RÉSOLUTION DE LA PÉRIPNEUMONIE

La péripneumonie, même parvenue au troisième degré ou à celui d’infiltration purulente, peut encore se terminer par résolution ou par l’absorption du pus, et sans désorganisation du tissu pulmonaire. Au commencement de cette résolution, la couleur jaune ou jaune-cendrée du tissu pulmonaire devient plus pâle, plus blanchâtre. Le pus qui en suinte est mêlé de sérosité. Bientôt à cette sérosité se joignent de petites bulles d’air; elle contient moins de pus qui, quelque temps après, n’y paraît plus que comme de petits grumeaux insolubles. L’aspect cellulaire des vésicules commence à reparaître ; le tissu pulmonaire ne présente plus la dureté hépatique; il n’a plus que le degré de densité que produisent la péripneumonie au premier degré ou l’œdème du poumon; il crépite légèrement sous le doigt; il ne va pas toujours au fond de l’eau; la surface des incisions que l’on y fait présente une teinte jaunâtre sale ou verdâtre, très-pâle, qui contraste sensiblement avec les portions du poumon restées saines. Si la résolution est très-avancée, cette teinte seule subsiste encore, et le tissu pulmonaire est seulement infiltré d’une petite quantité de sérosité qui plus tard est absorbée.

Je n’avais eu qu’un très-petit nombre d’occasions d’observer la résolution du tissu pulmonaire avant l’époque où j’ai commencé à employer le tartre stibié à haute dose dans le traitement de la péripneumonie. Depuis ce moment, je n’ai guère vu succomber d’autres péripneumoniques que ceux qui ont été atteints de cette maladie dans le cours d’une autre maladie aiguë ou chronique plus grave, et presque tous n’ont succombé qu’à l’époque où la résolution de la péripneumonie était déjà plus ou moins avancée. Les observations les plus intéressantes de ce genre que j’aie faites m’ont été fournies par des sujets attaqués de maladies du cœur, ou par des vieillards qui luttaient depuis long-temps contre des maladies chroniques diverses. Lorsque je n’employais contre la péripneumonie d’autres moyens que la saignée et les dérivatifs, je voyais ordinairement succomber ces sujets dès les premiers jours de la maladie, et leurs poumons présentaient toujours l’engouement inflammatoire ou l’induration hépatique rouge ou jaune. Aujourd’hui, le très-petit nombre de ceux qui périssent malgré l’usage du tartre stibié, succombent évidemment par l’effet de la maladie concomitante, et non par celui de la péripneumonie, puisque je trouve presque toujours celle-ci en voie de résolution.

DURÉE DE LA PÉRIPNEUMONIE

Durée de la 'péripneumonie et de chacun de ses différens degrés. — La pneumonie aiguë est une des maladies qui, par la rapidité de leur marche, la brièveté de leur cours, et la promptitude avec laquelle fuit le moment utile pour agir, demandent de la part du médecin le plus d’attention et de vigilance. Sa durée, ainsi que celle de chacun de ses degrés, est cependant assez variable. J’ai vu plusieurs fois l’engouement persister pendant sept à huit jours, envahir la totalité d’un poumon et une partie de l’autre, et amener la mort avant qu’aucun noyau hépatisé considérable ne se fût encore formé. Ce cas était très-commun dans l’épidémie de 1803 à 1804, connue sous le nom de grippe , et se rencontrait également chez des sujets qui avaient été beaucoup saignés et chez d’autres qui ne l’avaient point été du tout. On trouve deux exemples semblables dans le recueil de MM. Lerminier et Andral (1).

Dans d’autres cas, au contraire, et particulièrement dans des péripneumonies survenues chez des sujets débilités, très-âgés, ou dans le cours d’une maladie grave, l’inflammation arrive au bout de trente-six heures et même de vingt-quatre heures au degré d’infiltration purulente.

Hors ces cas d’exception, je pense qu’on peut fixer de la manière suivante la durée de chacun des degrés de la péripneumonie. L’enrouement dure ordinairement de douze heures à trois jours, avant de passer à l’état d’hépatisation complète. L’hépatisation dure d’un à trois jours avant que des points d’infiltration purulente y soient bien manifestes; enfin, la période de suppuration depuis le moment où l’infiltration purulente concrète est bien reconnaissable jusqu’à celui où le ramollissement du pus est porté au degré de liquidité visqueuse, varie de deux à six jours.

La saignée, les dérivatifs et les résolutifs ou stimulans du système absorbant retardent évidemment la marche de la maladie, et prolongent par conséquent la durée des deux premiers degrés.

La convalescence est d’autant plus rapide que l’inflammation a été entravée plus tôt et a occupé moins d’étendue.

État des bronches chez les pneumoniques. — La membrane interne des bronches est ordinairement très-rouge dans les points du poumon envahis par l’inflammation. Il est rare que cette rougeur soit accompagnée d’un gonflement notable. Quelquefois la rougeur s’étend à la totalité de la membrane, mais cela est rare.

(1) Clinique mëd., t. n, obs. vm et ix, p. 112 et 115.

SIGNES ET SYM PTOMES DE LA PÉRIPNEUMONIE.

Lorsque l’infiltration puriforme arrive, tantôt la muqueuse bronchique pâlit, tantôt elle prend une rougeur plus intense et violette; dans l’un et l’autre cas elle semble se ramollir.

ARTICLE II

La péripneumonie est une des maladies les plus anciennement connues, et avant les recherches d’anatomie pathologique auxquelles on s’est livré avec zèle dans toute l'Europe depuis Morgagni jusqu’à nous, on la regardait en général comme une des maladies internes les plus faciles à reconnaître : il n’en est cependant point ainsi, La pneumonie n’est facile à reconnaître que lorsqu’elle est simple, et qu’elle est déjà parvenue à un assez haut degré d’intensité ; mais lorsqu’elle est compliquée d'une autre maladie, et dans les premiers momens, elle demeure latente, parce que ses symptômes les plus habituels ou manquent trèssouvent ou sont communs à beaucoup d’autres maladies.

Nous exposerons d’abord les signes physiques qui peuvent faire reconnaître la maladie dans tous les cas et dès les premiers momens de son invasion; nous parlerons ensuite des symptômes tirés du trouble des fonctions du poumon, et nous examinerons les cas dans lesquels ils peuvent aussi servir de signes; enfin nous décrirons les symptômes généraux et la marche de la maladie.

Signes physiques de la pneumonie. — Le râle crépitant est le signe pathognomonique de l'engouement inflammatoire du poumon. Ce signe se manifeste dès les premiers momens de l’inflammation; il présente alors l’image de bulles très-petites, très-égales entre elles, et il paraît très-peu humide. Ces caractères sont d’autant plus saillans que le point enflammé est plus voisin de la surface du poumon. Le bruit respiratoire s’entend encore distinctement quoique en même temps que le râle crépitant. La poitrine résonne encore bien.

L’étendue dans laquelle le stéthoscope fait entendre le râle crépitant indique celle de la partie enflammée du poumon; souvent elle est à peine plus grande que le diamètre du cylindre. A mesure qu’on s’éloigne de ce point, le râle crépitant devient plus

obscur, puis on ne l’entend plus que dans le lointain ; et à deux ou trois pouces de distance on ne l’entend plus du tout. A mesure que l’engorgement augmente et se rapproche du degré d’hépatisation, le râle crépitant devient plus humide, ses bulles sont moins égales, plus rares ; le bruit respiratoire qui l’accompagnait primitivement disparaît peu à peu; enfin, le râle crépitant lui-même cesse d’être entendu et l’hépatisation commence.

A cette époque le son de la poitrine ne diffère pas sensiblement de l’état naturel, à moins que l’engouement ne soit fort étendu et déjà voisin de l’hépatisation. Dans ce dernier cas, il devient un peu plus obscur. Mais quand l’engouement est borné à une petite portion du poumon, quand il forme çà et là des noyaux inflammatoires séparés, la percussion n’indique rien. Il en est souvent de même dans un engouement étendu de la partie inférieure du poumon droit, parce que l’obscurité du son se confond avec celle qui naît de la présence du foie.

Tels sont les signes physiques de la pneumonie au premier degré. De ces signes, le plus important sans contredit est le râle crépitant, car il existe toujours, et dès les premiers inslans de la maladie, et il n’a lieu dans aucun autre cas, si ce n’est l’œdème du poumon et l’engorgement hémoptoïque, affections très-faciles à distinguer d’ailleurs de la pneumonie par l’ensemble des signes et des symptômes de ces diverses maladies, si ce n’est dans les cas où l’une touche à l’autre ou se trouve réunie à l’autre. M. Andral a dit à tort qu’on le trouve quelquefois dans une simple bronchite aiguë (1). Cette opinion, qu’il n’appuie d’aucune observation, me paraît, d’après la contexture même de la phrase, être fondée sur ses premières observations, faites à une époque où il trouvait encore de la difficulté à distinguer le râle crépitant du râle muqueux. Au reste il a promptement dû vaincre cette difficulté, car il note le râle crépitant dans toutes ses observations, excepté dans sept sur lesquelles nous reviendrons plus bas. Ainsi, d’après ses observations même, le râle crépitant serait, et de beaucoup, le signe le plus constant de la péripneumonie. Sous ce rapport, je le regarde comme celui de tous les signes stéthoscopiques dont l’utilité pratique est la plus grande, parce qu’indiquant dès son origine l’une des maladies les plus graves et les plus fréquentes, il permet au

(1) Clinique médicale, etc., t. ii, p. 333.

médecin de la combattre avec beaucoup plus de succès ]qu’il n’eût fait quelques heures plus tard.

Lorsque l’inflammation est arrivée au degré d’hépatisation, on n’entend plus dans la partie affectée ni râle crépitant, ni bruit respiratoire, et l’absence de ces phénomènes est souvent le seul signe de l’hépatisation. La bronchophonie s’y joint dans certains cas, et particulièrement quand l’inflammation a lieu à la racine ou au sommet du poumon, lieux où les rameaux bronchiques sont plus larges qu’ailleurs. Ce phénomène n’a point lieu ou est trèsobscur, quand la péripneumonie est centrale ; il devient de plus eh plus manifeste à mesure que l’hépatisation gagne la surface du poumon. 11 m’est souvent arrivé d’indiquer du doigt, à l’aide de ce signe, avant l’ouverture d’un cadavre, le point unique où une péripneumonie centrale avait gagné la surface du poumon. Cela se conçoit aisément : la bronchophonie n’est que la résonnance de la voix dans les bronches transmise par la partie hépatisée, qui, plus dense que le reste du poumon, devient un excellent conducteur du son.

Un épanchement pleurétique, quand il est postérieur à l’hépatisation, rend la bronchophonie plus forte en comprimant et condensant les parties superficielles du poumon non encore envahies par l’inflammation ; mais lorsque l’épanchement est antérieur à la pneumonie, il diminue plus qu’il n’augmente la bronchophonie, comme nous le dirons en parlant de la pleuro-pneumonie.

C’est surtout lorsque la bronchophonie existe vers la racine du poumon que l’interposition d’une couche mince de liquide la rend beaucoup plus forte, et, en y ajoutant l’égophonie, donne lieu aux phénomènes mixtes dont nous avons déjà parlé (p. 44), et sur lesquels nous reviendrons en traitant de la pleurésie et de la pleuro-pneumonie .

La bronchophonie est toujours moins forte et plus diffuse dans les parties inférieures du poumon, à raison du diamètre moindre des bronches dans le lobe inférieur. Elle y devient tout-à-fait nulle pour peu qu’il y ait une certaine quantité de liquide accumulée dans la partie correspondante de la plèvre.

La respiration bronchique et la toux bronchique accompagnent toujours la bronchophonie, quelquefois même les deux premiers phénomènes sont très-distincts quoique le dernier ne le soit pas.

Dans ce cas, en écoutant attentivement, on reconnaît souvent que la respiration et la toux bronchiques ont lieu profondément, et que la surface du poumon est encore perméable à l’air ou simplement engouée.

S’il existe du râle dans les bronches en même temps que les phénomènes ci-dessus indiqués, l’hépatisation le rend beaucoup plus fort et beaucoup plus sensible.

Quand l’hépatisation entoure des rameaux bronchiques un peu volumineux et très-voisins des parois thoraciques, comme il arrive à la racine ou au sommet des poumons, la bronchophonie devient presque semblable à la pectoriloquie ; elle est souvent alors accompagnée de la sensation de souffle dans l'oreille (pag. 39), et s’il se trouve une portion de substance pulmonaire peu épaisse, et non encore hépatisée, entre les parois thoraciques et la bronche qui résonne, on a la sensation du souffle voilé (pag. 40).

Tant que l’inflammation augmente, le râle crépitant s’étend chaque jour aux environs de la partie hépatisée, ou paraît dans de nouveaux points ; il marche en quelque sorte devant les signes de l’hépatisation, qui ordinairement sont très-manifestes le lendemain dans les points où il existait la veille.

Tels sont les signes physiques de l’hépatisation, qui est toujours accompagnée d’un son mat dans les points correspondans des parois thoraciques, à moins que la pneumonie n’affecte que les parties centrales du poumon. Dans ce cas, si surtout l’hépatisation occupe le centre du lobe inférieur gauche, et que la partie inférieure droite de la poitrine soit naturellement moins sonore, comme il arrive chez la plupart des hommes ( voy . p. 23), la percussion ne donnera souvent aucun résultat, ou l’égale médiocrité du son pourra seule faire soupçonner l’engorgement du côté gauche. Par la même raison, si l’hépatisation existe à la base du poumon droit, la percussion ne pourrait la faire reconnaître que dans le cas où l’on aurait percuté la poitrine du sujet antérieurement à la maladie : encore est-il beaucoup d’hommes dont toute la partie inférieure droite de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la quatrième ou cinquième côte, résonne aussi peu que la cuisse même. Dans presque tous les cas où les points hépatisés sont peu étendus, la percussion ne donne aucun résultat.

Signes de la suppuration pulmonaire. — L’infiltration du pus dans le tissu pulmonaire n’amène aucun nouveau signe tant que

SIGNES DES ABCÈS DU POUMON, ce pus est concret. Lorsqu’il commence à se ramollir, on entend dans les bronches un râle muqueux plus ou moins marqué, dû, soit au pus qui y est versé, soit à la sécrétion catarrhale plus abondante qui se fait en ce moment à raison de l’espèce de détente qui coïncide avec la suppuration.

Signes des abcès du poumon. Lorsque le pus infiltré dans la substance pulmonaire n’est pas absorbé ou évacué à mesure qu’il se ramollit, et vient à former une collection, un râle muqueux très- fort, à grosses bulles, et évidemment caverneux, se fait entendre dans le lieu de l’abcès. La bronchophonie qui existait précédemment se change en une pectoriloquie évidente ; la respiration et la toux, de bronchiques, deviennent caverneuses. Si l’abcès est voisin de la surface du poumon, la respiration et la toux donnent dans le même point le souffle dans l’oreille , et si quelque partie des parois de l’abcès est mince et molle, le souffle devient voilé. Ces signes sont presque toujours faciles à distinguer des phénomènes analogues qui ont lieu dans l’hépatisation, et particulièrement de la bronchophonie, de la respiration et de la toux bronchiques, et d’un râle muqueux qui aurait lieu dans les bronches seulement. Il suffit d’être un peu exercé à distinguer les résonnances purement bronchiques des résonnances caverneuses. Les dernières se font dans un espace évidemment circonscrit, et qui paraît plus vaste que ne le sont les plus gros troncs bronchiques. L’intensité du râle qui se joint à tous les autres signes quand l’abcès est encore à demi-plein, le bredouillement qui accompagne dans le même cas la pectoriloquie, et le peu d’étendue de la péripneumonie, qui a toujours été partielle, ou qui l’est devenue par suite de la résolution qui s’est opérée dans le reste du poumon, sont encore autant de signes qui, dans la plupart des cas, ne permettent aucun doute. Les phénomènes bronchiques, au contraire, sont remarquables en ce qu’ils s’étendent au loin d’une manière diffuse : la bronchophonie la plus analogue à la pectoriloquie en diffère toujours par ce caractère ; la voix d’ailleurs pénètre rarement dans toute l’étendue du cylindre, et cela n’arrive guère qu’à la racine du poumon ; elle est pure; et lors même que les phénomènes bronchiques sont accompagnés d’un râle muqueux un peu fort, ce qui est rare, ce râle n’a jamais l’exacte circonscription du râle caverneux, et rarement même il en a l’intensité.