LES TUBE11CULES SONT-ILS UN FHODUIT DE L’INFLAMMATION
Les anciens attribuaient à l’inflammation le développement de toutes les productions accidentelles qui leur étaient connues, et qu’ils confondaient, en général, sous les noms de squirrhe , tumeur , tubercule (<rx.lPPot» œu^a-ca). Quoique dans le dernier siècle les progrès de l’anatomie pathologique eussent déjà ébranlé cette antique opinion, Bayle est le premier qui l’ait combattue par des faits positifs (1).
M. Broussais, qui, vers la même époque, observait dans les hôpitaux militaires, sans connaissance sans doute des recherches qui se faisaient à Paris, suivait l’ancienne opinion et cherchait à l’appuyer sur des observations. Plus tard, il combattit positivement l’opinion de Bayle (2), et il la combat encore chaque jour par des raisonnemens et des assertions beaucoup plus que par des faits. L’importance de cette question me paraît très-grande, et pour ne pas risquer de nous égarer en sortant du cercle de l’observation, nous la diviserons en l’appliquant à l’inflammation de chacun des tissus qui composent les poumons. Nous nous demanderons, en conséquence, quelle est de ces inflammations celledont le développement des tubercules est la suite habituelle et évidente : est-ce la péripneumonie aiguë ou chronique, est-ce le catarrhe, est-ce la pleurésie ?
La 'péripneumonie aiyuë est-elle la cause du développement des tubercules? — Si l'on posait cette question à un praticien tout-àfait étranger à l’anatomie pathologique, mais d’ailleurs observateur et exempt de préjugés, je ne doute pas qu’il ne répondît qu’il est assez rare de voir les symptômes de la phthisie se développer à la suite d’une pneumonie aiguë ; et que, dans ce cas même, il n’est pas possible de décider si la pneumonie a donné lieu au développement des tubercules, ou si les tubercules, agissant comme corps irritans, ont déterminé la pneumonie. Sous le rapport d’anatomie pathologique, la question est plus facile à résoudre : en effet, on ne trouve que bien rarement des tubercules chez les sujets qui succombent à une pneumonie aiguë, et le plus grand
(1) Recherches sur la Phthisie pulmonaire , pag. 136 etpassim.
(2) Examen des Doctrines médicales, première édition. Paris, 1816.
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nombre des phthisiques meurent sans avoir éprouvé aucun symptôme de cette dernière affection dans leur maladie mortelle, et sans en présenter aucune trace après la mort. Beaucoup même n’en ont jamais été atteints dans tout le cours de leur vie.
Si les tubercules n’étaient qu’une conséquence et une terminaison d’une pneumonie aiguë, on connaîtrait les divers degrés du passage de l’une de ces deux affections à l’autre, et on pourrait les décrire comme nous avons décrit tous les degrés intermédiaires entre le simple engouement inflammatoire et l’abcès du poumon. Mais ces degrés n’existent pas, et il est par conséquent impossible de rattacher l’une à l’autre ces deux affections. Si la chimie ne peut trouver des différences bien caractéristiques entre le pus et la matière tuberculeuse ramollie, c’est qu’elle n’en peut trouver non plus entre le blanc d’œuf et le liquide albumineux qui coule de certains cancers. Ce fait prouve l’imperfection actuelle de la science, et non point l’identité de ces diverses matières. Les tubercules diffèrent d’ailleurs du pus par presque tous leurs caractères physiques, et de plus, par une circonstance très-remarquable : c’est qu’après l’évacuation complète d’une masse tuberculeuse ramollie, cette matière ne se renouvelle plus, tandis que les parois d’un abcès ouvert continuent à sécréter du pus.
Le seul cas qu’un observateur, même prévenu et peu instruit, pût prendre pour une apparence de terminaison delà pneumonie par la formation de matière tuberculeuse serait le suivant. J’ai rencontré trois ou quatre fois l’infiltration tuberculeuse jaune formant de petites masses peu nombreuses et irrégulières dans des poumons affectés de pneumonie, et dans la partie hépatisée même. Dans un de ces cas, deux masses semblables et à-peu-près de la grosseur d’une aveline chacune, se trouvaient placées au centre d’un engorgement pneumonique déjà passé au degré d’infiltration purulente ; mais on les distinguait très-aisément à leur couleur plus pâle, qui tranchait singulièrement sur le jaune plus foncé et légèrement cendré de la substance pulmonaire infiltrée de pus; en raclant avec le scalpel, on recueillait srwr cette dernière un pus mêlé de sang, et rien sur la surface de la masse tuberculeuse. Ce serait sans contredit une absurdité de conclure de ce cas très-rare, que les masses tuberculeuses dont il s’agit fussent un effet et une terminaison de l’inflammation; car, outre la rareté de ce cas, comparée à la fréquence de l’hépatisation du poumon d’un
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côté, et des tubercules de l’autre, j’ai trouvé beaucoup plus souvent la même variété des tubercules et au même degré chez des sujets dont les poumons étaient tout-à-fait sains, à cela près. Il serait certainement plus probable de croire qu’ici les masses tuberculeuses étaient antérieures à la pneumonie, et qu'elles ont pu déterminer cette dernière maladie comme corps étrangers et par voie d’irritation.
Si l’on consulte l’ensemble des faits, il est certain que la péripneumonie aiguë coïncide quelquefois avec les tubercules ; mais cette coïncidence est rare, eu égard à la grande fréquence des deux maladies. Dans les des cas où cette coïncidence a lieu, l’affection tuberculeuse est évidemment antérieure ; et par conséquent ou les tubercules, agissant comme corps irritans, sont la cause occasionelle de la maladie, ou les deux affections, quoique existant dans le même organe, sont étrangères l’une à l’autre sous le rapport étiologique.
J’admettrais assez volontiers, comme une chose indifférente en pratique, et comme une opinion sans conséquence en théorie sage (vu qu’on ne peut la baser ni sur des expériences directes, ni sur des observations positives), que dans le petit nombre de cas où l’on voit les signes de la phthisie se développer dans la convalescence d’une péripneumonie aiguë, il peut arriver quelquefois que l’inflammation du poumon y hâte le développement des tubercules, auxquels le malade était disposé par une cause encore inconnue pour nous, mais bien certainement autre que l'inflammation ; etcela, non pas que les mouvemens organiques qui constituent l'inflammation puissent par eux-mêmes produire des tubercules, mais parce que le surcroît de mouvement et le surcroît de nutrition qui constituent l’orgasme inflammatoire ont hâté l’apparition d’une modification tout-à-fait différente de l’économie. Ainsi, pour me servir d’une comparaison qui n’est peut-être pas aussi étrangère à l’objet dont il s’agit qu’elle le semblerait au premier abord, ainsi la terre fortement labourée après un long repos, ou abandonnée à elle-même après plusieurs années de labourage, fait germer une multitude de graines qu’elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années.
Les tubercules sont-ils une terminaison de la 'pneumonie chronique?— Nous avons déjà dit combien la véritable pneumonie chronique est rare ; on a vu combien l’aspect et tous les carac-
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tères physiques de cette affection diffèrent de ceux des tubercules. Dans la pneumonie chronique, il est évident qu’il n’y a autre chose qu’engorgement inflammatoire des vésicules aériennes, qui, pressées les unes contre les autres comme les œufs de certains insectes, et sans intervalle aucun, sont toutes d’une grosseur égale, rougeâtres, verdâtres ou jaunâtres. Ces dernières, piquées avec la pointe d’une aiguille, laissent quelquefois échapper une gouttelette de pus. Si Ton compare cette lésion avec les tubercules miliaires les plus petits, et qui par leur forme obronde sembleraient aussi être développés dans l’intérieur d’une cellule aérienne, on y trouvera des différences énormes ; car ces tubercules, demitransparens ou tout-à-fait diaphanes, quelque nombreux et rapprochés qu’ils soient, sont toujours disséminés, au moins primitivement, dans le tissu pulmonaire crépitant et sain; ils grossissent par intus-susception, et ne se réunissent qu’en perdant leur forme et leur couleur primitive. Que si l’on fait la même comparaison relativement aux autres modes de développement delà matière tuberculeuse, on verra qu’il n’y a absolument aucun rapport entre la pneumonie chroniqueet la phthisie pulmonaire. M. Broussais, qui ne paraît pas avoir eu occasion de rencontrer la pneumonie chronique, veut la trouver dans la phthisie pulmonaire. Je ne sais quelle est aujourd’hui son opinion à cet égard, car ses opinions changent souvent; mais il a émis celle-ci en ma présence, et elle résulte également de la manière dont divers cas de phthisie pulmonaire ont été présentés par des partisans de sa théorie dans les Annales delà Médecine physiologique et ailleurs. Je crois que, sous le rapport anatomique, il serait inutile de discuter plus long-temps la question. Le seul fait de l’existence d’une pneumonie chronique très-différente de l’affection tuberculeuse, et l’absence totale de coïncidence de caractères anatomiques et de symptômes pathologiques indiquant une inflammation du tissu pulmonaire, suffisent, ce me semble, pour décider négativement la question.
Les tubercules sont-ils une terminaison du catarrhe ? — Aucune opinion, en médecine, n’est plus ancienne; aucune n’est depuis plus long-temps devenue populaire que celle qui veut que le catarrhe mal traité ou négligé dégénère fréquemment en phthisie pulmonaire. Cette antique opinion n’était basée jusqu’ici que sur une application fausse de cet axiome si souvent mal appliqué :post
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hoc , ergo propter hoc. M. Broussais l’a adoptée sans l’étayer, ce me semble, d’aucunes raisons nouvelles, autres au moins que les aberrations indéfinies (1), qu’il est persuadé pouvoir être produites par ce qu’il appelle Virritation. Nous ne pouvons le suivre sur un sol aussi mouvant, et nous nous contenterons en conséquence d’examiner les raisons fondées en apparence sur des faits, et qui paraîtraient prouver que le catarrhe pulmonaire est la cause ordinaire des tubercules du poumon. Il est certain que, chez la plupart des phthisiques, les premiers symptômes de la maladie sont ceux d’un catarrhe pulmonaire ; mais il est également certain que l’on trouve des tubercules très-volumineux ou très-nombreux chez des sujets qui n’ont actuellement aucun signe de catarrhe. Que si l’on suppose que, dans ce cas, les tubercules sont le produit d’un catarrhe plus ancien, je répondrai que l’on trouve des tubercules chez des hommes qui n’ont pas éprouvé de catarrhes depuis plusieurs années, et même qui ne se rappellent pas en avoir jamais éprouvé. On voit souvent un catarrhe pulmonaire, survenu toutà-coup au milieu des apparences d’une santé parfaite, ou après de légères indispositions qui ne paraissaient nullement intéresser la poitrine, être le premier symptôme apparent d’une phthisie tuberculeuse qui existait déjà depuis long-temps d’une manière latente; car, en examinant la poitrine de ces sujets, on trouve tous les signes physiques des tubercules, et quelquefois même des tubercules excavés. Cela est encore très-commun dans la phthisie à marche irrégulière, dont le premier et principal symptôme est une diarrhée incoercible. D’un autre côté, des milliers d’hommes s’enrhument plusieurs fois par an, et dans ce nombre très-peu deviennent phthisiques ; et même il n’est nullement rare de voir des personnes qui s’enrhument perpétuellement sous l’influence des variations les plus légères de l’atmosphère, et dont chaque nouveau rhume n’est, comme nous l’avons dit, qu’une récrudescence et une manifestation d’un catarrhe latent habituel. Beaucoup d’autres ont pendant une longue suite d’années un catarrhe muqueux ou pituiteux, et accompagné d’une expectoration abondante ; et cependant ces sujets parviennent fréquemment à une vieillesse avancée sans devenir phthisiques. La population maritime de nos côtes est beaucoup plus sujette au catarrhe pulmonaire que les habitans de l’intérieur des terres. On trouve dans la pre- (1) Examen, tom. î r, pag. 735.
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mière peu d’hommes qui ne présentent habituellement quelque signe de catarrhe latent ou manifeste, et cependant la phthisie pulmonaire est beaucoup plus rare sur les côtes que dans l’intérieur des terres.
Je ne voudrais pas conclure de ce fait sur lequel j’aurai occasion de revenir, que le catarrhe pulmonaire soit un préservatif contre le développement des tubercules ; mais je crois pouvoir en conclure qu’il n’en est pas la cause, et je crois que tout praticien qui examinera cette question attentivement et d’une manière suivie et impartiale, conviendra que, si l’on voit quelquefois la phthisie chez les personnes très-sujettes à s’enrhumer, un bien plus grand nombre d’entre elles ne deviennent point phthisiques, et que l’on voit au contraire beaucoup de sujets dont le premier rhume n’est autre chose que le catarrhe concomitant de la phthisie, et est produit sans doute par l’irritation que les tubercules exercent comme corps étrangers sur le poumon. Pour moi, je crois pouvoir dire, d’après tout ce que j’ai vu en ce genre depuis que j’exerce la médecine : malheur à l’homme qui s’enrhume pour la première fois après l’âge de vingt ans et avant celui de soixante.
Je reprendrai maintenant la question sous le rapport anatomique, et je répéterai l’argument que j’ai déjà posé relativement à la pneumonie. Pour prouver que la phthisie pulmonaire soit une suite ou une terminaison du catarrhe, il faudrait montrer, le scalpel à la main, toutes les traces du passage de l’une de ces affections en l’autre, et ici le problème paraît non-seulement insoluble, mais presque absurde; car le catarrhe pulmonaire est une inflammation de la muqueuse bronchique, les tubercules sont des productions accidentelles, c’est-à-dire de véritables corps étrangers qui se développent dans la substance pulmonaire, et qui peuvent se développer dans tous les autres tissus du corps humain; mais rien n’est plus rare que d’en trouver dans l’épaisseur de la muqueuse bronchique, même lorsque le poumon en est le plus complètement farci.
A défaut de faits, on peut, il est vrai, se jeter dans le champ des hypothèses ; on peut supposer, à raison de la forme obronde des tubercules miliaires, que ces granulations naissent dans les cellules bronchiques et en représentent la forme, et, par une seconde supposition, qu’elles sont le produit de l’inflammation
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de la membrane qui forme ces vésicules, laquelle est 'probablement identique en nature comme en continuité avec celle des bronches. On pourrait supposer encore, à raison de la couleur et des autres caractères physiques des tubercules commençans, assez analogues à ceux des crachats perlés, que les premiers sont formés parla même matière que les seconds, qui se trouvent seulement un peu plus condensés. A l’aide de ces hypothèses, on démontrera tout ce que l’on voudra aux esprits capables de les admettre sans preuves; mais les esprits plus sévères s’arrêteront sur les limites de l’observation, et, sur une question de fait, n’admettront pas une solution fondée sur de simples suppositions. Ici l’anatomie ne peut plus nous éclairer. Si la forme exactement ronde ou ovoïde de quelques tubercules miliaires m’a quelquefois fait pencher à croire qu’ils pouvaient être développés dans les cellules pulmonaires, je n’ai jamais pu m’en convaincre ; si d’ailleurs cela était, il paraîtrait impossible que ces granulations ne se détachassent pas quelquefois et ne fussent pas expectorées, ce que j’ai aussi vainement cherché dans les crachats. D’un autre côté, la forme très-irrégulière de la plupart des tubercules miliaires gris et leur intime adhérence au tissu pulmonaire, rendent encore cette hypothèse très-peu probable. On peut, au reste, la regarder comme fort oiseuse, puisque , dans l’état actuel de la science, il est encore permis de douter ( voy . pag. 184) si le tissu pulmonaire est composé de cellules ou d’un simple lacis de vaisseaux.
J’insiste sur cette question parce qu’il me paraît qu’aujourd’hui c’est surtout, et presque exclusivement, du catarrhe pulmonaire que M. Broussais veut faire dériver la phthisie tuberculeuse. L’année dernière, un de ses disciples a avancé, dans une dissertation soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, qu’il pouvait produire à volonté des tubercules en irritant d’une certaine manière les poumons d’un chien et déterminant ainsi une inflammation de la membrane interne des bronches. Interrogé à ce sujet, il a refusé de faire connaître ses moyens, et je ne sache pas qu’il les ait publiés depuis. Comme il s’agit ici d’un fait, on ne peut le juger sans le connaître, et alors seulement on pourra voir si l’auteur de ces expériences ne se serait pas trompé, et n’aurait pas. pris du pus pour des tubercules; erreur très-pardonnable d’ailleurs dans un disciple de M. Broussais, qui lui- même paraît ne reconnaître aucune différence entre ces deux sortes de productions.
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Les tubercules peuvent-ils être une terminaison de la pleurésie ? — Cette question ainsi posée est absurde, car il est absurde que l’inflammation d’un organe se termine dans un autre. Cependant M. Broussais l’a résolue plusieurs fois affirmativement dans son Histoire des Phlegmasies chroniques . M. Broussais a suivi encore ici une ancienne opinion qui, à l’époque où a paru son premier ouvrage, était généralement admise, et n’avait jamais été contestée ni même examinée. Elle était uniquement fondée sur l’observation des symptômes et de la marche delà phthisie dans quelques cas. On voit en effet quelquefois se manifester chez un homme, jusque. là bien portant ou à-peu-près, un point de côté accompagné de fièvre aiguë. Cette dernière tombe, mais la convalescence ne s’établit pas ou ne devient pas parfaite, et peu-à-peu les signes de la phthisie se manifestent successivement. Cette observation incomplète et superficielle ne peut tenir contre les faits d’anatomie pathologique, qui montrent que dans le plus grand nombre des cas, les tubercules sont latens pendant un certain temps, et ne produisent aucune altération apparente dans la santé, et que, dans celui dont il s’agit, la pleurésie n’a été que la première manifestation, souvent même l’effet de la présence des tubercules, ou tout au plus une complication qui a hâté le développement de tubercules déjà existans. A défaut de preuves anatomiques, M. Broussais n’a soutenu l’opinion de l’antiquité, dont il a fait la sienne, que par l’hypothèse suivante, qui me paraît renfermer tout ce qu’il a écrit à ce sujet : L'irritation se transporte directement ou par sympathie de la plèvre au poumon.
Pour apprécier la valeur de cette supposition, il faut d’abord s’entendre sur le sens du mot irritation : je n’en ai trouvé aucune définition ni dans le Traité des Phlegmasies chroniques , ni dans \' Examen des Doctrines médicales , par M. Broussais, ni même dans les quatre cent soixante-huit axiomes qui forment, dit-il, les bases inébranlables de sa doctrine (1). Je suis, en conséquence, autorisé à penser qu’il prend ce mot dans le même sens que toutes les écoles médicales : or, dans le sens commun, on entend par irritation un surcroît d’action déterminé dans un point de l’économie par une cause mécanique ou chimique qui altère l’intégrité des tissus, et produit de la douleur et un afflux vers le point lésé. Pris dans ce sens, le mot irritation indique un phénomène non
(1) Examen des Doctr. médic., t. i, pag. xij.
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expliqué jusqu’ici, ou au moins dont on n’a donné aucune explication plus satisfaisante que l’insurrection des archées de Van- Helmont. Quelques pathologistes cependant ont employé le mot d 'irritation comme l’équivalent d’une explication. Ils ont supposé que l’afflux qui se fait autour de l’aiguillon ou de l’épine de Van- Helmont est le résultat d’une attraction, vis attrahens, et par conséquent que ce phénomène est le contraire des congestions, qui se font en vertu d’une impulsion venue de loin ou au moins du dehors, vis impellens , vis àtergo vrgens ■ Quelques-uns, allant plus loin encore, entendent par irritatioyi l’attraction elle-même renfermant en soi sa cause inconnue, et c’est dans ce sens tout-à-fait hypothétique que M. Broussais prend évidemment le plus souvent le mot irritation , sans s’apercevoir que, malgré l’aversion qu’il témoigne contre l’ ontologie , il ne s’appuie que sur un être de raison .
Pour concevoir la formation des tubercules dans le poumon par suite d’une pleurésie, il faut, à défaut de preuves anatomiques impossibles, comme nous l’avons dit, à donner, entasser hypothèses sur hypothèses. Après avoir admis que irritation voyage de la plèvre au poumon, il faut ensuite supposer que les tubercules se forment par voie d’irritation, et cela contre toute apparence de vérité, puisque, comme nous l’avons vu, la cause inconnue qui les produit ne détermine le plus souvent, dans le point où ils se forment, ni surcroît d’action, ni afflux, ni douleur, et par conséquent rien de ce qui constitue l’irritation envisagée comme phénomène. Il faudrait encore supposer, en troisième lieu, qu’une irritation identique, c’est-à-dire une cause identique, peut produire des effets aussi différens que du pus et des tubercules fermes et transparens ; et ici on ne pourrait pas dire que cela tient à la différence de l’organe, car du pus peut se former dans le poumon, et d'un autre côté, des tubercules peuvent se développer dans la fausse membrane pleurétique : il faudrait, en outre, ce me semble, admettre qu’on ne peut concevoir d’aucune autre manière la formation des tubercules, car, entre des suppositions sans preuves positives, aucune n’est préférable à l’autre. Or, on conçoit, et l’on peut même dire, que l’on voit dans beaucoup de cas une perversion de diverses actions organiques et de la nutrition, par exemple, qui n’est accompagnée d'aucun surcroît d’action; et n’est-il pas plus conforme à la raison d’attribuer la formation des tuber-
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cules, des cancers, et des autres productions accidentelles à une simple perversion d’action, que de les attribuer à une irritation qu’on ne peut plus définir dès qu’on veut lui faire produire de pareils effets ?
J’abandonne cette question théorique, dans laquelle je ne suis entré qu’à regret, bien convaincu que l’empirisme raisonné et l’observation sont les seules voies par lesquelles la médecine puisse faire des progrès réels, et les médecins acquérir des connaissances positives et applicables au soulagement de l’humanité souffrante. Je vais actuellement examiner ce que l’anatomie pathologique nous apprend relativement à la question dont il s’agit.
Dans une pleurésie grave, l’afflux inflammatoire ne se propage guère au poumon : bien loin de là, la sécrétion séreuse abondante qui se fait dès les premiers momens de l’inflammation comprime cet organe, l’aplatit contre le médiastin, le prive de sang et de sucs lymphatiques; et si les tubercules se formaient par voie d’inflammation et d'irritation, la pleurésie paraîtrait beaucoup plus propre à empêcher leur développement dans le tissu pulmonaire, où elle éteint presque toute action vitale, qu’à le favoriser. On voit tous les jours, clans des empyèmes d’un an et plus, le tissu pulmonaire tout-à-fait sain à l’état de compression près. Dans la plupart des cas, au contraire, où j’ai rencontré un empvème coïncidant avec des tubercules du poumon, la pleurésie avait été due à la rupture dans la plèvre d’une excavation tuberculeuse, ou à des tubercules très-nombreux développés immédiatement au-dessous de la plèvre pulmonaire, et alors le phénomène de l’irritation a évidemment eu lieu, les tubercules faisant l’office de l’épine de Van-IIelmont. Dans le premier cas, deux corps étrangers, l’air et la matière tuberculeuse ramollie, concourent à produire le même effet. A toutes ces preuves, j’en ajouterai une dernière qui sera très-convaincante pour tout médecin qui aura pris l’habitude d’examiner la poitrine de ses malades à l’aide du stéthoscope : c’est que l’on voit tous les jours des pleurésies, latentes ou manifestes, survenir chez les phthisiques, et que chez plusieurs des sujets qui présentent le cas rare de l’apparition d’une pleurésie au début de la phthisie pulmonaire, on trouve déjà les signes de tubercules accumulés en grand nombre au sommet des poumons, et même de tubercules ramollis ou excavés.
Nous croyons donc pouvoir conclure rigoureusement que la
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pleurésie est très-souvent un effet évident de la présence des tubercules dans le poumon ; que si l’on peut admettre qu’elle en soit quelquefois la cause occasionelle en favorisant leur développement, on ne peut ici le démontrer, ni en acquérir une certitude convaincante; et que, pour admettre les raisonnemens de M. Broussais, il faut, ainsi que lui, se figurer l’irritation comme un être mystérieux, dont les voies sont inexplicables et les actions ou les effets multiformes, indéterminés, et nullement soumis à un ordre constant qui puisse permettre de saisir le rapport de la cause à l’effet (1).
Tout ce que nous venons de dire prouve qu’on ne peut, sans donner la torture aux résultats de l’observation et faire un étrange abus du raisonnement, regarder les tubercules comme le produit de l’inflammation de quelqu’une des parties constituantes du poumon. D’un autre côté, une multitude de faits prouvent que le développement des tubercules est le résultat d’une disposition générale, qu’il se fait sans inflammation préalable, et que, lorsque cette dernière coïncide avec l’affection tuberculeuse, elle lui est le plus souvent postérieure en date.
Pour se convaincre de l’exactitude de la dernière proposition, il suffit d’examiner la marche du développement des tubercules dans les glandes scrophuleuses. On voit très-souvent ces glandes se tuméfier et rester pendant un temps très-long en cet état, sans rougeur, non-seulement de la partie voisine de la peau, mais du tissu même de la glande. Ce n’est souvent qu’au bout de plusieurs années qu’il se manifeste des signes d’inflammation, qui alors paraissent hâter le ramollissement de la matière tuberculeuse. Quelquefois cependant ce ramollissement, et même la perforation de la peau et l’évacuation de la matière ramollie, ont lieu sans qu’on puisse distinguer, à proprement parler, aucune trace d’inflammation. Lorsqu'il en survient, cette inflammation a évidemment son siège dans les parties qui avoisinent la glande tuberculeuse, et non dans cette glande elle-même.
Une autre preuve non moins forte naît de l’existence des érup-
(1) Je suis, dit-il, persuadé « que les différentes formes connues de la matière ani- » male, et d’autres qui ne le sont pas encore, peuvent se développer dans toutes les » parties du corps sous l’ influence des aberrations de l’action organique que produit le » phénomène de l'irritation. Les degrés et les nuances de ce phénomène me paraissent » presque infinis. » Examen des Doctrines médicales, deuxième édition, tom. n, pag. 735.
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lions secondaires, et surtout de ces éruptions abondantes qui se forment dans un grand nombre d’organes à la fois, sans qu’aucun signe d’inflammation s’y manifeste. 11 est impossible de ne pas voir là une disposition générale, une aberration de la nutrition inconnue dans sa source : et cette manière d’envisager les faits dont il s’agit me paraît plus claire, plus logique que l’hypothèse qui attribue ces éruptions à autant de voyages de X irritation personnifiée qu’il y a de tubercules particuliers, et qui prend le mot irritation dans un sens plus vague en quelque sorte et plus général que le mot cause.
Ce que nous venons de dire de l’inflammation s’applique également, ainsi que l’a très-bien démontré Bayle, à diverses affections générales et locales auxquelles on a attribué la cause de la phthisie pulmonaire, et entre autres à la syphilis, à la coqueluche, au scorbut, aux maladies éruptives ; et ces diverses affections contribuent seulement à hâter le développement des tubercules lorsqu’ils existent déjà (1). Je crois que l’on peut accorder, en outre, qu’elles déterminent peut-être quelquefois ce développement, mais seulementchez des sujets quiyétaient primitivementdisposés. Dans ces cas même, ce sont des occasions et non des causes : la cause réelle, comme celle de toutes les maladies, est probablement hors de notre portée.
ARTICLE II
EXAMEN DE CETTE QUESTION : LA GUÉRISON DE LA PHTHISIE EST-ELLE POSSIBLE ?
Concevoir la possibilité de la guérison dans quelques cas, après la formation d’une cavité ulcéreuse du poumon, est une chose qui paraîtra peut-être assez simple à beaucoup de médecins praticiens et non anatomistes, mais qui pourra cependant sembler absurde à la plupart de ceux qui se sont livrés avec quelque suite à des recherches d’anatomie pathologique.
Avant que les caractères et la marche du développement des tubercules fussent bien connus, et lorsque l’on attribuait généralement la phthisie à une inflammation chronique, et à une suppuration lente du tissu pulmonaire, les médecins ne doutaient pas plus que le public ne doute encore de la possibilité de guérir par
(1) Op. cil.
DE LA PHTHISIE
un traitement convenable la phthisie pulmonaire, surtout lorsqu’on s’y prend à temps, et lorsque la maladie est encore au premier degré. M. Broussais se flatte encore du même espoir (1). Presque tous les hommes de l’art qui sont au courant des progrès récens de l’anatomie pathologique pensent, au contraire, aujourd’hui que l’affection tuberculeuse est, comme les affections cancéreuses, absolument incurable, parce que la nature ne fait que des efforts contraires à la guérison, et que l’art n’en peut faire que d’inutiles. Bayle, surtout, regarde positivement la phthisie tuberculeuse comme incurable, en admettant toutefois la possibilité d’une très -longue prolongation de la maladie (2). Les recherches faites en Angleterre et en Allemagne ont conduit les médecins les plus instruits de ces pays au même résultat.
Les observations contenues dans l’ouvrage de Bayle, ainsi que ce que nous avons dit nous-mêmes ci-dessus du développement des tubercules, prouvent suffisamment que l’idée de la possibilité de guérir la phthisie au premier degré est une illusion. Les tubercules crus tendent essentiellement à grossir et à se ramollir. 11 est peut-être au pouvoir de l’art de ralentir leur développement, d’en suspendre la marche rapide, mais non pas de lui faire faire un pas rétrograde. Mais s’il est impossible de guérir la phthisie au premier degré, un assez grand nombre de faits m’ont prouvé que, dans quelques cas, un malade peut guérir après avoir eu dans les poumons des tubercules qui se sont ramollis et ont formé une cavité ulcéreuse.
J’ai trouvé de temps en temps, chez des sujets affectés d’un catarrhe chronique, et morts de diverses autres maladies, des cavités anfractueuses tapissées par une membrane demi-cartilagineuse et tout-à-fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon, auxquels ces cavités ressemblaient entièrement, à cela près qu’elles ne contenaient point de matière tuberculeuse. Ceux de ces sujets qui avaient été interrogés avec soin rapportaient tous l’origine de leur catarrhe chronique à une maladie grave qu’ils avaient éprouvée à une époque antérieure, et qui avait présenté les symptômes de la phthisie pulmonaire, et souvent de telle manière qu’on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires désespérés.
(1) Examen des Doctrines médicales, t. ii, passim.
(2) Op. cit., pag. 116.
DE LA. PHTHISIE
D’an autre côté, chez les phthisiques dont la maladie a duré extrêmement long-temps, plusieurs années, par exemple, on trouve assez communément quelqu’une de ces cavités vide, ou àpeu-près vide de matière tuberculeuse, et entièrement tapissée par une membrane demi-cartilagineuse; mais on trouve en même temps d’autres excavations dont la membrane cartilagineuse est plus molle ou n’est pas tout-à-fait complète, et qui contiennent encore une assez grande quantité de matière tuberculeuse. On trouve quelquefois également des cavités ulcéreuses dont les parois ne présentent presque dans aucun point la membrane demicartilagineuse, et qui sont encore à demi pleines de matière tuberculeuse puriforme; et enfin presque toujours on rencontre, en outre, des tubercules ramollis à divers degrés, des tubercules crus, et même des tubercules demi-transparens et miliaires. Cette réunion de tubercules dans tous leurs degrés de développement, comparée à la marche lente de la maladie, prouve, ce me semble, jusqu’à l’évidence que, chez ces sujets, le développement des tubercules s’est fait à plusieurs époques différentes, et que les plus anciens, c’est-à-dire ceux qui ont donné lieu à la formation des cavités ulcéreuses vides et tapissées par la membrane cartilagineuse parfaite, se sont développés souvent plusieurs années avant les derniers.
La formation de la membrane demi-cartilagineuse sur la surface des ulcères tuberculeux me paraît devoir être considérée comme un effort de la nature médicatrice. Lorsque cette membrane est complètement formée, elle constitue une sorte de cicatrice interne analogue aux fistules, et dont l’existence n’a pas plus d’inconvéniens pour la santé que beaucoup d’entre elles. Tous les sujets dont j’ai parlé ci-dessus ( voy . pag. 381) étaient morts de maladies qu’on ne pouvait nullement lui attribuer. Tous avaient vécu un plus ou moins grand nombre d’années dans un état de santé très-supportable, et étaient seulement affectés de catarrhe chronique. Quelques-uns éprouvaient une dyspnée plus ou moins marquée, mais sans fièvre et sans amaigrissement.
J’ai traité depuis quelques années plusieurs malades attaqués de catarrhes chroniques, et qui présentaient la pectoriloquie d'une manière évidente, quoique d’ailleurs ils n’eussent aucun symptôme de phthisie pulmonaire. J’en ai rencontré quelques autres chez lesquels le même phénomène existait avec une légère toux
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habituelle, souvent même très-rare, presque sans expectoration et sans altération notable de la santé. Une dame qui est dans ce cas a eu autrefois pour médecin M. Bayle. Il lui a laissé, suivant son usage, des notes qui contiennent l'histoire de sa santé pendant le temps qu'il lui a donné des soins. J’y ai trouvé la description d’une maladie qui ressemblait entièrement à la phthisie pulmonaire et qui a eu lieu il y a quatorze ans. La malade a guéri contre toute espérance; elle a de l’embonpoint; et les incommodités qu’elle éprouve de temps à autre, sauf une petite toux rare et à peine sensible, sont des accidens purement nerveux. Elle est pectoriloque de la manière la plus évidente au sommet du poumon droit. Je ne doute nullement qu’il n’existe chez ces individus des ulcères transformés en fistules.
Je me tiens également pour assuré qu’à mesure que l’usage du cylindre explorateur deviendra général, et que l’on examinera par ce moyen un grand nombre de phthisiques, on trouvera que les malades chez lesquels la phthisie pulmonaire évidente et caractérisée par la pectoriloquie, vient à se changer en catarrhe chronique, restent souvent pectoriloques toute leur vie ; et qu’à l’ouverture du corps de ces sujets, on trouvera fréquemment des cavités anfractueuses et tapissées par une membrane demi-cartilagineuse.
Beaucoup d’observations de ce genre m’ont été communiquées depuis la publication de la première édition de cet ouvrage ; plusieurs autres ont été consignées dans divers recueils périodiques, et j’en ai recueilli moi-même un assez grand nombre.
Pour rendre ce qui précède plus clair et plus intelligible, je crois devoir joindre ici cinq observations qui offrent des exemples des faits exposés ci-dessus. La première présente deux ulcères du poumon guéris ou transformés en fistules par le développement de la membrane demi-cartilagineuse chez un sujet qui d’ailleurs n’avait plus de tubercules dans les poumons. La seconde offre la même disposition chez un homme qui ne présentait qu’un petit nombre de tubercules crus isolés, et des granulations miliaires qui, d’après leur état peu avancé et la vigueur du sujet, ne l’auraient probablement point empêché de vivre encore fort longtemps. La troisième offre l’exemple d’une excavation guérie dans l'un des poumons, et de tubercules crus en petit nombre avec un ulcère tuberculeux peu étendu dans l'autre. La quatrième est
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l’histoire d’une femme encore vivante et bien portante, et qui, après avoir éprouvé une maladie qui présentait tous les symptômes de la phthisie pulmonaire, est restée pectoriloque après la guérison.
Obs. XVII. Ulcères du poumon guéris par leur transformation en fistules demi-cartilagineuses. — La femme Day, âgée d’environ soixante-huit ans, toussait et crachait beaucoup depuis plusieurs années. Elle avait habituellement la respiration courte, et s’essoufflait facilement par l’exercice le plus modéré. Cependant, à ces incommodités près, qu’elle qualifiait d 'asthme, elle se portait assez bien, et vaquait de jour et de nuit à un service très-pénible auprès d’une dame octogénaire et infirme. Elle avait les lèvres et les joues d’un rouge violet, de l’appétit et assez d’embonpoint.
Le 31 décembre 1817, elle fut prise de fièvre, avec dyspnée très-forte, toux, crachats très-visqueux, spumeux, de couleur vert d’eau pâle, demi-opaques. Une saignée fut pratiquée et procura quelque soulagement.
Le 3 janvier, quatrième jour de la maladie, la malade fut transportée à l’hôpital Necker, où, examinée à l’aide du cylindre, elle présenta les symptômes suivans : la respiration ne s’entendait presque point, et était accompagnée d’un râle crépitant bien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la quatrième côte ou à-peu-près. La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue, et particulièrement dans le dos. Les battemens du cœur ne donnaient aucune impulsion : ils s’entendaient dans toute l’étendue des parties antérieures et latérales de la poitrine, et un peu dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un bruit marqué et à-peu-près égal. Les veines jugulaires externes étaient gonflées. L’oppression et les crachats présentaient les caractères indiqués ci-dessus. D’après ces données, le diagnostic suivant fut établi :
Péripneumonie de la partie inférieure du poumon gauche. Dilatation légère des ventricules du cœur.
Une seconde saignée, deux applications successives de sangsues et un vésicatoire appliqué sur le côté, produisirent un soulagement momentané ; mais, le 8 janvier, la fièvre devint plus
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forte, et il survint une stupeur mêlée de délire. Le même jour, on observa que la respiration s’entendait avec beaucoup plus de force (: respiration caverneuse) dans la partie supérieure du poumon gauche que partout ailleurs. Ce signe devait naturellement faire soupçonner que la malade était pectoriloque. Son état ne permettait plus de s’en assurer. Elle succomba le lendemain.
Ouverture faite vingt-quatre heures après la mort. — Le crâne ne fut pas ouvert.
A l’ouverture de la poitrine, on trouva les poumons adhérens à la plèvre costale, dans presque toute leur étendue, au moyen d'un tissu cellulaire abondant, bien organisé et évidemment d’ancienne date. Celui du côté droit, crépitant et très-sain, présentait à son sommet une excavation capable de loger une grosse aveline. L’intérieur de cette cavité était tapissé par une membrane lisse, mince, égale, d’un gris de perle, et de nature demi-cartilagineuse, dans laquelle s’ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques extrêmement dilatés, et qu’on aurait pu prendre au premier abord pour des appendices de cette même cavité. La membrane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux était très-pâle ; celle de plusieurs autres était rouge, mais sans gonflement.
Le poumon gauche présentait, à son sommet, une cavité anfractueuse dont la partie principale, de forme ovoïde, aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques, du diamètre d’une plume de corbeau, venaient s’y ouvrir; leur muqueuse était continue avec la membrane interne de l’excavation, qui offrait la même texture que celle du côté opposé, c’est-à-dire, une consistance et un aspect moyens entre ceux d’une membrane muqueuse et ceux d’un cartilage. Cette caverne ne contenait qu’une petite quantité de sérosité presque incolore. Il n’y avait dans les poumons ni tubercules, ni granulations miliaires. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain : seulement quelques-unes des anfractuosités, adossées en quelque sorte l’une à l’autre, étaient séparées par un tissu dur, formé du mélange d’une substance blanche, comme fibro-cartilagineuse, et de la matière noire pulmonaire. Fendu longitudinalement, le poumon présentait dans tout son lobe inférieur et dans la partie inférieure du lobe supérieur, une consistance analogue à celle du foie. Un liquide purulent, mêlé de sang, suintait de toute l’étendue de l’incision. Ce liquide abstergé, la surface de
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l’incision offrait un tissu grenu, compacte, nullement crépitant, fortement rougi par endroits,' et dans d'autres légèrement jaunâtre, mêlé d’un grand nombre de points noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment plus grande que celle du côté gauche (1).
Le cœur avait quelque chose de plus que le volume ordinaire. Le ventricule droit surtout était évidemment plus grand que dans l’état naturel; il était rempli par du sang coagulé et par des concrétions polypiformes qui s’étendaient assez avant dans l’artère pulmonaire. Le ventricule gauche était également rempli par du sang caillé et par des concrétions polypiformes qui adhéraient fortement à la cloison. Ces concrétions étaient très-fermes et ressemblaient à de la chair. Les parois des ventricules, et surtout du côté droit, étaient minces, eu égard au volume du cœur.
Le foie débordait les fausses côtes de deux travers de doigt; il était uni au péritoine qui les tapisse par un tissu cellulaire trèsfin et bien organisé. La face inférieure de ce viscère adhérait, par des lames cellulaires plus longues (2), au colon transverse et à l’extrémité droite de l’estomac.
La vésicule du fiel, très-petite, contenait très-peu de bile, et trois calculs rugueux et jaunâtres, dont deux du volume d’un pois, et l’autre du volume d’une petite noisette. Le canal cystique était oblitéré, le cholédoque ne l’était point.
La muqueuse de l’estomac était légèrement rougie ; celle de l’intestin était pâle dans toute son étendue, même vers la terminaison de l’iléon, qui paraissait rouge à l’extérieur, à raison de l’injection des capillaires qui rampent sous la tunique péritonéale. La muqueuse du cæcum était assez rouge, boursoufflée et comme fongueuse. Le rein droit était refoulé par le foie jusque vis-à-vis la crête de l’os des iles. L’utérus était renversé en arrière, et comme plié en deux vers le milieu de son col.
Obs. XVI IL Ulcère du poumon transformé en fistule demi-cartilagineuse, et tubercules crus et miliaires , chez un sujet mort d'une maladie cérébrale. — Pierre Bellot, âgé de trente-deux ans, d’une forte constitution, donnait de temps à autre, depuis environ six
(1) Ce rétrécissement ne dépendait nullement de la maladie actuelle ; il était beaucoup plus ancien. Nous parlerons ailleurs de cette disposition, qui n’est nullement rare.
(2) Traces d’une ancienne péritonite.
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mois, des signes d’ane aliénation mentale sur la nature et l’origine de laquelle on n’a pu obtenir aucun renseignement. Le 23 décembre 1817, à la suite d’une orgie, il éprouva une violente céphalalgie et du délire sans beaucoup d’agitation. Cet état persista jusqu’au 26, jour de son entrée à l’hôpital Necker.
Le 27, je trouvai le malade couché sur le dos, le cou et le corps courbés en avant par la contraction permanente des muscles du cou et de l’abdomen. Les muscles biceps étaient encore plus fortement contractés, et maintenaient les avant-bras dans une flexion difficile à vaincre. La face était rouge et exprimait la plus grande stupeur. Le malade ne pouvait parler, et paraissait à-peu-près sans connaissance. Les conjonctives étaient injectées, la pupille droite un peu plus dilatée que la gauche, le pouls dur, un peu rare, la chaleur de la peau forte ; il y avait constipation. Les sangsues avaient été appliquées la veille. D’après ces symptômes, je pensai qu'il existait une inflammation des méninges aux environs du pont de Varole et de la moelle allongée. J’ajoutai à ce diagnostic, que le cœur était d’un grand volume, mais bien proportionné, d’après l’exploration par le cylindre, qui donnait le résultat suivant : contraction des ventriculès accompagnée d’une forte impulsion et peu sonore; contraction des oreillettes sonore.
Il avait un rire sardonique très-prononcé. On appliqua quatre sangsues aux'tempes.
Le 29, légère amélioration; la stupeur était moins grande. Le malade ne pouvait parler, mais paraissait avoir quelque connaissance.
Le 2 janvier 1818, stupeur très-profonde, perte de toute connaissance, pupille’droite très-dilatée, pupille gauche très-resserrée ; le soir, râle très-fort, contractions spasmodiques des bras, pouls très-fréquent, faible et facile à déprimer; insensibilité complète. Mort le lendemain matin. On ne s’est pas aperçu que ce malade ait toussé ou craché pendant le temps qu’il a passé à l’hôpital ; et par cette raison, ainsi qu’à cause de la difficulté de le mouvoir, on n’avait pas examiné la poitrine.
Ouverture faite vingt-quatre heures après la mort. — ■ Cadavre de cinq pieds quatre pouces, bien conformé ; embonpoint musculaire graisseux assez prononcé, cheveux noirs.
A l’ouverture du crâne, il s’écoula beaucoup de sang; les vaisseaux de la pie-mère en étaient gorgés. Les circonvolutions du
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cerveau étaient fortement aplaties ; sa substance était plus ferme que dans l’état naturel. Les ventricules latéraux, très-dilatés, étaient remplis d’une sérosité limpide que l’on pouvait évaluer à quatre onces. Après son écoulement, le ventricule gauche offrit, à la surface du corps cannelé, des granulations très-fines, et qui ressemblaient à du sable fin jeté sur un corps humide : en les raclant avec le scalpel, on n’enlevait que de la sérosité, et l’on reconnaissait facilement que ces granulations n’étaient que de trèspetites bulles d’air enfermées dans un liquide un peu visqueux, et analogues aux bulles que l’on forme en faisant mousser un liquide albumineux ou de l’eau de savon. Les troisième et quatrième ventricules étaient aussi dilatés et remplis de sérosité. La partie inférieure-antérieure de l’hémisphère gauche avait une mollesse égale à celle du cerveau des enfans, et qui contrastait fortement avec la fermeté extraordinaire du reste de la substance cérébrale. La totalité du ponl de Varole était également ramollie, sans désorganisation d’ailleurs. Sa consistance était celle de la substance médullaire d’un cerveau sain; et celle du cerveau, au contraire, était celle que présente, dans l’état naturel, le pont de Varole (1). Près de la commissure des nerfs optiques, entre le pont de Varole et les lobes antérieurs du cerveau, l’arachnoïde était épaissie par une couche pseudo-membraneuse grisâtre et demi-transparente par endroits, un peu jaune et opaque dans d’autres, et, dans quelques points, déjà transformée en tissu cellulaire. Le cervelet était aussi un peu plus mou que dans l’état naturel. La base du crâne contenait peu de sérosité.
A l’ouverture de la poitrine, le poumon gauche, d’un quart moins volumineux que le droit, adhérait à la plèvre costale par des lames cellulaires nombreuses. Il était d’ailleurs sain et crépitant dans toute son étendue ; on y rencontrait seulement çà et là sept à huit tubercules grisâtres et demi-transparens, de la grosseur d’un grain de chenevis, et offrant au centre un point jaune et opaque. Le poumon droit, d’un volume considérable, adhérait par son sommet à la plèvre au moyen d’une lame de tissu cellulaire bien organisé, et offrait en cet endroit une excavation qui aurait pu contenir un œuf. Cette caverne, remplie par un cail-
(1) Cet état de mollesse du pont de Varole s’observe presque constamment dans les cas où le reste de la substance cérébrale est plus ferme que dans l'état naturel, et particulièrement dans celui d’accroissement de nutrition de cet organe.
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lot de sang, était tapissée par une membrane demi-cartilagineuse, épaisse d’un quart de ligne, d’une couleur gris de perle, trèslisse et comme polie, mais cependant un peu inégale et parsemée de petites tubérosités à sa surface. Plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres s’ouvraient dans cette excavation. Le poumon, parfaitement crépitant dans toute son étendue, et même autour de l’excavation, était fortement coloré par le sang, et parsemé d’une quantité innombrable de tubercules ou granulations de la grosseur d’un grain de millet au plus, transparens et d’un gris presque incolore (1). On y trouvait en outre trois ou quatre tubercules de la grosseur d’un noyau de cerise ou d’un grain dechenevis, et d’un gris un peu plus foncé à raison de leur épaisseur plus considérable. Ces derniers étaient tous convertis, vers le centre, en matière tuberculeuse jaune, opaque et déjà un peu friable.
Le péricarde contenait peu de sérosité. Le cœur, d’un tiers plus gros que le volume du poing du sujet, offrait des cavités proportionnées à son volume. Le ventricule gauche descendait un peu moins bas que la pointe du cœur. Des concrétions polypiformes d’un volume considérable adhéraient aux parois des ventricules. L’estomac était sain ainsi que l’intestin ; la membrane muqueuse du cæcum un peu rouge. Les autres viscères n’offraient rien de remarquable.
Obs. XIX. Ulcère transformé en fistule demi-cartilagineuse dans le poumon, chez un sujet qui en présentait un second non guéri, et qui avait en outre des tubercides crus. — Une femme âgée d’environ quarante ans, bien conformée, d’une taille moyenne, d’un tempérament lymphatico-sanguin, entra à l’hôpital Necker le 19 décembre 1817. Elle était depuis long-temps sujette à une toux assez fréquente, et à une gêne de la respiration qui devenait plus grande par moment, et surtout par l’influence de certains états de l’atmosphère. Ces accidens, qu’elle regardait comme l’effet d’un asthme, ne l’avaient jamais empêchée de vaquer à ses travaux: depuis quinze jours seulement ils l’avaient obligée à garder la chambre. La toux augmentant et produisant l'insomnie, la malade se fit transporter à l’hôpital. Examinée le lendemain, elle présenta les symptômes suivans :
(1) Ceci est un exemple des granulations miliaires de M. Bayle.
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La malade, assise plutôt que couchée dans son lit, ne pouvait supporter une autre position. La face était pâle et bouffie, les yeux abattus et un peu larmoyans, les lèvres violettes, les extrémités inférieures infiltrées, la respiration courte, accélérée, haletante. La poitrine, percutée, résonnait assez bien partout, mais peut-être un peu moins que dans l’état naturel. Immédiatement au-dessous des clavicules, on entendait, au moyen du cylindre, un râle assez marqué dans les deux poumons. Les parois du thorax étaient soulevées avec force à chaque inspiration, et de manière à donner à l’oreille, par l’intermède du stéthoscope, un choc désagréable. La toux, assez fréquente, était suivie de l’expectoration de crachats jaunes et opaques : on ne trouva pas dans ce premier moment la pectoriloquie. Le pouls était fréquent, petit, sans irrégularités ; le ventre était un peu ballonné ; les veines jugulaires externes étaient gonflées et offraient des pulsations assez marquées ; les battemens du cœur étaient assez profonds, réguliers, donnaient un son peu fort, et ne soulevaient pas sensiblement l’oreille. D’après cet examen, je me crus fondé à penser que, malgré les symptômes généraux qui semblaient caractériser une maladie du cœur portée à un assez haut degré, il n’existait aucune lésion notable de cet organe, en conséquence, je portai le diagnostic suivant : Phthisie sans maladie du cœur. Je fis appliquer quatre sangsues à l’épigastre, et je prescrivis des boissons pectorales.
Le 21, le nez et les lèvres offraient une couleur livide; la respiration était courte et précipitée, le coucher en supination impossible, le sommeil nul. Ce même jour, la contraction des ventricules donnait quelque impulsion ; symptôme qui , joint aux battemens des jugulaires, et eu égard à la saignée faite la veille, devait modifier le diagnostic précédent, et faire penser que le ventricule droit avait proportionnellement un peu trop d’épaisseur. Du 22 au 27, diminution progressive de la lividité de la face et de la gêne de la respiration ; toux fréquente, expectoration abondante. Ce mieux ne fut néanmoins que passager. Dans les premiers jours de janvier 1818, la respiration redevint très-difficile; l'infiltration fit des progrès; elle était plus marquée du côté gauche.
Le 18 janvier, tout le côté gauche du thorax et les extrémités du même côté offraient une infiltration considérable, conservant l’impression du doigt; la face était livide, la peau froide, le pouls
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petit et fréquent. On trouva la pectoriloquie d’une manière évidente vers le tiers antérieur du quatrième espace intercostal du côté droit, point qui n’avait pas été examiné la première fois. Les facultés intellectuelles étaient intactes; mais la parole était difficile, et la malade succomba le 19 au matin.
Ouverture du cadavre. — Infiltration considérable du côté gauche de la poitrine et des extrémités du même côté. Abdomen un peu ballonné.
Le crâne ne fut pas ouvert.
Le cœur était d’un volume naturel. L’oreillette droite était fortement distendue par du sang noir en partie coagulé. L’appendice auriculaire était exactement rempli par une concrétion polypiforme ou fibrineuse assez ferme et mêlée de sang.
Le ventricule droit, d’une capacité bien proportionnée à celle du gauche, avait des parois peut-être un peu plus épaisses que dans l’état naturel. Une ecchymose de la grandeur de l’ongle se remarquait sur la surface interne du péricarde. Environ une pinte de sérosité était épanchée dans le côté gauche du thorax. Le poumon de ce côté adhérait à la plèvre, vers son sommet, par une bride celluleuse ferme et très-courte. Vers l’endroit de cette adhérence, le poumon offrait plusieurs lignes ou raies irrégulières et enfoncées, aboutissant à un centre commun, et plus déprimées encore vers le centre. Le sommet du poumon présentait, dans le point correspondant, trois ou quatre lames assez larges, formées de tissu cellulaire condensé, qui le traversaient en divers sens, et en se croisant par endroits entre elles. On trouvait encore au même endroit une douzaine de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, isolés, jaunâtres et opaques au centre, gris et demi-transparens à la circonférence, et une petite excavation tapissée par une fausse membrane molle et blanchâtre, sous laquelle les parois de l’ulcère présentaient le tissu pulmonaire à nu, un peu rouge et durci. Cette cavité, capable de loger une petite aveline, était remplie d’une matière tuberculeuse ramollie en partie à consistance caséeuse, en partie à consistance de pus. Le reste du poumon était crépitant et gorgé de sang.
Le poumon droit adhérait fortement dans toute son étendue à la plèvre costale. A un demi-pouce environ de profondeur, et immédiatement vis-à-vis le quatrième espace intercostal, se trouvait une excavation capable de loger une noix. Elle était tapissée par une
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membrane demi-cartilagineuse, lisse, épaisse d’un quart de ligne au plus, de couleur gris de perle, mais qui, au premier coup-d’œil, à raison de son peu d’épaisseur et de sa demi-transparence, paraissait avoir la couleur rougeâtre du tissu pulmonaire. Sa cavité contenait une petite quantité d’une matière puriforme jaunâtre. Vers la partie qui répondait à la racine du poumon, on distinguait une ouverture évasée, dont le contour se continuait évidemment avec les parois de la cavité. Cette ouverture, que l’on reconnut être un tuyau bronchique un peu plus gros qu’une plume de corbeau, était obstruée en partie par une petite concrétion calcaire qui n’y adhérait nullement. Le tissu pulmonaire contenait sept à huit petites concrétions semblables, intimement unies à son parenchyme. Deux de ces concrétions, situées immédiatement sous la plèvre, avaient la grosseur d’un noyau de prune. Du reste, le poumon était crépitant et un peu gorgé de sang.
Le cæcum et une partie du colon étaient fortement distendus par des gaz. L’estomac était vide. Sa membrane muqueuse, ainsi que celle de la fin de l'iléon et du cæcum, offraient une rougeur assez marquée. Le foie était d’un bon volume, un peu dur et comme ridé à sa surface.
Les appareils urinaire et reproducteur étaient dans l’état naturel .
Obs. XX. Phthisie pulmonaire guérie par la transformation de V excavation ulcéreuse en fistule. — Madame G***, âgée de quarante-huit ans, était née avec une forte constitution, et avait joui d’une santé parfaite jusqu’à l’âge d’environ trente ans. A cette époque, elle éprouva pendant long-temps des pertes et des flueurs blanches dont l’abondance épuisait ses forces. On reconnut que ces accidens dépendaient du développement d’un polype vésiculeux au col de l’utérus; on en fit la ligature, et madame G*** se rétablit parfaitement. Peu de temps après, elle devint sujette à des catarrhes pulmonaires très-intenses, qui presque tous devenaient chroniques, et dont plusieurs la forcèrent à garder le lit pendant deux ou trois mois : ils étaient ordinairement accompagnés d’un amaigrissement notable. A la suite d’un de ces catarrhes, elle éprouva une diarrhée qu’on ne put modérer qu’au bout d’un temps fort long, et après laquelle les selles continuèrent pendant quatre ans à être liquides, quoiqu’il n’y en eût plus qu’une ou deux par jour, et que, d’ailleurs, la santé ne parût pas en souffrir.
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Vers la fin de l’année 1816, madame G*" se portait fort bien. 11 y avait long-temps qu’elle n’avait eu de catarrhe. Au commencement de l’année suivante, elle fut prise d’une toux assez fatigante, quoique peu forte, et sans autre expectoration qu’une petite quantité de crachats visqueux, diffluens, transparens, et tout-à-fait incolores. Au mois de juillet, elle me consulta pour la première fois. 11 y avait, à cette époque, un amaigrissement notable. La malade, quoique pouvant vaquer à ses affaires, était faible et languissante. Le pouls et la chaleur de la peau ne présentaient cependant pas toujours de caractères fébriles évidens. La respiration s’entendait assez bien par-tout, mais moins fortement au sommet du poumon droit que dans les autres parties de la poitrine. D’après ce signe et les caractères des crachats, je regardai la malade comme attaquée de tubercules miliaires et crus. Je lui prescrivis un régime adoucissant, et m’attachai surtout à combattre la pléthore locale par des applications de sangsues assez fréquemment répétées. Les symptômes restèrent à-peu-près dans le même état pendant le reste de la belle saison et le commencement de l’hiver suivant.
Vers la fin de février 1818, la toux devint tout-à-coup grasse, et la malade commença à expectorer des crachats jaunes, épais et puriformes. Cette expectoration dura environ un mois ; ensuite la toux diminua beaucoup, et devint peu à peu rare et presque sèche. Cet accident, que la malade prit pour un rhume, ne l’inquiéta pas beaucoup, et elle ne me fit point appeler. Je la voyais rarement à raison du peu de changement qu’avait présenté jusque là son état. Au commencement d’avril, elle me consulta pour savoir si elle ne devait pas s e, purger après le catarrhe qu’elle venait d’éprouver. J’examinai de nouveau la poitrine, et je trouvai une pectoriloquie des plus évidentes à la partie antérieure-supérieure droite de la poitrine. 11 devenait dès-lors certain pour moi que ce prétendu catarrhe n’était autre chose que l’évacuation de la matière tuberculeuse ramollie. La respiration s’entendait d’ailleurs très-bien dans toute l’étendue de la poitrine, et aux environs même de l’excavation. Le pouls était peu fréquent, la chaleur de la peau médiocre, et je conçus, en conséquence, l’espoir de voir la maladie se terminer heureusement. Je prescrivis le lait d’ànesse. La toux et l’expectoration continuèrent effectivement à diminuer progressivement, l’embonpoint et les forces reparurent ;
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, et, vers le commencement de juillet, madame- G*** avait repris toutes les apparences de la santé la plus parfaite, quoique la pectoriloquie existât toujours.
Je communiquai alors cette observation à la Société de la Faculté de Médecine, comme un exemple vivant de la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire par la transformation des excavations ulcéreuses en fistules ; et j’engageai la Société à désigner des commissaires qui pussent vérifier le fait. MM. Husson, Guersent et Renauldin furent nommés à cet effet. Nous examinâmes ensemble la malade le 27 juillet, et nous constatâmes qu’elle présentait toutes les apparences du retour complet de la santé, et en éprouvait le sentiment, quoique le phénomène de la pectoriloquie fût encore de la plus grande évidence chez elle, sous la partie antérieure de la seconde côte droite, dans une étendue d’environ un pouce carré.
Pendant l’hiver de 1819, madame G*** a éprouvé un rhume qui n’a duré qu’environ quinze jours, et n’a été accompagné d’aucun accident grave. Elle a passé très-bien le reste de l’hiver ; et elle se porte parfaitement, quoiqu’elle soit toujours pectoriloque au même degré. Son pouls est plutôt rare que fréquent ; elle tousse rarement, et à-peu-près sans expectoration.
D’après les faits rapportés ci-dessus, d’après la forme des fistules pulmonaires, l’aspect lisse et la texture de la membrane qui les tapisse, ainsi que d’après l’analogie des phénomènes que présentent les fistules en général, on serait naturellement porté à croire que le développement de la membrane demi-cartilagineuse est le dernier effort que puisse faire la nature pour la guérison, après la formation d’une cavité ulcéreuse dans le tissu pulmonaire, et qu’il est impossible que les parois d’une cavité ainsi tapissée puissent se réunir par une véritable cicatrice. L’observation suivante prouvera cependant le contraire.
Obs. XXI. Fistule demi- cartilagineuse du poumon en partie cicatrisée, chez un sujet qui avait d’ailleurs des tubercules à divers degrés , et une autre fistule pulmonaire non cicatrisée. — Un Polonais entra à l’hôpital Necker, le 27 novembre 1817, pour une diarrhée qui paraissait dépendre uniquement de la constitution régnante, et qui, comme toutes celles de la saison, fut fort opiniâtre.
Pendant le séjour du malade à l’hôpital, on s’aperçut en outre qu’il toussait quelquefois, et qu’il expectorait quelques crachats jaunes et opaques. Cependant il maigrissait peu, et même moins que la persistance de la diarrhée n’eût pu le faire présumer.
Aucun symptôme grave n’existant chez ce malade, son observation ne fut point recueillie.
Le 1er février, il fut pris tout-à-coup d’une affection cérébrale caractérisée par des alternatives d’assoupissement et de délire, des mouvemens convulsifs des yeux et la dilatation des pupilles. Le 8 février, la paupière supérieure gauche et la vessie furent paralysées. Le malade perdit tout-à-fait connaissance le 9, et succomba dans la journée.
A l’ouverture du corps, on trouva une grande quantité de sérosité dans les ventricules du cerveau, à la base du crâne et dans la cavité de la colonne vertébrale. L’arachnoïde était tapissée, autour du pont de Yarole, de fausses membranes encore molles, en partie jaunes et opaques, et en partie demi-transparentes, et déjà presque incolores.
Le poumon droit adhérait vers son sommet à la plèvre, au moyen de quelques lames cellulaires assez longues. 11 était libre dans tout le reste de son étendue. Il présentait en cet endroit, qui correspondait aux parties latérale externe et postérieure du lobe supérieur, une dépression profonde qui, au premier coup-d’œil, semblait produite par l’affaissement des parois amincies d’une excavation ulcéreuse ; mais en y touchant, on trouvait, au lieu de la sensation du vide, une dureté bien marquée. Le poumon ayant été incisé longitudinalement, on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d’environ une demi-ligne d’épaisseur, opaque, d’une consistance tout-à-fait analogue à celle des cartilages, mais un peu moins ferme, qui se dirigeait à-peu-près horizontalement en dedans. Arrivée environ à un demi-pouce de la surface opposée du poumon, elle se divisait en deux lames, qui se rejoignaient bientôt en se confondant l’une avec l’autre, et formaient une petite cavité ou kyste capable de contenir l’amande d’un noyau de prune. Cette cavité était à moitié remplie par un flocon de matière tuberculeuse d’un blanc jaunâtre, opaque, friable, beaucoup plus sèche que ne l’est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degré, mais bien reconnaissable encore, tant à ses caractères propres, qu’à quelques points de ma-
tière noire pulmonaire qui s’y trouvait mêlée. Les parois de cette cavité, à raison de leur épaisseur de moitié moindre que celle de la membrane cartilagineuse avec laquelle elles se continuaient, et dont elles semblaient être un dédoublement, avaient une légère demi-transparence, et empruntaient la couleur rougeâtre du tissu pulmonaire qui les entourait.
A environ deux lignes au-dessus de celte membrane, se trouvait une portion de tissu pulmonaire durcie, d’environ un pouce cube d’étendue, qui occupait tout-à-fait le sommet du poumon. Cet endurcissement était dû à un grand nombre de petits tubercules d’un jaune blanchâtre, opaques au centre, gris et demi-transparens vèrs la- circonférence, parfaitement isolés les uns des autres, et dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chenevis ; quelques-uns d’entre eux étaient tout-à-fait blancs et opaques, et commençaient à se ramollir vers le centre. Le tissu pulmonaire qui les séparait était infiltré d’une matière demi-transparente et en apparence séreuse, mais sanguinolente, gélatiniforme, et beaucoup plus dense même que de la gelée, quoique très-humide. ( Infiltration tuberculeuse gélatiniforme.)
Tout le reste du poumon contenait çà et là un assez grand nombre de tubercules tout-à-fait semblables, également isolés, et, en général, fort écartés les uns des autres. Le tissu pulmonaire était partout, excepté vers ses parties antérieures, plus ou moins rougi par une légère infiltration ou transsudation sanguine. La partie postérieure et inférieure du poumon était beaucoup plus gorgée de sang; mais cet engorgement n’avait d’autre caractère que celui de l’infiltration cadavérique, car le tissu pulmonaire était partout fortement crépitant, excepté dans les parties les plus gorgées de sang, et dans la partie endurcie décrite ci-dessus. La crépitation et la perméabilité à l’air du tissu pulmonaire étaient même trèsmarquées autour de la petite excavation et de l’espèce de cicatrice avec laquelle elle se continuait : seulement cette dernière avait en dessus et en dessous une espèce d’enveloppe d’un gris noirâtre et d’environ une demi-ligne à une ligne d’épaisseur, qui paraissait formée par du tissu pulmonaire condensé, humide de sérosité, et mêlé d’une grande quantité de matière noire pulmonaire.
Le poumon gauche était absolument dans le même état quant
à l’infiltration sanguine, au nombre, au volume des tubercules, et à l’état de crépitation parfaite du tissu pulmonaire, même autour des tubercules. Il ne présentait ni dépression extérieure, ni endurcissement, ni cicatrice analogue cà ce qui existait dans le poumon droit ; mais, à environ un pouce de son sommet, qui adhérait aussi à la plèvre par quelques lames cellulaires, se trouvait une excavation légèrement anfractueuse, et capable de loger une amande revêtue de son écorce ligneuse. Cette excavation, entièrement vide, était tapissée par une membrane d’environ un quart de ligne d’épaisseur, lisse, égale, demi-transparente, et d’une consistance analogue à celle des cartilages, quoique plus souple. Cinq ou six tuyaux bronchiques s’ouvraient dans cette excavation, et leur membrane interne paraissait évidemment se continuer avec celle de la cavité. Le tissu pulmonaire, aux environs de cette excavation, était tout-à-fait sain et crépitant (1).
La disposition anatomique dont on vient de lire la description me semble être évidemment le résultat du rapprochement des parois d’une cavité ulcéreuse tapissée par une membrane demicartilagineuse. Le recollement n’a pu être complet, à raison de l’existence d’unè petite partie de la matière tuberculeuse qui était restée encore dans l’excavation. Ce cas peut être regardé comme très-rare : il est le seul de son espèce que j’aie rencontré; mais il est assez commun de trouver dans diverses parties du poumon, et particulièrement dans le sommet du lobe supérieur, lieu où, comme l’on sait, se forment le plus souvent les excavations tuberculeuses, des lames ou des espèces de cloisons plus ou moins étendues, formées par un tissu cellulaire condensé, quelquefois mêlé de portions fibreuses ou fibro-cartilagineuses qui contrastent singulièrement par leur blancheur avec le tissu pulmonaire, et qui présentent tout-cà-fait l’aspect d’une cicatrice plongée dans ce tissu. Quelquefois, au lieu des lames dont il s’agit, on trouve des masses plus ou moins volumineuses de tissu cellulaire condensé, ou de tissu fibro- cartilagineux.
Assez ordinairement le tissu pulmonaire, aux environs de ces productions accidentelles, est imprégné d’une beaucoup plus
(1) Cette excavation aurait donné infailliblement la pectoriloquie la plus évidente si on eût examiné la poitrine de ce malade.
grande quantité de matière noire pulmonaire que partout ailleurs, et quelquefois même il en prend entièrement la couleur. 11 semble que le travail de la nature nécessaire pour le développement des productions accidentelles dans le poumon soit nécessairement accompagné d’une formation extraordinaire de cette matière noire, qui, ainsi que nous le dirons ailleurs, peut être regardée comme à-peu-près naturelle, et ne doit pas être confondue avec les mélanoses. Les parties le plus fortement colorées sont ordinairement plus flasques et moins crépitantes que dans l’état naturel. Dans quelques cas, ce tissu noirci et flasque se trouve entremêlé par lames ou par masses irrégulières avec les productions fibro-cartilagineuses, qui, à raison de leur demi-transparence, paraissent alors plus grises que ne le sont ordinairement les cartilages naturels. Enfin, il n’est pas rare de rencontrer dans les mêmes poumons des concrétions ostéo-terreuses, ou une matière crétacée de consistance de bouillie. Nous reviendrons sur cette altération complexe en parlant des productions crétacées du poumon.
J’avais souvent observé ces dispositions sans trop savoir à quoi les attribuer, et sans y attacher beaucoup d’importance; mais depuis que des faits analogues à ceux qui ont été exposés ci-dessus m’eurent fait concevoir la possibilité de la guérison des cavités ulcéreuses du poumon, je pensai que la nature avait peut-être plus d’une voie pour opérer cette guérison, et que, dans certains cas, les excavations, après s’être débarrassées, par le ramollissement, l’expectoration ou l’absorption, de la matière tuberculeuse qu’elles contenaient, pouvaient peut-être se cicatriser, comme les solutions de continuité des muscles ou de tout autre organe, par le simple rapprochement de leurs parois, et sans le développement préalable de la membrane demi-cartilagineuse. J’examinai, enconséquence, avec attention les poumons dans lesquels se trouvaient des cloisons celluleuses ou des masses fibro-cartilagineuses de l’espèce de celles dont il s’agit. Dans tous les cas, ces productions accidentelles me parurent pouvoir être regardées comme des cicatrices; et dans plusieurs, elles me parurent évidemment ne pouvoir être prises pour autre chose.
Je trouvai que, dans tous les cas où ces cicatrices existent, la surface du poumon présente, au point où elles s’en rapprochent le plus, une dépression plus ou moins marquée, et dont la surface est
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 399 dure, inégale, et creusée de sillons qui tantôt la divisent eu bosselures irrégulières, tantôt se réunissent à un centre commun, de manière à imiter le froncement d’une bourse. Des adhérences celluleuses existent ordinairement en ce point entre les plèvres costale et pulmonaire.
Ces dépressions se trouvent le plus souvent aux parties supérieure, postérieure ou externe du sommet du poumon. Lorsqu’elles sont très-profondes, il arrive quelquefois que le bord antérieur du poumon, attiré en haut et en arrière par la perte de substance et le resserrement subséquent que paraît avoir éprouvé l’intérieur de l’organe, se reporte sur le point déprimé, et le recouvre à-peu-près comme le cimier d’un casque. Le bord postérieur du poumon présente quelquefois la même disposition, mais d’une manière beaucoup moins marquée.
Quelque ressemblance que ces dépressions aient avec des cicatrices, je ne pense pas que telle soit effectivement leur nature, et je les comparerais plutôt aux enfoncements également froncés que l’on rencontre souvent à la surface d’un sein squirrheux, et qui dépendent aussi d'un travail intérieur de l’organe subjacent. La surface du poumon est ici attirée en dedans d’une manière inégale par le resserrement intérieur de l’organe, de même que la peau l’est dans certains points à la surface d’une- tumeur cancéreuse.
En disséquant avec soin les poumons qui présentaient à leur surface des dépressions semblables, j’ai trouvé constamment, a une demi-ligne, une ligne ou deux lignes au plus de la surface de dépression, une masse celluleuse, fibreuse ou fibro-cartilagineuse semblable à celles que je viens de décrire. Le tissu pulmonaire compris dans cet espace est presque toujours flasque et non crépitant, même lorsqu’il ne présente aucune trace d’engorgement et qu’il n'est point imprégné de matière noire. Dans tout le reste du contour de ces productions accidentelles, au contraire, il est souvent parfaitement sain et crépitant.
En suivant les rameaux bronchiques dans les environs de ces masses, j’ai trouvé que ceux qui se dirigent vers elles sont ordinairement dilatés. Dans plusieurs cas, j’en ai trouvé qui venaient, ainsi que quelques vaisseaux sanguins, aboutir à ces cicatrices et s’y perdre en quelque sorte, de manière cependant que, quoiqu’ oblitérés, on pouvait les suivre encore à quelque distance à
travers le tissu fibro-cartilagineux, avec lequel ils ne faisaient plus qu’une seule et même masse. Ce fait, me semble ne laisser aucun doute sur la nature des masses dont il s’agit, et sur la possibilité de la cicatrisation complète des ulcères des poumons. Il prouve en outre que quelquefois une bronche peut traverser une masse tuberculeuse, et par suite une excavation, sans être détruite, cas très-rare, comme je l’ai dit au commencement de ce chapitre.
Les dépressions extérieures et froncées décrites ci-dessus ne sont donc point elles-mêmes des cicatrices; mais elles sont l’effet, en quelque sorte mécanique, d’une cicatrice réelle placée plus profondément dans le tissu pulmonaire.
Aucun trouble dans les fonctions n’annonce ordinairement l’existence de ces cicatrices, surtout lorsqu’elles sont le plus parfaites et formées par un tissu tout-à-fait analogue aux tissus naturels de l’économie animale. J’ai observé seulement, sur quelques sujets dont l’histoire donnait lieu de soupçonner le développement d’une pareille cicatrice, que la respiration se faisait entendre avec moins de force dans le point où on pouvait en supposer; mais quand la cicatrice est mêlée de beaucoup de matière noire, et surtout quand il s’y trouve des concrétions crétacées ou ostéo-terreuses, le malade conserve pendant longtemps, et quelquefois toute sa vie, un peu de toux et une expectoration muqueuse, demi-transparente, très-visqueuse, et mêlée de points noirs.
Le grand nombre de sujets chez lesquels on a trouvé, dans les hôpitaux de Paris, ces froncemens h la surface du sommet du poumon, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, a fait avancer à quelques médecins qu’ils ne dépendaient point d’une cicatrice intérieure. Le fait est cependant constant pour les cas que j’ai rapportés, et je n’ai jamais trouvé de cicatrice pulmonaire sans froncement de la surface correspondante du poumon. Quant aux cas dans lesquels on aperçoit un léger froncement sans trouver de cicatrice intérieure bien évidente, j’ai déjà dit qu’il faut beaucoup d’attention pour distinguer une cicatrice cellulaire, dans le tissu éminemment celluleux du poumon. Dans ce cas, comme dans tous ceux qui demandent quelqu’application, il est beaucoup plus aisé de ne pas voir que de vérifier le fait. Quant à la fréquence des froncemens dont il s’agit, elle est effectivement très-grande, car on en observe chez presque tous les
phthisiques et sur lin quart peut-être des autres sujets : mais je ne vois aucune raison de s’en étonner. Les tubercules du poumon emportent, à Paris, du quart au cinquième des hommes. Nous avons vu que cette affection marche souvent par éruptions successives, et que le sujet qui y succombe avait quelquefois triomphé de plusieurs attaques antérieures. D’un autre côté, le peu de gravité des symptômes généraux dans les cas où il n’existe qu’une ou deux masses tuberculeuses d’un volume moyen ou même assez considérable (celui d’une pomme d’api, par exemple), doit faire penser qu’un petit nombre de tubercules moins volumineux encore, peuvent se former, acquérir la grosseur d’une noisette, se ramollir, se vider dans les bronches et se cicatriser sans trouble notable dans la santé, ou avec un trouble si léger que le malade et le médecin ne peuvent s’en apercevoir. Il n’y a rien de plus commun que de trouver, à l’ouverture du corps de sujets qui ont succombé à des maladies étrangères aux organes thoraciques, un petit nombre de tubercules quelquefois assez volumineux, disséminés dans un tissu pulmonaire tout-à-fait sain d’ailleurs, et dont quelques-uns sont déjà ramollis ou excavés. Rien n’ayant, dans ces cas, annoncé l’existence des tubercules, on en doit, ce me semble, conclure que la même chose doit arriver souvent chez des individus tout-à-fait bien portans ; et alors le ramollissement de la matière tuberculeuse, et son évacuation soit par les bronches, soit par l’action des vaisseaux absorbans, doivent être suivis d’une cicatrice ordinairement trop petite et trop semblable par sa texture au tissu pulmonaire lui-même, pour qu’on puisse l’en distinguer facilement, et surtout au premier coup-d’œil et sans travail, comme voudraient le faire les gens qui portent dans une semblable recherche des préventions défavorables.
Les deux observations suivantes présenteront des exemples remarquables des cicatrices pulmonaires que je viens de décrire.
Obs. XXII. Cicatrice celluleuse ancienne dans le poumon, chez un homme mort d'une pleurésie chronique et d’ une péritonite aiguë. —
Un ancien notaire de Nantes, âgé de soixante-cinq ans, tombé dans l’indigence depuis plusieurs années, entra à l’hôpital Necker le 29 décembre 1817, ne se plaignant d’autre chose que d’une gêne de la respiration à laquelle il était sujet depuis long-temps et qu’il qualifiait d’asthme.
La percussion ne donnait aucun résultat, à raison de l’embonpoint excessif du sujet; la poitrine paraissait seulement résonner un peu moins sous la clavicule droite ; mais la respiration, examinée à l’aide du cylindre, ne s’entendait nullement dans toute l’étendue du côté droit, et était au contraire 'puérile dans le côté gauche de la poitrine.
D’après ces symptômes, je regardai le malade comme atteint d’une pleurésie latente du côté droit. Le 4 décembre, je reconnus un léger œdème du tissu cellulaire sous-cutané du côté droit de la poitrine ; et, en appliquant le cylindre dans le dos, je trouvai que la respiration s’v entendait un peu le long de la colonne vertébrale du côté droit, quoique moins bien que du côté gauche. Le malade toussait très-peu et ne crachait presque pas. Les jours suivans, il y eut quelque amélioration ; l’oppression devint moindre, et l’on commença à entendre un peu la respiration, à l’aide du cylindre, au-dessous de la clavicule droite. La voix résonnait avec force au même point, et y offrait un caractère tremblant ou chevrotant qui fit ajouter à la feuille du diagnostic, pectoriloquie très-douteuse (1) ; mais ce phénomène disparut au bout de quelques jours.
Le 11 décembre, la poitrine résonnait évidemment mieux dans le même endroit, et la respiration s’y entendait aussi bien que de l’autre côté ; mais elle n’existait pas plus bas que la troisième côte. Elle s’entendait assez bien entre la colonne vertébrale et l’omoplate. Le malade commença à expectorer quelques crachats opaques, jaunes et puriformes. Les jours suivans, il alla de mieux en mieux. Cependant l’œdème du côté persistait et gagnait l’extrémité supérieure ; la main surtout était assez enflée. Le malade donnait de temps en temps quelques signes de démence plutôt que de délire.
Dans les premiers jours de janvier, il se trouva plus faible, et ne pouvait descendre de son lit sans éprouver une lipothymie. Il était d’ailleurs sans fièvre, et l’œdème ne faisait pas de progrès. Une se plaignait plus du tout de gêne de la respiration, quoique les signes donnés par le cylindre fussent toujours les mêmes. Pendant ce mois et le commencement du suivant, il maigrit beaucoup. Depuis son entrée à l’hôpital il avait une aversion constante
(1) Ce phénomène, que je confondais encore avec la pectoriloquie, était l 'égophonie. Si on l’eut cherché dans le dos, on ■ l’y eût certainement trouvé, surtout vers l’angle inférieur et le bord interne de l’omoplate, et probablement aussi au bas de l’aisselle, à la hauteur où il existait antérieurement.
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 403 pour les alitnens et mangeait extrêmement peu. Le 11 février, l’état du malade était encore le même. Il déraisonnait plutôt qu’il ne délirait. Dans les points du côté droit où l’on pouvait entendre la respiration, on entendait une sorte de crépitation à la fin de l’inspiration. Le 14, il y avait un changement total dans le fades du malade. Le front était fortement ridé, et tous les traits semblaient tirés en haut(l). Le malade se plaignait d’une douleur aiguë dans l’abdomen. Il avait été toute la nuit précédente dans un état de véritable délire. D’après ces symptômes, je fis ajouter au diagnostic, péritonite. L’état de faiblesse du malade et la diète sévère qu’il observait depuis plus de deux mois ne permettaient pas de recourir aux saignées locales, qui d’ailleurs avaient été employées précédemment sans succès, ainsi que les exutoires de diverses espèces. 11 mourut dans la journée.
Ouverture cadavérique faite vingt-quatre heures après la mort. — Pâleur générale, embonpoint médiocre. Infiltration des membres thoraciques, et surtout du côté droit.
Le lobe gauche du cerveau était plus volumineux que le droit. Les circonvolutions cérébrales offraient un léger aplatissement à leurs parties moyenne et supérieure. L’arachnoïde était un peu infiltrée et épaissie çà et là dans des points correspondans aux scissures des circonvolutions du cerveau, ce qui la rendait un peu opaque et blanchâtre dans ces endroits. Les vaisseaux de la piemère étaient peu gorgés de sang. Les ventricules latéraux, de grandeur inégale, comme les lobes, contenaient environ deux onces de sérosité roussâtre, répartie inégalement dans chacun d’eux. La substance cérébrale était assez molle, humide. Il ne s’écoulait, à l’incision, que très-peu de gouttelettes de sang. La protubérance annulaire était beaucoup plus molle que dans l’état naturel. Le cervelet était aussi un peu mou.
La cavité de la plèvre droite contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble, jaunâtre. Le poumon du même côté adhérait au diaphragme et à la partie inférieure de la paroi postérieure de la poitrine par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, très-court et très-résistant. A la partie antérieure et moyenne du poumon, on trouva une fausse membrane de la largeur de la paume de la main, encore molle, opaque,
(1) Signe pathognomonique d’une affection douloureuse de l’abdomen. (Voy. Journal de Médecine, etc., par MM. Gorvisart, Leroux et Boyer, tom. iv, pag. 503.)
404 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, jaunâtre, ayant, au premier coup-d’œil, l’aspect d’un crachat épais et puriforme et une consistance inférieure à celle de l’albumine à demi concrète. Cette fausse membrane était parcourue par de petits vaisseaux sanguins très-nombreux, et adhérait à la plèvre costale par une bride plus consistante, demi-transparente, dans laquelle on voyait aussi un grand nombre de vaisseaux sanguins, et dont la texture approchait davantage de celle du tissu cellulaire accidentel parfait. En haut et en arrière, le poumon adhérait à la plèvre au moyen d’une espèce de couenne albumineuse d’un jaune de pus, très-consistante, parcourue par de petits vaisseaux, et dont quelques parties, plus blanches, commençaient à se séparer en lames cellulaires.
Le tissu du poumon était assez crépitant dans sa moitié supérieure, quoiqu’un peu infiltré de sérosité sanguinolente. Sa moitié inférieure présentait un tissu plus compacte, d’une couleur rouge plus foncée, et offrant par endroits des parties un peu grenues à l’incision ; elle était aussi gorgée de sang et de sérosité, et moins crépitante que la partie supérieure.
Le poumon gauche adhérait par son sommet à la plèvre costale, au moyen d’un tissu cellulaire accidentel ancien et bien organisé. A l’endroit où cette adhérence avait lieu, se trouvait une dépression comme froncée, au centre de laquelle existait une petite ossification. De ce point partait une traînée de tissu cellulaire très-blanc, assez fortement condensé, mais qui, cependant, n’avait pas tout-à-fait la consistance membraneuse. Cette sorte de traînée avait environ un pouce de longueur sur six lignes de largeur et trois ou quatre d’épaisseur inégale. Des tuyaux bronchiques de la grosseur d’une plume de corbeau ou un peu plus volumineux, se terminaient dans ce tissu cellulaire, dont la couleur blanche contrastait singulièrement avec la teinte grise du tissu pulmonaire, et qui était évidemment une cicatrice. Ces rameaux bronchiques paraissaient oblitérés. Je fis mettre en réserve la pièce pour les suivre et les examiner à loisir ; mais elle fut enlevée, par l’inadvertance d’un garçon d’amphithéâtre, avec d’autres débris anatomiques.
Le tissu du poumon était crépitant dans toute son étendue, et un peu infiltré de sérosité sanguinolente.
11 n’y avait de tubercules ni dans l’un ni dans l’autre poumon.
Le péricarde contenait quelques onces de sérosité limpide. Le
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 405 volume du cœur était supérieur à celui du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche avaient environ huit lignes d’épaisseur à l’origine des piliers, et six lignes à la base du ventricule ; leur tissu était très-ferme ; la cavité était très-petite. Le ventricule droit paraissait aussi un peu petit relativement au volume du cœur, et semblait en quelque sorte pratiqué dans l’épaisseur du gauche; ses parois étaient d’une épaisseur naturelle, et paraissaient par conséquent très-minces en comparaison de celles du gauche. Ces cavités étaient vides de sang : la gauche contenait une concrétion polvpiforme qui s’étendait jusque dans les premières divisions de l’aorte (1).
A l’ouverture des parois abdominales, il s’écoula environ deux pintes de sérosité trouble, mêlée de flocons albumineux. Les intestins étaient médiocrement distendus par des gaz ; on remarquait çà et là, sur leur bord libre, des fausses membranes molles, faciles à enlever, et une rougeur par plaques de différentes grandeurs, et formées par la réunion d’un grand nombre de petits points distincts. L’estomac était contracté près de l’orifice pylorique : en l’incisant, on trouva sa tunique musculeuse épaisse de deux lignes dans cet endroit et très-ferme, mais saine ; sa tunique muqueuse ainsi que celle des intestins étaient saines. Le foie était un peu volumineux et graissait légèrement le scalpel. Les autres viscères contenus dans l’abdomen étaient sains.
Obs. XXIII. Cicatrice fibro-cartilaqineuse ancienne dans un poumon, chez un homme mort de péripneumonie. — Un manœuvre âgé de soixante-deux ans, d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin, toussait habituellement depuis cinq ans. Le 4 avril 1818, il fut pris, en travaillant, d’une douleur assez vive dans la partie latérale et inférieure gauche de la poitrine : bientôt cette douleur s’étendit à presque tout le côté gauche ; la respiration devint difficile, haute et douloureuse : le malade ne pouvait se coucher sur le côté affecté. Cet état s’aggrava chaque jour. 11 entra à l’hôpital Necker le 8 du même mois. Examiné le même jour, il présenta les symptômes suivans :
(1) Cet état du cœur est une hypertrophie très-caractérisée du ventricule gauche. Elle n avait pas été soupçonnée, quoique les battemens du cœur eussent été explorés plusieurs fois. Cette absence des signes d’une maladie du cœur, portée cependant à un assez haut degré, tient, ainsi qu’on le verra dans la quatrième partie de cet ouvrage, à ce que le malade n’a été examiné que pendant la durée d’une maladie qui gênait l’action des poumons.
Embonpoint médiocre, pâleur générale, pommette gauche légèrement colorée, lèvres bleuâtres, gonflement des jugulaires externes, pouls faible et fréquent, respiration courte, haute, douloureuse, et se faisant la bouche très- ouverte; toux peu fréquente et par quintes; expectoration très-visqueuse, spumeuse, demi-transparente, peu abondante, et mêlée de quelques crachats jaunes et opaques.
La poitrine, percutée, rendait un son assez bon à droite, moindre à gauche. L’examen de la respiration par le cylindre donnait une différence beaucoup plus marquée, car on ne l’entendait nullement dans presque toute l’étendue du côté gauche, tandis qu’à droite, elle était assez forte et accompagnée de râle et d’une sorte de sifflement. Les battemens du cœur étaient fréquens et assez réguliers. Les contractions des ventricules donnaient un son très-obtus et une impulsion peu forte; celles des oreillettes étaient accompagnées d’un son assez clair; on entendait bien ces dernières sous les clavicules. La pâleur du malade et la toux à laquelle il était sujet depuis long-temps devant faire soupçonner l’existence de tubercules dans les poumons, on chercha la pectoriloquie dans plusieurs points sans pouvoir la trouver : on n’examina pas, sous ce rapport, le sommet de l’épaule, l’état du malade ne permettant pas de longues recherches.
D’après ces données, on établit provisoirement le diagnostic suivant : pleur o-pneumonie du côté gauche. Tubercules ? Légère dilatation du cœur ?
Le malade mourut dans la nuit suivante.
Ouverture du cadavre faite trente-six heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds un pouce, muscles développés, pâleur générale. La poitrine, percutée, rendait un son assez clair antérieurement.
Le crâne ne fut pas ouvert.
La cavité gauche du thorax était plus vaste que la droite.
Le poumon droit adhérait à la plèvre dans toute son étendue par un tissu cellulaire bien organisé, abondant, et évidemment d’ancienne date. Au sommet du poumon, l’adhérence était beaucoup plus intime, et avait lieu au moyen d’une substance blanche et fibro-cartilagineuse qui faisait corps avec le poumon, et embrassait son sommet en formant une sorte de calotte épaisse de plus de trois lignes au centre. Cette épaisseur diminuait gra-
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 407 duellement vers la circonférence, jusqu'à la hauteur de la seconde côte, où la calotte dont il s’agit finissait en se confondant avec la plèvre pulmonaire.
Le poumon, très-crépitant antérieurement, l’était très-peu en arrière, et présentait dans ses deux tiers postérieurs un tissu flasque, très-mou, et fortement infiltré de sang très-liquide, comme séreux, et à peine spumeux. Ce poumon était marbré d’un assez grand nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire. Le sommet du lobe supérieur présentait une disposition tout-àfait remarquable : jusqu’à la hauteur de la deuxième côte, il offrait un tissu très-ferme et nullement crépitant : cette disposition dépendait de la présence d’une masse fibro-cartilagineuse de la grosseur d’une noix et de forme irrégulièrement conique, qui était en cet endroit, plongée dans le tissu pulmonaire, auquel elle adhérait intimement et par continuité de substance. Cette masse, d’un blanc brillant et opaque, contrastait singulièrement avec le tissu pulmonaire, qui, en cet endroit, contenait beaucoup plus de matière noire que partout ailleurs. La couche de ce tissu qui séparait la masse dont il s’agit de la calotte décrite ci-dessus, était épaisse d’une à deux lignes, suivant les endroits, tout-à-fait noire, et ne contenait pas une bulle d’air, quoique sa texture fût encore trèsreconnaissable. Incisée dans divers sens, la masse fibro-cartilagineuse présentait tout-à-fait l’aspect d’une cicatrice ; on y distinguait, dans un ou deux points très-peu étendus, une texture plus molle, analogue à celle du tissu cellulaire. Ces points étaient infiltrés d’une sérosité transparente.
Plusieurs tuyaux bronchiques venaient se perdre et s’oblitérer dans cette masse. Deux, entre autres, aussi gros qu’une plume d’oie, se rendaient à sa partie inférieure, et se terminaient là en formant un cul-de-sac. L’un d’eux pouvait être suivi, jusqu’à une distance d’un demi-pouce, dans la masse cartilagineuse. Immédiatement après avoir formé le cul-de-sac indiqué ci-dessus, dont le diamètre avait au moins deux lignes, et dont la membrane muqueuse était d’un rouge très-intense, ce rameau se rétrécissait tout-à-coup en entrant dans la tumeur, de manière à égaler à peine le volume d’une plume de corbeau, 11 ne présentait plus de cavité, etacquéraitune blancheur et une texture tout-à-fait semblables à celles de la tumeur, dont il se distinguait cependant trèsbien par la direction de ses fibres. Une légère nuance dans la
408 CICATRISATION COMPLETE DES EXCAVATIONS ULCEREUSES, couleur de ces mêmes fibres faisait reconnaître encore dans le faisceau formé par le rameau bronchique oblitéré les parois de ce tube et la place qu’avait occupée sa cavité.
Le poumon gauche adhérait, ainsi que le droit, à la plèvre dans toute son étendue ; il avait un volume d’un tiers plus grand que celui du côté opposé ; son quart antérieur et son sommet étaient crépitans. Vers le sommet se trouvait une petite excavation capable de contenir une noisette, tapissée par une membrane grise, mince, demi-transparente, de consistance demi-cartilagineuse, et à travers laquelle on apercevait la matière noire, qui était très-abondante dans toute la partie crépitante du poumon. Cette excavation contenait une petite quantité de matière tuberculeuse friable et de consistance de fromage mou. Le tissu pulmonaire au milieu duquel elle était placée était parfaitement crépitant.
Vers l’origine des bronches se trouvait un seul tubercule de la grosseur d’un grain d’orge, ramolli à consistance de fromage mou, et entouré d’une membrane ferme, grisâtre et demi- transparente, de la nature des demi-cartilages ou cartilages imparfaits.
Dans ses trois quarts postérieurs, ce poumon offrait une consistance semblable à celle du foie. Incisée dans toute sa longueur, la portion ainsi durcie laissait suinter une médiocre quantité de sérosité mêlée de pus très-reconnaissable et d’un peu de sang. Le tissu pulmonaire, durci, très-rouge par endroits, simplement rougeâtre dans d’autres, légèrement jaunâtre dans les lieux les plus infiltrés de pus, rendu grisâtre ou même noirâtre dans des parties assez étendues, par une espèce d’exhalation diffuse de la matière noire pulmonaire, et piqueté çà et là de petits points noirs formés par la même matière, offrait tout-à-fait l’aspect de certains granits. Abstergée avec un linge et examinée à contre-jour, la surface des incisions paraissait grenue.
La base du poumon gauche, qui adhérait au diaphragme par toute l’étendue de son bord, en était séparée au centre par une couche de matière albumineuse opaque, d’un jaune citrin et de consistance de blanc d’œuf cuit. Cette couche était divisée en deux lames, dont l’une tapissait la plèvre pulmonaire, et l’autre la plèvre diaphragmatique; elles étaient unies par un grand nombre de lames transversales de même nature, qui présentaient déjà la disposition des lames du tissu cellulaire et étaient séparées par
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 409 une sérosité citrine. Au-dessous de celte couche albumineuse, qui s’enlevait facilement, on voyait la plèvre pulmonaire rougie.
La surface interne du péricarde présentait, à l'endroit de son adhérence au diaphragme, dans une étendue d’environ un pouce carré, une rougeur intense formée de petits points distincts quoique très-rapprochés. Le péricarde contenait deux ou trois flocons albumineux demi-concrets, et environ deux onces de sérosité fortement sanguinolente. Le cœur surpassait en volume le poing du sujet; on remarquait sur sa face antérieure une plaque blanche, de nature celluleuse, et de la grandeur de l’ongle.
L’oreillette droite et son appendice étaient fortement distendus par une concrétion polypiforme qui s’étendait jusque dans le ventricule du même côté, et était fortement intriquée dans ses colonnes charnues. Ce ventricule était plus vaste que dans l’état naturel ; ses parois avaient à-peu-près leur épaisseur ordinaire ; mais leur tissu était jaunâtre, pâle et flasque.
Le ventricule et l’oreillette gauches étaient vides. Le premier était évidemment dilaté; ses parois avaient au plus quatre à cinq lignes d’épaisseur, et leur tissu présentait le même état de ramollissement et de pâleur que celui du ventricule droit.
Les intestins étaient peu distendus par des gaz. L’estomac était vide, et présentait, vers la partie moyenne de sa grande courbure, une plaque de la grandeur de la main, d’une rougeur assez marquée. et qui ne disparaissait pas en raclant la membrane muqueuse. Le reste du tube intestinal, ainsi que les autres viscères de l’abdomen, n’offraient rien de remarquable.
Les observations que l’on vient de lire prouvent, ce me semble, que les tubercules du poumon ne sont pas, dans tous les cas, une cause nécessaire et inévitable de mort ; et qu’après que leur ramollissement a formé dans l’intérieur du poumon une cavité ulcéreuse, la guérison peut avoir lieu de deux manières : ou par la conversion de l’ulcère en une fistule tapissée, comme toutes celles qui peuvent exister sans compromettre la santé générale, par une membrane tout-à-fait analogue aux tissus de l’économie animale saine; ou par une cicatrice plus ou moins parfaite, et de nature celluleuse, fibro-cartilagineuse, ou demi-cartilagineuse. La nature tout-à-fait semblable des excavations observées chez les malades qui font le sujet des observations xvne, xviii', xixe
410 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. xxic et xxiie, ne permet pas de douter qu’elles n’aient eu la même origine, et qu’elles n’aient été produites par le ramollissement de tubercules autrefois contenus dans leurs cavités. La femme qui fait le sujet de l’observation xvne pouvait être regardée comme tout-à-fait guérie, puisqu’il n’existait plus de tubercules dans le poumon. On peut en dire autant du sujet de l’observation xxme, puisqu’il n’existait plus chez lui qu’un seul et très-petit tubercule. Les malades des observations xvme, xixeet xxie auraient eu sans doute des récidives, parce qu’il existait chez eux des tubercules crus ou miliaires qui se seraient nécessairement développés par la suite ; mais ce développement eût pu n’arriver que dans un temps fort éloigné, et laisser encore aux malades l’espérance d’une longue vie. Bayle a observé, avec raison, que les tubercules crus, et surtout lestubercules miliaires, existent souvent pendant un grand nombre d’années sans altérer la santé d’une manière grave.
Si l’on eût pu obtenir des renseignemens sur les maladies antérieures des sujets de ces observations, on eût appris sans doute que tous avaient éprouvé, à une époque quelconque, ou une toux de longue durée, ou un catarrhe grave, ou même une maladie prise long-temps pour la phthisie pulmonaire, et terminée par une guérison inespérée..
Ces notions nous manquent. Quelque soin que l’on mette à interroger les malades, il est très-difficile, dans les hôpitaux surtout, d’obtenir des renseignemens exacts et complets sur les maladies antérieures qu’ils peuvent avoir éprouvées, lorsqu’ils n’imaginent pas eux-mêmes qu’il peut y avoir quelque relation de dépendance entre ces maladies et celle qu’ils éprouvent actuellement.
A défaut de ces renseignemens, on peut au moins remarquer que les faits dont il s’agit rendent parfaitement raison de la marche en quelque sorte intermittente de certaines phthisies, et des guérisons extraordinaires qui ont lieu dans d’autres. Ce n’est pas que je veuille nier que, dans certains cas, la phthisie puisse être complètement simulée par une simple affection catarrhale, et sans qu’il existe aucun tubercule dans le poumon. Je rapporterai plus bas un exemple d’une semblable affection ; mais ce cas- est trèsrare, et le fait dont il s’agit est le seul qui se soit jamais présenté à moi. L’ouvrage de Bayle en contient deux autres également vérifiés par l’autopsie (1).
(1) Op. cit., obs. xlviii et xlix.
Les exemples de fistules et de cicatrices pulmonaires, au contraire, sont extrêmement communs : je n’en ai rapporté qu’un petit nombre et je les ai choisis parmi mes observations récentes, parce qu’ayant porté depuis quelque temps une attention plus particulière sur ce point d’anatomie pathologique, j’ai pu observer et décrire ces faits avec plus d’exactitude; mais j’avais eu antérieurement occasion de rencontrer assez fréquemment des dispositions semblables, et je les ai même décrites en partie ailleurs (l).Je puis assurer que quiconque se livrera d’une manière assidue à des recherches d’anatomie pathologique dans un hôpital, ne passera pas six mois sans rencontrer des cicatrices et des fistules pulmonaires.
Ces dispositions se présenteront souvent avec des caractères très-variés. Il serait aussi difficile que superflu d’essayer de les décrire tous. Je dois seulement ajouter à ce que j’en ai déjà dit, que le développement du tissu cartilagineux accidentel paraît être le moyen qu’affecte particulièrement la nature pour remédier aux destructions produites par les tubercules excavés, et que souvent elle semble produire cette substance réparatrice avec une abondance en quelque sorte exubérante. Ainsi, outre la cicatrice qui remplace une excavation formée dans le lobe supérieur du poumon, et voisine de sa surface, on trouve quelquefois le sommet de ce poumon enveloppé d’une calotte cartilagineuse (Obs. xxm) , qui semble être un moyen employé par la nature pour empêcher l’effusion de la matière tuberculeuse dans la plèvre. Dans d’autres cas, le kyste qui forme les parois d’une fistule cartilagineuse offre une épaisseur inégale, d’un demi-pouce à un pouce, et une cavité très-petite, en sorte que la nature médicatrice semble avoir hésité entre le choix d’une fistule et celui d’une cicatrice pleine. Très-souvent le développement de ces cartilages accidentels est accompagné ou suivi d’une production abondante de phosphate calcaire dans le voisinage. Il est rare cependant que les kystes fistuleux s’ossifient, quoique j’en aie rapporté plus haut un exemple ; mais ils contiennent fréquemment du phosphate calcaire terreux et humide. Plus souvent encore le tissu pulmonaire est infiltré de la même substance, plus ou moins sèche et mêlée de matière noire, dans les points occupés précédemment par des tubercules. Quelquefois on trouve de petits tubercules peu
(1) Dictionnaire des Sciences médicales , art. Cartilages accidentels.
412 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, nombreux produits d'une éruption primitive, dont quelques-uns sont crus ou ramollis à divers degrés, et d’autres plus ou moins complètement détruits par l’absorption et remplacés par du phosphate calcaire à l’état terreux ou ostéo-pétré, qui semble avoir été exhalé à mesure que la matière tuberculeuse était absorbée.
Les guérisons momentanées qui ont lieu chez certains phthisiques s’expliquent facilement par la cicairisation d’un tubercule ramolli, et le ramollissement consécutif de tubercules qui étaient encore crus à l’époque de la guérison du premier, ün conçoit, par exemple, que le Polonais dont l’histoire a été rapportée ci-dessus,s’il n’eûtélé emporté parune affection cérébrale intercurrente, eût pu, après la cicatrisation complète de l’excavation existant au poumon droit, jouir pendant plusieurs années d’une santé assez parfaite, ou troublée tout au plus par la toux avec expectoration pituiteuse que déterminent ordinairement les tubercules miliaires (1); mais le développement de ces tubercules eût nécessairement ramené tôt ou tard les symptômes de la phthisie. J’ai eu occasion de voir, en 1814, un exemple remarquable de ces guérisons momentanées de la phthisie.
Obs. XXIV. Phthisie pulmonaire suspendue dans sa marche , et en apparence guérie. — Une jeune dame vint à Paris dans le dessein d’y chercher des secours contre une maladie pour laquelle elle avait déjà employé un grand nombre de remèdes en province. M. Récamier et moi fûmes consultés par elle. Elle présentait tous les signes de la phthisie pulmonaire : toux fréquente, crachats puriformes, amaigrissement considérable, fièvre hectique, sueurs nocturnes. Plusieurs glandes lymphatiques du cou étaient dures et tuméfiées. A ces symptômes se joignait, depuis quelques jours, une diarrhée assez forte. Nous conseillâmes quelques astringens, les bains sulfureux et l’usage du lait d’ânesse. Ces moyens furent suivis d’un succès tellement prompt, qu’au bout de deux mois les forces, l’embonpoint et la fraîcheur étaient redevenus ce qu’ils étaient avant la maladie. La toux avait tout-à-fait disparu; le volume des glandes cervicales avait diminué de moitié, et la malade retourna chez elle dans un état de santé parfait. Elle passa très-bien l’hiver ; mais au mois d’avril la toux et tous les sym-
(1) Voyez Recherches , etc., par Bayle, pag. 26.
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 413 ptômes de la phthisie reparurent, firent des progrès rapides, et la malade succomba vers la fin de l’été.
Les exemples de guérison momentanée, et cependant aussi parfaite, sont rares dans la phthisie pulmonaire ; mais il ne l’est pas autant de voir des sujets qui vivent un grand nombre d’années avec tous les symptômes de la phthisie, éprouvant alternativement des convalescences imparfaites et des rechutes plus ou moins graves. C’est principalement ce cas que Bayle avait en vue lorsqu’il disait que la phthisie peut quelquefois durer quarante ans(l). Je pense qu’il doit être attribué au ramollissement successif de plusieurs tubercules et à leur conversion en fistules pulmonaires, tandis que les guérisons momentanées plus parfaites et avec cessation totale de la toux me paraissent dues à la formation d’une cicatrice fibreuse ou fibro-cartilagineuse. En effet, les cas de ces deux espèces que j’ai le mieux observés jusqu’à présent me paraissent donner les résultats suivans : la guérison des tubercules par la formation d’une fistule demi-cartilagineuse laisse assez ordinairement après elle un catarrhe chronique plus ou moins intense et accompagné d’une expectoration quelquefois assez abondante ; les cicatrices, au contraire, ne produisent guère d’autre incommodité qu’une toux sèche, rare et peu forte, et souvent même n’en occasionnent point du tout, surtout lorsque leur texture se rapproche beaucoup des tissus naturels de l’économie, et particulièrement du tissu cellulaire ou des fihro-cartilages. Lorsqu’au contraire le tissu de la cicatrice est d’une nature moins parfaite et plus éloignée de celle des tissus sains de l’économie animale, et qu’elle est mêlée de beaucoup de matière noire pulmonaire, comme on le voit dans l’observation xxiii6, il reste une toux habituelle, sèche ou accompagnée d’expectoration pituiteuse, et un état de cachexie morbide, même après la destruction complète des tubercules.
Si on réfléchit que le développement des tubercules dans le poumon paraît être ordinairement le résultat d’une diathèse générale, que souvent on en trouve en même temps dans les parois des intestins, où ils déterminent des ulcères, et, par une suite nécessaire, la diarrhée colliquative ; et que, dans certains cas enfin, les glandes lymphatiques, la prostate, les testicules, les muscles, les os, etc., en contiennent également, on sera sans
(1) Voyez Recherches, etc., par Bayle, pag. 43.
414 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, doute porté à croire que la guérison la plus parfaite d’une phthisie pulmonaire ne peut être que momentanée. Mais en admettant les conséquences les plus fâcheuses que l’on peut tirer de ces cas extrêmes, et rares au reste, eu égard au grand nombre de phthisiques, il n’en restera pas moins constant que, dans beaucoup de cas de phthisie pulmonaire, on peut encore concevoir, d’après les exemples que nous avons rapportés, l’espérance d’une guérison réelle, ou au moins d’une suspension dans les accidens qui en est presque l’équivalent, puisque le malade peut être rendu à un état de santé assez parfait pour remplir toutes les fonctions de la vie civile, et pendant plusieurs années, avant que le développement des tubercules restés dans l’état de crudité détermine une nouvelle et dernière attaque de phthisie.
Enfin, quoique la plupart des sujets chez lesquels j’ai rencontré des fistules ou des cicatrices pulmonaires portassent des tubercules à différens degrés de développement, et par conséquent une cause nécessaire, quoique peut-être encore éloignée, du retour de la maladie, cependant j’ai trouvé aussi les mêmes traces de guérison chez beaucoup de sujets qui n’olïraient plus de tubercules, ni dans les poumons ni dans aucun autre organe : les observations xvne et xxme en offrent des exemples. On supposera peut-être que, chez ces deux sujets, les cicatrices ou fistules pulmonaires pouvaient être dues à de véritables abcès, résultat de l’inflammation du poumon, et non pas à des tubercules; mais cette supposition serait tout-à-fait gratuite. Lorsqu’on fait habituellement des ouvertures de cadavres, on peut suivre pour ainsi dire jour par jour la formation des membranes demi-cartilagineuses à la surface des ulcères tuberculeux; et, d’un autre côté, la formation d’une collection de pus ou d’un véritable abcès parsuite d’inflammation dans le tissu pulmonaire, quoiqu’elle ne soit pas tout-àfait impossible, est tellement rare, comme nous l’avons dit, qu’elle ne peut nullement rendre raison d’une chose aussi commune que les fistules et les cicatrices dont il s’agit.
Ces considérations doivent porter à ne pas perdre toute espérance dans les cas de phthisie pulmonaire dans lesquels la percussion et l’exploration par le cylindre indiquent que la plus grande partie du poumon est encore perméable à l’air; et, dans des circonstances semblables, quoique l’on puisse prononcer avec certitude qu’un malade pectoriloque a une excavation ulcéreuse
CICATRISATION COMPLETE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 415 dans le poumon, on pourrait quelquefois se tromper en assurant qu’il succombera.
On peut même dire, en général, que quand les crachats sont jaunes et opaques, l’amaigrissement considérable, la fièvre hectique très-intense, et en un mot les symptômes ordinaires de la phthisie très-prononcés, on doit les regarder en quelque sorte comme d’un moins fâcheux augure lorsque la pectoriloquie est en même temps manifeste, que lorsqu’ils existent sans ce phénomène : car, dans le premier cas, on peut les attribuer aux efforts de la nature pour le ramollissement et l’évacuation de la matière tuberculeuse, et espérer qu’ils cesseront quand l’excavation sera tout-à-fait vide, si d’ailleurs la plus grande partie du poumon paraît saine d’après le résultat de l’exploration de la respiration. Dans le second cas, au contraire, on doit penser qu’il existe un grand nombre de tubercules, puisqu’ils déterminent des effets généraux et très-graves avant que leur ramollissement soit assez avancé pour produire des cavités ulcéreuses.
Je regrette le défaut de renseignemens sur les maladies qui avaient produit les cicatrices ou fistules pulmonaires observées chez les malades des observations xvne, xvni% xixe, xxie, xxiie et xxme ; mais, à défaut, je puis rapporter deux observations qui, avec la xx°, présenteront en quelque sorte la contre-partie des précédentes : ce sont celles de deux hommes qui ont été bien évidemment atteints de la phthisie pulmonaire, et qui jouissent depuis plusieurs années d’une santé parfaite.
Obs. XXV. Phthisie 'pulmonaire tuberculeuse guérie. — M. G... Anglais, détenu à Paris comme prisonnier de guerre, âgé d’environ trente-six ans, d’une haute stature, d’une assez forte constitution, d’un tempérament lymphatico-sanguin, éprouva, au commencement de septembre 1813, une hémoptysie assez abondante, suivie d’abord d’une toux sèche, et, au bout de quelques semaines, de l’expectoration de crachats jaunes et puriformes. A ces symptômes se joignait une fièvre hectique bien prononcée, une dyspnée considérable et des sueurs nocturnes abondantes. L’amaigrissement faisait des progrès rapides, et les forces diminuaient dans la même proportion. La poitrine résonnait bien dans toute son étendue, excepté sous la clavicule et l’aisselle droites. L’hémoptvsie reparaissait de temps en temps, mais
416 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, avec une abondance médiocre. Dans le courant de décembre, il se manifeste une diarrhée qui ne fut modérée qu’avec beaucoup de peine par l’opium et les substances gommeuses. Au commencement de janvier, le malade était arrivé à un degré de marasme • et d’affaiblissement tel qu’on pouvait s’attendre chaque jour à le voir succomber. MM. Hallé et Bayle, qui le virent en consultation, en portèrent, ainsi que moi, ce jugement.
Le 15 janvier 1814, le malade éprouva une quinte de toux plus forte qu’à l’ordinaire; et, après avoir rendu quelques crachats de sang presque pur, il expectora une masse de consistance ferme et de la grosseur d’une petite noisette. Je fis laver cette masse, et je vis qu’elle était composée de deux substances trèsdistinctes, l’une jaune, opaque, de consistance de fromage, un peu friable, mais cependant encore assez ferme. Cette matière, qui formait à-peu-près les trois quarts de la masse, était facile à reconnaître au premier coup-d’œil pour un tubercule qui avait éprouvé un premier degré de ramollissement. L’autre substance était grisâtre, demi-transparente, très-ferme dans certains points, molle, flasque et rougeâtre dans d’autres, et ressemblait entièrement à un petit morceau de tissu pulmonaire en partie imprégné ou infiltré de la matière grise des tubercules commençans et dans l’état d’endurcissement enfin que l’on rencontre autour des masses tuberculeuses un peu volumineuses et des excavations ulcéreuses. D’après cet accident et l’état général du malade, je ne doutai pas qu’il ne dût succomber dans quelques jours, et peut-être dans quelques heures. L’amaigrissement était porté au dernier degré, et depuis près de trois semaines le malade ne pouvait plus se soutenir sur ses jambes, même quelques instans. Sa pesanteur spécifique même était tellement diminuée qu’à cette époque, quoiqu’il eût près de six pieds, un homme de force moyenne a pu le transporter sans peine, sur les deux mains tendues et sans l’embrasser, de son fauteuil à son lit.
Il resta dans le même état jusqu’à la fin de janvier. Au commencement de février, les sueurs et le dévoiement cessèrent spontanément, et, contre toute espérance, l’expectoration diminua notablement ; le pouls, qui jusqu’alors passait habituellement cent vingt pulsations, tomba à quatre-vingt-dix; l’appétit, nul depuis le commencement de la maladie, reparut peu de jours après; le malade put faire quelques pas dans sa chambre ; bientôt l’amai-
CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES. 417 grissement diminua, et, vers la fin du mois, tout 'annonçait une véritable convalescence. Dans le courant de mars, la toux cessa entièrement, l’embonpoint revint graduellement, les muscles reprirent leurs formes, le malade put monter à cheval et même faire d’assez longues courses. Au commencement d’avril, il était parfaitement rétabli.
Depuis cette époque M. G a presque continuellement
voyagé. Il a parcouru successivement la France, l’Italie et l’Allemagne, revenant de temps en temps à Paris ou à Londres, et changeant ainsi quelquefois de climat d’une manière brusque ; vivant habituellement d’une manière assez sobre et assez régulière, mais se laissant entraîner de temps en temps à des parties de plaisir que, parmi ses compatriotes, les hommes de bonne compagnie ne s’interdisent pas toujours, et qu’en France on appellerait des orgies. Il n’a pas éprouvé la moindre rechute et il ne tousse jamais.
Se trouvant à Paris au mois de mars 1818, il me consulta de nouveau pour une légère affection bilieuse. Je profitai de l’occasion pour examiner sa poitrine à l’aide du cylindre ; je trouvai que la respiration était beaucoup moins sensible dans tout le sommet du poumon droit, jusqu’à la hauteur de la troisième côte, que dans le reste de la poitrine. Cette partie cependant résonne aussi bien que le côté opposé, et il n’y a point de pectoriloquie. D’après ces signes, je pense que l’excavation d’où est sorti le fragment de tubercule décrit ci-dessus a été remplacée par une cicatrice cellulaire ou fibro-cartilagineuse. L’absence totale de la toux, de la dyspnée et de l’expectoration, depuis si long-temps, ne permet guère de soupçonner qu’il puisse exister chez lui d’autres tubercules, etje pense, en conséquence, qu’il est parfaitement guéri.
En 1824, il a été examiné à Rome par le docteur Clarke, médecin anglais, qui y exerce la médecine avec beaucoup de distinction, et qui l’a reconnu pour le sujet de l’observation que l’on vient de lire. Je l’ai revu moi-même à Paris dans le cours de la même année, et je l’ai trouvé dans le même état qu’en 1818.
Obs. XXVI. Phthisie 'pulmonaire guérie. — M. Bayle a consigné dans ses Recherches sur la phthisie pulmonaire (1) une ob-
- (1) Op. cit., obs. liv, pag. 411.
418 CICATRISATION COMPLÈTE DES EXCAVATIONS ULCÉREUSES, servation que’je lui avais communiquée, et dont le sujet, après avoir éprouvé aussi tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire parvenue au dernier degré, a parfaitement guéri par le changement d’air et Fhabitation des bords de la mer. La guérison de la phthisie nous paraissant impossible, nous pensions, M. Bayle et moi, que sa maladie avait été un catarrhe chronique, et l’observation est ainsi intitulée. J’ai acquis depuis la certitude qu’il y avait eu chez ce malade quelque chose de plus qu’un catarrhe. J’ai eu occasion de le revoir en 1818 : j’ai exploré sa poitrine avec le cylindre; j’ai trouvé que la respiration s’entend parfaitement chez lui dans toute l’étendue de cette cavité, excepté au sommet du poumon droit, où elle manque totalement jusqu’à la hauteur de la deuxième côte. Je regarde en conséquence comme certain que cette partie du poumon a été le siège d’une excavation ulcéreuse qui a été remplacée par une cicatrice pleine et solide. Cet état paraît n'influer en rien sur la santé du sujet. M. D“* est aujourd’hui substitut du procureur du Roi dans une cour royale. Depuis plusieurs années, il porte fréquemment la parole, et il parle souvent plus d’une heure de suite sans en être aucunement fatigué. Il éprouve quelquefois une petite toux sèche, surtout aux changemens de temps; mais il s’enrhume très-rarement.
Je termine ici ce que j’avais à dire sur la possibilité de la guérison dans la phthisie pulmonaire. J’espère qu’on me pardonnera la longueur de cet article en faveur de l’importance du sujet. Les questions que je viens d’examiner ne sont pas d’ailleurs étrangères au sujet principal de mon ouvrage ; car il suit des divers rapprochemens que j’ai été amené à faire que l’exploration par le cylindre est le meilleur moyen de reconnaître, dans tous les cas, un mal variable dans ses symptômes et dans sa gravité même. Quant aux faits particuliers que j’ai rapportés pour prouver la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire, je pense que tout observateur attentif et qui voudra employer les mêmes moyens que moi, c’est-à-dire l’auscultation médiate et l’ouverture des cadavres, en rencontrera fréquemment de semblables. Tout me porte à croire que ces cas sont extrêmement communs. Les exemples que j’ai rapportés se sont offerts à moi dans l’espace de quelques mois; et dans le même temps, ou depuis, j’en ai vu beaucoup d’autres.
Je ne crois pas pouvoir attribuer cette circonstance à une réu-
nion fortuite de cas rares de leur nature, mais bien plutôt à la fréquence de ces cas. J’ai déjà dit que j’avais rencontré assez souvent autrefois des dispositions semblables, sans y faire grande attention ; et, dans les sciences naturelles, lorsque l’attention n’est pas spécialement dirigée vers un objet, on peut le voir tous les jours sans le connaître. Un jardinier sait rarement distinguer la dixième partie des plantes qui croissent sur le sol qu’il cultive; et, pour prendre un point de comparaison dans la science même dont il s’agit, un anatomiste peut n’entendre rien aux altérations organiques du corps humain, quoiqu’il les aperçoive tous les jours en suivant des vaisseaux ou des filets de nerfs; et je puis attester, d’après ma propre expérience, qu’on peut oublier en partie l’anatomie descriptive quoiqu’on ouvre tous les jours des cadavres.
Au reste, la guérison dans les cas de phthisie pulmonaire où l’organe' n’a pas été entièrement envahi ne présente, ce me semble, aucun caractère d’impossibilité, ni sous le rapport de la nature du mal, ni sous celui de l’organe affecté ; car les tubercules du poumon ne diffèrent en rien de ceux qui, placés dans les glandes, prennent le nom de scrophules , et dont le ramollissement est, comme on le sait, suivi très-souvent d’une guérison parfaite. D’un autre côté, la destruction d’une partie du tissu pulmonaire n’est point un cas mortel de sa nature, puisque les plaies même de cet organe guérissent assez souvent malgré la complication fâcheuse qu’y ajoute nécessairement l’ouverture des parois thoraciques et l’introduction de l’air dans la plèvre.
ARTICLE III
Nous avons déjà examiné la question de savoir si la phthisie est une suite de l’inflammation de quelqu’une des parties constitutives du poumon, et nous l’avons résolue par la négative. Le froid passe encore généralement pour être une des causes occasionelles les plus puissantes de la phthisie pulmonaire, et il est certain que la phthisie est extrêmement commune dans le nord de l’Europe et de l’Amérique : mais il est à remarquer que, dans ces pays,
420 CAUSES OCCÀSIONELLES DE LA PHTHISIE PULMONAIRE, les hommes souffrent plus rarement du froid que d'ans les climats plus tempérés, parce que la rigueur constante des hivers les oblige à se mieux vêtir et à mieux chauffer leurs maisons; d’un autre côté, la phthisie pulmonaire est très-rare chez les habitans des montagnes élevées et particulièrement des Alpes, qui ont cependant à supporter des hivers aussi longs et aussi rigoureux que ceux du nord de l’Europe. La phthisie est encore très-commune dans les pays tempérés, comme la France, le nord de l’Espagne, de l’Italie et de la Grèce. Elle paraît un peu moins fréquente dans les parties les plus méridionales de l’Europe, et moins encore dans les régions situées entre les tropiques ; mais il est à remarquer que, pour ces dernières, les lieux qui nous sont le mieux connus sont situés sur le bord de la mer, et nous verrons tout-à-l’heure qu’il y a une très-grande différence à cet égard entre les côtes et l’intérieur des terres. On doit observer, en outre, que les calculs de fréquence de la phthisie n’ont guère porté jusqu’ici que sur les cas de phthisie manifeste, et que cette maladie est très-souvent latente. Il serait possible que l’anatomie pathologique, plus généralement cultivée, donnât pour résultat que la phthisie pulmonaire est plus souvent manifeste dans les pays froids, et communément latente dans les pays chauds.
Des vêtemens habituellement trop légers ou l’impression du froid reçue lorsque le corps est échauffé, paraissent être, dans nos cités, la cause occasionelle de la phthisie pulmonaire chez beaucoup de jeunes femmes, dont la maladie débute, au moins pour les accidens graves et propres à donner de l’inquiétude, par un catarrhe pulmonaire, une péripneumonie ou une pleurésie. Mais ces causes produisent beaucoup plus souvent des catarrhes graves, des péripneumonies ou des pleurésies qui ne sont point suivis d’affection tuberculeuse; et de là on peut penser que, quand la phthisie vient après ces accidens, les tubercules étaient antérieurs, et que leur marche a été simplement hâtée ou démasquée. Indépendamment de la température, les localités influent certainement sur la production de la phthisie pulmonaire. La phthisie est incontestablement plus commune dans les grandes villes que dans les petites, et dans celles-ci que dans les campagnes. Les anciens avaient déjà remarqué probablement que la phthisie était moins commune dans les lieux maritimes, puisqu’ils conseillaient la navigation aux phthisiques. Cette remarque, trop long-temps ou-
bliée, a excité, avec raison l’attention des médecins anglais depuis quelques années, et aujourd'hui ils envoient habituellement leurs phthisiques à Madère. J’ai porté moi-même une attention spéciale sur ce point de pratique; et, à défaut de relevés numériquement exacts, qu'on ne peut se procurer qu’avec de grandes difficultés et beaucoup de temps, j’ai obtenu d’un grand nombre de médecins habitant les côtes ou les ayant long-temps habitées, des renseignemens précieux, quoiqu’ils n’aient qu’une exactitude approximative. La plupart des chirurgiens de la marine que j’ai eu occasion de consulter, m’ont affirmé qu’ils n’avaient presque jamais vu un homme devenir phthisique à bord dans le cours d’une longue navigation, et qu’ils avaient vu souvent des marins dont la poitrine paraissait fortement compromise au moment du départ, revenir dans un état de santé parfaite ou d’amélioration remarquable. Les phthisiques paraissent n’entrer que pour un 40e dans la proportion des morts sur la côte méridionale de Bretagne, pour un 20e sur la côte nord de la même province et sur celle de Normandie, au moins dans les campagnes et les petites villes. On sait qu’à Paris et dans les grandes villes du centre de la France, cette proportion ne varie guère que du quart au cinquième. La phthisie paraît plus commune sur les côtes d’Angleterre et du nord de l’Europe, et paraît aussi l’être davantage, toutes choses égales d’ailleurs, sur les côtes de la Méditerranée que sur celles de l’Océan. Les effets de l’air marin ne paraissent sensibles à cet égard qu’à une petite distance de la mer, et ils le sont d'autant plus qu’on s’en rapproche davantage.
J’ai fait moi- même avec soin une observation de ce genre pendant deux années que ma santé m’a forcé de passer à la campagne, après la publication de la première édition de cet ouvrage. J’ai habité les bords de la baie de Douarnenez, en Bretagne, et la paroisse dont fait partie la petite ville de ce nom. La population dé cette paroisse est d’environ quatre mille personnes ; la mortalité ordinaire de cent quarante personnes par an. Je n’ai vu en deux ans dans cette paroisse que six phthisiques, dont trois ont guéri ; et, d’après les renscignemens que j'ai pris sur les lieux, il ne paraît pas qu’on puisse porter annuellement à plus de trois le nombre des morts dues à la phthisie pulmonaire. Cette observation est d’autant plus remarquable que, dans la population dont il s’agit, sont compris environ six cents matelots, dont la moitié, au
422 CAUSES OCCASIONELLES DE LA PHTHISIE PULMONAIRE, moins, ont été détenus comme prisonniers de guerre en Angleterre pendant plusieurs années. Un grand nombre d’entre eux étaient attaqués depuis plusieurs années de syphilis constitutionnelle palliée,, à plusieurs reprises, par des traitemens incomplets ; circonstance que tous les praticiens regardent comme propre à déterminer la phthisie : et quoique le fait ne soit pas encore démontré ni facile à démontrer par des expériences positives, il est au moins très-probable, dans l’état actuel de la science, que les excès, les affections syphilitiques dégénérées, l’abus des préparations mercurielles irritantes, et surtout du sublimé, sont quelquefois la cause occasionelle du développement des tubercules ; mais rien ne prouve que ces causes suffiraient pour en produire chez les sujets qui n’y seraient pas naturellement disposés, puisqu’elles ne sont suivies que très-rarement du développement de la phthisie.
L’hémoptysie est communément regardée comme une des causes les plus fréquentes de la phthisie pulmonaire. Je n’ai point parlé de cette affection en traitant la question de la production des tubercules par l’inflammation, parce que les congestions sanguines qui déterminent des hémorrhagies n’ayant aucune tendance à produire du pus, ne sont pas des inflammations. L’opinion vulgaire à cet égard n’est encore appuyée que sur une application peu réfléchie de l’axiome post hoc, ergo propter hoc. En effet, le premier symptôme inquiétant et propre à donner l’éveil sur la maladie, chez la plupart des phthisiques, est ordinairement une hémoptysie; mais si l’on examine la poitrine, on trouvera souvent dès-lors des signes propres à faire reconnaître des tubercules déjà existans : on voit également reparaître l’hémoptysie à diverses époques dans le cours de la maladie : d’où l’on peut conclure qu’il est bien certain que la présence des tubercules dans le poumon est la cause occasionelle la plus fréquente de l’hémoptysie. L’on conçoit facilement que cela soit ainsi, car les tubercules sont des corps étrangers qui, en se développant, pressent et irritent le tissu pulmonaire, à la manière de l’épine enfoncée ou de l’aiguillon de Vanhelmont. D’un autre côté, aucun fait positif ne prouve que l’hémoptysie puisse par elle-même déterminer les tubercules : on ne conçoit pas même anatomiquement comment cela pourrait être; et si cela était, on verrait l’engorgement hémoptoïque se transformer par degrés en tubercules miliaires, et c’est ce que je n’ai jamais vu. On peut remarquer, en outre, que les hémoptysies
dues à des causes violentes, comme un coup reçu sur la poitrine, une course forcée, un accès de colère, un exercice immodéré de la voix, ne sont le plus souvent que des accidens qui n’ont pas de suite dès qu’on s’en est rendu maître ; tandis que la phthisie tuberculeuse, long-temps latente, se manifeste souvent immédiatement après une hémoptysie survenue sans cause appréciable, et qui n’en a réellement pas d’autre que la présence des tubercules dans le poumon.
Parmi les causes occasionelles de la phthisie pulmonaire, je n’en connais pas de plus certaines que les passions tristes, surtout quand elles sont profondes et de longue durée ; et il est à remarquer que la même cause est celle qui paraît le plus contribuer au développement des cancers et de touteslesproductions accidentelles qui n’ont pas d’analogues dans l’économie animale. C’est peut-être à cette raison seule qu’il faut attribuer la fréquence plus grande de la phthisie pulmonaire dans les grandes villes : les hommes y ayant des rapports plus nombreux entre eux, y ont par cela même des causes de chagrins plus fréquentes et plus profondes; les mauvaises mœurs et la mauvaise conduite en tout genre y étant plus communes, sont souvent la cause de regrets amers qu’aucune consolation et que le temps même ne peuvent adoucir. J’ai eu pendant dix ans sous les yeux un exemple frappant de l’influence qu’ont les affections tristes sur la production de la phthisie pulmonaire. Il a existé pendant cet espace de temps à Paris une communauté religieuse de femmes, de fondation nouvelle, et qui n'a jamais pu obtenir de l’autorité ecclésiastique qu’une tolérance provisoire, à cause de l’extrême rigueur de ses règles. Quoique leur régime alimentaire fût fort austère, il n’avait cependant rien qui fût au-dessus des forces de la nature ; mais l’esprit dans lequel on dirigeait ces religieuses produisait des effets aussi fâcheux que surprenans. Non-seulement on fixait habituellement leur attention sur les vérités les plus terribles de la religion, mais on s’attachait à les éprouver par toutes sortes de contrariétés, afin de les faire parvenir dans le plus court espace de temps à un entier renoncement à leur propre volonté. L’effet de cette direction était le même chez toutes : au bout d’un ou deux mois de séjour dans cette maison, les règles se supprimaient, et un mois ou deux après la phthisie était manifeste. Comme elles ne faisaient point de vœux, je les engageais, dès que les premiers symptômes de la
maladie se manifestaient, à quitter la maison, et presque toutes celles qui ont suivi ce conseil ont guéri, quoique plusieurs d’entre elles présentassent déjà les symptômes de la phthisie d’une manière très-manifeste. Pendant les dix années que j’ai été le médecin de cette maison, je Fai vue renouveler deux ou trois fois par la perte successive de tous ses membres, à l’exception d’un bien petit nombre, composé principalement de la supérieure, de la tourrière,et des sœurs qui avaient soin du jardin, de la cuisine et de l'infirmerie; et il est à remarquer que ces personnes étaient celles qui avaient le plus de distractions habituelles dans la maison, et qu’elles en sortaient en outre assez fréquemment pour aller chercher ou porter de l’ouvrage dans la ville. Presque toutes les personnes que j’ai vues devenir phthisiques quoiqu’elles ne parussent pas prédisposées à cette maladie parleur constitution, paraissaient également devoir l’origine de leur maladie à des chagrins profonds ou de longue durée.
Les fièvres continues et intermittentes graves paraissent être assez souvent des occasions favorables au développement des tubercules ; car il n’est pas rare de trouver, à l’ouverture des corps des sujets qui ont succombé à ces maladies, quelques tubercules, quelquefois assez volumineux, dans le poumon, et surtout dans les glandes bronchiques; mais il est également probable que ces éruptions tuberculeuses sont presque toujours peu abondantes et rarement suivies d’éruptions secondaires, et qu’elles se terminent heureusement par l’absorption ou l’évacuation de la matière tuberculeuse ramollie, car il est incomparablement plus rare de voir la phthisie pulmonaire se développer à la suite d’une fièvre continue ou intermittente, qu’il ne l’est de trouver des tubercules à l’ouverture des corps des fiévreux.
La phthisie tuberculeuse a long-temps passé pour être contagieuse, et elle passe encore pour telle aux yeux du peuple, des magistrats et de quelques médecins dans certains pays, et surtout dans les parties méridionales de l’Europe. En France, au moins, il ne paraît pas qu’elle le soit. On voit souvent, chez les personnes qui ont peu d’aisance, une famille nombreuse coucher dans la même chambre qu’un phthisique, un mari partager jusqu’au dernier moment le lit de sa femme phthisique, sans que la maladie se communique. Les vêtemens de laine et les matelas des phthisiques, que l’on brûle dans certains pays, et que le plus souvent
on ne lave même pas en France, ne m’ont jamais paru 'avoir communiqué la maladie à personne. Quoi qu’il en soit, la prudence et la propreté demanderaient qu’on prît habituellement plus de précautions à cet égard. Beaucoup de faits, d’ailleurs, prouvent qu’une maladie qui n’est pas habituellement contagieuse peut le devenir dans certaines circonstances.
Une inoculation directe peut-elle produire le développement, au moins local, de la matière tuberculeuse ? Je n’ai à cet égard qu’un seul fait; et quoique un fait unique prouve peu de chose, je crois devoir le rapporter ici. Il y a environ vingt ans, en examinant des vertèbres dans lesquelles s’étaient développés des tubercules, un coup de scie m’effleura légèrement l’index de la main gauche. Je ne fis d’abord aucune attention à cette égratignure. Le lendemain, un peu d’érythème s’y manifesta ; il s’y forma peu à peu, presque sans douleur, une petite tumeur obronde qui au bout de huit jours avait acquis la grosseur d’un gros noyau de cerise, et paraissait située dans l’épaisseur de la peau. A cette époque, l’épiderme se fendit sur la tumeur, au lieu même où avait passé la scie, et laissa apercevoir un petit corps jaunâtre, ferme, et tout-à-fait semblable à un tubercule jaune cru. Je le cautérisai avec de l’hydro-chlorate d’antimoine déliquescent [beurre d’antimoine). Je n’éprouvai presque aucune douleur, et au bout de quelques minutes, lorsque le sel eut pénétré la totalité de la tumeur, je la détachai en entier par une pression légère. L’action du caustique l’avait ramollie au point de la rendre tout-à-fait semblable à un tubercule ramolli et de consistance friable. La place qu’elle avait occupée formait une espèce de petit kyste dont les parois étaient gris de perle, légèrement demi-transparentes et sans aucune rougeur. Je les cautérisai de nouveau; la cicatrice se fit promptement, et je n’ai jamais senti aucune suite de cet accident.
Si la question de la contagion peut être regardée comme fort douteuse relativement aux tubercules, il n’en est pas de même de celle de la prédisposition héréditaire. Une expérience trop habituelle prouve à tous les praticiens que les enfans des phthisiques sont plus fréquemment attaqués de cette maladie que les autres sujets. Cependant il est heureusement à cet égard de nombreuses exceptions : on voit assez souvent des familles dans lesquelles un ou deux enfans seulement deviennent .phthisiques à chaque géné-
426 CAUSES OCGASIONELLES DE LÀ PHTHISIE PULMONAIRE, ration. D’un autre côté, Ton voit quelquefois détruites par la phthisie pulmonaire des familles nombreuses dont les parens n’ont jamais été atteints de cette maladie. J’en ai connu une dont le père et la mère sont morts plus qu’octogénaires et de maladies aiguës, après avoir vu successivement enlever par la phthisie pulmonaire, entre l’âge de quinze et de trente-cinq ans, quatorze enfans nés forts et dont la constitution n’annonçait aucune disposition à la phthisie. Un quinzième, né grêle et délicat, présentant tous les traits de la constitution à laquelle on reconnaît ordinairement la prédisposition à la phthisie pulmonaire, a éprouvé plusieurs attaques d’hémoptysie grave, et a paru plusieurs fois atteint de la phthisie : cependant il est le seul qui ait survécu, et il a aujourd’hui environ quarante-huit ans.
Les anciens, et Arétée en particulier, ont décrit avec soin cette constitution, qui se reconnaît à la blancheur éclatante de la peau, à la rougeur vive des pommettes, à l’étroitesse de la poitrine, d’où suit la saillie des omoplates en forme d’ailes, et à la gracilité des membres et du tronc, quoique ces sujets aient un certain degré d’embonpoint graisseux et lymphatique. Arétée attribue cette constitution aux hémoptysiques plutôt qu'aux phthisiques, et la remarque est digne de cet exact et habile observateur, car il est certain que les phthisiques ainsi constitués sont ceux qui éprouvent, durant le cours de la maladie, les hémoptysies les plus graves et les plus fréquentes; mais il est également certain que les sujets ainsi constitués ne forment que le plus petit nombre des phthisiques, et que cette terrible maladie emporte fréquemment les hommes les plus robustes et les mieux constitués.
Les anciens pensaient que la phthisie attaque surtout les hommes âgés de dix-huit à trente-cinq ans (1) : il est vrai que c’est à cette époque que la maladie est le plus souvent manifeste et facile à reconnaître. Mais Bayle a trouvé que dans les hôpitaux de Paris, l’âge de quarante à cinquante ans était la période de la vie où la phthisie était plus commune. Aucun âge d’ailleurs n'en est exempt : on a vu des fœtus atteints de cette maladie dans le sein de leur mère ; elle est fort commune chez les enfans du peuple, ainsi qu’on peut s’en assurer à l’hôpital des Enfans de Paris. Elle est très-fréquente dans la vieillesse même avancée : j’ai fait
(1) Hippocrate, Aphor. 9, sect. v.
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES, l’ouverture du corps d’une femme de quatre-vingt-dix-neuf ans et quelques mois qui avait succombé à cette maladie.
Les femmes y sont plus sujettes que les hommes.
De toutes les causes occasionelles qui peuvent produire un développement considérable des tubercules, la plus puissante, la plus évidente et la plus fréquente, est sans contredit le ramollissement d’un certain nombre de tubercules déjà existans ; puisque, comme nous l’avons dit, c’est à l’époque où ce ramollissement a lieu que se manifestent des éruptions secondaires de tubercules innombrables dans le poumon et quelquefois dans tous les autres organes. Il est impossible de ne pas admettre alors, au moins, une aberration de la nutrition, une véritable altération des liquides et une altération d’un genre particulier, car elle ne produira pas des encéphaloïdes, des kystes, des productions fibreuses ou osseuses, mais des tubercules. Admettre avec M. Broussais que l’irritation ou l’inflammation qui, suivant lui, ne sont que des degrés divers d’un seul et même mode de trouble dans les fonctions, peuvent produire indifféremment des tubercules, des encéphaloïdes, des mélanoses, des productions fibreuses, cartilagineuses, osseuses, etc., c’est avouer implicitement, qu’à son avis même, l’inflammation n’est qu’une occasion. 11 faudrait en outre une cause qui déterminât des tubercules plutôt que des cancers cérébriformes, une éruption secondaire qui envahît vingt organes, plutôt qu’une production cartilagineuse bornée au lieu primitivement affecté, et qui aurait converti l’ulcère tuberculeux en une fistule, sans inconvénient pour la santé.
ARTICLE IV
SIGNES MYSIQL'ES DES TUBERCULES
Les tubercules s’accumulent d’abord au sommet des poumons, sauf quelques cas d’exception fort rares : c’est par conséquent là qu’il taut les chercher. Les premiers signes se manifestent ordinairement au-dessous de la clavicule.
Des tubercules petits, séparés les uns des autres par un tissu pulmonaire sain, I ne peuvent être reconnus ; mais le plus souvent alors la santé est encore parfaite, et bien rarement à cette épo-
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
que la toux qu’occasione l’affection de poitrine engage le malade à consulter un médecin.
Signes d' accumulation de tubercules crus ou miliaires. — Lorsque des tubercules miliaires sont accumulés en grand nombre au sommet des poumons, la résonnance pectorale donnée par la percussion des clavicules devient moindre et ordinairement inégale. Le poumon droit étant, en général, le premier et le plus grièvement affecté, c’est presque toujours la clavicule droite qui résonne le moins. Cette moindre résonnance s’étend quelquefois à la partie antérieure-supérieure de la poitrine, jusqu’au niveau de la quatrième côte. Ce n’est guère que dans ces points que l’accumulation des tubercules peut donner lieu à une diminution de la résonnance pectorale. Quelquefois cependant les tubercules nombreux développés à la racine du poumon et dans les glandes bronchiques, diminuent cette résonnance d’une manière assez notable dans l’espace inter-scapulaire.
Lorsque ce signe existe, et dans les cas même où la percussion n’indique rien, une bronchophonie diffuse plus ou moins mar- , quée se fait entendre au-dessous de la clavicule, dans la fosse sousépineuse et sous l’aisselle. 11 faut ne compter pour rien celle qui n’a lieu qu’aux environs de l’angle interne et supérieur de l’omoplate, à cause du voisinage des bronches.
Signes du ramollissement des tubercides. — Lorsque les tubercules commencent à se ramollir, les memes signes persistent, et de plus, la toux donne de temps en temps un gargouillement dont la matière épaisse frappe l’oreille en masse. Bientôt le gargouillement devient plus liquide, plus semblable au râle muqueux, et la toux, devenue caverneuse, fait sentir qu’une excavation se forme dans le tissu du poumon. A mesure que l’excavation se vide, la respiration prend le caractère caverneux, et indique, ainsi que la toux, l’étendue croissante de la cavité. La bronchophonie diffuse fait place à une pectoriloquie d’abord imparfaite, fréquemment interrompue, mais qui, peu à peu, devient plus évidente. Quelquefois, à mesure que l’excavation se vide, la résonnance de la poitrine , qui jusque là avait été obscure, devient plus claire : j’ai vu cette circonstance en imposer à des médecins et leur faire croire à une amélioration dans l’état du malade; mais le plus souvent, lors même qu’une excavation considérable se forme dans le poumon, la résonnance n’en devient pas plus
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES, claire, parce qu’il se développe en même temps autour d’elle un grand nombre de tubercules crus.
C’est encore lorsque la matière tuberculeuse commence à se ramollir que se manifeste quelquefois parla percussion un gargouillement sensible ou un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé, et accompagné d’une résonnance indicatrice du vide dont j’ai déjà parlé (pag. 67). Ce signe indique toujours que l’excavation est très-voisine de la surface du poumon ; il n’a guère lieu que chez les sujets grêles, dont les parois thoraciques sont minces, et les côtes plus mobiles que d’ordinaire (1).
Quand une excavation superficielle a quelques parties de ses parois minces, molles et non adhérentes à l'a plèvre costale, le phénomène du souffle auriculaire simple ou voilé ( voy . pag. 40) accompagne souvent la respiration et la toux caverneuses, ainsi que la pectoriloquie. Chaque mot est alors suivi d’une bouffée de souffle analogue à celui d’un homme qui veut éteindre une bougie, et qui, si le sens du tact ne rectifiait la perception de l’ouïe, ferait croire à l’observateur que le malade lui souffle fortement à l’oreille à travers le tube. On reconnaît facilement que le souffle suit immédiatement la voix plutôt qu’il ne l’accompagne, en faisant parler le malade par monosyllabes.
Signes de /’ évacuation complète de la matière tuberculeuse. — Lorsqu’une excavation tuberculeuse est tout-à-fait vide, la toux et la respiration caverneuses indiquent évidemment cet état. Le râle caverneux ne s’entend plus ordinairement ; et s’il a lieu encore à raison d’une sécrétion qui se fait sur les parois de l’excavation, il ne paraît que par momens, et il disparaît souvent pour plusieurs heures après que le malade a craché. La matière en paraît très-liquide et peu abondante. A cette époque, et souvent long-temps auparavant, la pectoriloquie devient tout-à-fait parfaite. Nous avons déjà décrit ce phénomène (pag. 45), le plus frappant de tous ceux qui peuvent indiquer une excavation dans la substance du poumon. Nous avons dit que la pectoriloquie
(1} J’ai parlé des illusions qu’on peut éprouver relativement à ce signe. En voici encore un exemple. J’explorais au mois d’août dernier la poitrine d’une jeune demoiselle que l’on regardait comme atteinte de phthisie. La résonnance de pot fêlé se faisait entendre distinctement à la partie antérieure-supérieure gauche. Ne trouvant aucun autre .signe d’excavation en ce point, je demandai si la malade ne portait pas sur elle quelque .chose de métallique. Elle retira un buse d’acier enfermé dans une gaine de peau décousue en plusieurs points et placé dans son corset, dans la direction du sternum. La résonnance cessa sur-le-champ.
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
peut être parfaite, imparfaite ou douteuse , qu’elle peut être suspendue pendant quelque temps, et même disparaître presque entièrement dans certains cas.
Nous croyons cependant, à raison de l’importance de ce signe, devoir donner ici de nouveaux développemens à cet égard.
On ne doit rien conclure de la pectoriloquie douteuse lorsqu'elle n’existe que dans l’espace inter-scapulaire, sous l’aisselle, ou vers la réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure- supérieure de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la troisième côte, quand le phénomène est très-douteux et qu'il existe également des deux côtés ; car le sommet du lobe supérieur du poumon contient, proportion gardée, plus de rameaux bronchiques d’un certain diamètre que les autres parties de cet organe ; et ces rameaux, quelquefois très-superficiels, produisent souvent le phénomène dont il s’agit, qui n’est au fond que la bronchophonie.
11 faut apporter une grande attention, lorsqu’on explore l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze, et porter le cylindre bien perpendiculairement; car, pour peu qu’on le dirige vers le col, on entendra la résonnance naturelle de la voix dans le larynx et la trachée, phénomène qu’on peut facilement confondre avec la pectoriloquie lorsqu’on n’a pas l’habitude de l’auscultation.
Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrine situées au-dessous de la troisième ou quatrième côte, ou d’un côté seulement, et non de l’autre, elle est au moins une forte présomption de l’existence d’une excavation ; et, si en même temps elle n’existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus (p. 429), cette présomption équivaut à une certitude complète, et on doit seulement penser que l’excavation est située profondément dans le tissu du poumon, ou qu’elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplètement ramollie.
En quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côté opposé, et surtout lorsqu’il est tellement intense qu’il la fait paraître beaucoup plus forte et plus rapprochée de l’oreille de l’observateur que lorsqu’il l’écoute à l’oreille nue, le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment par le tube, et la pecto-
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
riloquie est imparfaite et non douteuse. Au reste, entre la pectoriloquie la plus parfaite et celle qui est tout-à-fait douteuse, il existe des degrés que l’usage apprend facilement à connaître, et qu’il serait aussi superflu que difficile de décrire. Ainsi, parexemple, la voix semble quelquefois s’introduire un peu à l’extrémité du tube, mais ne pouvoir le traverser en entier.
La pectoriloquie est d’autant plus évidente que la voix du malade a un timbre plus aigu : les femmes et les enfans sont les sujets qui la présentent de la manière la plus frappante, et ceux par conséquent chez lesquels il faut être le plus en garde contre la bronchophonie douteuse qui existe naturellement en certains points de la poitrine.
Chez les hommes à voix très-grave, au contraire, le phénomène est souvent imparfait et quelquefois douteux, lors même qu’il existe dans les poumons des excavations dans l’état le plus propre à le produire. Plus la voix est grave, et plus elle résonne fortement dans l’intérieur de la poitrine : le frémissement naturel des parois thoraciques ( voij . p. 42) est alors tellement intense chez quelques sujets, qu'il masque la pectoriloquie. La voix, trop agitée et comme tremblante, semble ne pouvoir s’introduire dans le tube, et retentit seulement à son extrémité avec une force et un volume souvent doubles ou triples de ceux qu’elle présente à l’oreille restée libre. 11 semble que le malade parle dans un portevoix tout près de l’observateur, et non pas qu’il lui parle à l’oreille à l’aide d’un tube.
Au reste, ce phénomène, pour être moins extraordinaire que la pectoriloquie, n’en est pas moins un signe très-caractérisé et suffisant dans la pratique, surtout quand il n’existe que d’un côté. On le rend encore plus frappant, comme nous l’avons dit, en bouchant l’oreille libre. La différence de la résonnance de la voix dans le point malade et les autres parties de la poitrine devient alors tellement grande, que la certitude de l’existence d’une cavité ulcéreuse est toute aussi complète que si elle était annoncée par la pectoriloquie la plus parfaite. Il ne peut exister quelque doute à cet égard que lorsque le phénomène est encore peu intense, et qu’il s’observe également des deux côtés de la poitrine.
La pectoriloquie la plus évidente peut présenter des différences assez notables. Tantôt la voix passe continuellement à travers le cylindre, tantôt le phénomène est intermittent, et, par instans
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
seulement, quelques éclats de voix plus aigus percent le tube et viennent frapper directement l’oreille. Cette intermittence a lieu quand les excavations s’ouvrent dans des bronches d’un petit diamètre, ou par des ouvertures qu’obstruent en partie les crachats ou la matière tuberculeuse : au reste, le diagnostic n’en est pas moins sûr.
La pectoriloquie parfaite et continue elle-même est quelquefois interrompue par cette dernière cause. Assez souvent, au bout de quelques heures ou même de quelques minutes, on ne la retrouve plus chez les malades qui l’avaient présentée de la manière la plus frappante. Le râle caverneux que bon entend alors dans le point où existait la pectoriloquie ne laisse aucun doute sur la cause de sa cessation. Par cette raison, il ne faut jamais prononcer qu’un phthisique n’est pas pectoriloque avant de l’avoir examiné plusieurs fois, à différentes heures du jour, et surtout immédiatement après qu’il a craché. Souvent, en faisant tousser le malade, le phénomène reparaît sur-le-champ.
La pectoriloquie présente encore d’autres variétés sous le rapport de la voix en elle-même. L'articulation des mots est plus ou moins distincte, la nature du son plus ou moins altérée. Le plus ordinairement, la voix, un peu plus aiguë que lorsqu’on l’écoute à l’oreille nue, a quelque chose d’étoutfé et d’analogue à celle des ventriloques. Comme chez ces derniers, l’articulation de certains mots est très-nette, et celle de beaucoup d’autres obscure et sourde. Quelquefois elle est plus faible que la voix qui sort de la bouche du malade ; mais ordinairement elle est plus forte. 11 m’est souvent arrivé, en examinant des phthisiques chez lesquels la pectoriloquie existait dans le dos et dont la voix était très-faible, d’entendre complètement leurs réponses à l’aide du cylindre, tandis qu’à la même distance je ne pouvais, à l’oreille nue, en entendre que quelques mots entre-coupés. Enfin, chez les hommes à voix grave, et chez lesquels la pectoriloquie devient cependant parfaite, malgré cette circonstance défavorable, la voix semble dirigée vers l’oreille par un porte-voix ou un cornet de papier, plutôt que par un tube. Quelquefois même il semble que le malade vous parle dans l’oreille sans intermédiaire aucun, et avec une voix tellement forte qu’elle retentit d’une manière désagréable dans la tête.
L’extinction de voix portée au plus haut degré n’empêche pas
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
la pectoriloquie d’avoir lieu. Je l’ai trouvée très-évidente chez des sujets qui parlaient à voix si basse qu’on ne pouvait les entendre à trois ou quatre pieds de distance.
La pectoriloquie est, comme nous l’avons dit, d’autant plus évidente, que les parois de l’excavation ont moins d’épaisseur : cependant quelques lignes de plus ou de moins ne font pas une grande différence à cet égard. Je l’ai trouvée d’une manière trèsdistincte dans des cas où l’excavation était située à plus d’un pouce de la surface du poumon, et entourée d’un tissu pulmonaire trèssain et très-perméable à l’air, circonstance qui semble encore devoir être peu favorable à la propagation du son.
Les excavations d’une étendue moyenne et qui ont peu d’anfractuosités sont celles qui donnent la pectoriloquie la plus parfaite. Les plus petites la donnent souvent de la manière la moins équivoque. Je l’ai trouvée très-évidente à la réunion de la troisième côte et du sternum chez un phthisique qui ne la présentait en aucun autre point de la poitrine. A l’ouverture du corps, les poumons se trouvèrent pleins de tubercules qui n’étaient pas encore complètement ramollis : une seule excavation, de la grandeur et de la forme d’un noyau de prune, existait au bord antérieur du poumon, et correspondait exactement au point indiqué.
Les excavations qui ont beaucoup moins d’étendue dans une de leurs dimensions que dans les autres, et qui sont comme aplaties par l’affaissement de leurs parois, sont les moins propres à produire la pectoriloquie, et ne la donnent quelquefois point du tout. Cela arrive surtout lorsqu’une semblable excavation se trouve située très-près de la surface du poumon, et quand la plèvre pulmonaire, qui forme alors presque seule sa paroi antérieure, n’adhère point en cet endroit à la plèvre costale. On sent que cette paroi très-mince doit s’affaisser quand le malade parle (puisqu’on ne parle que dans l’expiration), et que, par conséquent, le phénomène ne peut plus avoir lieu.
Lorsqu’il existe un grand nombre d’excavations communiquant ensemble et présentant une multitude d’anfractuosités, la voix passe toujours évidemment à travers le cylindre; mais l’articulation des mots a quelque chose de plus étouffé et de confus. Cela a presque toujours lieu quand la pectoriloquie s’entend dans une grande étendue de la surface de la poitrine. Quelquefois même, comme nous l’avons dit (pag. 46), la pectoriloquie est plus habi-
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES
tuellement suspendue dans les excavations anfractueuses et multiloculaires.
Lorsque la pectoriloquie est continue et évidente, que la voix en traversant le cylindre est nette et bien articulée, sans mélange d’aucun bruit étranger, et qu’il n’existe point de râle au même point de la poitrine, on doit conclure que l’excavation est toutà-fait vide, et que ses communications avec les bronches sont larges et courtes. Quand, au contraire, elle contient une certaine quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus , la pectoriloquie est accompagnée d’une sorte de gargouillement qui rend l’articulation des mots moins distincte.
Aucune observation stéthoscopique n’a été plus universellement vérifiée, tant en France que dans les autres parties de l’Europe, que la coïncidence constante de la pectoriloquie avec les excavations ulcéreuses du poumon, et je n’insisterai pas par conséquent sur ce point. Je ferai seulement une observation pour les praticiens qui ont peu d’occasions de faire des ouvertures de cadavres, et qui ne peuvent les faire faire que par des aides peu exercés : en faisant une ouverture d’une manière précipitée, il pourrait arriver quelquefois que l’on ne rencontrât pas une excavation ulcéreuse, qui cependant existerait réellement. Cela aurait facilement lieu surtout lorsque le poumon est fortement adhérent et l’excavation située très-près de sa surface. Comme, en ce cas, $n ne peut enlever le poumon qu’en l’arrachant ou à l'aide du scalpel, il arrive souvent que la portion de ce viscère qui renferme l’excavation reste attachée en totalité, ou presqu’entièrement, aux parois thoraciques. Une inadvertance de ce genre aurait eu lieu à l’époque où les premiers résultats de mes recherches commençaient à avoir quelque publicité, si M. Récamier n’eût conservé la pièce. Nous avions été appelés l’un et l’autre en consultation pour un malade confié aux soins d’un de nos confrères, et qui présentait une pectoriloquie très-évidente, dans une étendue d’environ un pouce carré, immédiatement au-dessous de la clavicule gauche. Le malade ayant succombé au bout de peu de jours, on en fit l’ouverture : je ne pus m’y trouver. Ayant rencontré le même jour le médecin ordinaire, j’appris de lui que l’on n’avait trouvé aucune excavation, mais seulement des tubercules encore crus. D’après l’évidence de la pectoriloquie chez ce sujet, je n’hésitai pas à lui dire que sans doute on n’avait pas bien cher-
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ché. Il m’avoua que les circonstances avaient forcé de faire l’ouverture avec un peu de précipitation, et me dit que M. Récamier, surpris autant que moi du résultat, avait fait emporter ce poumon pour pouvoir l’examiner plus à loisir. Je me rendis chez M. Récamier, qui avait attendu, pour examiner plus attentivement la pièce, que nous pussions le faire ensemble. Nous trouvâmes que le poumon était entier, sauf une petite portion du sommet qui en avait été détachée par arrachement en cherchant à détruire les nombreuses adhérences qui l’unissaient mix parois thoraciques. Au fond de cette déchirure nous trouvâmes une espèce de plancher cartilagineux, long de plus d’un pouce et de la largeur du doigt, dont les bords frangés montraient évidemment qu’il avait fait partie d’un kyste considérable. Au milieu de ce plancher l’on voyait deux ouvertures à bords lisses, capables de recevoir une plume d’oie, et qui conduisaient à deux rameaux bronchiques. 11 est évident que, dans ce cas, si l’on eût examiné les parois thoraciques après l’enlèvement du poumon, on eût trouvé l’excavation presque toute entière au sommet de la cavité formée par la plèvre. J’ai vu pareille chose arriver très-fréquemment dans les ouvertures que j’ai fait faire : mais, comme je m’y attendais, cela n’a jamais donné lieu à aucune erreur.
Nous avons également dit (pag. 46) que la pectoriloquie disparaît quelquefois tout-à-fait ou ne se fait entendre que très-rarement et faiblement dans les excavations extrêmement vastes et qui ont peu d’anfractuosités, et nous avons donné les raisons probables de cette cessation du signe ; mais alors il est remplacé par deux autres phénomènes également certains, la respiration amphorique et le tintement métallique. Le premier de ces signes surtout se fait entendre fréquemment. Très-rarement la fluctuation hippocratique, dont nous parlerons plus bas, peut avoir lieu dans ces excavations, et il faut pour cela qu’elles soient extrêmement vastes et qu’elles occupent au moins un tiers du poumon.
Pour que le tintement métallique ait lieu dans une vaste excavation tuberculeuse, il faut que cette excavation ne contienne qu’une très-petite quantité de matière liquide, et qu’elle soit d’ailleurs remplie d’air et en communication avec les bronches. S’il n’y a point ou presque point de matière liquide, le tintement métallique n’aura pas lieu ; mais la voix, la toux et la respiration seront accompagnées de la résonnance amphorique. En parlant
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des épanchemens pleurétiques qui donnent lieu au même phénomène, nous indiquerons les moyens de les distinguer du cas présent. Nous donnerons à la fin de cet article deux exemples d’excavations tuberculeuses très-vastes annoncées par le tintement métallique.
La pectoriloquie cesse encore tout-à-fait, au moins le plus ordinairement, lorsqu'une excavation tuberculeuse vient à se rompre dans la plèvre. Cet accident se reconnaît facilement aux signes du pneumo-thorax avec épanchement liquide qui survient aussitôt, et dont nous parlerons ailleurs. M. le docteur Louis a remarqué plusieurs fois qu’au moment même où cette rupture se fait, il se manifeste une douleur aiguë dans la poitrine, qui peut donner l’éveil au médecin à cet égard (1). 11 est d’autant plus probable que cette douleur doit être à-peu-près constante, que le premier effet de cette rupture est de déterminer sur-le-champ une pleurésie avec pneumo-thorax ; mais il est aussi facile au malade de confondre cette douleur avec ses souffrances habituelles, qu’au médecin d’y faire peu d’attention par la même raison.
Obs. XXVIII. Tintement métallique dans une vaste excavation tuberculeuse à demi convertie en fistule. — Marianne Levas, blanchisseuse, âgée de cinquante ans, entra à l’hôpital Necker le 13 avril 1819. Elle toussait et crachait depuis plusieurs années; mais ce catarrhe avait beaucoup augmenté depuis quelques mois ; elle n’avait cependant interrompu que depuis peu de jours son travail habituel, qui consistait à faire sécher du linge auprès d’un poêle. Elle était fort maigre; mais sa maigreur semblait dépendre autant d’une décrépitude prématurée que d’un état de maladie, car elle paraissait avoir soixante-dix ans. Le pouls était fréquent, la peau un peu chaude. La malade toussait fréquemment ; elle expectorait des crachats jaunes et opaques, médiocrement abondans, mêlés d’une assez grande quantité de mucosité filante et transparente.
En appliquant le cylindre à la partie antérieure-supérieure • droite de la poitrine et sous l’aisselle du même côté, on entendait une pectoriloquie évidente ; on entendait également, quand la malade toussait ou parlait, et surtout quand elle respirait, un tintement analogue à celui d’une petite cloche qui finit de résonner,
(1) Voyez Archives de Médecine, 1824.
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES, ou d’une mouche qui bourdonne dans un vase de porcelaine. Un râle muqueux ou gargouillement assez fort se faisait aussi entendre dans le même point. Tous ces signes s’entendaient parfaitement depuis le sommet de l’épaule jusqu’à la hauteur de la quatrième côte ; mais ils étaient plus manifestes en avant et sous l’aisselle qu’en arrière.
La respiration s’entendait assez bien dans la plus grande partie de la poitrine ; mais, à la racine du poumon droit et au sommet du gauche, on ne l’entendait presque pas. La commotion hippocratique ne donnait aucun résultat. D’après ces signes, je fis porter sur la feuille du diagnostic : Vaste excavation tuberculeuse occupant tout le lobe supérieur du poumon droit, et contenant une petite quantité de liquide ; tubercules, surtout au sommet du poumon gauche et à la racine du droit.
Quatre jours après son entrée, la malade ayant troublé d’une manière grave le bon ordre de la salle, je fus obligé de la renvoyer chez elle.
Elle fut admise de nouveau à l’hôpital vers la fin de mai: elle était absolument dans le même état, et seulement plus faible ; les crachats étaient plus abondans ; d’ailleurs, elle se levait et agissait encore d’une manière étonnante vu l’état de maigreur dans lequel elle était et la gravité des symptômes locaux; elle parlait surtout beaucoup, et sa voix altérée et comme glapissante s’entendait de fort loin. Les signes donnés par le cylindre étaient toujours les mêmes : elle mourut presque subitement le 6 juin.
Ouverture du cadavre faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d’une femme qui semblait très-âgée, légère infiltration des membres abdominaux, maigreur très-grande, cheveux blancs, yeux très-caves, nez effilé.
Les os du crâne enlevés, on trouva la pie-mère infiltrée d’une assez grande quantité de sérosité limpide; les circonvolutions cérébrales étaient très-saillantes ; la substance du cerveau était molle; les ventricules latéraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité. Le cervelet était également très-mou, ainsi que la protubérance annulaire. Lorsque le cerveau fut enlevé en totalité, il s’écoula une assez grande quantité de sérosité par le canal rachidien.
A l’instant où le scalpel pénétra entre les cartilages des quatrième ou cinquième côtes du côté droit, il s’échappa une petite
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quantité d’air (1). La cavité thoracique ne contenait point de sérosité.
Le poumon du même côté était aplati de dedans en dehors et refoulé vers la partie externe des côtes; il adhérait de toutes parts à la plèvre costale, au médiastin et au diaphragme. Cette adhérence, due inférieurement à un tissu cellulaire à lames courtes et très-nombreuses, était déjà difficile à détruire par l’introduction de la main. Au-dessus de la sixième côte, l’adhérence était intime, et il fallut employer le scalpel pour détacher la partie supérieure du poumon. La moitié supérieure de ce poumon était occupée par une excavation extrêmement vaste, qui ne contenait qu’environ deux cuillerées d’une matière puriforme jaunâtre assez liquide. Les parois supérieure, externe, antérieure et postérieure de cette excavation, formées par une couche mince de tissu pulmonaire noirâtre, flasque et condensé, étaient protégées par une calotte fibreuse de deux lignes d’épaisseur, d’une texture tout-à-fait semblable à celle des ligamens latéraux des articulations. Cette calotte était intimement adhérente aux plèvres costale et pulmonaire. La surface externe de l’excavation était anfractueuse et comme divisée en plusieurs compartimens aboutissans tous à sa portion la plus vaste, qui aurait pu contenir le poing de l’homme le plus robuste. Vers la partie supérieure de cette dernière, une colonne aussi grosse que la moitié du petit doigt passait en forme de pont d’une paroi à l’autre. Elle avait à-peu-près un pouce de longueur, et était formée par du tissu pulmonaire flasque, un peu noirâtre, humide de sérosité, recouvert par la membrane interne du kyste, mais d'ailleurs sain et un peu crépitant.
On voyait çà et là des vaisseaux sanguins de la grosseur d’une plume de corbeau, rampant sur les parois de l’excavation, auxquelles ils adhéraient par leurs extrémités, mais dont ils étaient détachés dans toute leur partie moyenne. En les coupant en travers, on voyait qu’ils n’étaient pas totalement oblitérés, quoique leur canal fût notablement rétréci. 11 en rampait encore d’autres sur les parois de la caverne; mais ils ne s’en détachaient point, et leur cavité était complètement oblitérée : lorsqu’on les suivait avant leur entrée dans l’excavation, on pouvait s’assurer
(1) Cet air venait certainement de l’excavation dont il sera parlé plus loin ; car la cavité de la plèvre n’existait pas.
SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES, qu’ils finissaient insensiblement en cul-de-sac ayant d’y pénétrer.
Une membrane demi- cartilagineuse, d’une épaisseur extrêmement variable, d’une teinte rosée ou d’un rouge clair dans les parties les plus minces, d’un gris de perle ou blanchâtre dans le reste de son étendue, et d’une surface tellement inégale qu’au premier aspect la membrane ne paraissait pas complète, tapissant la totalité de l’excavation, dont le fond n’était séparé d’une des premières branches de l’artère pulmonaire assez grosse pour contenir le petit doigt, que par cette membrane accidentelle.
La partie antérieure de la caverne formait une espèce de culde-sac allongé, tapissé d’une membrane tout-à-fait cartilagineuse et beaucoup plus épaisse que celle du reste de l’excavation. En continuant à inciser vers le bord antérieur du poumon et de haut en bas, on voyait cette membrane dégénérer en une lame cartilagineuse qui plongeait dans le tissu pulmonaire et s’étendait à plus d’un pouce des parois de l’excavation. Cette disposition résultait évidemment de la cicatrisation d’une ancienne excavation, qui probablement avait communiqué avec celle qui existait actuellement. Des rameaux bronchiques se dirigeaient vers cette lame, se terminaient en cul-de-sac avant d’y arriver, et conservaient néanmoins une capacité assez grande; leur membrane muqueuse était très-rouge et épaissie. Plusieurs autres, plus ou moins volumineux, venaient s’ouvrir dans la grande excavation ou dans ses anfractuosités : leurs bouches étaient parfaitement lisses.
La portion antérieure des lobes supérieur et moyen, qui seule n’avait pas été envahie par la caverne, était encore crépitante : on y trouvait çà et là de petits groupes de tubercules miliaires jaunes ou gris, dans l’intervalle desquels le tissu pulmonaire était encore sain.
Le lobe inférieur de ce poumon, légèrement infiltré de sérosité sanguinolente vers sa partie postérieure, contenait dans le même point un groupe de tubercules jaunes, de la grosseur d’un grain de chenevis, séparés ' par un tissu pulmonaire flasque et assez fortement souillé de matière noire pulmonaire. Le reste de ce lobe était crépitant, et contenait seulement quelques petits tubercules miliaires jaunes ou gris (1).
(1) Le travail de cicatrisation déjà si avancé, qui existait dans l’excavation dont on vient de lire la description, peut donner une idée des ressources de la nature chez
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Avant d’ouvrir la cavité thoracique gauche, on fit une ponction à-peu-près vers le sixième espace intercostal : l’air s’échappa aussitôt avec un sifflement plus marqué que du côté droit. Ce côté de la poitrine ne contenait presque pas de sérosité (1).
La plus grande partie de ce poumon n’adhérait à la plèvre costale qu’au moyen de quelques lames cellulaires; mais son sommet lui était uni par une membrane fibreuse très-épaisse, blanchâtre, fortement adhérente aux deux premières côtes d’une part, et de l’autre au tissu pulmonaire, qu’elle déprimait, tandis que le pourtour était mamelonné et comme plissé sur lui-même. Cette calotte recouvrait une espèce de cicatrice cartilagineuse de deux à trois lignes d’épaisseur, au-dessous de laquelle existait une excavation capable de contenir un œuf de pigeon et très-anfractueuse. On y trouva une petite concrétion calcaire très-dure. Ses parois étaient formées par le tissu pulmonaire condensé, durci, noirâtre et mêlé de quelques tubercules jaunes et gris, de la grosseur d’un grain de millet ou de chenevis. La partie antérieure du lobe supérieur était encore très-crépitante, quoiqu’elle contînt çà et là quelques tubercules semblables.
Le lobe inférieur était gorgé d’une sérosité spumeuse et sanguinolente. Son bord postérieur était farci, dans toute son épaisseur, de petits tubercules crus formant des masses grisâtres. Vers la partie postérieure moyenne de ce lobe et près de sa face externe, le parenchyme présentait une rougeur et une mollesse remarquables, et contenait un sang d’une couleur violacée (2). On trouva dans l’épaisseur du bord postérieur une production isolée, parfaitement circonscrite, de la grosseur d’un pois, d’un blanc jaunâtre, ayant la consislance de fromage, formée en partie par de la matière tuberculeuse à demi ramollie, et en partie par une matière ostéo-terreuse ou crétacée beaucoup plus blanche.
Le péricarde contenait à-peu-près une once de sérosité limpide et légèrement citrine.
L’oreillette gauche du cœur était distendue par du sang li-
certains sujets. II est probable que la femme dont nous citons ici l’observation eût guéri s’il n’eût existé d’autre désordre chez elle que l’énorme excavation qui avait détruit la moitié du poumon droit.
(1) Ici il est probable que le gaz était contenu dans la plèvre, et par conséquent exhalé par elle.
(2) C'est l’infiltration cadavérique sanguine, à un haut degré.
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quide, d’une teinte noire qui se rapprochait de la couleur de la lie de vin rouge.
Le ventricule gauche était d’une capacité ordinaire ; les colonnes charnues y étaient peu marquées ; les parois étaient mollasses et se laissaient facilement déchirer; elles avaient une épaisseur de quatre à cinq lignes; le sinus aortique n’offrait aucune rougeur.
L’oreilletfe droite était très-distendue par du sang veineux; les parois étaient assez épaisses, et les colonnes charnues bien marquées, surtout à la base de l’appendice auriculaire, dont l’ouverture était presque complètement oblitérée par trois kystes de la grosseur d’un pois ou d’une fève de haricot, d’une forme globuleuse, rouges à l’extérieur, contenant un liquide ressemblant à de la lie de vin. Ces kystes étaient comme intriqués par leur base avec les colonnes charnues ; leurs parois étaient d’une couleur jaune dans leur épaisseur; elles n’avaient pas beaucoup plus de consistance qu’une fausse membrane albumineuse.
Le ventricule droit paraissait un peu plus vaste que le gauche ; les colonnes charnues y étaient très-prononcées ; les parois étaient d’une épaisseur ordinaire. Le système artériel contenait un sang liquide et d’une couleur violacée.
L’estomac avait une forme très-allongée, et offrait un rétrécissement à sa partie moyenne. La membrane muqueuse était généralement pâle : cependant on y remarquait une teinte rougeâtre qui commençait d’une manière insensible, et augmentait d’intensité en approchant de l’orifice pylorique.
Le duodénum était dans l’état sain ; le jéjunum n’offrait aucune rougeur; il ne contenait que des matières liquides, blanches, homogènes, analogues à du pus, et gagnant le fond de l’eau sans s’y délayer. L’instestin iléum était de la grosseur du doigt, contracté et sans rougeur à l’intérieur. Le cæcum était fortement distendu par des gaz et sain, de même que le colon et le rectum.
Le foie avait son volume ordinaire ; sa couleur était assez foncée ; son tissu était sain, facile à déchirer, et contenait une assez grande quantité de sang veineux. La vésicule ne contenait que peu de bile.
La rate était assez volumineuse; elle se laissait aisément déchirer.
I a vessie était réduite à un très-petit volume et presque vide.
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L’utérus, très-petit, présentait, dans l’épaisseur de sa paroi postérieure, une concrétion osseuse de la grosseur d’une noisette et d’une forme globuleuse, assez rugueuse à sa surface. La cavité de cet organe contenait un liquide blanc, demi-transparent et comme glaireux. Son col était sain.
Obs. XXIX. Tintement métallique dans une excavation tuberculeuse.— N.**, âgée de quarante ans, entra à l’hôpital Necker le 29 janvier 1818. Elle était affectée depuis cinq mois d’une toux devenue plus forte depuis sa dernière couche, qui avait eu lieu trois mois auparavant. Examinée le lendemain de son entrée, elle présentait les symptômes suivans : respiration courte et fréquente, oppression, face pâle, poitrine résonnant médiocrement dans le dos et à la partie antérieure gauche, mieux à la partie antérieure droite ; pectoritoquie évidente vers l’union du sternum avec la clavicule du côté gauche, moins évidente vers la réunion du bras et de la poitrine du même côté ; le son des ventricules était obtus; le cœur ne donnait presque aucune impulsion.
Le 2 février, les lèvres étaient livides, le ventre mou et non douloureux, la respiration courte.
1 Le 3, la joue gauche était plus rouge que la droite; on entendait, à l’aide du cylindre, un bruit semblable à celui d’un flot de liquide dans le côté gauche de la poitrine quand la malade toussait ; lorsqu’elle parlait, le tintement métallique se faisait entendre dans le même point. La succussion ne produisait pas le bruit de fluctuation. En conséquence de ces signes, je portai le diagnostic suivant : Excavation tuberculeuse très-vaste dans la partie moyenne du poumon gauche , contenant une petite quantité de matière trèsliquide.
Il n’y eut aucun changement remarquable les jours suivans. La malade succomba le 8.
Ouverture du corps faite vmgt-quatre heures après la mort. — Face un peu violette, légère émaciation du tronc et des membres.
On trouva un peu de sérosité dans l’épaisseur de la pie-mère, dans les ventricules latéraux et à la base du crâne.
Le poumon droit offrait, dans toute son étendue, une quantité innombrable de tubercules d’un blanc jaunâtre, dont le volume variait depuis celui d’un grain de chenevis jusqu’à celui d’un noyau de cerise, et même d’une grosse aveline. Ces derniers étaient évi-
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demrnent formés de la réunion de plusieurs petits qui, plus séparés vers la circonférence de ces masses, y formaient des découpures analogues à celle d’un trèfle de carte à jouer : les plus gros offraient, pour la plupart, une partie de leur substance déjà ramollie à divers degrés de consistance. Outre ce grand nombre de tubercules, le poumon droit offrait encore çà et là quelques excavations dont les plus grandes auraient pu contenir une noisette : ces cavités étaient totalement remplies d’un liquide puriforme plus consistant que le pus d’un abcès, et leurs parois étaient tapissées d’une double membrane, dont l’interne, molle, blanchâtre et opaque, adhérait peu à l’externe ; celle-ci, blanche, légèrement demi-transparente et comme cartilagineuse, adhérait intimement au tissu du poumon. Elle n’existait pas partout, et, dans quelques points des parois des excavations, on voyait à nu, sous la membrane interne, le tissu pulmonaire grenu et un peu grisâtre ou rougeâtre entre les excavations et les tubercules : ce tissu était d’ailleurs presque partout sain, crépitant et d’une couleur rose.
Le poumon gauche adhérait intimement à la plèvre costale et au péricarde. Ouvert dans le sens de sa longueur, il présentait, près de sa face antérieure et un peu latérale, trois excavations l’une au-dessus de l’autre, communiquant entre elles par deux larges ouvertures. De ces trois cavités, la supérieure, qui était la moyenne pour la grandeur, occupait le sommet du poumon, répondant à Eunion du sternum avec la clavicule, et se portant en bas et en dehors pour se réunir à la seconde : elle eût pu contenir un œuf de pigeon. La seconde était la plus grande, et eût logé facilement un œuf de poule ; enfin l’inférieure, qui était la plus petite des trois, répondait à un pouce à-peu-près au-dessus delà base du poumon, et eût pu loger une noix. Ces excavations étaient tapissées par les deux membranes dont nous avons parlé plus haut : la cartilagineuse n’était pas non plus partout complète, et on voyait également en quelques points le tissu pulmonaire durci, à nu sous la membrane interne. Elles communiquaient avec plusieurs bronches, et contenaient un liquide puriforme, mêlé de bulles d’air, qui n’occupait guère que le quart de la capacité de l’excavation. Outre ces trois vastes cavités, le poumon gauche offrait encore quelques petites excavations et des tubercules crus. Son tissu n’était pas sain comme celui du droit; il résistait beaucoup plus au scalpel et ne crépitait que par endroits ;
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autour des cavernes, il était d’un rouge violet, infiltré de sérosité, dense, non grenu; dans le reste de son étendue, il offrait çà et là quelques points rosés, hépatisés' et grenus.
Le péricarde contenait une petite quantité d’un liquide jaunecitrin; le cœur était un peu plus gros que le poing du sujet; son ventricule droit offrait une cavité un peu dilatée et qui s’étendait jusqu’à la pointe du cœur ; les parois en étaient amincies et un peu flasques; le ventricule gauche offrait, au contraire, des parois un peu plus épaisses que dans l’état naturel (un demi-pouce partout, même à la pointe) ; elles étaient rouges et très-fermes; sa cavité était un peu grande; tous deux contenaient un sang noir et coagulé.
La cloison des ventricules était d’un tiers moindre en épaisseur que les parois du ventricule gauche.
Le petit bassin contenait une assez grande quantité d’une sérosité citrine dans laquelle flottaient quelques flocons filamenteux blancs, d’une consistance pseudo-membraneuse, et analogue à celle du blanc d’œuf bouilli.
L’estomac et les intestins étaient très-sains ; ils offraient, dans quelques points de leur surface antérieure, une rougeur bien évidemment due à la seule injection des vaisseaux sous-péritonéaux.
Le foie était de grosseur moindre que dans l’état naturel ; son lobe gauche occupait à peine les deux tiers de l’épigastre ; sa surface extérieure offrait dans toute son étendue une couleur blanche due à ce que sa membrane péritonéale et sa membrane propre étaient épaissies et opaques ; son bord tranchant était arrondi; sa face supérieure était lisse et sans rides; l’inférieure, surtout sur le lobe gauche, présentait des scissures naturelles, les unes longitudinales, les autres transversales, entre lesquelles la surface du foie formait des tubérosités de la grosseur d’une cerise ou à-peu-près ; la partie brune de son parenchyme était dans l’état naturel ; la partie jaune ou grise était plus pâle qu’elle ne l’est ordinairement. Il graissait assez fortement le scalpel.
La rate, les organes de la génération, l’appareil urinaire étaient dans l’état sain.
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
ARTICLE V
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE
La phthisie, caractérisée en général par des symptômes saillans lorsqu’elle est arrivée à un haut degré, est extrêmement variable dans son début, et dans beaucoup de cas difficile à reconnaître par ses seuls symptômes jusqu’à la terminaison fatale de la maladie. Nous diviserons les variétés qu’elle présente sous ce rapport en cinq catégories, et nous examinerons successivement la phthisie régulière et manifeste, la phthisie irrégulière manifeste, les phthisies latentes, aiguës et chroniques.
Phthisie régulière manifeste, ou phthisie des anciens. — La phthisie manifeste commence souvent par une petite toux sèche que l’on prendrait facilement pour l’effet d’un simple catarrhe sec, et sans doute c’est d’après cette observation que les anciens ont pensé que la phthisie, venant après ce catarrhe, en était l’effet. Cette opinion devait paraître probable avant que les progrès de l’anatomie pathologique eussent fait connaître l’existence des tubercules miliaires, ordinairement antérieure à tout symptôme local ou général de la maladie. Cette toux peut durer plusieurs mois, et quelquefois même plusieurs années, sans qu’aucun autre symptôme s’y joigne ; et alors, si le malade vient à succomber à une maladie étrangère aux poumons, on trouve ces organes farcis de tubercules très-petits et presque tous entièrement gris et demitransparens encore. Cependant, lorsque les tubercules miliaires restent long-temps à cet état, il est beaucoup plus commun, ainsi que l’a remarqué Bayle, qu’ils produisent une abondante expectoration pituiteuse.
Quelquefois la maladie commence, au milieu des apparences de la santé la plus florissante ou après quelques incommodités dont la cause n’est pas évidente, par un catarrhe aigu auquel on est loin de soupçonner une cause aussi grave que les tubercules. Assez souvent une hémoptysie plus ou moins intense est le. premier signe qui la fasse soupçonner, et, d’après ce que nous avons dit de cette hémorrhagie, on peut voir que ce signe, quelque inquiétant qu’il soit, est toujours douteux. A cette époque de la ma-
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
ladie, plusieurs hémoptysies successives peuvent avoir lieu à des semaines ou à des mois d’intervalle, sans qu’on acquière encore la certitude de l’existence des tubercules.
De quelque manière que la maladie ait commencé, une expectoration muqueuse plus ou moins abondante, et une lièvre continue s’établissent peu à peu. Cette lièvre présente ordinairement deux redoublemens, l’un vers midi, et l’autre vers le commencement ou le milieu de la nuit. Quelquefois elle est accompagnée au début de frissons qui reparaissent sous les types tierce, double-tierce ou quotidien, et il n’est même pas rare de voir la maladie se développer à l’occasion et pendant la durée d’une fièvre intermittente. Vers le matin, il y a des sueurs qui deviennent quelquefois énormes, de manière que dans le cours d’une nuit le malade peut tremper deux ou trois matelas.
Quelque intense que soit la fièvre hectique (et elle est quelquefois extrême, à en juger par la fréquence du pouls et la chaleur âcre de la peau), cette fièvre symptomatique n’est presque jamais accompagnée des symptômes graves qu’on observe souvent dans des fièvres essentielles beaucoup moins intenses sous ces deux rapports. La tête est libre ; la respiration est quelquefois à peine plus courte que dans l’état naturel; les fonctions digestives sont souvent dans un état d’intégrité parfaite ; les forces musculaires même se conservent très-long-temps, et leur diminution paraît due plutôt aux évacuations excessives qu’à l’intensité de la fièvre. Mais trop souvent aux sueurs colliquatives se joint bientôt une diarrhée également débilitante, et qui, due le plus ordinairement aux éruptions secondaires de tubercules qui se font dans les parois intestinales, a cependant quelquefois lieu sans cela et même sans aucune ulcération ou inflammation des intestins. Chez les femmes, les règles se suppriment presque toujours peu de temps après l’établissement de la fièvre hectique, et quelquefois même avant qu’aucun signe annonce encore la phthisie. Dans ces derniers cas le vulgaire, et même les médecins, appliquent encore l’axiome post hoc ergô propter hoc, et attribuent la maladie à la suppression, qui n’est cependant, dans la plupart des cas, qu’un effet du développement des tubercules dans les poumons.
Dès que la fièvre hectique est établie, l’amaigrissement devient manifeste; il fait des progrès d’autant plus rapides que les sueurs,
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
l’expectoration et les évacuations alvines sont plus abondantes. La peau, chez les femmes et les sujets lymphatiques, blanchit et devient blafarde, avec une très-légère nuance de jaune-citron. Bientôt l’amaigrissement marche rapidement vers le marasme, et présente le tableau tracé par Arétée avec une effrayante vérité.
Alors le nez est effilé, les pommettes saillantes et colorées d’un rouge d’autant plus vif qu’il tranche sur la pâleur universelle; les conjonctives luisantes et d’un léger bleu de perle, les joues caves ; les lèvres, rétractées, semblent exprimer un sourire amer; le col paraît oblique et gêné dans ses mouvemens ; les omoplates sont ailées ; les côtes deviennent saillantes, tandis que les espaces intercostaux s’enfoncent, surtout aux parties antérieures-supérieures de la poitrine. Quelquefois même cette cavité toute entière paraît rétrécie, ainsi que l’a observé M. Bayle; et dans les phthisies à marche lente surtout elle peut l’être- effectivement, par suite du resserrement et de la tendance à la cicatrisation des grandes excavations tuberculeuses. Le ventre est aplati et rétracté ; les articulations des grands os et celles des doigts paraissent grossies, à raison de l’amaigrissement des parties intermédiaires; et les ongles mêmes se recourbent par suite de l’amaigrissement de l’extrémité pulpeuse des doigts. Aucune maladie ne produit un amaigrissement égal à celui de la phthisie, si l’on en excepte le cancer et les fièvres continues de longue durée.
Le degré d’amaigrissement et les autres symptômes que nous venons de décrire ne sont pas toujours des preuves de l’existence d’un mal incurable à raison de son étendue. Nous avons cité plus haut deux exemples de guérison qui ont eu lieu après que le malade eut été réduit à un degré de marasme vraiment squelétique (pages 415 et 417) ; d’un autre côté, la mort peut arriver long-temps avant que l’amaigrissement soit arrivé à ce point.
Après l’apparition de la fièvre hectique et de l’expectoration, la marche de la maladie varie en général assez peu ; et sa progression assez uniforme vers le terme fatal est seulement hâtée toutes les fois que les sueurs ou les évacuations alvines deviennent plus abondantes.
Rarement des hémoptysies un peu abondantes se manifestent après cette époque de la maladie. Quelques filets de sang paraissent seulement de temps en temps dans les crachats; et chez le
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plus grand nombre de malades, chez ceux même qui ont éprouvé au début les hémorrhagies les plus graves, on n’en aperçoit plus aucune trace.
Assez souvent, au moment où les signes stéthoscopiques annoncent qu’une excavation tuberculeuse se vide complètement, le malade éprouve une amélioration notable, l’expectoration diminue, la fièvre tombe, et pour peu que ce mieux se prolonge, l’amaigrissement diminue même quelquefois. Cette fausse convalescence n’est ordinairement que de quelques jours ou de quelques semaines; mais elle peut durer quelques mois et devenir en apparence parfaite. Nous avons cité plus haut un exemple remarquable de ce genre. ( Voyez p. 412.) Nous verrons toutà-l’heure qu’elle se prolonge quelquefois pendant des années dans les phthisies chroniques, et enfin, comme nous l’avons prouvé dans l’un des articles précédens, elle peut, dans quelques cas rares, devenir parfaite et sans aucun retour de la maladie. (Pag. 415 et 417.) En suivant avec attention les progrès de la phthisie sur un certain nombre de sujets, on verra qu’il n’en est presque aucun qui ne présente quelques signes d’amélioration à l’époque où le rhonchus caverneux et le bruit respiratoire de même caractère indiquent la destruction à-peu-près complète des masses tuberculeuses primitives; et que le retour des symptômes généraux dans leur première intensité est plus ou moins rapide, selon que les tubercules produits des éruptions secondaires sont dans un état plus ou moins avancé. On verra également que les cas dans lesquels la convalescence se prononce, semble devenir parfaite et dure quelques mois, sont ceux où les éruptions secondaires ne se font qu’après le ramollissement complet des tubercules formés les premiers. Tous les faits que j’ai observés me portent à croire que le plus souvent ces éruptions se font beaucoup plus tôt, et principalement au moment où commence le ramollissement des tubercules primitifs. Les cas de guérison sont évidemment ceux où l’éruption secondaire n’a point lieu.
Les signes stéthoscopiques sont les seuls à l’aide desquels on puisse reconnaître sûrement le ramollissement de la matière tuberculeuse et son évacuation dans les bronches. Les symptômes locaux y ajoutent rarement quelque chose. Quelques filets de sang dans les crachats semblent seulement quelquefois indiquer le
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moment de la rupture d’une excavation dans les bronches. 11 est extrêmement rare, comme nous le dirons tout-à-l’heure, de trouver des fragmens reconnaissables de matière tuberculeuse dans le produit de l’expectoration.
En général, rien n’est plus variable que les douleurs locales dans la phthisie : la plupart des malades en éprouvent peu ; beaucoup n’en éprouvent pas du tout; quelques-uns en éprouvent de très-vives, soit à raison de légères pleurésies ou pneumonies qui surviennent de temps en temps, soit par suite d’une simple névralgie et sans aucun signe d’inflammation. Chez quelques-uns la sensibilité de relation est assez développée dans le poumon pour qu’ils sentent le gargouillement de la matière tuberculeuse ramollie, et pour qu’ils indiquent parfaitement le point de départ des crachats; mais cela est assez rare, et on voit, au contraire, beaucoup d’autres malades qui indiquent comme points les plus souffrans les parties les plus saines du poumon.
Les crachats, malgré tous les efforts faits dans tous les temps pour y trouver des caractères pathognomoniques, et l’épreuve des anciens par l'eau et par le feu, ne donnent aucun résultat que l’on n’obtienne également des produits de l’expectoration dans les catarrhes chroniques. La chimie moderne ne nous a pas encore fourni plus de lumières à cet égard. Trois matières différentes peuvent entrer dans la composition des crachats des phthisiques : la mucosité catarrhale, la matière tuberculeuse plus ou moins ramollie, et quelquefois le pus sécrété par les parois des excavations tuberculeuses parfaitement vides. Or, l’analyse chimique ne nous a donné aucun moyen de distinguer l’une de l’autre ces trois substances. L’examen et l’inspection des caractères physiques ne sont pas plus sûrs. Quoique le pus soit en général plus opaque, moins lié et plus fétide que la mucosité catarrhale, rien n’est cependant plus commun que de voir des crachats tout-à-fait puriformes dans de simples catarrhes chroniques.
Il est extrêmement rare d’apereexoir la matière tuberculeuse d’une manière reconnaissable dans les crachats ; lorsqu’elle est complètement ramollie, elle se combine si intimement avec la mucosité puriforme sécrétée par les bronches, qu’il est absolument impossible de l’en distinguer. Elle ne peut d’ailleurs entrer que dans une très-petite proportion dans les crachats, pour peu
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qu’ils soient abondans; et lorsque leur quantité va à plus d’une livre par jour, il n’est nullement probable, à en juger par la lenteur avec laquelle se vident les excavations, que la matière tuberculeuse entre dans ce poids pour une douzaine de grains, et par conséquent pour un millième.
Quelquefois, mais très-rarement, on aperçoit dans les crachats de petits fragmens de matière tuberculeuse ramollie et très-reconnaissable. J’ai même vu, chez un malade dont j’ai rapporté déjà l’histoire (p. 416), l’expectoration d’un fragment assez considérable de matière tuberculeuse auquel adhérait encore un morceau de tissu pulmonaire ; mais on peut facilement être induit en erreur à cet égard. Les cryptes muqueux des amygdales sécrètent fréquemment une matière sébacée d’un blanc légèrement jaunâtre, demi-concrète et friable, qui ressemble tout-à-fait, au premier coup-d’œil, à la matière tuberculeuse ; mais elle en diffère par deux caractères très-tranchés : lorsqu’on l’écrase, elle répand une odeur fétide, et lorsqu’on la fait chauffer sur du papier, elle le graisse. Cette matière est souvent sécrétée en très-grande quantité chez des personnes bien portantes. J’ai été trompé moi-même par un cas de cette nature. Un malade entra à l’hôpital Necker dans un état d'amaigrissement voisin du marasme : en examinant son crachoir, j’y vis une assez grande quantité de crachats muqueux puriformes, mêlés d’un grand nombre de fragmens de matière en apparence tuberculeuse, dont plusieurs étaient plus gros qu’un noyau de' cerise. Je le regardai comme phthisique ; et, pressé par le temps, je remis au lendemain l’examen de sa poitrine. 11 succomba dans la nuit suivante à une affection étrangère aux organes thoraciques. A l’ouverture du corps, on trouva les poumons tout-à-fait sains, et les follicules des amygdales remplis et dilatés par ùne matière sébacée semblable à celle qu’avait expectorée le malade.
En général, les crachats des phthisiques présentent les mêmes caractères que ceux des sujets attaqués de catarrhes chroniques : ils sont muqueux, opaques, peu solubles dans l’eau, peu mêlés de bulles d’air, jaunes-pâles ou d’un blanc jaunâtre, quelquefois légèrement verdâtres ou cendrés. Ces caractères présentent quelques variétés, suivant les temps de la maladie. Dans les commencemens, les crachats cuits et jaunes sont mêlés, comme dans beaucoup de catarrhes aigus, à une pituite incolore et diffluente, dans
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laquelle ils se conservent séparés, à raison de leur peu de solubilité. Plus tard, quand l’expectoration pituiteuse a cessé, les crachats cuits se réunissent en masse et en paraissent plus diflluens. Vers la fin de la maladie, les crachats deviennent ordinairement moins abondans ; ils prennent une couleur cendrée ou verdâtre sale. Leur viscosité moindre, leur opacité absolue et leur solubilité plus grande dans l’eau, doivent porter à croire qu’à cette époque ils sont mêlés d’une certaine quantité de matière noire pulmonaire et de pus sécrété par les parois des excavations à-peu-près vides. A toutes les époques de la maladie, on distingue quelquefois, dans les crachats, des portions cylindriques et vermiculaires qui paraissent avoir été moulées sur les petits rameaux bronchiques. En somme, on doit accorder peu de confiance à l’inspection des crachats dans la phthisie pulmonaire, parce que les plus caractéristiques même, tels que ceux qui sont cendrés ou puriformes et vermiculaires, se rencontrent fréquemment dans les catarrhes chroniques ; et l’expectoration des phthisiques, d’après le calcul approximatif établi ci-dessus, n’est d’ailleurs, à un millième près, que le produit d’un catarrhe pulmonaire qui accompagne presque toujours l’affection tuberculeuse du poumon. La marche de ce catarrhe est sujette à. de grandes variétés : tantôt l’expectoration muqueuse jaune commence avec les premiers symptômes apparens de la maladie ; tantôt elle leur est postérieure ; le plus souvent elle paraît commencer à l’époque du ramollissement des tubercules primitifs, et, dans quelques cas rares, au moment seulement où ces tubercules ramollis s’ouvrent dans les bronches. C’est même à la réunion de ces deux circonstances, la rupture dans les bronches d’une vaste excavation tuberculeuse et un catarrhe muqueux très-étendu et très-abondant qui se développe en même temps, que l’on doit rapporter le plus souvent le cas connu par les praticiens sous le nom de vomique , et sur lequel j’entrerai ici dans quelques détails, quoiqu’il soit plus connu théoriquement qu’il n’est commun dans la pratique.
Vomique du poumon. — On entend communément par ce nom une expectoration subite et abondante de matière puriforme, survenue à la suite d’un état de maladie qui, ordinairement, présente tous les symptômes de la phthisie commençante. Dans ces cas, on voit quelquefois, après une expectoration tellement abondante que la quantité des crachats rendus en vingt-uuatre heures suffirait
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presque pour remplir un des côtés de la poitrine, la toux diminuer progressivement au bout de quelques jours, l’expectoration suivre la même marche, et le malade revenir peu à peu à une santé parfaite et durable; mais le plus souvent, après une amélioration momentanée dans les symptômes, la phthisie suit sa marche, devient même plus évidente, et conduit bientôt le malade au terme fatal.
Ces cas, très-remarquables lorsqu’ils sont caractérisés comme je viens de l’indiquer, avaient fixé l’attention des médecins dès l’origine de l’art. Hippocrate en a longuement parlé dans plusieurs endroits de ses ouvrages. 11 considérait les vomiques comme de véritables abcès du poumon, et désignait, en conséquence, les malades qui en étaient affectés sous le nom d ' empyiques ou suppures (sgiruoi), nom qu’il applique également à tous ceux qui sont attaqués d’une suppuration de quelque partie que ce soit, mais dont les chirurgiens modernes ont restreint depuis la signification aux collections purulentes dans la plèvre. Il paraît, d’ailleurs, regarder ce cas comme différent de la phthisie pulmonaire. Il pensait que l’abcès pouvait s’ouvrir, soit dans les bronches, soit dans la cavité de la plèvre. La première terminaison lui paraissait heureuse, et il cherchait même quelquefois à la produire artificiellement en secouant fortement le tronc du malade (1). La seconde était, selon lui, la cause ordinaire de l’empyème pleurétique.
(1) Ce procédé hardi n’a pas été compris de la même manière par tous les commentateurs d’Hippocrate : leurs réflexions diverses sur le passage suivant en sont la preuve :
OÎiji a£.iop.£voi<jt 7Tuov popSopcôSE; Ipxsvat xai SoatoSe;' àTcéXXvvTO» cbç và 7toXXà. Foes. Coac. (409), ed. Franc f.
Houlier n’a pas jugé ce passage digne d’attention, et n’en dit rien. Jacotius l’explique ainsi : « Concuti autem ægrum dixit, cùm thoracem valida robore comprima ad pur, s » exclusiotiem. » Ce qui serait sans doute d’une témérité punissable. (Voy. Magni Hippocratis Coaca Præsagia, cum inter pretatione et comm. J. Hôllerii, nunc primùm D. Jacotii operâ in lucem editis, etc. Lugduni, apud Gulielmum Rovilium. 1576. In-fo'.)
Duret, qui lit èv oEnjpoüjiv au lieu de uEiopivoicriv, commente ce passage comme s'il s’agissait des secousses de la toux, du hoquet, de l’éternuement ou du frisson. ( Hippo cratis Magni Coacæ Prænotiones, etc., interprète et enarratore Ludovico Dureto. Lugduni. 1784. ln-fol. De Pleuritide et Peripneumoniâ, § 47.)
Foës a mieux compris le sens d’Hippocrate, quoiqu’il exprime encore quelque doute à cet égard. « lltud (c-eiopivoun) purulentorum sectionem aut ustionem prodit. Quânarn enim parte pus decumbat ad sectionem aut ustionem concussione explorât Hippocrates, lib. ii de Morbis. Aut certè validum thoracis motum indicat, dùm concùtitur ad puris exclusiotiem, quo concussu pus elitur et virus suum exhalat. »Foes., loc.cit.) Le passage dont il s’agit ne peut cependant .présenter aucune difficulté, si on le compare
au suivant : ôrav Èx TïEpiTrXsupumiQ; Ëp.7iuo; ysv^Tai xivrj<7ai tôv «op.ov, xai, r]V (J-èv bnb
toOtou tô 7ioov pafift- eî 8è pv) EtEpov Tioirjffai. « Lorsque, par l’effet d’une péripneumo » nie, il s’est formé une collection purulente dans le poumon secouez l’épaule du
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
Ces -idées, fort inexactes sous plusieurs rapports, sont encore celles de beaucoup de médecins étrangers aux recherches modernes d’anatomie pathologique. Elles sont fausses sous un rapport très-important, celui de l’origine : car, comme nous l’avons déjà dit en parlant de la péripneumonie, la formation d’un abcès ou d’une collection de pus dans le tissu pulmonaire, par suite de l’inflammation, est un cas des plus rares ^1 l’est au moins cent fois plus que celui d’une vomique bien caractérisée, et mille fois plus que l’empyème, ou épanchement dans la plèvre par suite de pleurésie.
Je regarde les vomiques, telles que les connaissent les praticiens et que je viens de les décrire, comme le produit du ramollissement d’une masse tuberculeuse d’un grand volume. L’abondante expectoration qui a lieu ordinairement pendant quelques jours à la suite de leur rupture ne peut pas être regardée comme formée uniquement par la matière tuberculeuse contenue dans l’excavation. J’ai vu un malade qui, après avoir éprouvé, pendant plusieurs mois, une toux sèche accompagnée de dyspnée, de fièvre hectique et des autres symptômes propres à faire soupçonner l’existence de tubercules crus, expectora tout-à-coup, à la suite d’une violente quinte de toux, près d’un verre de crachats puriformes, opaques et presque diffluens. Pendant environ huit jours, il rendit, toutes les vingt-quatre heures, environ trois livres d’une matière semblable. L’expectoration diminua ensuite graduellement, et cessa, enfin totalement, ainsi que les symptômes qui l’avaient précédée, et le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri au bout d’un mois. Une expectoration aussi abondante ne peut s’expliquer que par une sécrétion, et on ne peut guère douter que celle dont il s’agit avait pour siège principal les parois d’une excavation tuberculeuse très-vaste, et en outre les bronches irritées par l’éruption de la matière tuberculeuse ramollie ; il est également probable que l’expectoration n’a cessé que par la cicatrisation de l’excavation.
« malade, et si, par ce procédé, le pus s'écoule, le malade s’en trouve bien ; dans le » cas contraire, il faut faire autre chose. » (De Morbis, lib. n, § 44. Vanderlinden.)
Il me semble incontestable, d’après ce passage, que la commotion de la poitrine faite dans le dessein de procurer la rupture de l’évacuation d’une vomique était pratiquée par les Asclépiades, absolument de la même manière que lorsqu’ils voulaient s’assurer de l’existence d’un empyème, c’est-à-dire, en secouant fortement le malade par les épaules. Nous aurons, au reste, occasion de revenir ailleurs sur ce procédé, employé comme méthode d’exploration.
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
Au reste, le cas de médecine pratique connu sous le nom de vomique , et que l’on regarde avec raison comme assez rare, ne diffère que par une intensité plus grande de cas très-communs et que l’on peut voir souvent, si l’on examine d’une manière suivie et comparative les crachats d’un grand nombre de phthisiques, comme on peut le faire dans un hôpital.
Quelques autres affections ont été souvent confondues, sous le nom de vomique , avec celle dont il s’agit, et surtout l’abcès du poumon, dont nous avons déjà parlé, celui du foie ouvert dans le poumon à travers le diaphragme, et les épanchemens pleurétiques qui viennent à se faire jour dans les bronches.
Les symptômes généraux que nous avons exposés jusqu’ici, et qui caractérisent la phthisie manifeste, ne peuvent, même lorsqu’ils sont tous réunis, être regardés comme des signes certains de l’existence de tubercules dans le poumon. Une simple affection catarrhale peut produire les mêmes effets. J’ai vu mourir, il y a une vingtaine d’années, une femme encore jeune, avec tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. A l’ouverture du corps, les poumons se trouvèrent tout-à-fait sains ; mais le foie était gras : il n’y avait aucune autre lésion organique. Bayle rapporte deux exemples semblables (1). On ne doit, par conséquent, jamais affirmer l’existence de la phthisie pulmonaire quand on ne trouve aucun des signes physiques donnés par la percussion et l’auscultation. J’ai vu plusieurs fois en consultation, l’an dernier, avec mes confrères MM. Récamier et Richerand, une jeune dame qui semblait phthisique et fort avancée dans la maladie. J’affirmai constamment que ses poumons me paraissaient sains, et effectivement ils furent trouvés tels à l’ouverture de son corps. La maladie était due à un squirrhe du pancréas, accompagné d’un simple catarrhe.
Phthisie irrégulière manifeste. — J’appelle ainsi la phthisie dans laquelle l’affection tuberculeuse paraît commencer dans un autre organe. Il est assez commun de voir les symptômes généraux et locaux de la phthisie pulmonaire précédés par une diarrhée chronique de longue durée ; et dans ces cas on trouve, à l’ouverture des cadavres, un grand nombre d’ulcères dans les intestins, et dans la plupart d’entre eux de petits tubercules miliaires ; dans
(1) Op. cit., obs. xl vin et xlix.
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d’autres les tubercules sont déjà ramollis et complètement détruits.
Lorsque la perforation a lieu {voyez p. 367), une péritonite aiguë accompagnée de tympanite péritonéale se manifeste ordinairement tout-à-coup. On peut reconnaître cette double affection aux signes suivans : douleur subite aiguë et souvent atroce dans le ventre, affaissement des traits, prostration totale des forces, pouls misérable. La douleur abdominale augmente par la pression, mais pas toujours autant que dans la plupart des péritonites aiguës. En palpant légèrement l'abdomen ou pressant d’un seul doigt dans les points les plus élevés, on sent une sorte de crépitation sèche. En percutant légèrement en même temps que l’on applique le stéthoscope dans le voisinage, on entend une résonnance argentine et moins sourde que celle de la tympanite intestinale.
Si l’agglutination de l’ulcère aux parties voisines [voyez pag'. 367) a lieu sur-le-champ, ces signes n’existent le plus souvent à aucun degré.
La perforation des intestins par des ulcères tuberculeux peut avoir lieu également, mais plus rarement, dans les phthisies régulières et lors même que les symptômes de l’affection intestinale ne se sont développés que fort tard.
Les phthisies qui sont précédées par une longue diarrhée sont ordinairement accompagnées d’une maigreur plus grande, d’une plus grande prostration de forces ; la peau est terreuse et n’a point la finesse, le blanc blafard et l’aspect de cire qu’elle présente chez la plupart des phthisiques. La mort suit de près l’expectoration et les autres symptômes locaux de la phthisie pulmonaire ; mais avant cette époque les signes stéthoscopiques indiquent le plus souvent déjà l’existence de tubercules ramollis ou excavés dans les poumons.
Chez les sujets scrophuleux, et particulièrement chez les enfans, l’affection tuberculeuse commence assez souvent dans les glandes mésentériques ou cervicales, et les tubercules du poumon, quelquefois peu nombreux, sont le plus souvent évidemment le produit d’une éruption secondaire. Quelquefois même on ne trouve, dans ces sujets, de tubercules que dans les grosses glandes bronchiques placées à la racine des poumons : ces divers cas constituent la phthisie scrophuleuse des praticiens et des nosologistes.
456 SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
Lorsque le développement de la phthisie tuberculeuse commence dans les glandes mésentériques, ce qui constitue l’affection vulgairement connue sous le nom de carreau , la mort arrive souvent par suite du défaut de nutrition, avant qu’aucun symptôme de phthisie pulmonaire se manifeste ; mais dans ce cas même on trouve presque toujours quelques tubercules miliaires dans les poumons.
Phthisie latente. — La phthisie est rarement latente pendant toute la durée de son cours ; mais il n’est pas rare d’en voir qui né se démasquent que quelques semaines, et même quelques jours avant la mort, et qui, jusque là, avaient été prises pour des maladies d’une nature tout-à-fait différente. Ce sont surtout celles qui surviennent pendant le cours d’une autre maladie chronique capable par elle-même de produire de l’amaigrissement et une fièvre lente*; telles sont particulièrement les affections tuberculeuses qui se développent chez les sujets scorbutiques, chez ceux qui sont affectés de maladies vénériennes rebelles, ou qui ont fait un grand usage des préparations les plus actives du mercure. Ces phthisies scorbutiques, vénériennes et mercurielles, comme on les appelle communément, n’ont d’ailleurs que cela de particulier ; et rien ne prouve même qu’elles soient dues aux affections pendant le cours desquelles elles paraissent, puisque ces complications sont rares, et qu’au contraire il est très-commun de voir des sujets périr, ou conserver pendant une longue suite d’années des infirmités incurables par l’effet du scorbut, de la syphilis ou des préparations mercurielles, sans qu’il se développe chez eux de tubercules.
Quelques phthisies commençant par la diarrhée arrivent au terme fatal sans avoir jamais été accompagnées de toux et d’expectoration, fait que M. Portai connaissait déjà lors de la publication de ses Observations sur la Nature et le Traitement de la Phthisie pulmonaire ; mais alors ordinairement on ne trouve dans les poumons que des tubercules crus.
La phthisie peut être quelquefois masquée pendant long-temps par des symptômes nerveux. J’ai connu plusieurs malades chez lesquels une dyspepsie habituelle et d’autres symptômes d’hypochondrie ont caché pendant plusieurs années la phthisie pulmonaire. Un de ces sujets, regardé depuis dix ans comme hypochondriaque par plusieurs médecins qu’il avait successivement fatigués
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE
de ses plaintes sur sa santé, et qui avait d’ailleurs de l’embonpoint et des forces, fut pris un jour d’un catarrhe pulmonaire avec fièvre aiguë ; cinq jours après, parut une expectoration muqueuse puriforme, mêlée d’un peu de sang : elle cessa avec la toux au bout de quelques jours ; mais six mois après, les symptômes de la phthisie manifeste s’établirent peu à peu, et le malade succomba au bout de six semaines.
Le catarrhe pulmonaire est de toutes les affections du poumon celle qui peut masquer le plus souvent la phthisie ; car il peut, lors même qu’il n’y a aucun tubercule dans les poumons, être accompagné d’hémoptysie, de fièvre hectique, d’un amaigrissement considérable, et d’une expectoration tellement semblable à celle des phthisiques qu’il n’y a aucun moyen de l’en distinguer. Et, d’un autre côté, le catarrhe symptomatique de la phthisie pulmonaire peut exister pendant plusieurs mois sans amaigrissement ni fièvre notable. En général, la fièvre est d’autant moins sensible que les tubercules sont moins nombreux et plus isolés les uns des autres.
L’on peut dire que le plus grand nombre des phthisies sont latentes, au moins dans le principe, car nous avons vu que rien n’est plus commun que de trouver de nombreux tubercules miliaires placés au milieu d’un tissu pulmonaire tout- à-fait sain, chez des sujets qui, d’ailleurs, n’avaient encore donné aucun signe de phthisie. D’un autre côté, d’après le grand nombre de phthisiques et d'autres sujets chez lesquels on trouve des cicatrices dans les sommets des poumons [voyez p. 410), il me paraît plus que probable que presque aucun phthisique ne succombe à une première attaque de l’affection tuberculeuse. Depuis que l’observation anatomique m’a amené à faire cette -remarque, il m’a souvent paru évident, en comparant les renseignemens historiques recueillis avec soin sur beaucoup de phthisiques avec les résultats de l’ouverture des corps, que la plupart de ces premières attaques sont prises pour des rhumes et souvent de courte durée, et que d’autres sont tout-à-fait latentes, c’est-à-dire sans toux et sans expectoration, au moins notables, et sans autres accidens dont les malades se puissent souvenir. L’observation xxe offre un exemple de ce genre, et très-probablement le défaut de renseignemens sur les maladies qui ont déterminé la formation des fistules ou des cicatrices chez les sujets dont j’ai rapporté plus haut les
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE, histoires (Obs. xvne, xvm6, xix8,xxie, xxii°, xxmc), tient à ce que chez eux les choses se seront passées ainsi, et que les maladies qui ont eu ces conséquences n’ont eu ni une durée assez longue, ni des symptômes assez graves, au jugement du malade, pour laisser dans sa mémoire une certaine impression ; car, à l’imitation de Corvisart, que j’ai eu l’avantage d’avoir pour maître, je mets toujours un soin particulier à interroger les malades sur les maladies anciennes qu’ils peuvent avoir éprouvées, et je tâche d’inculquer l’utilité de cette habitude aux élèves qui m’aident dans mes recherches.
Phthisies aiguës. — Les phthisies aiguës sont le produit d’affections tuberculeuses du poumon, qui, latentes d’abord pendant un temps plus ou moins long, se démasquent ensuite tout-à-coup et produisent une fièvre très-aiguë, un amaigrissement, et en général des symptômes tellement graves, que le malade est emporté au bout de six semaines, d’un mois et quelquefois d’un temps moindre. A l’ouverture des sujets chez lesquels la phthisie a suivi cette marche, on trouve ordinairement qu’un grand nombre de masses tuberculeuses ou de tubercules isolés se sont ramollis à la fois, ou qu’il existe des éruptions secondaires très-abondantes et déjà avancées dans leur développement.
11 est une autre variété fort remarquable de la phthisie aiguë : quelques malades succombent à l’intensité de la fièvre et d'une affection qui n’a d’autres symptômes que ceux d’un catarrhe muqueux très-aigu, et la mort arrive avant que l’amaigrissement ait donné l’éveil sur la nature de la maladie. On trouve ordinairement alors, à l’ouverture, un grand nombre de tubercules jaunes crus, plus ou moins ramollis et assez volumineux, et rarement une éruption secondaire ; de sorte qu'il est évident, dans ces cas d’exception, que l’éruption tuberculeuse primitive a été trèsnombreuse et qu’elle est restée latente jusqu’au moment où le ramollissement des tubercules a déterminé un violent catarrhe pulmonaire. J’ai vu mourir à l’hôpital Cochin, il y a environ vingt ans, une jeune fille de dix-huit ans, d’une rare beauté : elle succombait en apparence à un catarrhe aigu et accompagné d’une fièvre violente, dont la durée n’avait pas été de plus d’un mois. L’amaigrissement était si peu sensible au moment de la mort, que le sujet n’avait encore rien perdu de la perfection de ses formes. A l’ouverture du corps, on trouva les poumons remplis de tuber-
SYMPTOMES ET MARCHE DE LA PHTHISIE. 439
cules plus ou moins ramollis, et dont la grosseur , presque uniforme, ne variait qu’entre celle d’une aveline ou d’une amande.
Phthisies chroniques. — On peut appeler ainsi les phthisies qui, sans cesser d’être plus ou moins manifestes, durent quelquefois cinq ou six ans et même beaucoup plus, avec des recrudescences dans lesquelles la fièvre hectique reparaît et l’amaigrissement fait des progrès rapides, et des rémissions plus ou moins longues, et quelquefois tellement parfaites, que la fièvre, la toux et l’expectoration cessent tout-à-fait, et l’embonpoint même renaît. Il résulte de tous les faits que nous avons exposés ci-dessus que celte marche de la maladie est due à des éruptions successives et ordinairement peu abondantes de tubercules. C’est surtout chez ces sujets que l’on trouve fréquemment des cicatrices et des fistules pulmonaires. Ce sont sans doute des cas de cette nature qui ont fait dire à Bayle que la phthisie pouvait quelquefois durer quarante ans. J’ai connu 'moi-même un homme qui, après avoir échappé d’une manière inespérée à une maladie dont il fut atteint à l’île de France en 1786, et qui présenta au plus haut degré tous les symptômes de la phthisie pulmonaire, éprouva ensuite tous les trois ou quatre ans des retours de la même affection, mais à un moindre degré. Rentré en France en 1800, les attaques se rapprochèrent, et presque tous les hivers il en avait une qui durait quelques mois. Dans les intervalles, il toussait et expectorait une matière muqueuse, quelquefois puriforme ; en 1818, il succomba à une de ces attaques. Quelque temps avant la mort, on constata chez lui l’existence de la pectoriloquie au plus haut degré.
Après tout ce que nous venons de dire, il est, ce me semble, assez inutile de parler de la distinction de la phthisie en deux ou trois degrés, phthisis incipiens, confirmata , desperata. Cette distinction, fondée sur le plus ou le moins de développement des symptômes généraux, n’a rien de fixe ni de constant. Les symptômes généraux de la maladie ne sont presque jamais en rapport, ni avec l’état des crachats, ni avec l’étendue des désordres qui existent dans les poumons. La fièvre hectique et l’amaigrissement existent assez souvent à un haut degré avant l’apparition des crachats jaunes et opaques, et quelquefois même ces accidens, joints à la dyspnée, déterminent la mort dans cette première période. D'autres fois, au contraire, l’embonpoint et un état de santé
TRAITEMENT DE LA PHTHISIE PULMONAIRE
supportable persistent encore assez long-temps après l’apparition des crachats opaques et de la pectoriloquie.
ARTICLE VI
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Nous avons prouvé ci-dessus que la guérison de la phthisie tuberculeuse n’est pas au-dessus des forces de la nature ; mais nous devons avouer en même temps que l’art ne possède encore aucun moyen certain d’arriver à ce but. Il suffît, pour s'en convaincre, de jeter un coup-d’œil sur les innombrables remèdes proposés contre la phthisie pulmonaire (1). On ne peut méconnaître une maladie incurable lorsque l’on voit tenter tour-à-tour contre elle presque toutes les substances médicamenteuses connues, employer les remèdes les plus disparates, les médications les plus directement opposées; proposer chaque jour des, remèdes nouveaux, exhumer des moyens qui, trop vantés autrefois, étaient restés long-temps dans un juste oubli : rien de constant enfin que l’emploi des palliatifs, et des moyens propres à remplir des indications purement symptomatiques.
On a vanté tour-à-tour les acides et les alcalis, la diète sévère et l’alimentation animale succulente, l’air sec et l’air humide, l’air pur et l’air chargé de vapeurs fétides, l’oxygène, l’hydrogène et l’acide carbonique, les exercices et le repos, les émolliens et les toniques, le froid et le chaud, les anodyns parégoriques et autres, et les stimulans, non-seulement tels que les aromatiques et les anti-scorbutiques, mais même tels que les préparations les plus irritantes du mercure, le sulfate de cuivre, l'orpiment et l'arsenic (2).
Pour mettre quelque ordre dans une abondance aussi stérile, nous rechercherons d’abord quelles sont les indications qu'on peut se proposer dans le traitement de la phthisie. Nous examinerons ensuite si l’expérience a réellement fait connaître jusqu’ici quelques moyens évidemment efficaces contre la phthisie pulmonaire,
(1) Voy. Ploucquet, Litteratura medica digesta, au mot Phthisis.
(V) On peut voir dans le recueil de Ploucquet les titres des ouvrages où ces divers moyens sont recommandés.
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et nous terminerons par l’exposition des moyens propres à remplir des indications symptomatiques.
D’après les faits par lesquels nous avons établi que la nature guérit quelquefois la phthisie pulmonaire, il est évident que l’indication la plus rationnelle serait, dès qu’on a reconnu la phthisie pulmonaire, de prévenir les éruptions secondaires de tubercules; car alors, à moins que les masses tuberculeuses primitives ne fussent extrêmement volumineuses ou nombreuses, ce qui est fort rare, la guérison aurait nécessairement lieu après leur ramollissement. La seconde indication serait de favoriser le ramollissement et l’évacuation ou l’absorption des tubercules existans.
Quoique la première indication soit nouvelle comme les faits sur lesquels elle s’appuie, tous les moyens qui paraissent propres à la remplir ont été tentés de temps immémorial, puisqu’il n’est aucun médecin qui n’ait cherché à prévenir le développement de la phthisie chez les sujets qui en paraissent menacés, soit par leur constitution première, soit à raison des symptômes actuels qu’ils présentent. Nous avons prouvé que, pour ces derniers, le mal est déjà fait, et qu’il ne s’agit plus d’une cure prophylactique, puisque les premiers symptômes généraux et locaux, les signes physiques même, ne se manifestent fort souvent que trèslong- temps après la formation des tubercules. Quoi qu’il en soit, nous allons exposer les moyens que l’on a tour-à-tour vantés comme propres à empêcher le développement des tubercules. Les évacuations sanguines et les dérivatifs sont les principaux. Stoll (1), d’accord en cela avec les praticiens qui ont le plus recours à ce moyen, prescrit de faire de petites saignées et de les réitérer fréquemment. Il recommande même de tirer, à chaque fois qu’on les répète, une moindre quantité de sang (2), et ce précepte est d’autant mieux fondé que les forces du malade vont toujours en diminuant ainsi que son embonpoint.
Les évacuations sanguines n’ont cependant jamais été regardées par la plupart des praticiens comme un moyen de guérir ou de prévenir la phthisie, mais seulement comme propres à calmer les accidens inflammatoires qui l’accompagnent quelquefois. Malgré l’opinion commune qui voulait que la phthisie fût le résultat d’une maladie inflammatoire de quelqu’une des parties consti-
(1) Ratio medendi, pars prima, pag. 210.
(2) Ibidem, pars tertia, pag. 171.
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tuantes du poumon, M. Broussais est jusqu’ici, au moins à ma connaissance, le seul médecin qui ait élevé formellement cette prétention. Les expressions qu’il emploie ne laissent aucun doute à cet égard : « En arrêtant ces trois phlegmasies {le catarrhe, la « 'pneumonie peu intense et la pleurésie ) par une méthode très-acte tive, au moment de leur explosion,.... je rends... la phthisie « très-rare, quelle que soit la disposition constitutionnelle des in-
« dividus à devenir victimes de cette cruelle maladie (1)
« Lorsque le hasard m’a fait prendre la visite d’un médecin « moins empressé d’enlever jusqu’aux moindres traces des phleg- « masies de l’organe respiratoire, j’ai toujours rencontré, parmi « ses convalescens, un bien plus grand nombre de phthisiques « que parmi ceux que laissait un confrère soigneux d’enlever « promptement et d’une manière complète les phlegmasies pul- « monaires accidentellement provoquées. » Ce passage me paraît être encore une preuve de la promptitude trop grande avec laquelle M. Broussais conclut d’après un premier aperçu (2). En effet, qui ne sait que quand une pneumonie ou une pleurésie ne se terminent pas franchement et promptement, il ne faut pas en accuser la négligence des médecins à saigner? car personne n’épargne les saignées dans ces maladies, et dans toute l’Europe aucun médecin ne cesse de tirer du sang que lorsque le malade est en convalescence, ou lorsqu’il est bien évident qu’il ne peut plus supporter la saignée. La plupart des praticiens pensent même aujourd’hui, lorsqu’ils voient une pleurésie qui ne se termine pas franchement après la période aiguë, que des tubercules préexistans dans le poumon sont la cause qui fait passer la phlegmasie à l’état chronique. Quant au traitement, M. Broussais ne
(1) Examen des Doctr. médic., t. n, pag. 686.
(2) Je n’entends point attaquer ici le caractère de M. Broussais, pour lequel je fais profession de l’estime que l’on doit à un confrère honorable ; je ne lui reporterai point l’accusation de mauvaise foi médicale (voy. Nouv. Examen , etc., t. n, pag.-714) ; mais je remarque qu’il tombe fréquemment dans des erreurs dont un peu de réflexion eût pu le préserver. Ainsi, s’il eût pris la peine de tenir note de ses succès et de ses revers, il n’eût pas avancé que sa pratique fût plus heureuse que celle d’un autre, puisqu’on lui a prouvé par les registres du V al-de-Grd.ce , que pendant cinq années consécutives, il a constamment perdu plus de malades que tous ses confrères, médecins du même hôpital {Revue médicale, 1824). Il n’eût point non plus avancé que l’on s’apercevait déjà dans le public des effets de la médecine physiologique {Nouv. Exam., passirn), puisque les Tables statistiques de Pari v montrent que depuis 1819, époque à laquelle l’influence de la pratique de M. Broussais et de ses disciples a pu commencer à se faire sentir, la.mortalité a augmenté dans cette capitale.
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peut faire ni plus ni moins qu’eux, car sans doute il ne fait pas tirer de sang lorsqu’il s’est bien convaincu, par deux ou trois tentatives, que le malade n’en peut perdre sans éprouver des lipothymies, et que, loin d’en éprouver aucune amélioration, la fièvre augmente avec la faiblesse. On en peut dire autant de l’hémoptysie, dont M. Broussais'ne parle pas dans le passage cité, et qui cependant paraît au moins cent fois plus souvent que la pleurésie et la péripneumonie au moment de l’explosion de la phthisie pulmonaire. Il n’est aucun médecin qui ne combatte cette hémorrhagie par des saignées portées jusqu’aux limites de la possibilité : or, quel est le résultat commun de cette pratique ? on arrête l’hémoptysie, mais on n’empêche pas le développement de la phthisie pulmonaire. Reste donc le catarrhe : ici l’emploi des évacuations sanguines, répétées tant que dure la toux, est une pratique nouvelle et qui appartient en propre à M. Broussais. Je n’ai qu’un petit nombre de faits pour l’apprécier : ils m’ont été fournis par des malades qui m’ont consulté après avoir été traités de la sorte par M. Broussais ou par quelques-uns de ses disciples, moins réservés que lui encore sur l’emploi des évacuations sanguines. Ces sujets étaient devenus phthisiques, quoiqu’on eût combattu ainsi le catarrhe dès son apparition, avec une persévérance vraiment remarquable de la part du médecin et des malades. Je doute, d’ailleurs, qu’une semblable méthode pût jamais recevoir une application bien étendue ; car, d’après la théorie de M. Broussais, tout Catarrhe peut déterminer la phthisie et devrait être traité de cette manière. Or, je pense qu’il serait difficile de persuader non-seulement au commun des malades, mais même à la plupart des médecins qui peuvent être partisans des opinions de M. Broussais, de se couvrir de sangsues et de se mettre à une diète exténuante chaque fois qu’ils s’enrhumeront.
En somme, la saignée ne peut ni prévenir le développement des tubercules, ni les guérir quand ils sont formés. Elle ne doit être employée dans le traitement de la phthisie pulmonaire que pour détruire une complication inflammatoire ou une congestion sanguine aiguë : hors de là elle nuit en diminuant en pure perte les forces du malade.
Cette proposition me paraît même devoir être appliquée à l’écoulement périodique des femmes. La suppression des règles est évidemment chez elles, au moins le plus souvent, l’effet et non la
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cause du développement des tubercules, et tant que ces derniers s’accroissent et se multiplient, tant que les symptômes généraux de la phthisie marchent sans se ralentir, il me paraît au moins fort inutile de chercher à rappeler l’évacuation périodique. Mais lorsqu’il se présente chez elles une indication évidente de tirer une petite quantité de sang, il y a souvent de l’avantage à faire appliquer des sangsues à la partie interne des cuisses plutôt que dans un autre lieu.
Les cautères et les exutoires sembleraient être les moyens les plus rationnels de prévenir le développement des tubercules et d’empêcher une éruption secondaire lorsqu’on a déjà constaté l'existence de tubercules crus ou d’une excavation ulcéreuse. Cette méthode est fort ancienne. Hippocrate formait quatre eschares audessous de l’aisselle, sur la poitrine ou dans le dos, avec le fer rouge (1). Celse (2) recommande d’en faire six à la fois, une sous le menton, une à la gorge, une sous chaque mamelle, et une vers l’angle inférieur de chaque omoplate.
J’ai beaucoup employé les cautères actuels et potentiels dans le traitement de la phthisie, et j’avoue que je n’ai vu guérir aucun des malades chez lesquels j’ai employé ce moyen. Je les fuis appliquer ordinairement au-dessous des clavicules ou dans la fosse sus-épineuse; et, chez quelques malades, j’ai réitéré jusqu’à douze ou quinze fois l’application du fer incandescent; mais on trouve très-peu de malades qui veuillent se soumettre à ce traitement horriblement douloureux. La cautérisation faite avec le cuivre rouge l’est un peu moins, parce que ce métal abandonne son calorique plus vite que le fer; mais elle l’est encore beaucoup trop pour qu’un malade qui l’a soufferte une première fois se détermine à y recourir une seconde. De petits moxa d’une ligne de diamètre, appliqués successivement et deux ou trois à la fois, m’ont paru plus utiles que l’application des métaux incandescens, car j’ai vu quelquefois une suspension très-marquée de tous les symptômes opérée par ce moyen. Quoi qu’il en soit, j’ai à-peuprès renoncé à tous les cautères actuels : des remèdes aussi douloureux ne doivent être employés que lorsqu’ils offrent, d’après l'expérience, une chance raisonnable de succès. En conséquence je me borne aujourd'hui à faire appliquer, dans les mêmes points,
(1) De Morbis internis ; et de Morbis, lib. n.
(2) Lib. iii, cap. xxii.
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de petits morceaux de potasse caustique de manière à former des eschares de huit à dix lignes de diamètre; et je renonce aisément à ce moyen pour peu que les malades y répugnent.
Quant aux vésicatoires et aux fonticules permanens, dont l’usage est très-commun, tous les praticiens conviendront qu’on ne s’aperçoit pas beaucoup de leur utilité chez les sujets qui présentent déjà les signes de la phthisie, et que souvent ils sont très-incommodes par l’irritation locale qu’ils occasionent. On doit éviter de les appliquer sur la poitrine : de cette manière ils produisent quelquefois un soulagement momentané lorsqu’il y a des douleurs locales vives ; mais trop souvent ils déterminent, au contraire, un afflux sur les organes qu’elle renferme, et particulièrement des pleurésies.
Lorsque, pour céder aux désirs des malades ou à la coutume, je fais appliquer un vésicatoire, je le fais mettre ordinairement à la partie interne de la cuisse, parce que cette partie conserve plus longtemps que le bras une surface suffisante; et chez les femmes, l’indication de rappeler les règles est une raison de plus de choisir ce lieu.
Quelques praticiens ont tenté depuis quelques années d’appliquer des cautères à la marge de l’anus, ou d’y établir même une fistule artificielle à l’aide d’un séton. Je n’ai rien vu ou appris qui me porte à croire que cette dérivation soit plus utile que les autres.
Les cas où une dérivation vers la peau paraît le mieux indiquée sont sans contredit ceux où des écoulemens habituels supprimés, ou un exanthème répercuté, ont paru être la cause occasionelle de la maladie.
Moyens propres à favoriser le ramollissement des tubercules. — Les moyens qui paraissent les plus propres à remplir cette indication ont été proposés et employés souvent dans d’autres vues, suivant les variations des théories, et en particulier dans le dessein de procurer la cicatrisation des ulcères internes, ou de favoriser l’expectoration, et ici la méthode alcaline fondante, dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, a encore été fréquemment appliquée : l’eau de chaux, les eaux sulfureuses naturelles et artificielles en bains et en boissons, le sel ammoniac (l’hydro-chlorate d’ammoniaque), les sous-carbonates d’ammoniaque et de soude, le nitrate de potasse, l’hydro-chlorate de soude, etc. On ne
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peut nier que ces moyens ne favorisent quelquefois l’expectoration, et qu’ils ne paraissent propres à hâter le ramollissement de la matière tuberculeuse. Cependant, si l’on en juge par la lenteur ordinaire et l’inefficacité fréquente des mêmes moyens contre les tubercules des glandes, on a de la peine à croire qu’ils soient plus souvent utiles contre ceux du poumon. On peut en dire autant de l’hydro-chlorate de chaux, des préparations mercurielles, de l’hydro-chlorate de baryte, et même des préparations antimoniales, qui ne sont réellement utiles que pour faciliter l’expectoration, ou pour combattre une péri-pneumonie intercurrente.
C’est encore dans la vue de cicatriser les ulcères que l’on a conseillé les anti-scorbutiques, les plantes aromatiques, les purgatifs, les balsamiques, et en particulier les baumes de Tolu, du Pérou, de la Mecque, la térébenthine, le camphre, le soufre dissous dans les huiles volatiles (1).
On a cherché encore à atteindre le même but en mêlant à l’air que respire le malade des gaz ou des vapeurs diverses, et établissant ainsi autour de lui des atmosphères artificielles. Le peu d’usage que l’on a fait de chacun d’eux prouve assez le peu de confiance qu’ils méritent. On a vanté tour-à-tour les vapeurs de décoctions de plantes émollientes, celles des espèces carminatives, c’est-àdire aromatiques, celles des plantes narcotiques, celles des balsamiques et des résines brûlées sur le fer rouge ou sur un brasier, et en particulier celles de la myrrhe, du benjoin, du pétrole, du goudron, de la résine unie à la cire, etc.; celles des étables à vaches; celles même qui résultent de la sublimation de certains métaux ou corps combustibles, et spécialement du zinc (2), du plomb (3) et du soufre (4).
On peut encore ranger dans la même catégorie l’inspiration de différens gaz, à l’aide d’un appareil convenable. On a tenté tourà-tour l’oxygène (5), l’hydrogène (6), l’hydrogène sulfuré (7), l’acide carbonique (8).
(1) Sydenham, Processus integri, etc.
(2) Darwin, Zoonomia, tom. n.
(3) Hufeland, Journal, 8. B., 4. st., pag. 3.
(4) Clapier, Journal de Médecine, tom. xvm, pag. 59.
(5) Caille, Journal encyclopédique, 1783. — Fourcroy, Annales de Chimie , tom. iv.
(6) Beddoes, liv. Ier.
(7) Kortüm, Journal d’Hufeland, 4. B., pag. 79.
(8) Beddoes, Girtanner, Percival. Voyez Ploucqoet.
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On a même vanté l’air chargé de vapeurs méphitiques, telles que celles de l’eau croupie (1) et la fumée des chandelles.
Il est plus que probable qu'un grand nombre des cas dans lesquels ces divers moyens ont paru efficaces n’étaient autre chose que des catarrhes chroniques; et il est possible en outre que, par une idiosyncrasie particulière à quelques individus, les plus bizarres de ces moyens aient pu être utiles au moins comme palliatifs, en changeant momentanément le mode de sensibilité des poumons et faisant cesser quelques symptômes incommodes. J’ai vu souvent l’inspiration de vapeurs stimulantes faire cesser les douleurs de poitrine ou la dyspnée lorsque les vapeurs narcotiques et émollientes avaient été employées sans succès. En outre, il est probable que l’emploi des anti-scorbutiques, des balsamiques, du quinquina, et quelquefois même des vapeurs irritantes, peut concourir à hâter la production du cartilage accidentel qui doit former la cicatrice des ulcères.
Moyens empiriques. — Un grand nombre des remèdes que nous avons indiqués jusqu’ici peuvent bien être regardés comme tels, quoique nous ayons essayé de les rallier à une indication.
Nous ne ferons qu’énumérer plusieurs autres moyens dont l’inefficacité est suffisamment prouvée : tels sont la salivation mercurielle, les vomitifs répétés à doses évacuantes ou longtemps continués à doses nauséabondes, le gland de chêne torréfié ou non, le charbon, diverses espèces de champignons, et entre autres le bolet odorant ( boletus suaveolens), l’agaric poivré ( agaricus piperatus ), l’agaric délicieux [agaricus deliciosus ), le chou rouge, les écrevisses, les huîtres et divers coquillages, les grenouilles, la vipère, le chocolat, la conserve et le sucre de roses à grandes doses, le vin et les boissons alcooliques, les sudorifiques, l’électricité, les cloportes, l’opium, la ciguë, l’aconit-napel, le quinquina, les semences de phellandrium aquaticum, les préparations de plomb, l’acide hydro-cyanique, l’exercice de l’escarpolette, autrefois conseillé par Themison (2) et rappelé depuis par des modernes, etc.
De tous les moyens tentés jusqu’ici contre la phthisie. 11 n’en est aucun qui ait été suivi plus souvent de la suspension ou de la
(1) Harrisson, Annales de Médecine de Duncan, vol. n, n° 12. ( Journal de Hufeland , B. 1, pag. 380.)
(2) Apud Cœlium Aurelicmum.
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cessation totale de la phthisie, que le changement de lieu. Il est probable même que les bons effets des eaux minérales sont en partie dus à cette cause; car, par elles-mêmes, elles n’ont qu’une efficacité au moins fort douteuse, et beaucoup de phthisiques se sont très-bien trouvés de l’air des montagnes, quoiqu’ils n’eussent pas pu supporter les bains et l’usage interne des eaux. L'air des montagnes est cependant loin d'être utile à tous les phthisiques, et il est probable qu’il ne l’est qu’à ceux qui n’ont qu’un petit nombre de tubercules ; car, s'il y a peu de phthisiques dans les pays de montagnes, il est également constant que chez eux la maladie marche avec une grande rapidité. L’air de la campagne convient en général mieux que celui de la ville, celui des pays chauds plus que celui des pays froids.
Les bords de la mer, surtout dans les climats doux et tempérés, sont sans contredit les lieux où l’on a vu guérir un plus grand nombre de phthisiques. Le témoignage de l'antiquité s’accorde sur ce point avec celui des modernes. Arétée conseille aux phthisiques la navigation et l’air des bords de la mer. Celse indique comme un moyen convenable et commode les voyages d’Italie et d’Égypte. Depuis un temps immémorial, les médecins de presque toute l’Europe envoient leurs phthisiques à Nice ou à Hyères ; les Anglais recommandent en outre la côte du Devonshire et les îles Canaries. J’ai rapporté plus haut les observations que j’ai faites moi-même relativement à la rareté de la phthisie sur la côte méridionale de Bretagne : de six phthisiques que j’y ai vus, trois ont guéri.
Je suis convaincu que, dans l’état actuel de la science, nous n’avons pas encore de meilleurs moyens à opposer à la phthisie que la navigation et l’habitation des bords de la mer dans un climat doux, et je les conseille toutes les fois qu’ils sont praticables. J’ai essayé l’hiver dernier d’établir dans une petite salle de l’hospice de Clinique une atmosphère marine artificielle à l’aide du varec ou goémon frais [fucus verrucosus ). Douze phthisiques furent soumis à ce traitement pendant quatre mois. Chez tous la maladie est restée stationnaire, et chez quelques-uns l’amaigrissement et la fièvre hectique ont même sensiblement diminué. Neuf d’entre eux, se croyant guéris, n’ont pas voulu rester plus longtemps à l’hôpital; mais je dois avouer que dans ce nombre un seul donnait des espérances réelles de guérison. Le varec nous
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ayant manqué au printemps, à raison des difficultés de son transport, de ce moment la maladie a repris une marche rapide sur les trois malades restés à l’hôpital, et les a conduits promptement au terme fatal.
Traitement 'palliatif des symptômes de la phthisie. — Si nous n’avons aucun moyen direct et efficace à opposer à l’affection tuberculeuse, nous pouvons au moins, dans beaucoup de cas, adoucir les symptômes les plus incommodes : telles sont surtout la toux, la dyspnée, les sueurs excessives et la diarrhée.
Les boissons émollientes et les alimens mucilagineux ont été employés de tout temps comme propres à rendre la toux moins pénible.
Dans cette catégorie se rangent les laits de femme, d’ànesse, de vache, de chèvre, de jument ; le salep, le sagou, la gomme, le lichen d’Islande, les fécules de pomme de terre et de cassave, l’orge, le riz, le sucre surtout; les infusions de plantes mucilagi neuses ou inertes, convenablement édulcorées. Lorsque la toux est sèche et l’expectoration pénible, de même que lorsqu’il y a insomnie, on y ajoute avec avantage les préparations d’opium à petites doses ou quelque autre extrait hypnotique : l’aconit, la belladone, le phellandrium, n’ont à cet égard aucune vertu particulière. L’acide hydro-cyanique réussit aussi quelquefois assez bien à calmer la toux et même la dyspnée; mais ses effets sont moins constans que ceux des préparations de l’opium. Les antimoniaux, quoiqu’ils aient été fort vantés à certaines époques et sous diverses formes, ne m’ont jamais paru avoir une grande efficacité, même pour faciliter l’expectoration, chez les phthisiques.
La diarrhée des phthisiques doit être combattue également par l’usage des mucilagineux et des préparations d’opium, parmi lesquelles on doit préférer les moins narcotiques, telles que la thériaque, le diascordium et les pilules de cynoglosse. Mais quand cette diarrhée dépend d’ulcères tuberculeux, comme il arrive presque toujours, on ne fait qu’en suspendre l’intensité, et souvent même cet effet n’est pas sensible. L’acétate de plomb paraît quelquefois modérer la diarrhée; plus constamment il diminue les sueurs, et c’est même à-peu-près le seul moyen qu’on puisse leur opposer.
La dyspnée des phthisiques doit être combattue par les prépara-
tions d’opium et les plantes vireuses que nous avons déjà plusieurs fois indiquées. ( Voy . pag. 120.) L’acide liydro-cyanique et le musc calment aussi quelquefois chez eux la gêne de la respiration. Je ne parlerai point ici des affections qui naissent d’une congestion intercurrente vers le poumon, inflammatoire, hémorrhagique ou séreuse : je remarquerai seulement qu’il ne faut dans ces cas tirer de sang qu’autant qu’il est nécessaire pour apaiser les symptômes existans ; car les saignées trop abondantes ou trop répétées accélèrent évidemment la marche de la phthisie.
De tout ce qui précède, on doit, ce me semble, conclure, ainsi que nous l’avons dit au commencement de cet article, que quoique la guérison de la phthisie tuberculeuse soit possible pour la nature, elle ne l’est point encore pour la médecine. L’indication de la dérivation, la plus rationnelle de toutes, est nulle, si l’on consulte l’expérience. Ce n’est pas d’ailleurs la voie de la nature, car rarement une évacuation quelconque coïncide avec la convalescence : le rétablissement des règles ou des hémorrhoïdes est plutôt l’effet que la cause de la guérison. Pour attaquer directement la maladie, il faudrait probablement pouvoir corriger une altération inconnue de l’assimilation ou de la nutrition, c’est-à-dire, au moins suivant toutes les apparences, une altération des liquides.
