RÉSOLUTION DE LA. PÉRIPNEUMONIE

Signes de la résolution. Lorsque la résolution commence avant que la pneumonie ait passé à l’état d’hépatisation, le râle crépitant devient chaque jour moins sensible, et le bruit respiratoire naturel ou pulmonaire devient d’autant plus marqué et finit enfin par s’entendre seul.

La résolution de la pneumonie, arrivée au degré d’hépatisation, s’annonce par le retour du râle crépitant : ce signe est de toute certitude. Je ne l’ai jamais vu manquer chez aucun pneumonique que j’aie suivi jour par jour; je le désigne communément sous le nom de râle crépitant de retour ( rhonchus crepitans redux ). M. Andral l’a noté dans la plupart de ses observations de pneumonies guéries (1).

A ce râle crépitant se joint peu à peu le bruit de l’expansion pulmonaire, qui tous les jours devient plus marqué et finit par exister seul.

Le râle crépitant annonce également la résolution de la pneumonie parvenue au degré d’infiltration purulente; mais il est ordinairement précédé par un râle muqueux ou sous-muqueux, indice du ramollissement d’une partie du pus. Le bruit de l’expansion pulmonaire se joint beaucoup plus tard au râle crépitant dans ce cas que dans les précédens. Au bout de peu de jours, et quelquefois de peu d’heures, le râle crépitant devient sous-crépitant, et indique l’apparition de l’œdème, qui accompagne ordinairement la résolution de la pneumonie à ce degré. La même chose a lieu quand l’œdème survient pendant la résolution des deux autres degrés de la pneumonie.

Lorsque la pneumonie a envahi une grande partie du poumon, les points extrêmes et les derniers affectés sont ordinairement ceux où la résolution se fait d’abord : quelquefois cependant le contraire a lieu.

Il est quelques cas dans lesquels les signes physiques de la pneumonie sont plus difficiles à saisir; il en est même où il faut une grande habitude pour les reconnaître au début de la maladie. Ces cas rentrent tous dans deux catégories : t° la situation de l’engorgement pneumonique dans les parties centrales du poumon ; 2° la complication de la pneumonie avec quelques autres affections du poumon ou de la plèvre.

M. Andral a rencontré ces difficultés, et il paraît même se les

(1) Obs. xi, xii, xiii, xv, xvi, xxxviii, xxxix.

être exagérées; car on pourrait conclure de ce qu’il dit à cet égard, que non-seulement les pneumonies centrales, mais même celles de la base et de la racine du poumon, ne peuvent être reconnues par l'auscultation. 11 rapporte à ce sujet neuf observations. Je pourrais remarquer d’abord que, pour établir un fait de cette nature, le résultat négatif obtenu vingt fois par un observateur n’équivaudrait pas au résultat positif obtenu trois ou quatre fois seulement par un autre, parce que cette différence pourrait tenir au plus ou moins d’habitude de chacun d’eux. Pour moi, je puis affirmer qu’il ne m’est arrivé qu’une seule fois de ne pouvoir trouver aucun signe stéthoscopique de pneumonie chez un jeune homme qui, au milieu d’un catarrhe aigu médiocrement intense, et sans fièvre, rendit pendant une journée ou deux des crachats pneumoniques tels que ceux que nous décrirons dans l’article suivant. Comme ces crachats m’ont paru toujours coïncider avec l’engouement et le commencement de l’hépatisation, j’en cherchai les signes pendant deux visites consécutives. Je mis plus de deux ou trois minutes à chaque exploration, et ne trouvai ni râle crépitant ni bronchophonie manifeste. Je pense que si j’eusse exploré le malade quelques heures plus tôt, ou si j’eusse prolongé beaucoup plus l’exploration, j’aurais trouvé le premier de ces signes, si toutefois les crachats visqueux sanglans ne peuvent exister sans pneumonie. Les six premières observations de M. Andral sont absolument du même genre; ce sont des cas de pneumonies légères indiquées seulement par les crachats visqueux, et qui se sont terminées par une prompte résolution (1). On peut remarquer en outre qu’elles sont toutes du temps où il a commencé à s’occuper de l’auscultation, et que les plus récentes sont de 1822. Cette dernière remarque s’applique à plus forte raison à la septième observation de M. Andral (2), qui est du mois de mars 1820, époque à laquelle, d’après ce qu’il dit lui-même, il commençait à peine à essayer l’auscultation.

Je pourrais mettre en parallèle avec ces observations un grand nombre de cas dans lesquels moi, et souvent même des élèves qui n’avaient pas six mois d’exercice, avons reconnu par le râle crépitant des pneumonies centrales qui ne cubaient pas plus qu’une amande ou une aveline. ( Voyez obs. IV, p. 152.) Les deux der-

(1) Op. cit., obs. xxx, xxxi, xxxn, xxxm, xxxiv, xxxv.

(2) Op. cit., obs. xxxvn.

niers cas d’exception rapportés par M. Andral sont relatifs à la complication de la pneumonie avec d’autres maladies, et nous en parlerons tout à l’heure.

En somme, je puis affirmer que lorsqu’on examine un malade dès l’origine de la pneumonie, les pneumonies centrales, celles qui commencent par plusieurs points peu étendus à la fois, et qu’on a appelées lobulaires, sont très-faciles à reconnaître dans la plupart des cas, et que leur diagnostic ne demande une certaine attention que lorsque les points enflammés sont très-petits. Mais alors aussi la maladie est peu grave; elle ne présente de danger qu’autant qu’elle s’étend, et dans ce cas les signes deviennent tout-à- fait manifestes en temps utile encore pour agir.

J’ai reconnu fréquemment de légers points pneumoniques à la base et à la racine du poumon. Dans ce dernier point surtout, on entend souvent très-bien le râle crépitant à une grande profondeur, et on l’entend aussi aisément que partout ailleurs lorsqu’il est à la surface. L’engorgement pneumonique peu étendu, situé au centre de la base du poumon, est sans contredit le plus difficile de tous à reconnaître; mais le râle crépitant s’entend encore très-bien dans ce point, dont l’inflammation ne peut être méconnue que lorsqu’elle est déjà arrivée au degré d’hépatisation quand on observe pour la première fois : encore faudrait-il pour cela qu’elle fût très-peu étendue, et si aucune autre partie du poumon n’est affectée, ce cas ne constituerait ni une maladie sérieuse, ni une complication dangereuse de quelque autre affection plus grave.

Non-seulement on peut reconnaître une pneumonie centrale médiocrement étendue, mais on reconnaît même qu’elle est telle. Au début, le râle crépitant s’entend profondément dans un point circonscrit, et superficiellement on entend le bruit de l’expansion et de la contraction pulmonaire, pur et quelquefois presque puéril. Cette dernière circonstance a surtout lieu quand il y a plusieurs points enflammés à la fois. Quand la pneumonie passe au degré d’hépatisation, la respiration bronchique s’entend profondément : tandis que la respiration pulmonaire existe à la surface. Quelquefois même on entend en outre une bronchophonie et une toux bronchique profondes. Une oreille, même médiocrement exercée, saisit parfaitement ces phénomènes profonds, et les distingue aisément des phénomènes superficiels. J’ai

vu des élèves de trois mois faire cette distinction sans hésiter; et il est d’autant plus important de s’y exercer que c’est dans le diagnostic, et par suite dans le traitement de la pneumonie, que se trouvera toujours, comme nous l’avons déjà dit, la plus grande utilité pratique de l’auscultation ; car il n’est aucun médecin qui ne convienne que plus on reconnaît promptement cette maladie et plus elle est facile à guérir.

Lorsqu’une pneumonie centrale s’approche de la surface, on s’en aperçoit, ainsi que je l’ai déjà dit plus haut, en ce que le bruit d’expansion pulmonaire qui se faisait à la surface occupe à chaque exploration une moindre épaisseur. La respiration bronchique et la bronchophonie s’approchent, au contraire, des parois thoraciques, et viennent enfin y aboutir par un point qui, dans les pre mières heures, pourrait être couvert avec le doigt.

De toutes les affections des organes respiratoires qui peuvent compliquer la pneumonie, le catarrhe suffocant est sans contredit celle qui rend l’inflammation pulmonaire le plus difficile à reconnaître. Si cette inflammation est très-peu étendue, si elle est postérieure au catarrhe suffocant, il est possible que l’on méconnaisse quelquefois la pneumonie à raison du râle muqueux trèsbruyant qui se fait entendre dans toute l’étendue des bronches. C’est là ce qui rend la pneumonie des agonisans difficile à reconnaître. Cependant j’ai presque toujours distingué le râle crépitant au milieu du râle muqueux, toutes les fois que j’ai voulu reconnaître la pneumonie des agonisans pour exercer les élèves. Hors l’agonie, le catarrhe suffocant étant très-rare, la difficulté dont je viens de parler ne peut avoir aucune conséquence pratique; car, quand la pneumonie vient se joindre au catarrhe suffocant, le malade succombe avant qu’elle soit grave par elle-même ; et si elle a le temps de faire des progrès, non-seulement on entendra le râle crépitant, mais la toux et le râle lui-même prendront le caractère bronchique dans quelques cas. La huitième des observations de M. Andral, dont j’ai parlé plus haut, est un exemple de cette réunion du catarrhe suffocant à quelques points pneumoniques peu étendus (1). Enfin, le dernier exemple donné par le même observateur de pneumonie sans signes stéthoscopiques, est un ^cas de pleurésie double avec quelques points pneumoniques

(1) Op. cit., obs. xl vi.