PERFORATIONS DE LA PLÈVRE

La gangrène de la plèvre est une altération très-rare; presque jamais elle n’est générale ou même un peu étendue. Il est également rare qu’elle soit primitive, et je n’ai vu aucun cas dans lequel elle parût être un effet de la violence d’une inflammation aiguë. Le plus souvent elle n’a lieu qu’à la suite de la rupture dans la plèvre d’un abcès gangréneux du poumon ; quelquefois aussi elle survient dans les pleurésies chroniques, et lorsque la maladie a déjà eu une certaine durée.

La gangrène de la plèvre se reconnaît à des taches d’un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, tantôt irrégulières, qui souvent ne comprennent que l’épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement, la tache gangréneuse a été entièrement détruite, le contour de l’ulcération qu’elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort long-temps. Quelquefois les parties subjacentes sont également frappées de gangrène, mais à une petite profondeur; et même, dans presque

(1) Dictionnaire des Sciences médicales, art. Cartilages accidentels.

GANGRÈNE DE LA PLÈVRE

tous les cas, le tissu cellulaire qui environne la plèvre est d’un vert ou d’un brun noirâtre plus ou moins marqué, et infiltré de sérosité jusqu’à une certaine distance de l’eschare. Quelquefois les muscles intercostaux ou le tissu pulmonaire participent à cette affection, et les côtes, dénudées dans une petite étendue par l’infiltration séreuse, présentent çà et là quelques points de carie. Les parties ainsi affectées exhalent toujours l’odeur propre à la gangrène.

Une inflammation générale de la plèvre, et par suite la formation de fausses membranes étendues et d’un épanchement abondant, suivent toujours le développement des eschares’gangréneuses de la plèvre, lorsqu’elles ne sont pas consécutives elles-mêmes à une pleurésie déjà ancienne. Dans tous les cas, les fausses membranes anciennes ou nouvelles contractent ordinairement l’odeur propre de la gangrène, et quelquefois même elles prennent une teinte grisâtre, brunâtre ou verdâtre sale, et une consistance putrilagineuse, qui annoncent qu’elles sont elles-mêmes frappées de gangrène. Cela se voit surtout quand un abcès gangréneux du poumon s’est ouvert dans la cavité de la plèvre. Une seule fois, j’ai vu une affection semblable des fausses membranes pleurétiques, chez un sujet qui avait en même temps dans le poumon trois excavations gangréneuses à demi pleines d’un putrilage grisâtre et horriblement fétide. Aucune de ces excavations ne communiquait avec la plèvre, et cependant la cavité de cette membrane contenait environ une demi-pinte d’un liquide absolument semblable et seulement un peu plus ténu. Ce liquide était rassemblé dans la partie inférieure de la cavité droite de la poitrine, et renfermé dans une fausse membrane molle presque putrilagineuse, d’un gris brunâtre et d’une odeur gangréneuse très-fétide. La plèvre elle-même était intacte au-dessous de cette fausse membrane. Il est évident que, dans ce cas, la gangrène de la fausse membrane était l’effet d’une diathèse générale.

Lorsqu’à la suite d’une pleurésie chronique il se forme une eschare gangréneuse sur la plèvre, il peut arriver que l’épanchement s’infiltre par ce point à travers les muscles intercostaux, et vienne former sous la peau un abcès dont l’ouverture, naturelle ou artificielle, a procuré quelquefois la guérison de l’empyème. Ces abcès, connus dès l’origine de l’art, ont été observés de temps en temps par les chirurgiens, et leur ouverture constitue ce que

GANGRÈNE DE LA PLÈVRE

l’on appelle communément Yempyème de nécessité. Ce cas est fort rare : mon ami M. Récamierm’a dit l'avoir observé deux fois; je ne l’ai rencontré qu’une seule.

La gangrène de la plèvre n’est pas le seul moyen que la nature emploie pour porter à l’extérieur le liquide séro-purulent épanché dans la plèvre ; elle atteint quelquefois le même but par le développement d’un abcès qui, formé entre les deux couches des muscles intercostaux, ou entre ces muscles et la peau, s’ouvre à la fois à l’extérieur du corps et dans la plèvre. Je n’ai vu encore ce cas qu’une seule fois. MM. Lerminier et Andral en rapportent deux exemples, un d’après leur propre observation (1), l’autre observé en Angleterre et extrait des Archives de Médecine (2). La guérison a peut-être plus souvent suivi l’ouverture de ces sortes d’abcès que l’opération de l’empyème ; mais elle n’est pas toujours parfaite : souvent l’abcès dégénère en fistule incurable, et cela se conçoit d’autant plus facilement, que les côtes sont ordinairement cariées, dans ce cas comme dans le précédent.

Les épanchements pleurétiques s’évacuent encore plus rarement dans les bronches qu’à l’extérieur. Les médecins Asclépiades regardaient l’ouverture d’un abcès du poumon dans la plèvre comme une cause commune de l’empyème, et ne paraissent pas avoir soupçonné la possibilité du cas contraire. Je crois que Bayle est le premier qui l’ait constaté d’une manière positive. Il n’a guère lieu que dans des pleurésies chroniques : cependant MM. Lerminier et Andral en rapportent un exemple remarquable (3) dans une pleurésie aiguë. Le malade, atteint d’abord d’un rhumatisme aigu, fut pris bientôt après d’une pleurésie. Au bout de peu de jours, l’épanchement s’ouvrit à la fois dans les bronches et dans un espace intercostal, et versa une grande quantité de pus semblable à celui des phlegmons. Le malade ayant succombé, on trouva, outre l’épanchement pleurétique, une péritonite semblable, c’est-à-dire avec épanchement purulent et fausses membranes à la fois. On trouva en outre, en plusieurs endroits et sous la peau, une suppuration mêlée d’infiltration séreuse, et dans les environs, les muscles présentaient un commencement de ramollissement pultacé.

(1) Clinique médicale, elc., tom. n, obs. xvii.

(2) t. ni, p. 616.

(3) Op. cil., t. ii, obs. xxxvi. ,

ARTICLE IV

Signes physiques de la pleurésie aiguë. — Dès que l'épanchement est formé, la résonnance que devrait donner la poitrine percutée manque dans toutes les parties de cet organe où il existe. On ne pourrait, il est vrai, affirmer, d’après ce seul signe, si l’absence du son est due à une pleurésie ou à une péripneumonie ; mais les symptômes locaux et généraux peuvent déjà aider à faire cette distinction. J’ai vu quelques médecins essayer d’obtenir un signe distinctif entre ces deux maladies, en plaçant le malade dans différentes positions ; j’ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant, et cela est facile à concevoir : les liquides ne changent de place par la position que dans un vase vide, et la poitrine est pleine dans l’état naturel; le liquide épanché ne se fait place qu’en comprimant le poumon. Il est vrai que, quand l’épanchement est peu considérable, le liquide, comme plus pesant que le poumon, tend à occuper les parties postérieure et inférieure de la poitrine, si le malade est couché sur le dos; et le poumon, comme plus léger, tend, au contraire, à se porter en avant et en haut. Mais pom peu que l’épanchement soit considérable, le liquide se répand sur toute la surface du poumon, et l’écarte des parois thoraciques, à moins' qu’il n’v ait des adhérences anciennes dans quelques points.

A ces considérations il faut ajouter que le poumon comprimé par l’épanchement devient beaucoup moins mobile; que les adhérences anciennes ou les fausses membranes récentes le fixent le plus souvent d’une manière invariable dans la même position ; et qu’en supposant même qu’il en pût changer ou qu’il y eût quelque vide dans la poitrine, ce qui ne peut être (hors le cas de pneumo-thorax, dans lequel la percussion ne dirait plus rien de sûr), la péripneumonie qui accompagne souvent la pleurésie empêcherait encore d’obtenir des résultats de la méthode dont il s’agit.

La grande étendue dans laquelle le son manque est un indice plus sûr et plus pratique ; car assez souvent, au bout, de peu d’heures de maladie, le son est mat dans tout le côté affecté ou

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dans sa moitié inférieure, ce qui n’arrive jamais ou presque jamais dans la péripneumonie.

L'auscultation médiate donne des moyens de distinguer d’une manière plus certaine encore ces deux maladies, et fait reconnaître sûrement, non-seulement l’existence de l’épanchement pleurétique, mais même son abondance plus ou moins grande.

Une grande' diminution ou l’absence totale du bruit de la respiration, l’apparition, la disparition et le retour de l’égophonie, sont les signes par lesquels le cylindre annonce l’existence de l’épanchement pleurétique et en indique la mesure. Nous allons examiner successivement ces deux espèces de signes.

Lorsque, comme il arrive souvent, l’épanchement pleurétique est très-abondant dès les premiers instans de sa formation, l’absence de la respiration est dès-lors totale, et on ne l’entend plus du tout dans tout le côté affecté, excepté le long de la colonne vertébrale, où elle s’entend encore dans une largeur d’environ trois doigts, quoiqu’avec moins de force que du côté opposé. Cette absence totale de la respiration après quelques heures de maladie est un signe tout-cà-fait pathognomonique de la pleurésie avec épanchement abondant, lors même que le point pleurétique n’existe pas : on peut dans ce cas prononcer, sans crainte de se tromper, qu’il existe un épanchement dans la plèvre ; car, comme nous l’avons dit, l’absence de la respiration dans la péripneumonie est en quelque sorte graduelle ; elle est plus ou moins forte dans divers points de la poitrine; elle n’existe presque jamais sous la clavicule; et, dans ce cas même, les parties supérieures du poumon ne sont envahies qu’au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines de maladie. L’absence totale du bruit de la respiration dans la péripneumonie est d’ailleurs toujours précédée, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, par l’apparition d’un râle crépitant et tout-à-fait caractéristique. Dans la pleurésie avec épanchement abondant, au contraire, l’absence de la respiration est non-seulement subite, mais égale, uniforme, et si complète que l’on n’entend absolument rien, quelle que soit la force avec laquelle les efforts de l’inspiration soulèvent les parois du thorax.

La persistance de la respiration dans une étendue d’environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale, vers la racine du poumon, n’est pas un signe moins constant de la

pleurésie. Il existe même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l’épanchement est le plus considérable, et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale, qu’à l’ouverture de la poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s’explique, au reste, très-bien par le refoulement du poumon vers sa racine par l’effet de l’épanchement.

Chez beaucoup de sujets, la respiration s’entend encore assez bien immédiatement au-dessous de la clavicule, quoique tous les autres signes annoncent un épanchement considérable et formé tout-à-coup, comme nous venons de le dire. On peut, dans ces cas, être certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d’ancienne date. Mais dans les épanchemens médiocres, on doit seulement inférer de ce signe que l’épanchement ne monte pas jusque là, ou ne forme qu’une couche très-mince sur le lobe supérieur.

Cette cessation totale et subite du bruit de la respiration dans les épanchemens abondans et formés tout-à-coup ne doit pas faire croire que, dans ces cas, l’épanchement soit sur-le-champ aussi considérable qu’il l’est dans les pleurésies chroniques ou devenues telles, dans lesquelles la respiration est également nulle, et où l’on trouve, à l’ouverture de la poitrine, le poumon tout-à-fait aplati contre le médiastin. Il paraît que, lorsque, dès le premier instant de la maladie, l’épanchement devient toul-à-coup aussi abondant, le poumon est d’abord suffoqué en quelque sorte, et cesse d’admettre l’air et de se dilater, quoiqu’il ait à peine perdu un quart de son volume, et que la compression qu’il éprouve ne soit pas très-forte. Souvent alors, au bout de quelques jours, le poumon s’habitue à ce degré de compression ; et quoique l’épanchement n’ait point diminué, et qu’il ait même quelquefois un peu augmenté, on recommence à entendre ou au moins à soupçonner le bruit de la respiration dans plusieurs points. J’ai constaté plusieurs fois ce fait par l’autopsie, et par la comparaison des signes donnés par l’auscultation médiate, et du résultat de la mensuration de la poitrine dont il sera parlé tout-à-l’heure.

L’épanchement abondant et subit que nous venons de décrire a surtout lieu dans les pleurésies qui attaquent les vieillards ou les adultes disposés à la cachexie séreuse, ainsi que dans les pleurésies hémorrhagiques ; et, lorsque la cessation du bruit de la res-

piration est totale,, absolue et subite, le pronostic doit, en général, être fâcheux. On peut être assuré d’avance que la transformation des fausses membranes en tissu cellulaire et la résorption de l’épanchement ne se feront pas ou se feront mal, et que la pleurésie passera promptement à l’état chronique.

Chez les enfans et chez les sujets doués d’une bonne constitution, l’épanchement n’est presque jamais aussi promptement abondant. Après quelques heures ou même quelques jours de maladie, la respiration s’entend encore dans tout le côté affecté, et même mieux que le peu de son donné par la percussion ne le ferait espérer. Cependant le bruit de la respiration est beaucoup moindre que du côté sain; il est d’ailleurs sans mélange de râle, à moins qu’il n’y ait en même temps un catarrhe pulmonaire, ce qui est rare. Dans ce cas, comme dans le précédent, la respiration s’entend toujours mieux vers la racine du poumon que partout ailleurs.

Si l’épanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort encore ; le frémissement qui l’accompagne cesse d’avoir lieu ; il semble qu’on n’entende plus la respiration que de loin ; bientôt on ne fait plus que la soupçonner, et enfin on ne l’entend plus du tout, si ce n’est vers la racine du poumon, où elle existe toujours un peu, lors même qu’on n’en trouve. plus de trace autre part.

La diminution du son donné par la percussion ne suit pas à beaucoup près cette progression croissante, et ordinairement même le son est tout aussi mat à l’époque où l’on entend encore assez bien la respiration, qu’à celle où l’on cesse de pouvoir la distinguer.

Lorsque l’épanchement pleurétique est un peu considérable, la respiration devient ordinairement puérile dans le côté sain. Il arrive même quelquefois que le bruit de cette respiration puérile se transmet à travers l’épanchement dans toute l’étendue du côté affecté, de manière que l’on pourrait croire que la respiration s’y fait encore. Pour éviter cette illusion, il faut écouter le bruit respiratoire dans toute l’étendue du côté affecté, et l’on verra qu’il devient d’autant plus intense que l’on se rapproche plus du côté sain. La qualité du bruit respiratoire, sa profondeur et sa pureté, peuvent aussi servir à le faire reconnaître pour celui que donne le poumon sain. On peut quelquefois le faire cesser en comprimant

momentanément le côté sain de manière à y borner l’inspiration. Les autres signes donnés par l'égophonie, la percussion et la dilatation de la poitrine ne permettent pas d’ailleurs de méconnaître l’épanchement. Ce cas, au reste, est assez rare et n’a guère lieu que quand l’épanchement est devenu chronique. Mon confrère M. Cayol m’a fait voir un sujet chez lequel la même transmission du bruit respiratoire puéril avait eu lieu à travers un épanchement aériforme assez considérable.

Lorsque l’épanchement commence à diminuer par l’effet de l’absorption, on s’en aperçoit d’abord à l’intensité plus grande du bruit de la respiration dans la partie du dos où il n’avait jamais cessé entièrement de se faire entendre ; bientôt on commence à l’entendre également à la partie antérieure-supérieure de la poitrine et sur le sommet de l’épaule ; quelques jours après, on l’entend sous l’omoplate, et enfin il reparaît peu à peu et successivement dans le côté et les parties inférieure-antérieure et postérieureinférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par des adhérences anciennes existant vers le bord antérieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas, les points où une adhérence un peu étendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration, au plus fort même de l’épanchement; et c’est toujours dans ces points, ainsi que dans les parties du sommet et du bord antérieur du poumon qui n’ont été que peu ou point atteintes par l’épanchement, que la respiration commence à se faire entendre avec plus de force quand l’épanchement diminue.

Le retour du bruit de la respiration est beaucoup plus long dans la pleurésie que dans la péripneumonie ; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines et même des mois entre le moment où l'on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule, et celui où l’on peut commencer à l’entendre dans les parties inférieures de la poitrine. Souvent, plusieurs mois après la convalescence du malade, la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain. Je pense que ce phénomène est dû à une conversion très-lente des fausses membranes en tissu cellulaire, et en même temps à une diminution de l’action propre du poumon, par suite de la longue compression qu’il a éprouvée.

La résonnance thoracique reparaît plus lentement encore, et

même, dans beaucoup de cas, ne redevient jamais ce qu’elle était avant la maladie, à raison du rétrécissement de la poitrine qui succède à l’absorption de l’épanchement. Cependant on voit quelquefois le son reparaître avant le bruit respiratoire, quand la pleurésie est survenue après un catarrhe chronique, la mucosité qui engoue les bronches empêchant alors pendant long-temps l’air d’v pénétrer. La percussion, dans ces cas, donne encore un son tout-à-faitmattrès-long-temps après l’époque à laquelle le cylindre a recommencé à faire entendre la respiration.

L’augmentation et la diminution successives de la quantité de l’épanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible, moins constant et moins sûr, mais qui ne laisse pas cependant que d’être assez souvent utile : si on fait déshabiller un malade attaqué de pleurésie avec épanchement abondant, on reconnaît facilement, dans la plupart des cas, que le côté affecté est plus dilaté que le côté sain. Cette remarque a déjà été faite par tous les auteurs qui ont traité de l’empyème, depuis Hippocrate jusqu'à nous; mais je puis assurer que la même chose a lieu dans les épanchemens pleurétiques même récens. J’ai trouvé souvent cette dilatation très-marquée après deux jours de maladie ; elle l’est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d’embonpoint; elle l’est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l’on mesure avec un ruban le côté dilaté, on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sain ; mais la différence n’est jamais aussi grande qu’elle le paraît à l’œil : une différence d’un demi-pouce dans la mesure de la circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. A mesure que l’épanchement diminue, la dilatation de la poitrine disparaît insensiblement; et quelquefois même, après la guérison, le côté affecté devient plus étroit qu’il ne l’était avant la maladie, ainsi que nous le verrons tout-à-l’heure.

A ces signes il faut encore joindre, comme nous l’avons dit, Yé~ gophonie , signe tout-à-fait pathognomonique lorsqu’il existe, et qui indique constamment un épanchement d’une médiocre abondance. Nous ne répéterons point ici ce que nous en avons dit (pag. 47) ; nous nous contenterons de rappeler que l’égophonie paraît vers l’époque où l’épanchement commence à devenir un peu notable, le son mat, et la respiration moins sensible dans

le côté affecté; qu’elle disparaît quand l’épanchement devient très-abondant ; qu’elle peut persister pendant plusieurs mois quand l’épanchement reste long-temps au même point; qu’elle reparaît de nouveau quand il commence à diminuer ; et que, lorsqu’il est réduit à très-peu de chose, elle disparaît entièrement et pour toujours. Nous rappellerons également qu’elle paraît indiquer la partie supérieure de l’épanchement, ou celle où il a le moins d’épaisseur; que, dans les points où elle a lieu, on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique (c’est-àdire que le malade semble respirer par le tube du stéthoscope) et celui de la bronchophonie; enfin, que quand elle existe dans toute ou presque toute l’étendue d’un côté de la poitrine, on peut affirmer que l’épanchement est médiocre et uniformément répandu sur toute la surface du poumon. Dans ce cas, on entend encore presque partout un reste de respiration, parce que la couche de liquide ne comprime pas assez le poumon pour empêcher l’air d’^ pénétrer : et si les choses restent en cet état pendant toute la durée de la maladie, on peut affirmer que le poumon est maintenu à une petite distance des côtes par des adhérences disposées çà et là sur sa surface.

L’égophonie ne manque jamais à l’apparition de la pleurésie chez un sujet dont la plèvre était jusque-là intacte. La seule circonstance qui la fasse quelquefois manquer sont des adhérences anciennes d’une grande partie du poumon. Elle ne manque jamais de reparaître, quand la maladie marche rapidement, lorsque l’épanchement diminue, et elle est alors d’autant plus marquée qu’il a duré moins long-temps. Mais dans les pleurésies chroniques et dans les aiguës dont l’épanchement se résout très-lentement, cette égophonie de retour [ægophonia redux ) est beaucoup moins sensible et quelquefois nulle, ce qui se conçoit facilement d’après la théorie que nous avons donnée de l’égophonie (pag. 47); car ce phénomène dépendant de plusieurs causes, dont la principale est un état de demi-compression des bronches, on conçoit que la compression très-forte, la perte de ressort qui s’ensuit et la difficulté longuement persistante de l’introduction de l’air dans ces canaux, doit annuller ce phénomène. Aucun signe, au reste, n’est plus caractéristique : aussi a-t-il été facilement distingué par tous les médecins qui se sont occupés de vérifier mes recherches. M. Andral a noté l’égophonie dans la plupart de ses obser-

vations de pleurésie, quoique beaucoup d’entre elles aient été recueillies à une époque où il avait évidemment peu de connaissance et d’expérience de l’auscultation (1) ; il a observé également plusieurs fois le retour de l’égophonie au moment où l’épanchement diminue (2).

Quand l’épanchement est excessivement abondant, aux signes physiques exposés ci-dessus, il faut ajouter l’abaissement du foie, par suite de la distension de la poitrine. Stoll a même vu un cas dans lequel la rate avait été sensiblement abaissée par un épanchement semblable du côté gauche ; mais pour que son abaissement soit sensible à la main, il faut que cet organe soit plus volumineux que dans l’état naturel.

Pleurésie double. — 11 arrive quelquefois que les deux plèvres sont enflammées à la fois, cas rare si l’on met de côté les pleurésies doubles légères qui se forment peu d’heures avant la mort et dans l’agonie de toutes les maladies aiguës et chroniques, dans les temps où règne une constitution inflammatoire. 11 n’est point rare alors de rencontrer de légers épanchemens pleurétiques doubles accompagnés de quelques fausses membranes minces, molles et évidemment récentes. Il ne l’est pas beaucoup non plus de voir une légère pleurésie envahir dans les dernières heures de la maladie le côté resté jusque là sain dans une pleurésie ou pleuro-pneumonie grave ; mais il l’est beaucoup de voir les deux plèvres prises à la fois d’une inflammation aiguë intense, accompagnée de fausses membranes nombreuses et d’un épanchement abondant ; et ce cas est presque toujours promptement mortel. Il l’est même presque toujours quand l’épanchement est abondant d’un côté et peu considérable de l’autre, et même lorsqu’il est médiocre des deux côtés. Si quelquefois l’on voit des pleurésies doubles durer un certain temps ou même exister sous la forme chronique, ces pleurésies sont partielles et peu étendues, au moins d’un côté, et le plus souvent même l’une des deux n’est antérieure à la mort que de très-peu de temps.

Les pleurésies doubles se reconnaissent par les mêmes signes que les autres : seulement la percussion et l’inspection de la poitrine ne donnent presque jamais aucun résultat. L’égophonie et

. (I) Clinique médicale-, etc., t. u, obs. rv, v, vu, vm, ix, xii, xv, xvi, xxi, xxvi, xxx,