SUPPURATION PULMONAIRE

Lorsque le poumon contient une grande quantité de matière noire pulmonaire, ce qui est fort commun chez l’adulte et les vieillards, le pus et le poumon qu’il infiltre prennent une couleur grise cendrée, que je vois désignée dans quelques observations récentes sous le nom à' hépatisation grise{\). D’autres fois, au contraire, et particulièrement chez les jeunes gens et les enfans, le pus infiltré dans le tissu pulmonaire est d’un beau jaune blanchâtre. Ce pus, exhalé d’abord à l’état concret ou plastique comme les fausses membranes, passe rapidement par divers degrés de ramollissement avant d’acquérir la liquidité comme mucilagineuse qui lui est propre. Lorsqu’il commence à se ramollir, il suinte par la pression, ou en raclant avec le scalpel, sous la forme d’une matière onctueuse, qu’une observation superficielle pourrait faire prendre pour grasse (2), mais qui est réellement albumineuse.

Telle est, à proprement parler, la suppuration du tissu pulmo-

(1) Cette expression me parait devoir être bannie du langage de l’anatomie pathologique, parce que, quoique toute récente, elle a déjà servi à exprimer des choses trèsdifférentes. Je trouve désignées sous ce nom, dans des observations publiées depuis cinq ou six ans, outre le cas que je viens de décrire, 1°. des péripneumonies marchant vers la résolution, et dans lesquelles l’hépatisation rouge avait passé du gris-violet au grisde-lin ; 2°. l’infiltration tuberculeuse grise que nous décrirons en son lieu. Il est à remarquer, au reste, que cette expression, appliquée à la suppuration colorée par la matière noire pulmonaire, est fausse en ce sens qu’elle est incomplète : il faudrait dire jaune- grisâtre ou cendré, car le jaune prédomine sensiblement sur le noir ou le gris, dans la plupart des cas.

(2) M. Broussais est tombé manifestement dans cette erreur. (Voy. Nouvel Examen des Doctrines médicales, t. n, pag. 735.) Il me reproche de n’avoir point décrit des poumons transformés en graisse, et il décrit lui-même ce cas très-succinctement, mais de manière cependant que l’on puisse y reconnaître la péripneumonie au troisièmedegré. Le fait devient tout-à-fait certain par le résultat de l’analyse faite de ces poumons en apparence gras, par M. Bertrand, pharmacien à l’hôpital militaire de Strasbourg, qui, dit M. Broussais, n’y trouva que de l’albumine. Le passage où M. Broussais me fait ce reproche d'une espèce nouvelle offre un rare exemple de la légèreté avec laquelle quelques hommes communiquent au public leur première pensée sur un fait qu’ils aperçoivent pour la première fois, sans rechercher si la chose n’est pas déjà trèsconnue. Le voici textuellement : « Je n’ai pas encore rencontré dans M. Laennec les

« poumons entiers dégénérés en un tissu jaunâtre, graisseux ou albumineux, pareil

« à celui des foies jaunes. On sait que ces derniers., tantôt graissent le papier, et d’au- « très fois n’y laissent aucune trace de matière adipeuse. J'ai fait la même observation « surles poumons transformés en matière jaune . M. Bertrand.... a bien voulu analyser, « à ma prière, un de ces poumons. Il y a trouvé de l’albumine prédominante et point « de graisse. » Il est d’autant plus singulier que M. Broussais, qui voit partout l’inflammation, n’ait pas reconnu celle du poumon sous sa forme la plus évidente, que vingt ans avant l’époque où il écrivait il n’y avait pas un élève de Corvisart et des hôpitaux de Paris qui ne connût l’hépatisation jaune. M. Broussais eût pu trouver dans mon ouvrage (t. i, p. 164) la description de la suppuration pulmonaire, et éviter à ses lecteurs la page qu'occupe cette discussion.

PÉRIPNEUMONIE LOBULAIRE.

naire. Nous parlerons tout-à-l’heure des cas rares dans lesquels le pus se réunit de manière à former un abcès du poumon.

Ces trois degrés d’inflammation se trouvent assez ordinairement réunis de diverses manières. Quelquefois l’un des poumons est enflammé au troisième degré dans toute son étendue, et l’autre présente seulement quelques portions enflammées au premier ou au second degré. Souvent les trois degrés s’observent dans le même poumon, etle divisent en autant de zones très-tranchées, ou se confondent par des nuances insensibles.

Le passage d’un degré à l’autre est marqué par le développement de quelques points d’un engorgement plus avancé au milieu d’un tissu engorgé au degré inférieur : ainsi le passage du premier au second degré est caractérisé par un tissu rouge laissant suinter une grande quantité de liquide spumeux et sanguinolent, mais encore un peu crépitant à la pression, au milieu duquel on distingue des parties plus rouges, beaucoup plus fermes, non crépitantes, laissant suinter une moindre quantité de sérosité sanguinolente, et offrant à l’incision des surfaces grenues.

Quelquefois ces points endurcis sont exactement circonscrits dans un lobule pulmonaire; quelquefois même, chez les enfans surtout, on trouve çà et là, dans l’intérieur du poumon, un certain nombre de lobules arrivés au degré d’hépatisation, les lobules environnans étant parfaitement crépitans et sans aucune infiltration séreuse ou sanguine. Cette variété de l’engorgement pneumonique a été désignée, dans quelques ouvrages récens, sous le nom de 'pneumonie lobulaire. On peut considérer ce cas comme une inflammation qui a commencé dans plusieurs points à la fois, et qui, entravée dans sa marche par une cause quelconque, et surtout parle traitement, n’a pu gagner le reste du poumon, ou ne l’a gagné que très-légèrement, et de telle sorte que, quand la mort est survenue, la résolution était déjà terminée ou fort avancée dans les parties intermédiaires au centre de l’inflammation ; on peut se convaincre de l’exactitude de cette opinion en examinant un certain nombre de poumons enflammés et dans un état de résolution plus ou moins avancée.

Le passage du second au troisième degré de la pneumonie se reconnaît à des taches jaunâtres, informes, non circonscrites, et qui se confondent par une dégradation de ton insensible avec la couleur rouge du tissu pulmonaire enflammé au second degré.

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

C’est surtout dans cet état que le poumon, à raison du mélange de ces deux couleurs et des stries noires ou grises formées par la matière noire pulmonaire, offre tout-à-fait l’aspect d’un granit qui serait composé de feld-spath rouge et jaunâtre, de quartz gris et de mica noir.

Les parties inférieures du poumon sont le lieu qu’occupe le plus ordinairement la péripneumonie ; et lorsqu’elle envahit successivement tout le poumon, c’est encore dans ce point qu’elle commence presque toujours.

Quand un poumon présente les trois degrés d’inflammation dans des parties différentes, ce sont encore les parties inférieures qu’occupe ordinairement l’engorgement le plus avancé. 11 est beaucoup plus rare de rencontrer une inflammation bornée au lobe supérieur du poumon (1). 11 l’est moins de trouver une portion enflammée vers le centre du poumon, sa surface étant crépitante dans tous les points, excepté cependant le milieu de la face inférieure, qui alors même participe presque toujours à l’engorgement.

On ne trouve jamais la totalité des deux poumons enflammée au troisième ou même au second degré, et l’on conçoit facilement que cela ne peut être, puisqu’un pareil engorgement ne peut pas se faire en un instant, et qu’il rendrait la respiration tout-à-fait impossible. Mais il n’est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels un poumon entier et plus de la moitié du second sont tout-à-fait imperméables à l’air.

Chez d’autres sujets, au contraire, la péripneumonie détermine la mort avant que l’engorgement ait envahi le quart de l’organe pulmonaire. Ce fait est propre, ainsi que beaucoup d’autres, à prouver que, dans les altérations de nos organes, la mort est souvent due à l’affaiblissement du principe de la vie, ou, pour parler le langage d’Hippocrate, de ce qui imprime le mouvement , ôpfwvToc, beaucoup plus qu’à l’intensité ou à l’étendue de l’affection locale.

Le poumon droit est plus fréquemment affecté que le gauche,

(1) Ce fait incontestable est propre à montrer combien est peu exacte l’opinion soutenue ( Traité des Phlegmasies chroniques , etc.) par M. Broussais. Si, comme le veut l’auteur de cet ouvrage, les tubercules étaient le produit d’une inflammation du poumon, les lobes supérieurs de cet organe ne devraient pas être le siège principal et le plus ordinaire de ces productions ; et la partie inférieure du poumon, qui en présente plus rarement et toujours beaucoup moins, devrait au contraire en être remplie, puisqu’elle est le siège le plus ordinaire de l’inflammation.

ABCÈS DU POUMON

non-seulement de la pneumonie, mais encore de presque tous les autres modes de lésions dont ces organes sont susceptibles. Ce fait a depuis long-temps été constaté par les praticiens et les observateurs, et entre autres par Morgagni.

Des abcès du poumon et des Péripneumonies 'partielles. — Nous avons décrit ci-dessus la seule forme de suppuration qui se rencontre communément dans le tissu pulmonaire ; car, nonobstant l’opinion des anciens, et les idées communément répandues parmi les médecins praticiens sur les abcès du poumon, que l’on désigne aussi sous le nom de vomiques , il n’y a pas de lésion organique plus rare qu’une véritable collection de pus dans le tissu pulmonaire. La vomique d’Hippocrate, ou celle des praticiens, est, comme nous le verrons, l’effet du ramollissement d’une masse considérable de matière tuberculeuse.

Sur plusieurs centaines d’ouvertures de péripneumoniques faites dans un espace de plus de vingt ans, il ne m’est pas arrivé plus de cinq ou six fois de rencontrer des collections de pus dans un poumon enflammé. Elles étaient peu considérables, peu nombreuses, et dispersées çà et là dans des poumons qui présentaient le troisième degré d’inflammation décrit ci-dessus. Leurs parois étaient formées par la substance pulmonaire infiltrée de pus, et dans un état de ramollissement putrilagineux qui allait en diminuant à mesure qu’on s’éloignait du centre du foyer.

Lorsqu’on arrache avec effort, de la poitrine, un poumon enflammé adhérent aux côtes par un tissu cellulaire d’ancienne date, il arrive souvent que la pression qu’il éprouve contond assez fortement les points les plus infiltrés de pus déjà liquide pour que les doigts y pénètrent, ou que, sans produire aucune lésion de continuité extérieure, elle réduise les points comprimés en un putrilage puriforme qu’un observateur inattentif pourrait prendre pour un petit foyer purulent; et si l’on voulait faire rentrer ce cas dans la catégorie des abcès, rien ne serait plus commun (lj)|

(1) C’est sans doute cette circonstance qui a porté M. Andral à proposer ( Clinique méd., etc., t. n) de remplacer les termes d’hépatisation et de suppuration par ceux de ramollissement rouge et de ramollissement gris. Dans l’hépatisation rouge, il y a réellement endurcissement, quoique le tissu du poumon soit plus humide que dans l'état naturel. Il en est de même dans l’infiltration purulente, au moins jusqu’au moment où elle se résout en abcès. La pierre la plus tendre est plus dure qu’un oreiller, quoiqu’il soit plus facile de la briser et de l’écraser. Je crois que, pour rendre complètement .l’idée qu’a voulu exprimer M. Andral, il faudrait dire, au lieu de ramollissement, augmentation de l’humidité.

ABCÈS DU POUMON

Une seule fois, dans l’espace de temps indiqué ci-dessus, j’ai rencontré un foyer purulent un peu considérable. Le sujet avait succombé vers le vingtième jour d’une péripneumonie. Le foyer, situé à la partie antérieure moyenne du poumon, était de forme aplatie et allongée ; on aurait pu y placer trois doigts. Ses parois ne présentaient point, à proprement parler, de surface. A mesure qu! on s’éloignait du centre, le pus se changeait en détritus purulent, puis l’on trouvait un tissu plus ferme, mais très-fortement infiltré de pus; et enfin, à un demi-pouce du foyer, l’infiltration purulente n’était plus que ce qu’elle est dans un poumon enflammé au troisième degré. Dans ce cas, comme dans tous ceux où j’ai rencontré des foyers plus petits, la péripneumonie n’occupait qu’une partie d’un seul poumon. Cette circonstance peut servira expliquer la rareté des collections purulentes dans le poumon ; car une péripneumonie partielle cède ordinairement aux efforts de la nature et de l’art, et une péripneumonie très-étendue emporte le malade avant que l’infiltration purulente soit assez avancée pour que le pus ait détruit le tissu qui le renferme et formé des foyers.

Un médecin anglais, le docteur Alexandre Crichton, médecin de l’empereur de Russie (1), m’a reproché d’avoir représenté les abcès du poumon comme une chose rare ; il pense qu’ils ont lieu dans plus de la moitié des péripneumonies dont on a négligé le traitement. Le professeur Himly de Gœttingue m’a fait communiquer une remarque semblable. Si l’opinion de ces médecins distingués se fonde seulement sur des cas de pratique, sur des symptômes observés seulement sur le vivant, comme cela me paraît constant pour le docteur Crichton, il est évident que de semblables observations ne peuvent servir à éclairer la question toute anatomique dont il s’agit ici. Si, au contraire, l’ouverture des cadavres leur a montré réellement une fréquence des abcès du poumon beaucoup plus grande que celle que j’ai indiquée, il en faut conclure ou que les péripneumonies partielles sont plus communes dans le nord de l’Europe, ou que les observations dont il s’agit ont été faites pendant une constitution médicale où il y en avait beaucoup. J’en ai observé moi-même récemment une de ce genre. Dans le cours de l’année 1823, j’ai rencontré plus de vingt péri-

(1) Practical Observations on the treatment of the several varieties of pulmonary consumption. London, 1823, p. 154.

ABCÈS DU POUMON

pneumonies partielles qui se sont terminées par des abcès du poumon. Tous ces malades ont présenté la pectoriloquie manifeste et un râle caverneux évident dans le lieu de l’excavation. Chez un seulement, les phénomènes étaient plus manifestes à deux pouces au-dessous de l’excavation que sur le point des parois thoraciques qui lui correspondait directement, et l’ouverture du corps montra clairement la raison de ce phénomène : le point où la pectoriloquie était parfaite correspondait à une portion hépatisée du poumon qui aboutissait au plancher inférieur de l’excavation; sa paroi antérieure, au contraire, quoique plus voisine de la surface extérieure de la poitrine, donnait moins clairement ce phénomène parce qu’elle était formée par une portion du tissu pulmonaire encore crépitante, et seulement au premier degré d’inflammation, que sa densité trop faible rendait par conséquent moins propre à conduire le son.

Dans le nombre des cas dont je viens de parler, je n’ai vérifié que deux fois lediagnostic par l’autopsie, les autres malades ayant tous guéri ; mais je puis affirmer que l’abcès du poumon n’était pas moins certain chez ces derniers, d’après la réunion des signes dont nous parlerons plus bas. Quelques-uns de ces abcès avaient évidemment une étendue considérable, et cependant la cicatrisation s’est faite parfaitement et sans aucun orage, dans un espace de temps qui a varié en général de quinze à quarante jours. Chez un malade qui présentait la pectoriloquie et le râle caverneux dans une étendue de trois pouces carrés, à la partie inférieure-postérieure droite de la poitrine, ces phénomènes n’ont disparu complètement qu'au bout de trois mois ; et chez une dame âgée de cinquante ans qui avait un abcès beaucoup plus petit au sommet du poumon gauche, ils n’ont cessé entièrement qu’au bout d’environ six mois ; mais long-temps auparavant, ces malades avaient repris de l’embonpoint et des forces, et se croyaient complètement guéris.

Une des meilleures preuves que je puisse donner de la rareté des abcès du poumon, est que, malgré le zèle avec lequel on cultive l’anatomie pathologique en France depuis une vingtaine d’années, je ne connais, outre les faits dont je viens de parler, que deux cas bien constatés d’abcès du poumon observés dans ces derniers temps. Dans une pièce présentée à l’Académie royale de Médecine, par M. le docteur Honoré, en 1823, au centre d’un lobe

ABCÈS DU POUMON

pulmonaire hépatisé, existait une cavité pleine de pus, capable de contenir une pomme de moyenne grosseur. Le sujet avait succombé à une pneumonie aiguë. Le second cas, publié par M. Andral, est celui d’un homme qui mourut au dix-neuvième jour d’une pneumonie. Les lobes moyen et inférieur du poumon droit étaient à l’état d’infiltration purulente : « vers la partie ’> moyenne du lobe inférieur, on n’observait plus qu’une sorte » de bouillie, au centre de laquelle existait un véritable pus. Aux » environs, le tissu pulmonaire, d’abord en détritus, reprenait » peu à peu une consistance plus grande (1). »

D’après la description que nous venons de donner de ces collections purulentes, il est facile de voir combien elles diffèrent des excavations formées par le ramollissement de la matière tuberculeuse. En effet, quoique la couleur et l’aspect de cette matière soient assez semblables, dans quelques cas, à ceux du pus, ils en diffèrent cependant le plus ordinairement par le mélange de fragmens de tubercules ramollis à consistance friable. L’exacte circonscription, d’ailleurs, des excavations formées par le ramollissement de la matière tuberculeuse, la fermeté de leurs parois, la fausse membrane molle qui les revêt dans tous les cas, et la membrane demi-cartilagineuse qui lui succède quelquefois, suffisent pour caractériser une lésion bien différente des foyers purulens décrits ci-dessus, et nous verrons qu’on peut même les distinguer sur le vivant à l’aide des signes stéthoscopiques.

Malgré ce que je viens de dire de la rareté et de la presque impossibilité de la formation d’un vaste abcès dans le poumon, je crois cependant que cela peut avoir lieu dans quelques cas d’exception. J’ai trouvé deux ou trois fois d’énormes excavations occupant la presque totalité d’un poumon, et qui ne paraissaient pas devoir leur origine à des tubercules ramollis. J’ai vu entre autres, en 1822, à l’hôpital Necker, un jeune homme qui avait dans les parties inférieure et moyenne du poumon droit une cavité capable de contenir une pinte et demie de liquide. La paroi externe de cette cavité, entièrement détruite dans un espace de plus de six pouces carrés, était remplacée par la plèvre costale, qui était intimement adhérente au contour de l’ouverture. Sept à huit rameaux bronchiques s’ouvraient dans cette cavité, qui était tapissée par une fausse membrane couenneuse fort consistante, et qui ne con-

(i) Clinique médicale , etc., tom. n, p. 313.

HÉSOLUTION DE LA. PÉRIPNEUMONIE, tenait plus qu’une sérosité sanguinolente : ce poumon ne contenait point de tubercules. Le tintement métallique et la fluctuation hippocratique avaient lieu dans cette excavation.

Caractères anatomiques de la résolution de la pneumonie. — Quand la résolution commence avant que la péripneumonie ait dépassé la période d’engouement, le sang infiltré est absorbé, et le tissu pulmonaire, aussi sec que dans l’état naturel, paraît seulement rougi comme par une teinture ; quelquefois une infiltration séreuse remplace pendant quelque temps l’infiltration sanguine.

Quand l’inflammation est parvenue jusqu’au degré d’hépatisgtion, la résolution présente les caractères suivans : les parties endurcies pâlissent, passent du rouge ou du violet au gris-violet, puis au gris-de-lin rougeâtre, puis enfin à la couleur rougeâtre pâle naturelle au poumon; mais souvent encore elles conservent une nuance rouge quelque temps après l’époque où elles sont devenues perméables à l’air. En même temps que ces changemens de couleur se succèdent, le tissu pulmonaire perd de sa dureté ; il devient plus humide ; il en suinte plus de sérosité que de sang. Cette sérosité, mêlée d’abord de quelques très-petites bulles d’air, devient peu à peu plus spumeuse.;

L’aspect granulé du tissu pulmonaire s’efface, et fait place à l’aspect cellulaire des vésicules. Enfin le tissupulmonaire redevient sec ; il a repris sa couleur ordinaire ; mais il reste pendant quelque temps plus ferme, plus élastique, plus pesant que dans l’état naturel, ce qui paraît évidemment dû à un reste d’épaississement des parois des vésicules aériennes.

Il est rare que la résolution marche également dans tous les points enflammés, d’autant qu’ils n’ont été affectés ordinairement que successivement. Quelques noyaux plus denses se remarquent çà et là, qui présentent encore les caractères de l’hépatisation vers leur centre, tandis que leur circonférence se confond, par une dégradation insensible de l’engorgement inflammatoire, avec les parties du tissu pulmonaire où déjà la résolution est parfaite. Souvent une légère coloration violette, grise-violette ou rougeâtre, semblable à un coup de pinceau qui aurait été appliqué sur la surface des incisions faites au poumon, indique encore le lieu affecté, après que les vésicules aériennes sont redevenues entièrement perméables à l’air.