DES TUBERCULES DU POUMON OU DE LA. PHTHISIE PULMONAIRE

Les progrès de l’anatomie pathologique ont démontré jusqu’à l’évidence que la phthisie pulmonaire est due au développement, dans le poumon, d’une espèce particulière de production accidentelle à laquelle les anatomistes modernes ont appliqué spécialement le nom de tubercule , donné autrefois en général à toute espèce de tumeur ou de protubérance contre nature.

Je pense que l’on ne doit admettre aucune autre espèce de phthisie pulmonaire, si ce n’est la phthisie nerveuse ou le catarrhe simulant la phthisie tuberculeuse. Les espèces établies par divers nosologistes ou praticiens, sous les noms de phthisie scorbutique, vénérienne, etc., sont toutes au fond des phthisies tuberculeuses, et ne diffèrent que par la cause à laquelle on attribue, gratuitement peut-être, le développement des tubercules. Quant aux espèces décrites par Bayle sous les noms de phthisie granuleuse, phthisie avec mélanoses, phthisie ulcéreuse, phthisie calculeuse et phthisie cancéreuse , la première n’est, comme nous le verrons tout-à-l’heure, qu’une variété de la phthisie tuberculeuse ; la troisième n’est autre chose que la gangrène partielle du poumon que nous avons déjà décrite. Les trois autres espèces sont également des affections qui n’ont de commun avec la phthisie tuberculeuse que d’exister dans le même organe, et qui rarement produisent l’effet dont cette maladie tire son nom, c’est-à-dire, la consomption : il me semble, par conséquent, qu’il y a plus d’inconvéniens que d’avantages à réunir ces diverses affections sous un nom commun. Nous parlerons d’ailleurs de chacune d’elles en son lieu.

La marche du développement des tubercules a été décrite par Bayle (1) d’une manière beaucoup plus exacte et plus complète qu’on ne l’avait fait jusqu’à lui. Cependant des observations faites depuis la publication de ses recherches m’ayant mis à portée de rectifier ou d’étendre quelques-unes des siennes, je crois nécessaire à l’intelligence de plusieurs des choses que j’aurai à dire,

(1) Recherches sur la Phthisie pulmon., par G.-L. Bayle. Paris, 1810.

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d’exposer d’une manière abrégée les caractères et le mode de développement des tubercules, points sur lesquels j’aurais pu sans cela renvoyer à l’excellent ouvrage que je viens de citer.

La matière tuberculeuse peut se développer dans le poumon et dans les autres organes sous deux formes principales, celles de corps isolés et d’ infiltrations; chacune de ces formes ou sortes présente plusieurs variétés, qui tiennent principalement à leurs divers degrés de développement.

Les tubercules isolés présentent quatre variétés principales que nous désignerons sous les noms de tubercules miliaires , tubercules crus, granulations tuberculeuses et tubercules enkiystés. L’infiltration tuberculeuse présente également trois variétés, que nous désignerons sous les noms d’ infiltration tuberculeuse informe , à' infiltration tuberculeuse grise, et d’ infiltration tuberculeuse jaune.

Quelle que soit la forme sous laquelle se développe la matière tuberculeuse, elle présente dans l’origine l’aspect d’une matière grise et demi-transparente qui peu à peu devient jaune opaque et très-dense. Elle se ramollit ensuite, acquiert peu à peu une liquidité presque égale à celle du pus; et, expulsée par les bronches, laisse à sa place des cavités connues vulgairement sous le nom d 'ulcères du poumon, et que nous désignerons sous le nom à' excavations tuberculeuses .

Nous allons décrire successivement ces diverses variétés.

Tubercules miliaires . Les tubercules dits miliaires sont la forme la plus commune qu’affecte la matière tuberculeuse dans le poumon. Leur aspect est celui de petits grains gris et demitransparens, quelquefois même presque diaphanes et incolores, d’une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d'un grain de chenevis ; leur forme, obronde au premier coupd’œil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe ; quelquefois même ils paraissent un peu anguleux : ils sont intimement adhérens au tissu pulmonaire, et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux. Ces grains grossissent par intus-susception, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive, un petit point d’un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule, et, gagnant du centre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule à mesure qu’il grossit. Fort souvent cet envahissement total n’a lieu qu’assez

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long- temps après l’époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes, et par continuité de substance : en incisant alors un de ces groupes on distingue très bien les petits points jaunes indicateursdes centres de chaque tuberculeisolé, et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. J’ai essayé de donner une image de ce développement des tubercules dans la figure 3, planche Ire. Au bout d’un certain temps, l’envahissement de la matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu’une masse homogène d’un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors tubercule jaune cru ou simplement tubercule cru. Lorsque les tubercules miliaires sont un peu éloignés les uns des autres, chacun d’eux arrive souvent à l’état de tubercule jaune cru sans se réunir aux autres et avant qu’il ait acquis plus de volume qu’un grain de millet. Lorsqu’il y a trèspeu de tubercules, une centaine seulement, par exemple, ou moins, dans chaque poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d’un noyau de cerise, d’une aveline et même d’une amande. Il est très-rare qu’ils passent ce dernier volume ; et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que l’on rencontre dans les poumons sont ordinairement le produit de l’agrégation de plusieurs tubercules ou de l’infiltration tuberculeuse. On reconnaît, en général, que les tubercules crus isolés n'ont eu qu’un seul noyau, en ce qu’ils conservent leur forme obronde ou ovoïde primitive.

Le tissu pulmonaire est ordinairement parfaitement sain et crépitant autour des tubercules, et il l’est d’autant plus qu’ils sont plus petits et qu’on les examine à une époque plus rapprochée de celle de leur développement.

Granulations miliaires tuberculeuses . Cette variété rare des tubercules a été décrite pour la première fois par Bayle, qui a été trop frappé peut-être par les caractères très-saillans, il est vrai, qu’elle présente, et qui lui ont fait croire qu’elle constituait une production accidentelle étrangère aux tubercules. Les granulations miliaires ont à-peu-près la grosseur d’un grain de millet; leur forme est exactement arrondie ou ovoïde; elles diffèrent en outre des tubercules ordinaires par l’uniformité de leur volume et leur transparence incolore. Elles sont ordinairement disséminées en quantité innombrable dans l’étendue d’un poumon, souvent tout-à-

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fait sain d’ailleurs, ou d’une grande partie de cet organe, sans qu’on en trouve pourtant plusieurs réunies en un groupe. Quelquefois cependant elles forment, par leur multitude dans certains points et leur rapprochement, des masses ou noyaux fermes. Lorsqu’on incise ces masses, on distingue chacune de ces granulations isolées et séparées des autres par un tissu cellulaire tout-à-fait sain ou légèrement infiltré de sérosité.

M. Bayle s’est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules, et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels (1); car, si son opinion était fondée, on les verrait quelquefois passer à l’état osseux, ce qui ne s’est jamais vu. En les examinant, au contraire, avec attention, on peut se convaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques. Lors même qu’elles sont le plus diaphanes et tout-à-fait incolores, quelques-unes présentent une légère teinte grisâtre qui ne permet plus de les distinguer des tubercules miliaires ordinaires, ou un reflet opalin. En incisant ces dernières, on trouve au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencement de leur transformation en tubercules jaunes crus. Bayle lui-même cite un exemple remarquable de ce genre (2).

On trouve aussi, dans d’autres cas, des poumons remplis de tubercules, tous très-petits et de grosseur à-peu-près égale, mais d’ailleurs jaunes, opaques, et quelquefois même dans un état de ramollissement déjà bien prononcé. Bayle donne encore un exemple bien caractérisé de ce genre (3) ; et quoiqu’il avertisse de ne pas confondre ces tubercules miliaires avec les granulations, il me paraît indubitable qu’il n’y a d’autre différence entre Iss uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert. Les granulations miliaires ne se rencontrent guère d’ailleurs que

(1) Op. cit., pag. 48.

(2) Obs. ive. — Chez un sujet qui toussait depuis trois ans, sans altération notable de la santé, et qui mourut d’une hémoptysie foudroyante, ‘M. Bayle trouva les poumons pleins de « granulations dures et résistantes, semblables à de petits grains de grêle...., « demi-transparents et d’un blanc luisant ; il y avait à leur centre un petit point opaque, « noir ou blanc. »

Cè point noir était dû à la matière noire pulmonaire dont nous aurons occasion de parler ailleurs. Quant au point blanc, il était évidemment, ainsi que le commencement d’opacité des granulations, l’indice de leur passage à l’état de tubercules jaunes et opaques.

(3) Op. cit., obs. xvi.

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dans les poumons où il existe en même temps d’autres tubercules plus volumineux, et assez avancés pour que leur caractère soit incontestable.

Le développement des tubercules dans les divers systèmes d’organes présente encore une série de faits propres à prouver que, dans leur premier état, et à une époque voisine de celle de leur formation, ces productions accidentelles sont toujours diaphanes ou demi-transparentes, incolores ou légèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l’on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout-à-fait diaphanes, d’autres fois grises et seulement demi-transparentes. Dans l’un et l’autre état, elles présentent souvent un point jaune et opaque au centre ; et quelquefois enfin on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. 11 n’est pas rare de voir tous ces divers degrés de développement sur lamême membrane.Lesulcères que l’onrencontre si souvent dansles intestins des phthisiques présentent ordinairement dans leur fond des tubercules miliaires qui offrent les mêmes variétés de couleur et de transparence. Le tissu des glandes lymphatiques qui contiennent des tubercules, offre, autour de ces productions, une légère demitransparence et une teinte d’un gris de perle, indice non équivoque de la transformation prochaine et complète de la glande en matière tuberculeuse. Enfin Bayle a trouvé la rate remplie de petits corps grisâtres qu’il regarde lui-même comme des tubercules (1).

L’erreur de Bayle à cet égard vient surtout de ce qu’il n’avait pas assez distingué le tissu gris et demi-transparent qui constitue les tubercules à leur état de crudité. Plusieurs de ses observations, et entre autres les VI0, XIIe, XIIIe et XXIVe bis , montrent cependant qu’il l’avait entrevu, mais sans se rendre un compte bien exact des rapports et des différences qui pouvaient exister entre cette matière grise demi-transparente et les tubercules jaunes et opaques. Il est d’ailleurs à remarquer que toutes les productions accidentelles qui n’ont point d’analogues dans les tissus naturels de l’économie animale, présentent dans leur premier état la même demi-transparence plus ou moins incolore et une égale dureté : les mélanoses sont les seules que je n’aie pas trouvées dans cet état. Cette matière lardacée des anciens, qui ne présente que

(1) Op. cit., obs. xn.

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de légères différences pour chaque espèce de productions accidentelles, serait-elle pour elles ce que le jaune de l’œuf est au poulet, ce que la gelée animale primitive est aux organes qui s’y développent, c’est-à-dire, une sorte de matrice destinée à recevoir des matériaux étrangers à l’organisation normale et produits par une altération de la nutrition?

Outre les degrés de développement que nous venons de décrire, quelques causes accidentelles peuvent faire varier la couleur des tubercules : l’ictère les jaunit, surtout à leur surface : cela se remarque particulièrement dans les tubercules du foie. Lorsque la gangrène se développe dans leur voisinage, elle leur donne une teinte brunâtre ou d’un brun sale. La matière noire pulmonaire les souille quelquefois par endroits, et mêle quelques points noirs ou gris à leur blancheur jaunâtre.

Il est même probable que la couleur grise de la matière tuberculeuse dans son premier état de crudité transparente est également due, en partie, au mélange d’une petite quantité de la même matière noire pulmonaire. J’ai cru remarquer que les sujets chez lesquels on trouve les granulations miliaires les plus transparentes sont ceux dont les poumons contiennent le moins de matière noire. Les tubercules miliaires, soit demi-transparens, soit déjà jaunes et opaques, présentent en outre vers leur centre un petit point noir formé par la même matière, et qui disparaît ordinairement à mesure que le tubercule grossit. Cet accident ne doit pas être confondu avec les mélanoses du poumon, comme nous le montrerons en parlant de cette affection. Nous avons déjà dit, en parlant des affections des glandes bronchiques, que les tubercules qui s’y développent présentent souvent, lorsqu’on les incise, une traînée de noir qui, semblable à l’ombre figurée par le crayon d’un dessinateur, est très-foncée dans quelques points, s’étend en disséminant les points qui la composent, et finit en mourant.

Lorsqu’il y a un grand nombre de tubercules, même très-petits, dans un poumon, la mort survient quelquefois avant qu’aucun d’eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ait pu s’ouvrir un passage dans lesbronches, et donner lieu à une excavation ulcéreuse ; mais ce cas est fort rare, et ne se voit guère sans qu’il existe, outre la phthisie, quelque autre affection également grave ou capable au moins de hâter la mort.

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Infiltration tuberculeuse grise. — Cette infiltration se forme fréquemment autour des excavations tuberculeuses ; on la voit aussi se développer primitivement dans des poumons qui ne contiennent pas encore, -le tubercules; mais ce cas est extrêmement rare. Quelquefois cependant des masses tuberculeuses d’un grand volume se forment par suite d’une semblable imprégnation ou infiltration de matière tuberculeuse au premier degré ou demi-transparente, et sans développement préalable de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire ainsi engorgé est dense, humide, tout-à-fait imperméable à l’air, d’une couleur grise plus ou moins foncée ; et lorsqu’on le coupe en tranches minces, les lames enlevées, presqu’aussi fermes qu’un cartilage, présentent une surface lisse et polie, et une texture homogène dans laquelle on ne distingue plus rien des aréoles pulmonaires. A mesure que ces indurations passent à l’état de tubercules crus, on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant, finissent par envahir la totalité de la portion endurcie et la transformer en infiltration tuberculeuse jaune crue. Cette infiltration tuberculeuse grise a été prise, dans ces derniers temps, par des observateurs trop peu exercés, pour la péripneumonie chronique. Nous exposerons tout-à-l’heure les caractères anatomiques par lesquels elle diffère de l’inflammation.

Infiltration tuberculeuse gélatiniforme. — On rencontre très-souvent entre les tubercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue, formée par une matière très-humide plutôt que liquide, incolore ou légèrement sanguinolente, et qui a l’aspect d’une belle gelée plutôtque celui de la sérosité. On serait tenté quelquefois de croire que ce n’est qu’un oedème formé par une lymphe très-visqueuse ; mais cette infiltration diffère de l'oedème du poumon, en ce qu’on n’y distingue presque plus ou plus du tout les cellules aériennes, qui paraissent fondues en gelée. Peu à peu cette matière acquiert plus de consistance et se transforme par des degrés insensibles en celle que nous venons de décrire cidessus. Dans les endroits même où elle a le plus de transparence et de liquidité, on remarque souvent de petits points jaunes évidemment tuberculeux, et enfin comme pour l’infiltration grise, tous les degrés de la conversion en matière tuberculeuse jaune crue. Je pense donc que cette matière gélatiniforme n’est autre chose qu’une variété de la matière tuberculeuse demi-transparente

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et grise. Cette matière a été encore prise récemment pour un produit d’inflammation chronique.

La transformation de l’infiltration tuberculeuse grise et gélatiniforme en matière jaune crue, est quelquefois tellement rapide, qu’on ne trouve plus aucune trace de ces deux matières primitives dans des poumons qui présentent des masses tuberculeuses jaunes crues très-volumineuses, et évidemment produites par infiltration, et non pas par la réunion d’un grand nombre de tubercules miliaires. Cette variété de l’infiltration tuberculeuse se présente sous la forme suivante : on trouve çà et là dans le poumon des masses tuberculeuses d’un blanc jaunâtre, beaucoup plus pâles, plus ternes et moins distinctes de la substance du poumon que les tubercules crus ordinaires. Ces masses sont irrégulières, anguleuses, et n’ont jamais la forme à-peu-près arrondie des tubercules ordinaires. Elles paraissent, comme la variété décrite dans le paragraphe précédent, et la matière grise diffuse dont il a été parlé plus haut, être le résultat d’une espèce d’infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu pulmonaire ; tandis que les tubercules arrondis sont des corps étrangers, qui repoussent et refoulent le tissu du poumon dans tous les sens plutôt qu’ils ne le pénètrent. Ces masses occupent quelquefois une partie considérable d’un lobe ; mais lors même qu’elles arrivent jusqu’à la surface du poumon, elles n’y font point saillie et n'en altèrent nullement la forme ; en se développant, elles prennent la couleur jaune des autres tubercules, et finissent par se ramollir de la même manière.

De quelque manière que les tubercules crus se soient formés, ils finissent, au bout d’un temps plus ou moins long, et dont la durée paraît très-variable, par se ramollir et se liquéfier. Ce ramollissement commence vers le centre de chaque masse, où la matière tuberculeuse devient de jour en jour plus molle et plus humide, caséiforme ou au moins onctueuse au toucher comme un fromage mou, puis acquiert la viscosité et la liquidité du pus. Le ramollissement gagne peu à peu la circonférence et devient enfin complet.

Dans cet état, la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux formes différentes: tantôt elle ressemble à un pus épais, mais inodore et plus jaune que les tubercules crus; tantôt elle est séparée en deux parties, l’une très-liquide, plus ou moins trans-

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parente et incolore, à moins qu’elle ne soit souillée de sang, ce qui est très-rare ; l’autre opaque et de consistance de fromage mou et friable. Dans ce dernier état, qui se rencontre particulièrement chez les sujets scrofuleux, elle ressemble souvent tout à fait à du petit-lait dans lequel nageraient des fragmens de matière caséeuse.

Lorsque la matière tuberculeuse est complètement ramollie, elle s’ouvre un passage dans quelqu’un des tuyaux bronchiques les plus voisins. Cette ouverture étant plus étroite que l’excavation avec laquelle elle communique, l’une et l’autre restent nécessairement fîstuleuses, même après l’évacuation complète de la matière tuberculeuse.

Il est extrêmement rare de ne trouver, dans un poumon ainsi affecté, qu’une excavation unique. Le plus souvent ces excavations sont entourées de tubercules crus et de tubercules miliaires qui se ramollissent successivement, viennent s’ouvrir dans l’excavation principale, et forment les anfractuosités que l’on y remarque communément, et qui, dans quelques cas, se propagent de proche en proche jusqu’aux extrémités du poumon.

Des brides ou colonnes de tissu pulmonaire condensé et ordinairement infiltré de matière tuberculeuse, traversent souvent ces excavations, et présentent quelque ressemblance avec les colonnes charnues des ventricules du cœur : elles sont plus minces vers leur milieu qu’à leurs extrémités.

Ces colonnes ont été souvent prises pour des vaisseaux, et je crois que Bayle lui-même est tombé quelquefois dans cette erreur; car il dit (1) que les excavations tuberculeuses sont souvent traversées par des vaisseaux ; et ce cas, au contraire, m’a toujours paru très-rare. Je n’ai même jamais trouvé un vaisseau sanguin d’un certain volume dans l’intérieur des brides dont il s’agit. L’ouvrage de M. Bayle n’en offre non plus aucun exemple, et je me souviens seulement de lui avoir ouï dire qu’il avait trouvé, à l'ouverture d’un phthisique mort d’une hémoptysie foudroyante, un vaisseau pulmonaire traversant une vaste excavation, et présentant, vers le milieu de son trajet, une rupture qui avait donné lieu à l’hémorrhagie à laquelle avait succombé le malade.

Dans les cas assez rares où j’ai rencontré des vaisseaux sanguins dans l’intérieur de ces colonnes, ils n’en formaient qu’une partie,

(1) Gp. cit., pag. 24.

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et ils y étaient presque toujours oblitérés. Communément même, on ne peut les suivre qu’à une petite distance du point par lequel ils pénètrent dans les colonnes; un peu plus loin, ils se confondent entièrement avec le tissu pulmonaire infiltré de matière tuberculeuse.

Il semble que la matière tuberculeuse, en se développant, écarte et déjette ordinairement les vaisseaux sanguins, car on en trouve souvent de très-gros, rampant le long des parois des cavernes et en faisant immédiatement partie. Ces vaisseaux sont ordinairement aplatis ; il est rare qu’ils soient oblitérés ; mais celles de leurs ramifications qui se dirigent vers l’excavation ou vers des masses tuberculeuses le sont évidemment, et en injectant avec précaution un liquide coloré dans ces vaisseaux, on ne le fait point pénétrer dans l’excavation. Le docteur JBaillie (1) avait déjà fait cette observation. Le docteur Starclc, cité par le même auteur, paraît avoir trouvé les mêmes extrémités vasculaires oblitérées par du sang coagulé (2).

Les ramifications bronchiques, au contraire, paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu’écartées par la matière tuberculeuse, et il paraît aussi que la compression qu’elles en éprouvent les détruit promptement, car on ne distingue presque jamais de bronches dans les masses tuberculeuses, et cependant il est trèsrare de trouver une excavation, même très-petite, dans laquelle ne viennent s’ouvrir un ou plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres, et dans une direction telle qu’il est évident que leurs tubes se prolongeaient primitivement à travers la matière tuberculeuse. Presque jamais ces tuyaux ne sont ouverts par le côté; ils sont coupés net au niveau des parois de l’excavation.

A mesure qu’une excavation commence à se vider, ses parois se revêtent d’une sorte de fausse membrane, mince, égale, d’un blanc presque entièrement opaque, d’une consistance assez molle et presque friable, que l’on enlève facilement en raclant avec le scalpel. Cette membrane est ordinairement complète, et tapisse la totalité des parois de l’excavation. Quelquefois cependant on trouve à sa place une exsudation pseudo-membraneuse moins épaisse, plus transparente, moins friable, plus intimement adhérente aux parois de l’excavation, et qui ne les tapisse ordinaire-

(1) Traité d'anatomie pathologique, trad. de l’anglais. Paris, 1803, pag. 06.

(2) Ibidem.

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ment que par endroits : si on la retrouve partout, elle présente çà et là une épaisseur beaucoup plus grande, et qui semble annoncer qu’elle est le produit d’une exsudation qui a commencé dans plusieurs points différens à la fois.

Assez souvent on trouve cette seconde membrane au-dessous de la première, qui est alors tout-à-fait sans adhérence et lacérée dans plusieurs points.

Quelquefois enfin on ne trouve aucune trace bien sensible ni de l’une ni de l’autre espèce de fausse membrane, et les parois de l’excavation sont formées par le tissu pulmonaire, ordinairement durci, rouge et infiltré de matière tuberculeuse à divers degrés de développement.

D’après ces faits, je pense que la seconde espèce de fausse membrane n’est que le premier degré du développement de la première; que, lorsque celle-ci est complètement formée, elle tend à se détacher, et est expectorée par parties et remplacée par une nouvelle, et que cette matière entre pour quelque chose dans les crachats des phthisiques.

M. Bayle pense que cette fausse membrane sécrète le pus qu’expectorent les malades (1). Cette opinion est fondée sur l’analogie qui existe entre elle et celle qui se forme à la surface des vésicatoires et des autres ulcères. Quoi qu’il en soit, il me semble évident que la plus grande partie des crachats expectorés par les phthisiques est le produit de la sécrétion bronchique, augmentée à raison de l’irritation qui existe dans les poumons. Quoique je ne veuille pas nier absolument celle qui peut se faire dans les excavations, je dois cependant observer, que, lorsqu’elles sont tapissées par la fausse membrane molle décrite ci-dessus, elles sont souvent entièrement vides, ou que, si elles contiennent une matière puriforme, cette matière ressemble beaucoup moins aux crachats du malade que celle qui est contenue dans les bronches.

Tubercules enkystés. — Si la maladie reste longtemps stationnaire, au-dessous de cette fausse membrane se développent bientôt çà et là des plaques d’un blanc grisâtre, demi-transparentes, d’une texture analogue à celle des cartilages, mais un peu plus molles, et intimement adhérentes au tissu pulmonaire. Ces plaques, en s’agrandissant, se réunissent, tapissent complètement l’excavation ulcéreuse, et se terminent, comme par continuité de

(1) Op. cit., pag. 22.

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substance, à la membrane interne des tuyaux bronchiques qui viennent s’y ouvrir.

Lorsque cette membrane cartilagineuse est complètement formée, elle est ordinairement blanche ou d’un gris de perle; ou, si elle paraît avoir une légère coloration rougeâtre ou violette, elle la doit à son peu d’épaisseur et à sa demi-transparence, qui transmettent la couleur du tissu pulmonaire.

Quelquefois cependant, et lors même que la membrane cartilagineuse a beaucoup d’épaisseur, sa surface interne présente une couleur rosée ou rouge, qu’on ne peut faire disparaître par le lavage, et qui est probablement due, soit au développement d’un réseau vasculaire que je n’ai cependant jamais pu apercevoir, soit à Yimbibition sanguine cadavérique, ce qui est plus probable.

Dans quelques cas rares, on trouve des tubercules complètement ou presque entièrement ramollis, au milieu d’un tissu pulmonaire pàrfaitement crépitant; et, dans ce cas, que j’ai rencontré quatre ou cinq fois seulement depuis vingt-quatre ans, les parois de l’excavation sont lisses, et paraissent formées seulement par le tissu pulmonaire un peu refoulé, sans aucune espèce de membrane accidentelle.

Nous reviendrons plus bas sur la formation de la membrane cartilagineuse des excavations pulmonaires, et sur quelques productions analogues qui se développent quelquefois dans le même cas.

Quelquefois, mais très-rarement, cette membrane demi-cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules, et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystés de Bayle (1).

La texture de ces kystes est tout-à-fait semblable à celle des cartilages, mais seulement un peu moins ferme : ils appartiennent par conséquent aux productions cartilagineuses imparfaites dont j’ai donné la description ailleurs (2). Ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les' environnent, et ne peuvent en être séparés qu’en coupant ou en déchirant. La matière tuberculeuse, avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant les en détacher, et l’on trouve

(1) Op. cit., pag. 21.

(2) Dictionnaire des Sciences médicales, art. Cartilages accidentels.

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alors la'surface interne du kyste lisse et polie, quoique inégale, et quelquefois même comme raboteuse. On trouve plus souvent des tubercules enkystés dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire lui-même.

Je n’ai jamais vu ces kystes, soit primitifs, soit consécutifs, passer à l’état osseux, et par conséquent ce passage doit être très-rare ; mais je possède un kyste ostéo-pétré delà grosseur d’un œuf de poule, trouvé par un étudiant dans le poumon d’un sujet sur lequel il commençait l’étude de l’anatomie, et qui, d’après les renseignemens qu’il a pu me donner, paraissait être un phthisique. L’ossification imparfaite et ostéo-pétrée paraît avoir commencé dans ce kyste par trois points; car il est formé de trois pièces réunies par des lames cartilagineuses étroites, non encore envahies par l’ossification. Bayle paraît également avoir trouvé des points d’ossification dans quelques kystes de ce genre (1).

Lorsqu’il y a un grand nombre de tubercules, même très-petits, dans un poumon, la mort survient quelquefois avant qu’aucun d’eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ait pu s’ouvrir un passage dans les bronches et donner lieu à une excavation ulcéreuse. Mais ce cas est fort rare, et ne se voit guère sans qu’il existe, outre la phthisie, quelqu’autre affection également grave, ou capable au moins de hâter la mort.

Quand, au contraire, il y a peu de tubercules, on les trouve quelquefois tous excavés à l’ouverture des cadavres ; mais dans le plus grand nombre des cas, le développement des tubercules est évidemment successif, et l’on trouve dans le même poumon des tubercules dans les divers degrés de développement que nous avons décrits, c’est-à-dire : 1° à l’état de granulations, soit grises, soit incolores et demi-transparentes ; 2° à celui de tubercules gris plus volumineux et déjà jaunes et opaques au centre; 3° à celui de tubercules jaunes et opaques, mais encore fermes; 4° à celui d’infiltration tuberculeuse grise, gélatiniforme ou jaune ; 5° à celui de tubercules ramollis surtout vers le centre ; 6° à celui d’excavations plus ou moins complètement vides.

Cette dernière remarque pourra, comme nous le verrons par la suite, devenir importante sous le rapport de la thérapeutique, et nous croyons en conséquence devoir insister ici sur ce

(1) Op. cit., pag. 22.

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développement successif des tubercules dans les diverses parties du poumon. Les tubercules se développent presque toujours primitivement aux sommets des lobes supérieurs et surtout du droit, et c'est par cette raison dans ces points, et particulièrement dans le dernier, que se rencontrent le plus fréquemment de vastes excavations tuberculeuses. Il n'est pas très-rare d’en trouver de semblables au sommet d’un poumon, le reste de ces organes étant tout-à-fait sain, et ne présentant aucun tubercule ; mais dans ces cas aussi le malade n’a souvent présenté aucun signe de phthisie pulmonaire ou n’en a présenté que de très-équivoques, et a succombé à une autre maladie.

11 est beaucoup plus commun de trouver une excavation et quelques tubercules crus déjà avancés dans le sommet des poumons, et le reste de ces organes, encore crépitans- et sains d’ailleurs, farci d’une multitude innombrable de très-petits tubercules miliaires demi-transparens, et dontpresqu’aucun ne présente encore de point jaune central. Il est évident que ces tubercules miliaires sont le produitd’une éruption secondaire et fort postérieure à celle qui avait donné lieu aux excavations. Les résultats de l’ouverture des cadavres, comparés à ceux de l’observation des malades, m’ont convaincu que ces éruptions secondaires se font à l’époque où les tubercules formés les premiers commencent à se ramollir.

Très-souvent on trouve dans le même poumon des preuves évidentes de deux 'ou trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors on peut remarquer que l’éruption primitive, occupant le sommet du poumon, est déjà arrivée au degré d’excavation ; que la seconde, située autour de la première et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes, au moins en grande partie, mais peu volumineux encore; que la troisième, formée de tubercules miliaires crus, avec quelques points jaunes au centre, occupe une zone plus inférieure encore; et enfin que le bas du poumon et son bord inférieur présentent une dernière éruption de tubercules miliaires tout-à-fait transparents, dont on trouve en outre quelques-uns çà et là dans les intervalles laissés par les éruptions précédentes.

L’infiltration tuberculeuse grise ou gélatiniforme est presque toujours due à une éruption secondaire : le plus souvent même elle ne paraît se faire qu’après une éruption secondaire de tubercules miliaires.

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Les exceptions à cet ordre de développement sont peu communes. Il est extrêmement rare que les excavations primitives se rencontrent dans le centre ou à la base du poumon ; il l’est moins que le poumon gauche soit plus affecté que le droit; il l’est excessivement que la première éruption soit assez nombreuse pour emporter le malade. C’est dans ce cas que Ton voit quelquefois le malade succomber à une fièvre aiguë avant d’être arrivé à un haut degré d’amaigrissement, et même avant d’avoir éprouvé un amaigrissement notable ; et, à l’ouverture du corps, on trouve un grand nombre de tubercules jaunes crus assez volumineux, plus ou moins ramollis, sans mélange de tubercules miliaires.

Les éruptions secondaires ne se bornent point au poumon. C’est encore à la même époque, c’est-à-dire au moment du ramollissement des tubercules formés les premiers, que des productions semblables se développent dans une multitude d’autres organes.

11 est rare en effet que, chez les phthisiques, le poumon seul contienne des tubercules ; presque toujours les intestins en présentent en même temps dans leurs parois, où ils déterminent des ulcères qui deviennent la cause de la diarrhée colliquative qui accompagne souvent la phthisie pulmonaire.

Il n’est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules, et où on n’en rencontre quelquefois chez les phthisiques. J'indiquerai ici ceux dans lesquels j'en ai trouvé, et à-peu-près dans l’ordre de la fréquence des tubercules dans chacun d’eux : les glandes bronchiques et médiastines, les glandes cervicales, les glandes mésentériques, celles de toutes les autres parties du corps, le foie, dans lequel les tubercules forment souvent des masses très-volumineuses et arrivent rarement jusqu’au ramollissement complet ; la prostate, dans laquelle, au contraire, les tubercules se ramollissent souvent, et laissent, après leur évacuation par l’urètre, des excavations plus ou moins vastes (1) ; la surface du péritoine et des plèvres, où les tubercules, petits et très-nombreux, se rencontrent ordinairement dans l’état gris et demi-transparent, ou de crudité, et produisent toujours la mort par l’hydropisie avant d’être parvenus au ramollissement complet; ils peuvent être intimement adhérens à ces membranes ou déve-

(I) J’ai rencontré assez souvent cette lésion chez des sujets morts de la phthisie pulmonaire. Aucun d’eux ne s’était plaint de douleurs ou d’aucun embarras dans cette partie.

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loppés dans une fausse membrane produit d’une inflammation aiguë ou chronique ; l’épididyme, le conduit déférent, les testicules, la rate, le cœur, la matrice, le cerveau et le cervelet, l’épaisseur des os du crâne, le corps des vertèbres, ou l’intervalle de leurs appareils ligamenteux et de ces os eux-mêmes; l’épaisseur des côtes; tous les autres os, où ils forment quelquefois des masses volumineuses confondues par les anciens chirurgiens avec d’autres productions accidentelles sous le nom à' ostéo-sarcome ; enfin dans quelques tumeurs de l’espèce de celles que l’on confond ordinairement sous le nom de squirrhe ou de cancer, la matière tuberculeuse se trouve réunie par mélange intime, ou séparée en masses isolées et très-distinctes, au milieu d’une ou de plusieurs autres sortes de productions accidentelles.

Les tubercules se développent plus rarement dans les muscles du mouvement volontaire que dans aucune autre partie. Le cas le plus remarquable de ce genre que j’aie vu est un phthisique qui présentait des tubercules dans presque tous les organes que je viens de nommer, et chez lequel, en outre, les uretères, dilatés de manière à pouvoir recevoir le pouce, étaient tapissés intérieurement d’une couche de matière tuberculeuse très-adhérente, et qui paraissait être le produit de la transformation de leur membrane interne en tubercules. L’extrémité inférieure d’un des muscles sterno-mastoïdiens était également transformée en matière tuberculeuse ferme et consistante. La forme des faisceaux musculaires était encore conservée dans les parties les plus transformées ; dans celles qui l’étaient moins et qui se confondaient, par une gradation insensible, avec la partie saine du muscle, la matière tuberculeuse était à l’état gris et demi-transparent. Cet homme, dont j’avais suivi la maladie, ne s’était jamais plaint de douleur au cou ; il éprouvait seulement quelque difficulté à mouvoir cette partie, dont toutes les glandes lymphatiques étaient d’ailleurs pleines de tubercules et très-volumineuses.

Quelquefois, mais très-rarement, la production des tubercules commence dans les organes que nous venons de nommer, et surtout dans les membranes muqueuses intestinales ou les glandes lymphatiques, et le développement des tubercules dans le poumon est le produit d’une éruption secondaire.

Altérations diverses qui accompagnent ordinairement la phthisie pulmonaire. — La plupart des phthisiques ne succombent qu’après

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être arrivés à ce degré d'amaigrissement extrême, d’où les Grecs ont pris le nom de la maladie.

Cet amaigrissement, très-marqué dans le tissu cellulaire graisseux et les muscles, ne l’est point dans les viscères internes. Si les intestins sont peu volumineux, cela tient surtout à ce qu’ils contiennent moins de gaz. Le cerveau, les nerfs, les organes génitaux, la rate, le pancréas et les autres glandes ne présentent aucun signe d’amaigrissement. Le foie est souvent plus volumineux que dans l’état naturel, et infiltré d’une matière grasse. Les vaisseaux paraissent en général petits; mais sans doute parce que, depuis long-temps, ils ne contiennent qu’une petite quantité de liquides, à raison des évacuations abondantes auxquelles les malades sont sujets, et de la diète à laquelle ils sont le plus souvent forcés. Les os ne perdent pas de leurs dimensions en longueur ; mais il m’a souvent paru que leur circonférence diminuait quand le marasme durait long-temps. Ils deviennent spécifiquement moins pesants, et il en est sans doute de même de tous les autres organes, mais cependant d’une manière variable; car de deux phthisiques arrivés à-peu-près au même degré d’amaigrissement, l’un, d’une haute stature et large d’épaules, est quelquefois beaucoup moins pesant que l’autre, plus petit cependant et d’une constitution plus grêle.

La poitrine des phthisiques est ordinairement étroite et souvent évidemment rétrécie. Ce rétrécissement, qui avait déjà frappé Bayle, mais dont il n’avait pas recherché les causes, me paraît dépendre : 1° des pleurésies, auxquelles les phthisiques sont fort sujets, soit avant, soit pendant le cours de leur maladie, et nous verrons ailleurs qu’une pleurésie ne peut guérir sans laisser après elle un rétrécissement plus ou moins marqué du côté affecté. 2° Nous montrerons dans l’un des articles suivans, que les efforts de la nature pour procurer la guérison de la phthisie pulmonaire tendent à produire ce rétrécissement de la poitrine.

Les membranes séreuses et la peau sont ordinairement trèspâles et presque exsangues chez les phthisiques; les muscles, au contraire, et le cœur surtout, présentent ordinairement une coloration vermeille. Ce dernier organe est presque toujours remarquable par sa petitesse et la fermeté de son tissu : peut-être l’amaigrissement général influe-t-il sur lui.

Les intestins présentent quelquefois des ulcères qui ne parais-

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sent pas dus au développement et au ramollissement de tubercules entre leurs membranes ; mais les ulcères tuberculeux sont beaucoup plus communs. Ces derniers sont caractérisés par de petits tubercules miliaires ou gros tout au plus comme des grains de chenevis, développés dans l’épaisseur des membranes muqueuse ou musculaire, et quelquefois immédiatement au-dessous du péritoine. Ils se développent particulièrement dans l’intestin grêle et surtout vers sa terminaison. Ces ulcères détruisent peu à peu la totalité de l’épaisseur de l’intestin, en procédant de l’intérieur à l’extérieur : on en rencontre très-souvent dont le fond n’est plus formé que par le péritoine. 11 est assez rare cependant que la perforation ait lieu ; quand elle arrive, l’effusion des matières stercorales dans le péritoine détermine ordinairement une péritonite aiguë accompagnée de tympanite. Mais quand la perforation est petite, elle s’oblitère souvent par l’agglutination de l’intestin perforé à un point voisin de la masse intestinale ou des autres organes revêtus par le péritoine, à l’aide de l’exsudation albumineuse qui se forme dès les premiers moments de l’inflammation. La péritonite peut alors devenir chronique ; et presque toujours, dans ce cas, |des éruptions secondaires de tubercules très-nombreux se font dans l’épaisseur même de la fausse membrane inflammatoire.

Le mode d’adhérence de l’intestin présente quelquefois une variété remarquable. Au moment même où la perforation a lieu, l’intestin s’agglutine à la portion opposée du péritoine, à l’aide d’une exsudation très-peu abondante et tout- à- fait semblable à une colle de farine un peu épaisse ; et alors il n’y a ni effusion de matières stercorales dans le péritoine, ni péritonite proprement dite : car, quoiqu’on ne puisse guère regarder l’exsudation dont je viens de parler que comme un produit d’une légère inflammation, le malade n’accuse ordinairement aucune douleur pendant la vie, et le péritoine ne présente pas de rougeur après la mort. Cette subinflammation et son produit sécrétoire me paraissent fort analogues à l’inflammation adhésive des plaies qui se réunissent par première intention. J’ai observé plusieurs fois la même espèce de recollement après des perforations de l’estomac et des intestins produites par toute autre cause que les tubercules, et particulièrement par des cancers, des eschares gangréneuses ou le ramollissement incolore dont MM. Jaeger

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et Cruveilhier ont publié dernièrement des observations (I).

Les membranes muqueuses sont, en général, pâles, même au voisinage des ulcères, à moins qu’une agonie longue et accompagnée d’une fièvre très-aiguë n’ait déterminé des congestions sanguines dans quelques points.

Une opinion assez commune, à laquelle l’adhésion de Bordeu a donné du poids, veut que les phthisiques soient assez sujets aux fistules à l’anus, qui retardent chez eux le terme fatal. J’ai eu rarement occasion de rencontrer cette coïncidence, et elle m’a paru le plus souvent sans influence sur la marche de la maladie.

Le foie, chez les phthisiques, est souvent d’un jaune très-pâle et fortement infiltré d’une matière grasse, dont la nature paraît variable ; quelquefois elle paraît assez semblable à la graisse, d’autres fois sa consistance et son aspect la rapprocheraient des matières grasses confondues pendant long-temps sous le nom d 'adipocire, et que M. Chevreul (2) a prouvé être diverses.

L’infiltration graisseuse du foie se rencontre dans d’autres maladies chroniques que la phthisie, et je l’ai même rencontrée seule et sans maladie organique grave concomitante. M. Broussais paraît penser que cet état du foie est un effet sympathique de l’inflammation du duodénum. J’ai peu vu d’inflammations évidentes de cet intestin, et je crois qu’elle est fort rare aux yeux de tous les anatomistes qui ne confondent pas la congestion cadavérique avec l’inflammation. J’ai souvent trouvé le duodénum fort rouge le foie étant sain, et le foie gras le duodénum étant très-pâle.

Lesliquidesparaissent avoir très-peu de tendance à la décomposition septique chez les phthisiques. On peutremarquer que ces maladessontbeaucoup moins sujetsaux eschares gangréneuses produites par le long séjour au lit que les personnes attaquées de beaucoup d’autres maladies aiguës et chroniques, et que leurs corps sont du nombre de ceux qui résistent le plus longtemps à la putréfaction.

Nous terminerons ce qui a rapport à l’anatomie pathologique de la phthisie tuberculeuse, par l’examen de deux questions importantes, et qui ne peuvent être résolues d’une manière exacte qu’à l’aide des données anatomiques. 1° Les tubercules sont-ils une terminaison de l’inflammation ? 2° La phthisie tuberculeuse est-elle susceptible de guérison ?

(1) Médecine éclairée par l'anat. pathol. Paris, 1821.

(2) Recherches sur les corps gras , etc. Paris, 1823.

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ARTICLE PREMIER