CARACTÈRES ANATOMIQUES ET VARIÉTÉS DU PNEUMO-THORAX

On rencontre quelquefois dans les plèvres des fluides aériformes

(1) Un des auteurs du Dictionnaire des Sciences médicales a blâmé la dénomination de pneumo -thorax, et a proposé d'y substituer pneumato -thorax. Le mot pneumo-

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tantôt fétides et exhalant une odeur analogue à celle de l’hydrogène sulfuré. La quantité de ces gaz est quelquefois telle qu’ils refoulent violemment le poumon vers sa racine, et qu’ils distendent d’une manière très-sensible les parois thoraciques. Les côtes en sont écartées; le diaphragme, repoussé vers la cavité abdominale, y forme une saillie considérable quand l’épanchement aériforme est du côté gauche ; s’il est à droite, le foie est poussé en bas de manière à dépasser le niveau des fausses côtes.

Quoique ce cas ne soit pas excessivement rare, il a peu fixé jusqu’ici l’attention des médecins. On en trouve à peine chez les observateurs quelques exemples très-incomplètement décrits : la plupart sont de simples remarques d’anatomistes qui, en ouvrant un cadavre, ou de chirurgiens qui, en faisant l’opération de l’empyème, ont vu de l’air s'échapper à l’ouverture de la poitrine (1). Il n’existe, à ma connaissance, d’autre Mémoire spécial sur ce sujet qu’une dissertation inaugurale de vingt pages par M. Itard, actuellement médecin de l’établissement des sourds-muets (2). L’auteur a désigné sous le nom de pneumo-thorax les épanchemens aériformes qui [se développent dans la cavité des plèvres

thorax, créé, je crois, par M. Itard, est très-régulièrement formé, car les noms grecs dont le génitif est en ato; changent en composition leur terminaison en o. On peut en juger par les mots hémorrhagie, hémophobie, hydrophobie, hydromel , hydrocèle, 5tpe<jùvo|j.i<x, TOxXaiap.oaüviri, etc., tous antiques.

Le mot de pneumo-thorax est fait d’après cette analogie. Le petit nombre de mots formés comme le voudrait l’auteur de l’article cité sont modernes, et dus presque tous à des auteurs qui avaient fort peu de connaissance de la langue grecque . Les plus anciens ne remontent pas au-delà des derniers siècles du Bas-Empire, c’est-à-dire à une époque où la langue grecque était déjà fort corrompue par le mélange de divers idiomes barbares ; et parmi ces mots, je n’en vois guère que deux qui soient usités, le mot onomatopée au lieu d 'onomopêe, pour désigner une figure de rhétorique, et le mot pneumatocèle, dont se servent habituellement les chirurgiens pour indiquer un épanchement gazeux dans la tunique vaginale ou dans un sac herniaire. Gorræus indique ce dernier mot sans citer d’autorité ( Definitiones medicæ ), etremarque que Paul d’Egine, qui le premier a parlé de cet accident, le nomme pneumocèle, nom que, par une fatalité assez bizarre, des barbares tout modernes ont voulu donner à la hernie du poumon. La langue grecque est sans contredit fort utile pour la composition des mots qui manquent à nos langues modernes ; mais il serait à désirer que les hommes qui s’occupent des sciences consultassent à ce sujet les hellénistes. Il est fâcheux que des savans aient créé des mots comme oxygène, hydrogène (engendré des acides, de l’eau, etc.), pneumo-yastrique (ventru d’air), etc., et que dernièrement encore on ait voulu exprimer par le mot pneumorrhagie , qui signifierait proprement éruption d’air, vent violent, les sécrétions catarrhales de la muqueuse pulmonaire.

(1) Voy. Riolan, EAchirid. Anat., lib. m, cap. n. — Pouteau, Œuvres posthumes t

(2) Dissertation sur le pneumo-thorax ou les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine, présentée et soutenue à l’École de Médecine de Paris. Paris, Î803.

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ou du péricarde. Il rapporte cinq observations de congestions gazeuses dans les plèvres : trois lui sont propres ; une est extraite du recueil de Selle (1); la cinquième lui a été communiquée par Bayle. Dans toutes, le pneumo-thorax coïncidait avec la phthisie pulmonaire et la pleurésie chronique. Le poumon du côté affecté, refoulé vers sa racine et réduit à ne plus former, suivant l’expression de l’auteur, qu’une sorte de moignon, avait cédé la place à un fluide aériforme plus ou moins fétide. Quelques cuillerées de pus seulement se trouvaient dans la cavité de la plèvre, dont les parois étaient revêtues d’une fausse membrane puriforme, au moins dans les cas les moins succinctement décrits.

L’auteur, partageant les opinions admises avant les progrès récens de l’anatomie pathologique, pense, en conséquence des faits qu’il rapporte, que le pneumo-thorax est toujours une affection consécutive qui se lie essentiellement à l’histoire de la phthisie pulmonaire latente ; qu’il a pour cause déterminante « la fonte « colliquative du poumon par suite d’une suppuration sourde, le « séjour prolongé du pus dans une cavité sans ouverture, d’où « suit l’absorption de ce liquide stagnant et sa décomposition en « un fluide aériforme. » Nous avons montré ailleurs que cette consomption du poumon ( pulmones assumpti, Lieutaud) n’est point due, comme on le pensait, à la destruction du tissu pulmonaire par suite d’une suppuration, et que l’épanchement puriforme qui existe dans ces cas dans la cavité de la plèvre est la cause et non l’effet de la réduction du poumon à un si pelit volume. Cette vérité, que Corvisart a, je crois, le premier démontrée dans ses leçons de clinique, est aujourd’hui d’une évidence incontestable pour tous les médecins qui se sont livrés avec quelque suite à l’ouverture des cadavres. Nous avons vu, d’ailleurs, que le poumon peut être refoulé et réduit à un très-petit volume par un épanchement purulent ou même aqueux , dans des cas où il ne contient ni tubercules, ni rien autre chose que l’on puisse prendre pour un indice de suppuration.

Les observations réunies par M. Itard sont donc des cas où le pneumo-thorax s’est développé à la suite d’une pleurésie latente qui accompagnait la phthisie pulmonaire, et par suite de l’absorption de la plus grande partie du liquide épanché. Il est assez probable que, dans ces cas, le développement du gaz est le produit

(1) Selle, Observations de Médecine, traduites par Coray.

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de la décomposition d’une partie de la matière albumineuse puriforme épanchée : l’odeur d’hydrogène sulfuré exhalée par ce gaz porte naturellement à le croire. Cette espèce de pneumo-thorax est assez commune ; mais elle n’est pas la seule : j’ai eu occasion d’en distinguer plusieurs autres très-tranchées.

J’ai rencontré plusieurs fois le pneumo-thorax coïncidant avec un épanchement séro-purulent considérable dans la cavité de la plèvre, et une communication établie entre la cavité de cette membrane et les bronches au moyen d’un tubercule ramolli, d’une vomique qui s’était ouverte à la fois dans les bronches et dans la plèvre. Je regarde cette espèce de pneumo-thorax comme la plus commune de toutes : au moins est-ce celle que j’ai trouvée le plus fréquemment. Dans ces cas, il semble naturel de penser que le gaz existant dans la plèvre n’est autre chose que de l'air atmosphérique introduit par l’ouverture de communication qui existe entre cette cavité et les bronches. On trouvera, à la fin de ce chapitre, plusieurs exemples remarquables de cette espèce de pneumothorax.

Il est possible que, dans ce cas, l’introduction de l’air dans la cavité de la plèvre détermine l’inflammation de cette membrane, et par conséquent que la pleurésie soit ici l’effet du pneumothorax, tandis que, dans l’espèce décrite par M. Itard, elle en est la cause. Cependant il peut arriver aussi qu’une vomique tuberculeuse s’ouvre dans la plèvre sans s’ouvrir dans les bronches, et que la seule présence de la matière tuberculeuse dans cette membrane détermine une pleurésie, et par suite un pneumothorax dû seulement à la décomposition du liquide épanché. Ce cas rentre dans l’espèce décrite par M. Itard, avec cette différence qu’ici la quantité du liquide épanché est encore considérable.

Le pneumo-thorax peut encore être joint à l’épanchement séreux dans les plèvres. Plusieurs observations supposent nécessairement l’existence de cette complication. 11 est probable, il est vrai, que la plupart d’entre elles sont du nombre des cas dans lesquels on a pris, comme nous l’avons dit, des épanchemens pleurétiques pour des hydrothorax. Bayle en donne un exemple incontestable : c’est celui d’un sujet chez lequel il trouva très-peu de sérosité et une grande quantité d’air dans la cavité de la plèvre (1). J’ai rencontré moi-mème assez fréquemment une

(1) Op. cit., obs. n.

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certaine quantité d’air épanchée dans la plèvre en même temps que la sérosité, dans l’hydrothorax des agonisans.

Le pneumo-thorax a encore presque toujours lieu lorsqu’une eschare gangréneuse du poumon, complètement ramollie, vient à s’ouvrir dans ,1a plèvre. Cette matière putrilagineuse, et qui se décompose sous l’influence presqu’exclusive des lois chimiques, laisse dégager une quantité considérable de gaz, qui, joints à l’épanchement séro-purulent que l’irritation de la plèvre par ces corps étrangers appelle nécessairement, compriment le poumon et dilatent le côté affecté. Nous avons donné plus haut (Obs. xiii et xiv) deux exemples de cette espèce de pneumo-thorax.

La gangrène de la plèvre produit encore ordinairement le même effet à raison de la putréfaction et de la décomposition du liquide épanché dans cette membrane. On verra à la fin de ce chapitre un cas de ce genre.

Les épanchemens de sang formés dans la plèvre par une cause quelconque se décomposent aussi assez souvent, et le dégagement du gaz qui en résulte donne lieu à un pneumo-thorax souvent très-considérable. A l’ouverture du corps d’un homme qui mourut après cinq jours de maladie, Littré trouva, dans la cavité de la plèvre, deux pintes de sang et une énorme quantité d’air.

11 peut même arriver qu’à la suite d’une chute ou d’un coup porté avec violence sur les parois thoraciques, la plèvre pulmonaire soit déchirée et que quelques cellules aériennes se rompent; et de cet accident peut résulter un pneumo-thorax, qui doit plutôt être attribué à l’extravasation de l’air dans la plèvre, qu’à la décomposition de la très-petite quantité de sang qui a pu couler par l’effet de la rupture. Williams Hewson a vu, à la suite d’une chute, la plèvre pulmonaire déchirée, et un pneumo-thorax considérable résultant de cette déchirure, sans qu’il y eût en même temps ni emphysème du poumon, ni épanchement de sang dans la plèvre (1). J’ai vu moi-même, il y a peu de temps, un cas analogue.

Il paraît encore probable que, dans le cas d’emphysème du poumon avec rupture des cellules aériennes et passage de l’air sous la plèvre (p. 193), cette membrane elle-même peut aussi se rompre à son tour et donner ainsi lieu à un pneumo-thorax.

(1) Medical Observ. and Inquiries by a Society of physicians in London, tom. ni, art. xxxv, pag. 73.

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Je crois même avoir vu ce cas ; mais les notes que j’en avais prises ayant élé perdues, je n’oserais l’assurer.

Dans une pleurésie même aiguë, à une époque voisine de la formation de l’épanchement, et sans que le liquide épanché éprouve aucune altération chimique, une exhalation gazeuse peut se joindre à l’épanchement liquide : nous en rapporterons un exemple remarquable à la fin de cet article.

Enfin un fluide aériforme peut être exhalé dans la cavité de la plèvre et sans qu’il y ait ni solution de continuité, ni altération visible de cette membrane, ni autre épanchement quelconque dans sa cavité. 11 m’est souvent arrivé, en ouvrantdes sujets dont les poumons étaient tout-à-fait sains, d’entendre sortir axec sifflement une quantité plus ou moins considérable de gaz ordinairement inodore, et de trouver cependant la plèvre tout-à-fait saine. Quelquefois seulement elle paraît moins humide que dans l’état naturel, et plutôt onctueuse qu’humide; et j’ai même vu deux pneumo-thorax simples plus considérables, et antérieurs de quelques jours à la mort, où cette membrane était par endroits presqu'aussi sèche que du parchemin. Je sais qu'on pourrait alors soupçonner qu’une rupture de la plèvre et du tissu pulmonaire, assez petite pour n’être pas facilement aperçue, pourrait être la cause de l’introduction de l’air dans la cavité de la plèvre ; mais, outre qu’un pareil accident ne se conçoit guère que par l’effet d’une violence extérieure, l'exhalation d’un fluide aériforme dans la plèvre est un fait qui rentre dans l’analogie de beaucoup d’autres, et dont on ne peut nier l’existence : c’est ainsi que l’on rencontre souvent une assez grande quantité d’air dans le péricarde, dans les capsules synoviales, dans l’arachnoïde, lors même que ces membranes ne contiennent aucun autre épanchement : on en trouve aussi quelquefois, quoique plus rarement, dans la cavité du péritoine.

11 paraît même, d après les recherches de M. Ribes, qu’un fluide aériforme existe naturellement en petite quantité dans la plèvre. Cet habile anatomiste m'a dit qu’en ouvrant avec précaution, chez les chiens, les cavités tapissées par des membranes séreuses, il s’est toujours aperçu qu’au moment où le scalpel y pénétrait, il s’en échappait un peu d’un fluide aériforme. Il est probable que ce fluide n’est autre chose que la sérosité elle-même réduite en vapeur par la chaleur animale, et il n’est pas probable que le gaz

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dont l’exhalation forme le pneumo-thorax simple soit de même nature.

Quelle que soit la nature du gaz qui occupe la cavité de la plèvre dans le pneumo-thorax simple, on conçoit que l’épanchement aériforme puisse subsister dans son état de simplicité, sans déterminer une inflammation de la plèvre comme le ferait l’air extérieur introduit par une excavation tuberculeuse ouverte d’un côté dans cette membrane et de l’autre dans les bronches. En effet, ce gaz sorti des vaisseaux exhalans de la plèvre doit être animalisé et moins propre à affecter désagréablement la sensibilité organique de cette membrane qu’un agent aussi étranger à l’économie animale que l’est l’air atmosphérique. Au reste, l’introduction de l’air dans la cavité de la plèvre par la voie que nous venons d’indiquer ne produit peut-être pas toujours une pleurésie mortelle ou même très-intense. L’observation suivante peut le donner à penser, et fournira de plus un exemple curieux d’une maladie sur laquelle il n’existe encore qu’un très-petit nombre d’observations, et la plupart fort mal décrites.

Obs. XXXYI. Pneumo-thorax simple chez un homme attaqué de phthisie pulmonaire latente. — Un homme d’environ soixantecinq ans, d’une haute stature, d’une assez forte constitution, attaqué depuis deux ans d’une toux qui ne l’empêchait pas de vaquer à ses occupations, fut pris le 15 octobre 1816, au soir, de coliques violentes qui le déterminèrent à entrer à l’hôpital Necker. Il fut à peine au lit qu’il se trouve beaucoup plus mal. Il mourut dans la nuit.

Après la mort, on remarqua que le corps, quoique amaigri, présentait encore un embonpoint musculaire assez marqué. La peau était blanche plutôt que pâle, peu vergetée, même aux parties postérieures. Le côté droit de la poitrine, évidemment plus ample que le gauche, résonnait fortement par la percussion, et peut-être même plus que ne le fait ordinairement la poitrine d’un homme sain. Le côté gauche résonnait comparativement assez mal dans presque toute son étendue.

Ouverture faite vingt-deux heures après la mort. — On trouva les vaisseaux de la dure-mère assez gorgés de sang ; ceux de la pie-mère l’étaient peu. Il y avait près d’une once de sérosité limpide à la surface de l’arachnoïde La pie mère était assez fortement

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infiltrée d’une sérosité semblable. Les ventricules latéraux, le troisième et le quatrième ventricule étaient pleins d’une sérosité également limpide, dont la quantité totale pouvait être d’environ une once et demie. La substance cérébrale, médiocrement ferme, laissait suinter par l’incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. La glande pinéale, petite et aplatie, mais d’ailleurs saine, avait exactement le volume et la forme d’une lentille.

Au moment où le scalpel pénétra dans la cavité droite de la poitrine, il s’en échappa un gaz inodore et très-abondant, à en juger parla force et la durée du sifflement. Le sternum enlevé laissa voir le poumon droit un peu refoulé vers sa racine, mais conservant encore à-peu-près les trois quarts de son volume ordinaire.

La cavité droite de la poitrine, considérablement dilatée, aurait pu contenir, outre le poumon ainsi refoulé, environ deux pintes de liquide, et on ne peut par conséquent évaluer à une moindre quantité le volume de gaz qui la remplissait. Les surfaces pulmonaire, diaphragmatique et costale de la plèvre étaient plus sèches que dans l’état naturel, et plutôt légèrement onctueuses qu’humides ; nulle part elles n’étaient recouvertes de fausses membranes, et la cavité de la plèvre ne contenait aucun liquide.

Le poumon adhérait à la plèvre costale, vers la partie latérale moyenne de son lobe supérieur, par un faisceau de lames séreuses accidentelles de la grosseur du pouce et d’environ un pouce de longueur. Ces lames, fermes, mais qui ne paraissaient pas être de très-ancienne date, étaient encore épaisses d’un quart de ligne, blanches, presque opaques, et parcourues par quelques petits vaisseaux sanguins ; au point de leur réunion, elles devenaient un peu plus épaisses, plus opaques, et se confondaient avec une couche pseudo-membraneuse lisse, et d’un aspect analogue à celui des cartilages, qui recouvrait en cet endroit la plèvre pulmonaire dans une étendue égale à celle de la paume de la main, et y adhérait intimement. Cette fausse membrane, d’un blanc opaque, un peu jaunâtre au point de réunion avec les brides décrites ci-dessus, avait environ une ligne et demie d’épaisseur en cet endroit. Cette épaisseur diminuait graduellement vers les bords. Sa consistance était moindre que celle des cartilages, avec lesquels elle avait d’ailleurs beaucoup d’analogie par sa cassure fibreuse et une légère demi-transparence.

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La surface du poumon était beaucoup plus marbrée de noir que chez la plupart des sujets.

En rompant l’adhérence décrite ci-dessus, on aperçut à sa base, sur la surface du poumon, une petite ouverture ovale d’environ une ligne et demie de diamètre. Quoiqu’on ne puisse assurer absolument qu’elle n’ait pas été faite accidentellement en détachant le poumon, cela est cependant peu probable, à raison de l’épaisseur et de la consistance de la membrane demi-cartilagineuse décrite ci-dessus, et au centre de laquelle se trouvait cette ouverture. Elle communiquait avec une cavité située dans le lobe supérieur du poumon et qui aurait pu contenir une orange. Cette cavité était assez régulièrement sphérique; elle était presque vide, et contenait seulement une cuillerée d’une matière puriforme, inodore; ses parois, assez égales, mais rugueuses et non lisses, étaient formées par le tissu pulmonaire, dans l’état d’altération qui sera décrit ci-dessous. Du côté où se trouvait l’ouverture, les parois de cette cavité, dans une étendue de plus d’un pouce carré, n’étaient formées que par la fausse membrane demi-cartilagineuse. Elles n’étaient nullement affaissées sur elles-mêmes.

En pressant le poumon dans divers points de sa surface, il semblait que des bulles d’air en sortissent, soit en traversant la plèvre pulmonaire devenue perméable, soit par des ouvertures accidentelles assez petites pour être invisibles (1).

Le tissu du poumon, beaucoup plus blanc que dans l’état naturel et en quelque sorte exsangue, même dans ses parties postérieures, ne présentait nulle part d’engorgement sanguin cadavérique; mais il offrait partout, et surtout autour de l’excavation, de petites indurations ou nodosités dues à la présence d’un grand nombre de tubercules d’un blanc jaunâtre, les uns très-durs, les autres déjà presque friables. Ces tubercules, à-peu-près arrondis, avaient assez uniformément la grosseur d’un grain de chenevis ; ils étaient parfaitement isolés dans la plus grande partie du poumon, mais aux environs de l’excavation ils étaient réunis de manière à former des masses assez fortes. Le poumon était en outre farci d’un très-grand nombre de petites mélanoses très-noires, d’une dureté presque aussi grande que celle des cartilages, et d’une forme très-

(1) Je n’attache aucune importance à cette observation, qui est peut-être fausse. La chose m’a paru ainsi, et je l’ai notée en conséquence; mais un phénomène de cette espèce n’est pas assez évident pour qu’on puisse être sûr d’avoir bien vu.

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irrégulière. Les plus volumineuses formaient des lames d’une ligne et demie de large, sur deux ou trois lignes de longueur et une demi-ligne d’épaisseur.

Le tissu pulmonaire, crépitant autour de ces deux espèces de productions accidentelles dans les points où il y en avait peu, ne l’était presque pas aux environs de l’excavation, où il était comprimé par leur grand nombre, sans être cependant aussi flasque et aussi compacte que la chair musculaire, et même sans avoir perdu son aspect celluleux.

Les glandes bronchiques étaient saines.

Les trois lobes du poumon étaient réunis entre eux par des lames séreuses minces, transparentes, nombreuses, assez longues, et parcourues par des vaisseaux sanguins nombreux et assez volumineux.

Le poumon gauche adhérait à la plèvre costale dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et ferme. Il était, comme le droit, rempli de tubercules miliaires et de mélanoses aplaties et d’un petit volume.

11 présentait, en outre, vers sa partie postérieure, un peu d’infiltration sanguine cadavérique, mais çà et là seulement et en trèspetite quantité.

Vers le centre de son lobe supérieur se trouvait une excavation anfractueuse vide qui, avec tous ses sinus, aurait pu contenir une demi-once d’eau. Ses parois étaient assez inégales. On voyait ramper à leur surface, dans une étendue d’un demi-pouce, deux rameaux artériels tout-à-fait dénudés. Deux ramifications bronchiques d’une ligne de diamètre s’y ouvraient. Ces parois étaient tapissées d’une légère couche de pus épais et presque friable. Le tissu pulmonaire était plus durci dans les environs qu’autour de l’excavation du poumon droit. On y distinguait même, dans quelques points, une véritable infiltration de matière tuberculeuse légèrement ramollie, qui remplaçait entièrement le tissu pulmonaire dans une étendue d’un demi-pouce carré ou un peu plus.

Le péricarde contenait environ trois onces d’une sérosité citrine un peu roussâtre, mais diaphane, dont la surface était couverte d’une écume assez abondante, analogue à celle que produit la bière qui cesse de mousser, ou à une légère dissolution de savon ; cette écume se réunissait surtout au bord du liquide, c’està-dire le long du cœur et des parois du péricarde. Le cadavre n’offrait aucun signe de putréfaction.

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Le cœur, volumineux, mais non pas trop, eu égard à la taille du sujet, était d’ailleurs bien proportionné dans toutes ses parties. Les cavités droites, très-gorgées de sang assez fortement caillé, contenaient en outre une concrétion polypiforme d’environ une once et demie. Le ventricule gauche, presque vide, en contenait une beaucoup plus petite et aplatie. Il y avait une petite ossification à l’entrée de l’artère coronaire.

Le foie, volumineux, était d’ailleurs sain. La vésicule biliaire était distendue par une bile d’un vert sale.

La rate avait environ cinq pouces de longueur, et était tout-àfait saine ; très-près d’elle adhéraient à l’épiploon deux petites rates surnuméraires, l’une de la grosseur d’une aveline, l’autre un peu moins grosse qu’une noix : Lune et l’autre étaient tout-àfait de la même texture que la rate, et revêtues comme elle d’une tunique propre et d’une tunique péritonéale ; elles recevaient de l’épiploon des vaisseaux sanguins assez volumineux, dont un rampait assez long-temps à la surface de la plus petite avant d’y pénétrer.

L’estomac et les intestins grêles avaient un volume médiocre : ces derniers avaient tout au plus un pouce de diamètre ; les vaisseaux qui, du mésentère, se répandent sur leur bord adhérent, étaient assez injectés, même dans leurs ramifications.

Le colon ascendant, dans toute sa longueur, était fortement contracté sur lui-même, de manière qu’il paraissait ne laisser intérieurement aucune cavité. Il avait, dans presque toute son étendue, une grosseur moindre que celle du petit doigt du sujet; il contenait seulement çà et là quelques matières durcies très-peu volumineuses, et dans ces endroits il avait à peine la grosseur du doigt médius du sujet. Le diamètre du rectum, plein de matières durcies, était d’environ un pouce; celui du cæcum, un peu distendu par des gaz, était tout au plus d’un pouce et demi.

La cavité du petit bassin contenait environ deux onces de sérosité citrine, dans laquelle il se trouvait une petite masse albumineuse de même couleur, transparente, avec quelques stries plus opaques et plus blanches, un peu plus concrète que le blanc d’œuf cru, mais cependant tremblante et gélatiniforme.

On voit que chez ce sujet on peut, avec une probabilité presqu’égale, attribuer l’épanchement aériforme existant dans le côté droit de la poitrine à la rupture, dans la plèvre et les bronches à

la fois, de l’excavation tuberculeuse qui existait au sommet du poumon droit, ou bien à une simple exhalation aériforme de la plèvre. La première hypothèse a pour elle l’ouverture qui paraissait exister à la base du faisceau membraneux qui unissait le sommet du poumon à la plèvre. L’état des fausses membranes, et particulièrement leur épaisseur vers la base, favorise encore cette opinion, en montrant que leur origine peut tout au plus être reportée à quelques mois. Dans cette supposition, les fausses membranes seraient le produit de l’irritation locale qui a précédé et suivi l’ouverture de la vomique tuberculeuse dans la plèvre, et de l’introduction de l’air par cette ouverture ; mais en même temps il demeurerait constant que l’introduction de l’air dans la plèvre par une semblable voie peut ne pas toujours déterminer une inflammation générale et considérable de cette membrane. La seconde hypothèse semble, au reste, beaucoup plus probable, à raison de l’incertitude de l’existence de l’ouverture de communication entre la plèvre et l’excavation ulcéreuse, et surtout à raison de la coexistence d’une exhalation aériforme dans le péricarde, fait qui semblerait indiquer une disposition générale des membranes séreuses à de semblables épanchemens chez ce sujet.

Ce fait vient encore à l’appui de ceux par lesquels nous avons établi que la phthisie pulmonaire peut quelquefois parcourir toutes ses périodes sans être accompagnée d’aucun des symptômes qui indiquent une maladie sérieuse; et si le malade dont il s’agit n’eût eu que cette maladie, je pense que, d’après l’état de vacuité des excavations et le petit nombre des tubercules crus existans, il eût pu arriver à une guérison parfaite, ou au moins obtenir un intervalle de santé de plusieurs années.

ARTICLE II

Les symptômes du pneumo-thorax sont fort obscurs de leur nature, en ce qu’ils peuvent appartenir à beaucoup d’autres affections. Le seul qui soit bien constant est un degré quelconque de dyspnée. La toux ne paraît pas accompagner essentiellement cette affection. La percussion, seule et par elle-même, ne donne, dans ce cas, aucun renseignement constant. Quand l’épanchement aéri-

forme est très-considérable, le côté affecté rend un son plus clair que le côté sain; mais cette différence, lors même qu’elle est bien tranchée, loin de faire découvrir la maladie existante, conduit plutôt à une double erreur, en donnant à penser que le côté qui résonne le moins est engorgé d’une manière quelconque, et en faisant regarder comme sain le côté réellement affecté. Il arrive souvent d’ailleurs, dans les' pneumo-thorax compliqués d’épanchemens liquides, que les deux côtés résonnent également, ou même que le côté affecté résonne moins : ces différences dépendent entièrement de la quantité du gaz développé dans la plèvre.

L’inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait encore donner quelque indice de l’existence du pneumo-thorax ; mais elle n’a pas toujours lieu, et dans quelques cas même le côté affecté devient plus étroit que l’autre, par suite de l’absorption d’une partie du gaz ou du liquide épanché. Lors même que la dilatation existe d’une manière visible , ce signe n’est pas plus sûr que la percussion. Si l’épanchement est abondant, le côté affecté est plus volumineux que l’autre; mais, comme il résonne mieux, on doit le croire sain, et on sera par conséquent porté à penser que l’inégalité de volume dépend du rétrécissement de l’un des côtés et non pas de la dilatation de l’autre. On prendrait, en conséquence, naturellement un cas de cette espèce pour un rétrécissement de la nature de ceux dont nous avons parlé ci-dessus (pag. 570).

On peut regarder ces erreurs comme tout-à-fait inévitables; ou si, une fois par hasard, le ton tympanique et la dilatation de la poitrine peuvent faire reconnaître le pneumo-thorax, comme Bayle l’a fait dans un cas que nous avons rapporté plus haut, il arrivera beaucoup plus souvent que ces signes tromperont au lieu d’éclairer. Quelques faits qui seront examinés dans l’article suivant prouveront plus amplement l’exactitude de cette proposition. Je me contenterai de dire ici que j’ai vu faire l’ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumo-thorax, pendant que je suivais les leçons de clinique de Corvisart, et que chez aucun cette aitection n avait été soupçonnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l’observation ; ni l’habileté à tirer parti de la percussion; et par conséquent la meilleure preuve que l’on puisse donner de l’insuffisance de cette méthode pour faire connaître le pneumothorax est qu’il a été méconnu dans ces cas.

Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparai-

son des résultats obtenus par l’auscultation médiate et par la percussion. Lorsque, chez un homme dont la poitrine résonne mieux, d’un coté que de l’autre, on entend bien la respiration du côté moins sonore, tandis que de l’autre on ne l’entend pas du tout, on peut assurer qu’il est affecté de pneumo-thorax dans ce dernier côté. On pourrait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également sonores, et même lorsque le côté affecté serait un peu moins sonore que le côté sain, comme il arrive lorsque le pneumo-thorax se développe à la suite d’un épanchement pleurétique ou de tout autre épanchement liquide. Dans ce cas, avant l’apparition du pneumothorax, le côté affecté rendait un son tout-à-fait mat, et la respiration ne s’y entendait pas ou s’y entendait très-mal. Dès que l’accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence, le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu’il occupe, sans être cependant aussi clair que du côté sain. De jour en jour l’étendue et la force de la résonnance augmentent sans que la respiration reparaisse ; et s’il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire, il disparaît tout-à-fait. Ce signe, est aussi sûr que facile à saisir.

Une seule circonstance pourrait rendre le diagnostic plus difficile : c’est celle où le poumon adhérerait à la plèvre costale dans une partie de son étendue au moyen d’un tissu cellulaire très-court. La respiration devant nécessairement s’entendre dans ce point, un observateur peu attentif, et qui n’aurait appliqué le cylindre que là, pourrait encore méconnaître le pneumo-thorax.

11 est à peine nécessaire de dire que, dans le pneumo-thorax comme dans la pleurésie et dans l’hydropisie des plèvres, à moins que la compression du poumon ne -soit tout-à-fait extrême, on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondante à la racine de cet organe. L’air étant plus mauvais conducteur du son que les liquides, il est plus difficile d’entendre le bruit respiratoire du côté sain à travers le côté affecté dans le pneumo-thorax que dans l’empyème. Cependant M. Cayol m’a montré dernièrement ce cas chez un de ses malades, qui avait, il est vrai, en même temps un épanchement liquide. J’ai déjà dit comment on pourrait éviter l’erreur dans ce cas (pag. 557).

La seule maladie qui présente sous le cylindre des signes ana-

logues à ceux du pneumo-thorax est l’emphysème du poumon par suite d’un catarrhe très-étendu; mais les différences qui existent à cet égard entre les deux affections sont encore tellement saillantes, qu’il faudrait un grand défaut d’attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes : dès que l’épanchement aéri forme existe dans la plèvre, l'absence de la respiration est complète, avec quelque effort que les parois thoraciques se soulèvent dans l’inspiration ; mais la respiration s’entend encore bien, comme nous venons de le dire, quoique plus faiblement que dans l’état naturel, entre le bord postérieur de l’omoplate et la colonne épinière, au point correspondant à l’attache du poumon, chose qui n’a point lieu dans l’emphysème et le catarrhe sec, qui d’ailleurs n’offrent jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration ; car, dans les cas les plus graves, on l’entend encore, quoique très-faiblement, dans quelques points variables (pag. 204). Le râle léger qui accompagne cette dernière maladie [ibid.) n’a jamais lieu dans la première, et encore moins le rhonchus crépitant sec (pag. 72) , signe pathognomonique de la première affection. L’épanchement aériforme survient brusquement, et ne peut durer long-temps] sans produire des accidens très-graves, et même la mort. Je ne l’ai jamais observé chez aucun malade qui ne fût alité, avec une progression lente ; et lors même qu’il existe au degré le plus intense et dans les deux poumons à la fois, beaucoup de malades peuvent vacquer encore à leurs occupations.

Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes dans toutes les espèces de pneumo-thorax ; mais lorsque l’épanchement aériforme est accompagné d’un épanchement liquide, on reconnaît ce cas à l’absence complète de son et de la respiration dans la partie occupée par le liquide, et à l’absence de la respiration seulement dans celle qu’occupe le gaz. Ces complications, ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, se reconnaissent en outre par la fluctuation hippocratique. Le dernier cas sera d’ailleurs reconnu en un instant par le tintement métallique ou le bourdonnement amphorique (pag. 74). L’importance de ces deux derniers signes me détermine à consacrer à chacun d’eux un article particulier; mais je donnerai d’abord un exemple de pneumo-thorax reconnu avant la mort du malade. On en a déjà vu un semblable (Obs. xv), et on en trouvera plu-

sieurs autres à la fin de l’article suivant. Celui-ci est remarquable en ce que l’épanchement aériforme a été reconnu dès les premiers instans de sa formation, et que ses accroissemens ont pu être suivis jour par jour. J’aurais pu en ajouter d’autres de pneumothorax simples survenus trois ou quatre jours avant la mort dans diverses maladies et reconnus sur-le-champ ; mais ces cas offrant d’ailleurs peu d’intérêt, je n’ai pas voulu en grossir ce chapitre déjà long.

Obs. XXXVII. Pleurésie suivie de pneumo-thorax. — M. C

médecin de la Faculté de Paris, âgé d’environ trente-six ans et doué d’une assez forte constitution, fut atteint, vers la fin de mai 1822, de fièvre avec coliques et diarrhée très-peu abondante, affection à laquelle il était sujet et dont il éprouvait ordinairement quelque atteinte tous les ans. Il se fit faire, dans les quatre premiers jours, deux applications de quinze ou vingt sangsues sur l’abdomen. Les coliques diminuèrent; mais la fièvre persistant avec des redoublements très-forts, le malade me fit appeler le 27 mai. Je le trouvai avec une fièvre assez intense, le ventre un peu météorisé, résonnant par la percussion et un peu sensible à la pression. Il avait conservé assez de forces pour pouvoir passer

ne partie de la journée levé. Je prescrivis une nouvelle application de dix-huit sangsues, qui, de même que les précédentes, détermina un léger érysipèle. Les coliques cessèrent presqu’entièrement, mais la fièvre persista.

Le lendemain, j’appris que les redoublemens delà fièvre, qui avaient lieu dans la nuit, étaient beaucoup plus forts tous les deux jours, et qu’alors ils étaient accompagnés d’anxiété, d’agitation extrême, et sans doute aussi d’un certain degré de perte de connaissance, car le malade n’en conservait qu’un souvenir confus, quoiqu’il eût d’ailleurs l’esprit très-présent dans le jour. Ces signes paraissant indiquer une fièvre qui prenait le caractère de rémittente pernicieuse, je prescrivis six gros de quinquina, mêlés avec neuf grains détartré stihié(l) et quantité suffisante de sirop

(1) C’est le bolus ad quartanam de l’hôpital de la Charité, avec une dose plus faible d’émétique (la dose ordinaire est une once de kina et seize grains de tartre stibié). J’employai cette préparation de préférence à toute autre, parce que c’est celle qui m’a paru le plus constamment efficace dans les fièvres rémittentes, surtout quand la période de froid est peu marquée. On pense communément que le quinquina neutralise, dans cette préparation, l’effet vomitif du tartre stibié ; mais cela ne me paraît pas probable,

à prendre dans le jour intercalaire. 11 n’y eut pas d’évacuations notables et l’accès fut coupé. Le jour intercalaire suivant, le malade reprit un peu de quinquina ; mais le goût lui en paraissant fort désagréable, il n’en voulut plus prendre. Il refusa également d’y substituer le sulfate de quinine, probablement d’après des idées théoriques qu’il n’adoptait pas cependant pleinement. Quoi qu’il en soit, les accès cessèrent, les nuits devinrent calmes, l’appétit reparut un peu,- et il resta seulement un mouvement fébrile à peine sensible.

Vers le huitième jour de cette fausse convalescence, visitant un soir le malade, qui se regardait comme à-peu-près rétabli, je crus m’apercevoir que la respiration était plus fréquente que de coutume. J’explore la poitrine, et je trouve tous les signes d’une pleurésie aiguë du côté gauche, absence complète de la respiration et du son , égophonie légère quant à l’intensité du son , mais d'un timbre très-aigre et très-chevrottant dans toute l’étendue de ce côté , et même dans les points correspondans au sommet du poumon. Je n’avais jamais rencontré une égophonie aussi étendue, et je ne pus m’en rendre raison qu’en admettant que le poumon, adhérant d’ancienne date à la plèvre costale par quelques points isolés, ne pouvait être écarté que médiocrement des parois de la poitrine par le liquide épanché. Cette pleurésie était d’ailleurs des plus latentes. Il n’y avait ni point de côté ni sentiment d’oppression. Le malade n’avait d’autre toux que la petite toux très-rare et sèche qui accompagne presque toutes les fièvres continues, et l’accès même des intermittentes.

Je fis appliquer douze sangsues sur le côté gauche. Les jours suivans, l’égophonie diminua et disparut peu à peu dans la moitié supérieure de la poitrine ; chaque jour, le point où on commençait à l’entendre se trouvait un peu plus bas. Le son donné par la percussion redevenait naturel dans les parties abandonnées par l’égophonie; mais la respiration ne s’y entendait plus du tout, quoiqu’on l’entendît encore, très-faiblement, il est vrai, dans les deux tiers inférieurs de la poitrine, où l’égophonie était toujours très-marquée et le son tout-à-fait mat. A ces signes, je reconnus un pneumo-thorax qui venait se joindre à l’épanchement pleurétique. Je ne voulus point confirmer ce diagnostic par la succus-

car beaucoup de malades le vomissent, et j’ai donné plusieurs fois avec succès, comme vomitif, deux grains d’émétique dans une pinte de décoction de kina.

sion hippocratique, de peur d’effrayer le malade. Le côté affecté ne présentant d’ailleurs aucune dilatation apparente et le tintement métallique n’existant pas, j’en conclus que le pneumo-thorax n’était pas l’effet d’une fistule pulmonaire, mais le produit d’une exhalation de la plèvre, et que le liquide séro-purulent était absorbé à mesure que l’épanchement aériforme augmentait. Cette dernière circonstance était, au reste, tout-à-fait évidente, puisque l’égophonie et le son mat reculaient, pour ainsi dire, chaque jour, devant le pneumo-thorax. Je fis remarquer ces phénomènes à mon confrère M. le docteur Alard, qui depuis quelques jours suivait avec moi le malade, et à deux étudians qui ne le quittaient pas (MM. Clémenceau et Guérif, aujourd’hui docteurs en médecine).

Vers le quinzième jour de l’apparition de la pleurésie et le trentième depuis l’invasion de la fièvre, l’égophonie et le bruit respiratoire ne s’entendaient plus que dans la partie moyenne du dos, La moitié antérieure-supérieure gauche de la poitrine donnait, par la percussion, un son évidemment plus clair que le côté opposé. La respiration ne s’entendait aucunement dans les parties inférieures de la poitrine. Cependant le malade s’affaiblissait insensiblement, quoiqu’il conservât un peu d’appétit, qu’il dormit un peu chaque nuit, et que la fièvre fût peu intense. Du moment où avaient paru les signes du pneumo-thorax, le malade avait commencé à vomir de loin en loin une matière pituiteuse en très-petite quantité ; assez souvent même, il vomissait les boissons mucilagineuses ; mais jamais les alimens plus solides, qui consistaient principalement en cerises et en quelques biscuits. Le mouvement paraissait quelquefois exciter le vomissement. L’abdomen et l’épigastre en particulier étaient toujours légèrement sensibles à k pression, mais pas plus que dans le commencement de la maladie. Vers le quarantième jour de la maladie (dans le commencement de juillet), on remarqua des incohérences momentanées dans les idées, chose dont on avait cru déjà s’apercevoir plusieurs fois. A cette époque, réfléchissant sur la suite singulière d’affections locales graves qui avaient lieu chez le malade, sans que la fièvre augmentât d’intensité ou changeât de caractère, je vins à penser que tous les accidens dont nous étions témoins pouvaient être la suite de la fièvre rémittente pernicieuse qui m’avait paru évidemment exister au début, et dont le quinquina aurait détruit le type et adouci les

suites, sans lui ôter tout-à-fait son caractère insidieux (1). Je fis part de cette idée à mes confrères MM. Landré-Beauvais et Alard, et je leur proposai de faire prendre au malade six gros de quinquina en substance; ce à quoi ils consentirent. Le quinquina ne fut pas vomi, mais le ventre parut un peu plus météorisé, et on trouva également que la constipation qui existait depuis le commencement de la maladie paraissait plus forte. On crut en conséquence devoir renoncer au quinquina à l’intérieur, et on se contenta de l’appliquer sous forme de cataplasme sur le ventre. Quelques jours après, deux nouveaux médecins virent le malade : je ne pus me trouver à cette consultation. Ils pensèrent que la maladie était une gastro-entérite ; ils crurent même trouver une tumeur dans une partie de l’abdomen, et conseillèrent, malgré la longue durée de la maladie et l’affaiblissement du malade, d’appliquer dix-huit sangsues à l'anus. Cette application fut suivie sur-le-champ d’une chute très-grande des forces ; le délire devint plus marqué ; la stupeur s’y joignit, et le malade succomba après quarante-huit heures d’agonie, le 17 juillet, versle cinquante-unième jourdela maladie.

Ouverture du corps faite trente heures après la mort. — État extérieur. — Amaigrissement médiocre. La raideur cadavérique existait assez fortement, surtout aux paupières; les tégumens du ventre commençaient à donner des signes de putréfaction, le dos était assez livide.

Poitrine. — A l’instant où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine, il s’échappa avec sifflement une assez grande quantité de gaz inodore. La poitrine ouverte, on vit que le poumon gauche, repoussé vers le médiastin par l’épanchement aériforme, laissait entre la plèvre costale et lui un espace vide qui eût pu contenir plus d'une livre de liquide. Il adhérait intimement à la plèvre costale par cinq ou six points peu étendus. Deux de ces adhérences, évidemment anciennes, existaient à son bord antérieur et les autres à sa surface externe et postérieure, de sorte que le poumon, maintenu par les points adhérens, n’avait pu être entièrement refoulé et aplati contre le médiastin, et qu’il n'exis-

(1) J’ai vu quelques cas analogues dans lesquels diverses circonstances ayant forc‘aî d’interrompre trop tôt l’usage du quinquina après avoir coupé des fièvres pernicieuses, la maladie a dégénéré en une suite d’accidens bizarres, très-variés, et qui ont duré des mois entiers. Dans un de ces cas, la guérison n’a été parfaite qu’au bout de quatre ans.

tait guère dans les points les plus distans qu’un intervalle de deux pouces entre lui et la plèvre costale.

La partie postérieure-inférieure de la cavité thoracique du même côté contenait environ dix onces de sérosité sanguinolente et un assez grand nombre de fausses membranes jaunes assez épaisses, d’une consistance déjà assez ferme. Ces fausses membranes, ponctuées de sang dans divers endroits, n’offraient point encore de rudimens distincts de vaisseaux sanguins ; mais elles commençaient en plusieurs points à se séparer en lames analogues à celles du tissu cellulaire. Elles étaient, en général, tendues du poumon à la plèvre costale ; quelques-unes cependant recouvraient des portions de la plèvre costale ou pulmonaire, mais seulement vers le bas de la poitrine.

Dans le reste de son étendue, la plèvre pulmonaire était saine, et la plèvre costale dans ses parties supérieure et latérale était d’un blanc mat, d’un aspect lisse analogue à celui des cartilages; elle présentait çàet là quelques petites tubérosités de la grandeur et de la forme d’un grain de chenevis, et dont la texture, ainsi que celle de la plèvre elle-même, paraissait être d’une nature moyenne entre celle d’une plèvre saine et celle des fibro-cartilages. Cette portion de la plèvre avait au moins un quart de ligne d’épaisseur. En la disséquant attentivement, on trouva quelques petites masses tuberculeuses, jaunes, opaques et de la grosseur d’une lentille ou d’un grain de chenevis, mais en général d’une forme aplatie, adossées à sa face externe ou adhérente, et produisant à l’intérieur des élévations moins régulières que les tubérosités décrites ci-dessus.

Le poumon, comprimé et aplati de manière à offrir à peine deux fois l’épaisseur de la main, était d’ailleurs sain et ne contenait aucun tubercule. Son tissu, flasque et mou, était teint d’une couleur violette assez uniforme.

Le poumon droit adhérait de toutes parts à la plèvre costale par un tissu cellulaire évidemment d’ancienne date. Son tissu était infiltré d’une certaine quantité de sérosité sanguinolente qui lui donnait une couleur d’un rouge violet; mais il était cependant parfaitement crépitant. Son lobe supérieur contenait un assez grand nombre de petits tubercules, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chenevis : les plus petits étaient gris et demi-transparens, les gros

644 DE L’EXPLORATION DU PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMENT, présentaient un point jaune et opaque vers le centre. Au sommet du poumon se trouvait une petite excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie et purifonne : elle aurai* pu contenir une petite noisette. Le tissu pulmonaire qui environnait immédiatement ces tubercules et l’excavation elle-même, était parfaitement crépitant, sain, sans rougeur ni infiltration.

Le cœur était sain ; mais sa substance était un peu molle.

L’estomac et les intestins étaient distendus par des gaz, de manière que leurs parois étaient devenues demi-transparentes. Les vaisseaux qui s’y ramifient étaient pâles et exsangues. Le colon avait la grosseur de la jambe d’un homme robuste, et l’intestin grêle environ deux pouces de diamètre. La muqueuse intestinale était partout pâle. Dans une petite partie du colon ascendant, on apercevait, en y regardant de près, sept à huit cryptes muqueux gonflés de manière à égaler le volume de la moitié d’un grain de chenevis, mais incolores et demi-transparens (1).

L’intestin grêle ne contenait que des gaz, et le gros contenait à peine quelques portions de matières fécales demi-liquides et pâles, adhérentes à ses parois.

La membrane interne de l’estomac était pâle, sans épaississement, sans ramollissement, et recouverte d’une petite quantité de mucosité sale et de couleur jaunâtre trouble.

Le foie et la rate ne présentaient rien de remarquable.

La tête ne put être ouverte.

ARTICLE III