, on peut conclure que l’auscultation deviendra un moyen sûr de reconnaître l’oblitération permanente de la trompe d’Eustache, et servira à déterminer les cas dans lesquels on peut tenter, pour remédier à la surdité, soit de faire des injections dans ce conduit, soit de perforer le timpan suivant la méthode d’Eli, renouvelée par AstleyCooper (1). Le même moyen d’explo-

(1) Le passage suivant d’une lettre écrite à Haller prouve qu’Eli, chirurgien de Paris, mort vers le milieu du dernier siècle, est le premier qui ait eu l'idée de cette opération et qui l’ait exécutée : Est Lutetiæ homo quidam Eli dictus, qui surditatem curare uudet, dummodo malum non à par aly si nervi septimi paris oriatur. En vero ejus methodum : ti/mpanum exscindit et subpositium immitlit. Fecit vero expérimenta quædam, quæ satis benè ipsi cesserunt ( Epistolæ ad Hallerum scriptæ). Les essais d’Eli fixèrent,

A PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE POITRINE. 85 ration pourra s’appliquer sans doute à l’étude de diverses autres affections de l’oreille interne, et particulièrement des suppurations catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siège.

J’ai exploré l’oreille d’une dame âgée d’environ quarante-cinq ans, dans un moment où elle éprouvait un tintouin auquel elle est sujette depuis plusieurs années : je n’ai absolument rien entendu. L’air circulait avec la plus grande liberté dans la caisse du tympan, la trompe d’Eustache et les cellules mastoïdiennes. Ce bruit semblerait par conséquent n’être qu’une illusion d’acoustique. Le bourdonnement d’oreille, exploré de la même manière, m’a paru dépendre d’une contraction spasmodique des muscles qui meuvent les osselets.

Le stéthoscope, appliqué sur les bosses sourcilières et à la racine du nez, fait entendre la pénétration de l’air dans les sinus frontaux et éthmoïdaux. En appliquant l’instrument sur l’arcade dentaire supérieure ou sur l’os de la pommette, on entend l’air pénétrer dans les sinus maxillaires. On doit par conséquent penser que le stéthoscope donnera des signes utiles de plusieurs maladies de ces cavités, et particulièrement des collections muqueuses ou purulentes qui s’y forment. Je ne doute pas que les mouvemens des larves de l’œstre, qui pénètrent si souvent dans les fosses nasales des chevaux et des bêtes à cornes, ne produisent des bruits propres à faire reconnaître leur présence.

Il est une multitude d’autres cas particuliers où l’auscultation, seule ou aidée de quelque autre méthode d’exploration, telle que la pression ou l’action de la sonde, pourra fournir des données utiles: ainsi l’emphysème commençant et profond se reconnaîtra beaucoup plus vite en pressant un peu fortement le stéthoscope sur la partie affectée, que parla simple pression des doigts. Dans les cas où cet accident est la suite d’une plaie pénétrante et fort oblique de la poitrine, on reconnaîtra aisément le point où l’air ;raverse les parois thoraciques; il en sera de même dans le cas l’un abcès du poumon s’ouvrant à l’extérieur, etc.

J’espère que l’utilité de l’auscultation médiate ne se bornera sas à la médecine humaine, et que l’art vétérinaire pourra en tirer quelque parti. Je ne crois pas cependant qu’elle puisse jamais

i ce qu’il paraît, fort peu l’attention des chirurgiens de son temps ; car M. Tenon, mort 1 y a peu d’années, doyen d’âge des chirurgiens de Paris, et que j’ai interrogé à ce suet, n’en avait conservé aucun souvenir, quoiqu'il eût connu personnellement Eli.

APPLICATION DE L’AUSCULTATION devenir aussi utile chez les animaux que chez l’homme. Outre les signes tirés de l’exploration de la voix, qui deviennent nuis chez les premiers, et que l’on ne pourra jamais remplacer qu’imparfaitement par ceux que peuvent donner la toux, le hennissement, le mugissement, etc., d’autres obstacles s’opposeront encore à ce qu’on puisse obtenir desrésultats aussi étendus que chez l’homme. Mes occupations ne m’ont pas permis de faire beaucoup de recherches de ce genre ; mais les premières que j’ai faites m’ont montré tout de suite que, pour appliquer l’auscultation à l’art vétérinaire, il faudrait une étude toute nouvelle et de longues observations comparatives faites sur les animaux sains et malades. Voici les principaux obstacles que j’ai rencontrés : 1°. Chez les grands quadrupèdes, tels que le cheval et le bœuf, le cœur n’est pas facile à sentir, à cause de la position gênante qu’il faut prendre pour le trouver, et de la forme du sternum ; 2°. chez le cheval, et probablement chez tous les herbivores, la respiration est si peu bruyante qu’on l’entend à peine, même quand l’animal vient de courir. Je crois cependant que, dans l’état de maladie, elle serait plus facile à entendre dans les parties saines du poumon, dont l'action se trouve, dans ce cas, doublée ou triplée; et j’ai même reconnu une péripneumonie chez une vache aussi facilement que j’eusse pu le faire chez l’homme. Chez le chien, le chat, et probablement chez tous les carnivores, la respiration est aussi facile à entendre que chez l’homme.

Malgré les inconvéniens que je viens d’indiquer, je ne doute pas qu’à l’aide d’observations attentives et suivies, on n’obtienne encore de l’auscultation médiate beaucoup de résultats utiles à l’art vétérinaire, surtout en y joignant la percussion delà poitrine.

11 est encore un autre art aussi étranger à celui dont je viens de parler qu’à la médecine humaine, qui pourra peut-être retirer quelque avantage de l’auscultation médiate : c'est l’éducation des sourds et muets. M. Itard, médecin de l’institution des Sourds- Muets à Paris, a prouvé dans deux Mémoires lus, il y a quelques années, à la Société de la Faculté de Médecine de Paris (1), que la plupart des sourds et muets ne sont pas complètement sourds ; que beaucoup ne le sont qu’à un assez médiocre degré, et qu’une

(l) Bulletin de la Société de la Faculté de Médecine de Paris, 1808, n“ v.

A PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES DE POITRINE. 87 simple dureté d’ouïe qui forcerait à peine un adulte, chez lequel elle surviendrait tout-à-coup, à prêter Foreille plus attentivement et à faire parler un peu haut, suffit, lorsqu’elle est congénitale, ou lorsqu’elle est survenue dans les premières années et avant que l’enfant ait appris parfaitement à parler, pour produire le même effet que la surdité complète, c’està-dire le mutisme. M. Itard est parvenu, à force de soins et de patience, à rendre plus ou moins complètement l’ouïe et la parole à quelques-uns de ces sujets. Le procédé qu’il a employé consiste à faire peu à peu l’éducation de l’ouïe, en faisant entendre d’abord des sons très forts ou aigus, puis des sons moins bruyans et d’une autre nature, et successivement la voix articulée. Une des expériences consignées dans cet ouvrage me paraît propre à rendre cette éducation plus facile et à en abréger la durée. Je cherchais depuis quelque temps une occasion de faire quelques essais à cet égard, lorsqu'un sourd-muet entra à l'hôpital Necker vers le commencement du mois de mai 1819, pour une indisposition assez légère. Cet homme, naturellement intelligent, a reçu pendant quelque temps les leçons de M. l'abbé Sicard, et écrit de manière à se faire bien comprendre. Comme presque tous les sourds-muets, il entend certains bruits très forts, comme ceux d’un coup de canon ou de fusil, d’une cloche sonnée à peu de distance, etc. J'appliquai sur ma trachée l'une des extrémités du stéthoscope, et posant l’autre sur son oreille, je prononçai quelques mots. Il retira aussitôt la tête, se trotta l’oreille, et témoigna que ce qu’il avait entendu lui produisait la même sensation que plusieurs coups de fusil tirés coup sur coup. Je recommandai à un élève de répéter plusieurs fois l’expérience, et au bout de deux ou trois jours, il y était habitué et n’en éprouvait plus de sensation désagréable. Je mis alors devant lui cinq objets différens : un morceau de bois , une clef, une pièce d’ argent, un e, plume et des ciseaux ; je lui en prononçai les noms à travers le stéthoscope appuyé sur ma trachée, pendant qu’un élève indiquait les objets, et je lui fis entendre par écrit que je désirais qu'il me les désignât, s’il trouvait quelque différence entre lessowsde chacun d'eux. Je les lui fis désigner d’abord dans l’ordre où ils se trouvaient, puis dans l’ordre inverse, et enfin en les nommant dans un ordre variable. Au bout d’un quart d’heure, il distinguait parfaitement bois et ne le confondait avec aucun autre mot; mais il se trompait souvent

APPLICATION DE L’AUSCULTATION, ETC

à' argent h ciseaux eï de clef à plume. Le lendemain, les erreurs étaient moins fréquentes, et à la troisième leçon, elles étaient plus rares encore. Quoiqu’on ne puisse, à proprement parler, tirer aucune conclusion d’un essai de cette nature, je n’ai pas cru devoir le taire ; je pense qu’il suffit pour engager les hommes qui en auront le temps et l’occasion à répéter la même tentative d’une manière plus suivie, et particulièrement chez les sujets qui, par leur jeunesse et par la persistance d’un reste de la faculté d'entendre, peuvent donner plus d'espérance de succès.

J’emploie habituellement le même moyen pour me faire entendre des malades sourds que je rencontre à l’hôpital, et il équivaut à-peu-près à un cornet acoustique. Le même moyen peut être employé pour obtenir des réponses de certains malades plongés dans un coma que la surdité fébrile fait paraître plus profond qu’il ne l’est réellement.