A L’AIDE DE LA FLUCTUATION

Lorsque je commençai à me servir du cylindre, j’espérais, comme je l’ai dit, que cet instrument pourrait fournir quelque

(1) L’un des médecins qui assistaient à l’autopsie parut croire que ces follicules, un peu gorgés de mucosités, étaient la cause de la maladie. Je ne lui demandai pas les motifs de son opinion, bien persuadé que je ne pourrais les comprendre. Pour moi, j’avoue que je ne vois, dans cette autopsie, ni la cause de la maladie ni celle de la mort. La pleurésie avec pneumo-thorax était sans contredit la lésion la plus grave ; mais elle était postérieure à la fièvre de plusieurs jours. Les tubercules étaient trop peu nombreux et trop peu avancés pour avoir pu déterminer cette dernière, et peutêtre même ne lui étaient-ils pas antérieurs. Je ne pense pas que l’ouverture du crâne eût offert aucune lésion organique que l’on pût à plus juste titre regarder comme une cause.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 645 signe analogue au râle, et propre à faire reconnaître par la fluctuation l’existence d’un épanchement aqueux ou puriforme dans les cavités de la poitrine.

Deux méthodes se présentaient naturellement pour procéder à cette exploration : pratiquer la percussion sur un côté comme on le fait dans l’ascite, et écouter avec le cylindre au point opposé, ou bien écouter simplement les bruits que peut faire entendre le liquide agité par les battemens du cœur et par le gonflement et l’affaissement alternatifs du poumon. Quelques réflexions m’eussent facilement désabusé à cet égard ; mais je ne les fis qu’après beaucoup d’essais inutiles, au moins quant au but que je me proposais.

Je commençai par m’assurer que le cylindre, appliqué sur le ventre, fait sentir distinctement le choc du liquide dans l’ascite; mais je n’ai jamais pu obtenir le même phénomène dans les cas où je soupçonnais l’existence de l’hydrothorax ou de la pleurésie avec épanchement considérable, et où l’ouverture des cadavres a confirmé depuis le diagnostic. 11 est facile de se rendre raison de ce résultat négatif. En effet, à raison de la nature en partie osseuse et de la solidité des parois du thorax, le coup donné pour déterminer la fluctuation du liquide produit à l’oreille de l’observateur plus d’impulsion et de bruit que le choc du liquide luimême, et masque totalement ce dernier. Ce résultat est nécessaire, par la raison que les corps solides communiquent mieux l’impulsion et le bruit que les liquides. Dans l’ascite, au contraire, l’impulsion donnée sur un point du flanc ne peut suivre les parois abdominales, à raison de leur mollesse; elle se perd également dans la masse intestinale remplie par un fluide aériforme plus mauvais conducteur que le liquide, et n’est communiquée que par ce dernier.

L’auscultation simple paraîtrait, d’après le raisonnement, plus propre à donner quelque signe de la présence d’un liquide épanché dans les cavités des plèvres; mais il est évident, pour des raisons que nous exposerons plus bas, que ce ne pourrait être que dans le cas où il existerait à la fois un épanchement liquide et un épanchement aériforme, et qu’une forte toux pourrait seule produire le bruit de fluctuation dans ce cas. Quoique la chose ne paraisse pas tout-à-fait impossible, je doute qu’elle ait jamais lieu. On entend quelquefois distinctement, comme je l’ai dit, la

646 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, fluctuation dans les cavités ulcéreuses un peu vastes et à moitié pleines d’une matière puriforme très-liquide ; et cela se conçoit, parce que l’air qui les traverse pendant les efforts de la toux n'ayant à soulever qu’une petite masse de liquide, la remue avec d’autant plus de force que ses communications avec les bronches sont ordinairement étroites, et que les parois molles de la cavité qui le renferme reçoivent fortement les compressions médiates et immédiates que la toux peut déterminer. Le gaz épanché dans les plèvres, au contraire, communique presque toujours, par un conduit large et court, avec l’air contenu dans les gros rameaux bronchiques. Enfermé entre la paroi osseuse de la poitrine et un poumon aplati et fixé sur la colonne vertébrale de manière à ne pouvoir se développer, il est très-peu susceptible de compression et surtout d’agitation par les efforts les plus violens de la toux. La fistule d’ailleurs est rarement placée au-dessous du niveau du liquide.

Je pense donc que, dans presqu’aucun cas, la toux ne fera entendre la fluctuation d’un liquide existant dans la plèvre, et que, par conséquent, toutes les fois que l’on entendra ce phénomène, on peut être assuré qu’il se passe dans une excavation ulcéreuse. On doit encore moins espérer que l’auscultation simple et sans l’aide de la toux puisse jamais faire entendre aucun bruit analogue. J’ai cherché bien des fois, et toujours vainement, un pareil signe chez plusieurs malades, après avoir constaté chez eux, par d’autres moyens, l’existence d’un épanchement purulent joint au pneumo-thorax. L’impossibilité d’un phénomène de ce genre dans le casM’hydrothorax ou d’empyème simple et sans complication d’épanchement aériforme est démontrée à plus forte raison.

Au reste, si j'ai été trompé de mes conjectures à cet égard, j’ai d’autant moins lieu d’en être surpris qu’Hippocrate est tombé dans la même erreur, ainsi que je l’ai montré ailleurs (p. 25).

Mais si l’auscultation ne peut faire reconnaître par un bruit particulier, comme le pensait Hippocrate, la présence d’un liquide épanché dans la poitrine, on trouve dans ses ouvrages, ou dans ceux de ses enfans et de ses disciples, qui composent avec les siens le recueil attribué en entier au père de la médecine, un signe très-caractéristique, et qui, dans le cas particulier auquel il s’applique, peut faire reconnaître plus facilement qu’aucun autre l’existence d’un épanchement thoracique.

Ce signe s’obtenait à l’aide d’une méthode d’exploration trop oubliée, et qui n’a peut-être été mise en pratique que par les médecins asclépiades. Elle consistait à secouer le malade par les épaules et à écouter la fluctuation du liquide contenu dans la poitrine. L’auteur du Traité des Maladies la décrit de la manière suivante. « Après avoir placé le malade dans un siège solide et « qui ne puisse vaciller, faites tenir ses mains étendues par un « aide, secouez-le ensuite par l’épaule afin d’entendre de quel « côté la maladie produira du bruit (1). »

Quoique cette méthode soit décrite dans un traité qui n’est pas unanimement reconnu pour un des ouvrages légitimes d’Hippocrate, on ne peut guère douter que le père de la médecine ne l’ait connue, et qu’elle n’ait été une pratique vulgaire parmi les médecins asclépiades. Plusieurs passages de divers écrits hippocratiques en parlent formellement ou en supposent la connaissance.

Sur cet objet, comme sur plusieurs autres, les Asclépiades, quelque bons observateurs qu’ils fussent, ont tiré des conséquences trop générales de quelques faits d’ailleurs bien vus ; car la méthode dont il s’agit est présentée partout comme un moyen sûr de reconnaître l’empyème, et cependant il est certain, ainsi que nous le montrerons plus bas, que l’empyème simple n’a jamais pu être reconnu par ce moyen.

C’est sans doute aux inutiles efforts qui auront été faits en divers temps pour reconnaître ainsi cette maladie qu’a été dû l’entier abandon de la méthode d’exploration dont il s’agit. Cet abandon a été tel, qu’en lisant les commentateurs d’Hippocrate, on ne voit rien qui annonce qu'aucun d’eux en ait fait usage, et que les plus habiles même semblent n’avoir pas toujours bien compris les passages où il en est parlé.

Les praticiens ne paraissent pas s’en être occupés davantage, quoique la plupart des auteurs de traités de chirurgie dogmatique en aient dit quelque chose. On voit qu’ils n’en parlent qu’avec l’expression du doute, et, pour ainsi dire, que par pur respect pour Hippocrate. Je ne connais aucun auteur qui dise avoir expérimenté lui-même la méthode dont il s’agit. Quelques observa-

(1) Toütov... xaSto-a; È7tl èçéSpou, 6, xi p.7] Û7toxivrç<7Ei, Êxspo; p.èv xàç Xe‘Pa? èxéxto, <jù Si tôv 3>p.ov <j£i'ü)v àxpoâÇecôai È; ôxéxÉpov âv xàW irXsvpÉtov xô nâ0o; (I ioyé-t]. De Morbis il, § 45, édition de Vanderlinden. Je lis avec Foës èç ôxôxEpov, au lieu de ë<o; que porte le texte de Vanderlinden, sans doute par une faute d’impression.

648 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, teurs, en très-petit nombre, rapportent seulement des cas dans lesquels les mouvements spontanés du tronc faisaient entendre au malade et quelquefois aux assistans le bruit de la fluctuation d’un liquide. Morgagni (1), témoin d’un fait semblable, a recueilli les observations antérieures analogues ; elles sont au nombre de quatre : l’une est de Fanton père, et se trouve dans le Recueil d’observations publié par son fils (2); la seconde est de Mauchart (3) ; la troisième de Wolff (4) ; la quatrième de Willis (5). Il faut ajouter une observation analogue d’Ambroise Paré (6), omise par Morgagni ; et peut-être quelques autres qui ont pu échapper à mes recherches comme aux siennes. Quoi qu’il en soit, il est constant que ces cas ont été regardés jusqu’ici comme extrêmement rares. Aucun des observateurs dont je viens de parler ne paraît avoir cherché à vérifier si, chez les sujets mêmes dont ils rapportent l’observation, la commotion hippocratique eût fait entendre la fluctuation du liquide aussi bien que les mouvemens exécutés par le malade lui-même ; et quelques-uns d’entre eux, Morgagni et Fanton particulièrement, s’attachent même à démontrer que cette méthode d’exploration ne peut donner aucun résultat.

Cette opinion est, il est vrai, juste et bien fondée, en raisonnant, comme l’ont fait ces auteurs, dans l’hypothèse d’un simple épanchement liquide, et abstraction faite du pneumo-thorax, qu’ils ne connaissaient pas.

Le bruit de la fluctuation ne peut, en effet, être jamais entendu dans Fempyème ou l’hydro-thorax simples : la commotion la plus forte de la poitrine ne fait absolument rien entendre dans ces cas, comme je m’en suis assuré un grand nombre de fois. Mais lorsque le pneumo-thorax est joint à l’une ou l’autre de ces affections, on entend distinctement la fluctuation du liquide en secouant le malade, ainsi que l’a dit Hippocrate. Quelquefois même le malade, en se remuant dans son lit ou en marchant, produit une fluctuation assez bruyante pour qu’elle puisse être entendue de lui-même et des assistans. Quelques-uns des sujets dont je rapporterai plus bas

(1) De Sed. et Caus. Morb., epist. xvi, art. xxxvi.

(2) Funtoni Anat. Obs. xxix.

(3) Ephem. Nat. Cur. Cent, vii, obs. c.

(4) Joaii. Philip. Wolffii, ibid., tom. v, obs. xxxiv.

(5) Sepulchret., lib. n, sec. Schol. ad obs. lxxv.

(0) OEuvres d’Ambroise Paré, liv. viii, chap. x,

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 649 les observations présentaient ce même phénomène. Parmi les praticiens vivans, M. Boyer seul m’a dit avoir vu, en consultation avec MM. Hallé et Jeanroi, un jeune homme qui, lorsqu’il descendait un escalier, entendait d’une manière très-distincte, dans sa poitrine, le bruit de la fluctuation d’un liquide.

Lors même que le bruit de la fluctuation du liquide est trop faible pour être entendu à l’oreille nue, le cylindre le fait entendre très-distinctement, comme on le verra par deux des observations qui terminent ce chapitre. Cela a surtout lieu au commencement de l’épanchement aérien, et lorsque le gaz est encore en petite quantité. Dès que cette quantité augmente, le phénomène devient très-sensible à l’oreille nue. J’ai même rencontré des cas où le mouvement du liquide était sensible à la main, lorsque le malade baissait et redressait alternativement le tronc.

La fluctuation hippocratique est du petit nombre des signes qui par eux-mêmes donnent facilement à l’observateur le moins exercé une conviction pleine et entière de l’existence de la maladie. Cependant il est encore quelques cas où il ne faudrait pas lui accorder trop de confiance. J’ai déjà dit que le même phénomène pouvait avoir lieu dans une très-vaste excavation pulmonaire à demi pleine de liquide; mais ce cas est fort rare, et je ne l’ai rencontré qu’une seule fois : les deux tiers inférieurs du poumon droit, occupés par une vaste excavation, ne formaient plus, chez ce sujet, qu’une sorte de kyste dont les parois épaisses seulement d’une à deux lignes adhéraient de toutes parts à la plèvre, qui paraissait même former seule la partie externe des parois de cette cavité dans une étendue égale à celle de la paume de la main. J’avouerai volontiers qu’un cas semblable ne peut être distingué du pneumo-thorax avec épanchement liquide et fistules bronchiques, que lorsque l’on a suivi le malade exactement depuis le commencement de la maladie. Il est encore une circonstance qui pourrait induire en erreur un observateur peu expérimenté Quelques personnes dont l’estomac est habituellement distendu par des gaz font entendre un bruit de fluctuation très-manifeste en secouant le tronc après avoir bu une certaine quantité d’eau : j’ai eu un élève qui avait cette faculté à un haut degré, et qui s’en amusait quelquefois avec ses camarades. Cette erreur est très-facile à éviter ; car, en appliquant alternativement le stéthoscope sur la poitrine et sur la région de l’estomac, on reconnaît facilement le

650 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, lieu d’où part le bruit. L’absence des autres signes donnés par l’auscultation et la percussion ne permettrait d’ailleurs l’erreur ni dans ce cas, ni même dans la plupart de ceux où la fluctuation serait donnée par une vaste excavation tuberculeuse.

Quoiqu’Hippocrate n’ait pas connu le pneumo-thorax, on trouve cependant, dans un des passages où il parle de la succussion, des remarques qui, si elles eussent été souvent répétées, auraient nécessairement dû conduire à la connaissance de cette maladie et de sa coexistence avec l’empyème, dans tous les cas où la succussion de la poitrine fait entendre le bruit de la fluctuation d’un liquide.

Voici le passage dont il s’agit : « Entre les malades atta- » qués d’empyème, ceux qui, lorsqu’on les secoue par les » épaules, font entendre beaucoup de bruit, ont moins de pus » dans la poitrine que ceux qui en produisent moins, et qui, » d’ailleurs, ont une meilleure coloration et une respiration plus » gênée : quant à ceux qui ne donnent aucun bruit, et qui ont les » ongles livides et une grande dyspnée, ils sont pleins de pus et » tout-à-fait désespérés. » ( Præn . Coac. h, § 432. Foës.) (1).

A la suite même du passage où se trouve la description de la commotion du thorax, l’auteur du Traité de Morbis ajoute que quelquefois ( Ivete) l'épaisseur et la quantité du pus s'opposent à ce qu'on puisse en entendre la fluctuation (2).

Ces passages doivent [faire penser que les Asclépiades entre-

(1) Jetraduis ainsi, d’après Fo es, (le sens littéraldu grec, et surtout d’après le sens coras mun et l’observation. 11 est remarquable que ce [passage, fort simple et fort intelligible pour quiconque a eu occasion de voir le cas rare auquel il s’applique, a présenté assez de difficultés aux plus habiles interprètes d'Hippocrate pour qu’aucun d’eux n’ait pu le traduire sans faire quelque contre-sens. Tc5v èpTtuojv oTui cjetopivoitriv &nb t&v <Sp.tov noXo; yivexai tbâçoç, èlàuoov Ë/ou<ii Ttùov f) otaiv ôXiyoç, 8u77ivo(oTÉpoi<nv èovui xai Êu^potoTÉponn v, etc. Ce texte est celui de Vanderlinden ; il est évidemment préférable à celui de Foës, qui lit : f) oïciv oXîyov 6'jauvowr£poi<Tiv, etc. Vanderlinden traduit avec Cornaro et Mercurialis : « Quibus suppuratis, dùm concutiuntur mulius strepitus de hu- » meris fil ; » ce qui est évidemment un contre-sens, et ce qui exprime une chose absurde. Foës, de son côté, a appliqué le dernier membre de la phrase, SucjTivoajTsponnv Èoüoi xai âvixpotoTÉpoia-iv, aux malades qui rendent beaucoup de son, ce qui est contraire à la construction grammaticale, car elle demande évidemment que ces mots se rapportent au pronom ofaiv. L’expérience encore, comme nous le verrons plus bas, démontre que le sens que j’ai adopté est le véritable. De semblables erreurs peuvent facilement échapper dans le cours d’un long et fastidieux travail ; je ne les relève que parce qu’elles prouvent que la méthode d’exploration dont il s’agit n’était ni mieux connue ni plus pratiquée dans les 16e et 17e siècles que de nos jours.

(2) "Hv 8è toî Otio toù iuxxeoç xai xoô TtX-rçÔeoç p.^ < j/oçÉvj... 7toiÉEt yàp xoùxo èvîoxe... De Morb., ii, § 45. Vanderlinden.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 6S1 voyaient que, pour qu’un liquide contenu dans la poitrine pût faire du bruit, il fallait un vide quelconque qui pût permettre un mouvement de fluctuation à ce liquide; de même que du vin renfermé dans une bouteille produit d’autant plus de bruit quand on l’agite que la bouteille est moins exactement pleine. Un des commentateurs des Coaques s’est même servi de cette comparaison; mais cette idée était, chez eux, confuse en quelque sorte et incomplète : elle supposait la vacuité d’une partie du thorax dans l’état naturel ; ce qui n’est plus admissible aujourd’hui.

Morgagni lui-même n’a pas des idées mieux arrêtées à cet égard ; car, après avoir supposé comme de toute évidence que la fluctuation du liquide ne peut être entendue quand il y a beaucoup de liquide ou quand il n’y en a qu’une très-petite quantité, il ajoute : « At saltem, inquies, eo temporis spatio quo ab exiguâ co- » piâ aqua crescit, nec ad summum tamen adhuc pervenit, ejus » fluctuatio videtur per cepi debere. Videtur utique. Sed quidam » certè non percipiunt,.... alii non attendant : alii denique non

» indicant medicis Humeris vero apprehendere , et concutere

» aut aliter agitare non omnes ægros sanè licet (1). » On voit en outre par ce passage que, sans nier absolument la possibilité de la fluctuation dans les épanchemens thoraciques, Morgagni regardait ce signe comme à-peu-près nul, à raison de sa rareté ; et que, d’un autre côté, il pensait que la commotion de la poitrine a des inconvéniens qui doivent la faire rejeter dans la plupart des cas.

Cette opinion est tout-à-fait mal fondée. Je puis assurer qu’en employant le procédé indiqué par Hippocrate, la commotion ne fatigue pas plus le malade que la percussion de la poitrine ou l’action de palper l’abdomen. Il n’est point nécessaire, pour entendre la fluctuation, d’imprimer au tronc une très-forte secousse ou même un grand mouvement; il suffit de secouer un peu rapidement l’épaule du malade, en ayant soin même de borner le mouvement et de l’arrêter tout-à-coup. J’ai employé cette méthode d’exploration chez un grand nombre de malades dont plusieurs étaient dans un grand état de souffrance, d’abattement et de faiblesse, et je n’ai entendu aucun d’eux s’en plaindre. 11 n’y a donc pas de raison de la laisser dans l’oubli où elle est tombée. On la trouvera sûre dans tous les cas où il existe à la fois un épanche-

(1) Epist. xvi, n° 37.

652 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, ment liquide et un épanchement aériforme dans les cavités de la poitrine, et ces cas sont beaucoup plus communs qu'on ne pourrait le croire, d’après le petit nombre de faits de ce genre qui se trouvent dans les recueils des observateurs. Les cinq observations suivantes en offriront la preuve : elles ont été recueillies en moins d’un an dans un service de cent malades. Dans le même espace de temps, j’ai recueilli trois autres observations semblables dont l’une a déjà été rapportée (Obs. xvi). Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage j'ai vu au moins une trentaine de cas semblables ; et beaucoup d’autres, observés dans les hôpitaux de Paris, sont venus à ma connaissance. 11 est certainement beaucoup de maladies mieux connues qui se rencontrent dans une proportion beaucoup plus rare.

Obs. XXXV11I. Pleurésie et pneumo-thorax avec communication fistuleuse de la plèvre et des bronches. — - J. M. Potu, ancien soldat, âgé de trente ans, d’une bonne constitution, d’un tempérament lymphatique sanguin, né de parens sains et qui jouissent encore d’une bonne santé, n’avait éprouvé lui-même, jusqu’à l'âge de vingt-quatre ans, que de légères maladies aiguës et quelques affections syphilitiques dont il avait été bien guéri. Fait prisonnier dans la campagne- de Russie, il fut atteint d’une fièvre intermittente quotidienne. Au bout de trois semaines, des douleurs vives se firent sentir dans l’oreille droite. La fièvre cessa ; les douleurs de l’oreille persistèrent environ deux semaines. Au bout de ce temps, beaucoup de pus s’écoula et le malade entra en convalescence.

A la paix de 1814, Potu revint à Paris, où il se mit à exercer le métier de crocheteur. Au mois de mai 1817, il fut atteint pour la première fois d’un rhume qui ne l’empêcha pas de se livrer à son travail habituel. Au bout d’un mois, il s’aperçut que sa respiration devenait un peu plus courte. Au mois d’août, la toux devenue beaucoup plus fréquente et une diminution notable des forces le décidèrent à entrer à l’hôpital de la Charité, dont il sortit à-peuprès dans le même état après un séjour de trois semaines. Quinze jours après, il entra à l’Hôtel-Dieu, où il resta deux mois. 11 en sortit plus malade encore ; et après avoir passé quelques jours chez lui, il se fit transporter à l’hôpital Necker, où, examiné le 3 novembre 1817, il présenta les symptômes suivans :

La face était pâle, les yeux brillans, l’amaigrissement assez considérable, la peau chaude, le pouls petit et fréquent, la respiration courte et fréquente, la toux assez forte, les crachats médiocrement abondans, jaunes, opaques et assez visqueux. La poitrine, percutée, résonnait moins antérieurement et supérieurement à droite, médiocrement entre les omoplates et surtout à droite, assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s’entendait partout à l’aide du cylindre; elle était seulement un peu moins forte que dans l’état naturel sous les clavicules et surtout sous la droite. La pectoriloquie existait, mais d’une manière un peu douteuse, au-dessous de la clavicule droite et dans le creux de l’aisselle. Les battemens du cœur étaient dans l’état suivant : contraction des ventricules assez longue, donnant un bruit très-sourd et une certaine impulsion ; contraction des oreillettes très-brève et sonore. Les battemens du cœur s’entendaient médiocrement sous les clavicules. L’appétit et la soif étaient modérés, le ventre souple, non douloureux. Il y avait deux ou trois selles demi-liquides par jour.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phthisie tuberculeuse ; cœur dans l'état naturel.

[Infusion béchique, looch gommeux , vésicatoire au bras droit.)

Le malade resta quelques jours dans le même état.

Le 12 novembre, on reconnut évidemment la pectoriloquie sous l’aisselle et la clavicule droites ; et la respiration s’entendait mieux à gauche qu’à droite, dans toute l’étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence au diagnostic : Excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

Le 18 novembre, la pectoriloquie était un peu moins parfaite que le 12, la voix ne passant plus aussi évidemment par le tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s’y était joint : à chaque mot que prononçait le malade, on entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout-à-fait semblable à celui que produit l’instrument nommé diapason , ou à un coup très-léger donné sur un vase d’airain, de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit, mais pendant l’inspiration seulement [tintement métallique).

Du 19 novembre au 30 décembre, la maigreur augmenta; la fièvre était continuelle et présentait chaque soir un redoublement assez fort, quelquefois accompagné du vomissement des alimens ou des boissons.

La toux devint plus fatigante, et, aux crachats jaunes et opaques déjà décrits, se joignit l’expectoration d’une grande quantité de pituite diffluente, diaphane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans différens points des côtés de la poitrine : elles cédèrent à l’application de sangsues, de vésicatoires volans, de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par l’usage des préparations d’opium.

Le thorax, percuté à des intervalles assez rapprochés, donna constamment un son plus clair à droite en avant qu’à gauche, où il était presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait très-bien entendre dans tout le côté gauche ; à droite, au contraire, on ne l’entendait que postérieurement le long de la colonne vertébrale : encore dans cet endroit était-elle beaucoup plus obscure qu’à gauche. Le tintement métallique se faisait toujours entendre, tantôt lorsque le malade parlait, tantôt lorsqu’il toussait seulement, souvent dans l’inspiration, et quelquefois dans l’expiration même, assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains momens cependant, on ne l’entendait plus du tout. Son intensité présentait des variations assez marquées d’un jour à l’autre. Ce phénomène n’existait nullement à gauche; mais quelquefois, en appliquant le cylindre à la région précordiale pour l’exploration du cœur, on entendait retentir dans le côté droit de la poitrine, à la fin de l’inspiration, une sorte de vibration tout-àfait analogue à celle d’une corde aiguë de harpe que l’on frotte très-légèrement àvec l’extrémité du doigt. Les espaces intercostaux du côté droit devenaient un peu plus larges et plus bombés, et les veines sous-cutanées plus développées : le malade était presque toujours couché sur ce côté.

D’après l’ensemble de ces phénomènes, je pensai qu’il était survenu dans la plèvre droite un épanchement qui avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale, et l’avait aplati de telle manière qu’il n’était plus perméable à l’air que dans les parties voisines de la racine ; d’un autre côté, la coïncidence d’un son clair avec l’absence de la respiration à la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo-thorax ; je fis, en conséquence, ajouter au diagnostic : Pleurésie avec épanchement et pneumothorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit ci-dessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s’était manifesté, je

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 655 soupçonnai que cette espèce de frémissement pouvait être due à la rupture d’une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre, rupture qui avait dû être aussi la cause de la pleurésie. Dans cette hypothèse, les variations que présentait le tintement métallique s’expliquaient facilement par l’oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles l’air aurait passé, à travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D’après ces motifs, je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic (1).

Le 25 janvier, le malade dit à M. Rault, élève interne, que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d’un liquide dans sa poitrine lorsqu’il se retournait. Instruit de cette circonstance, je fis mettre le malade sur son séant, et le prenant par l’épaule, je secouai le tronc : on entendit alors une fluctuation semblable à celle que produirait l’agitation d’une bouteille à moitié pleine. Il était difficile de distinguer à l’oreille nue de quel côté de la poitrine avait lieu ce bruit; mais, en appliquant le cylindre évasé sur le côté droit, on entendait distinctement la fluctuation au moment où cessait la commotion; tandis que du côté gauche, on n’entendait rien de semblable. D'après ce phénomène, il ne restait plus aucun doute sur l’existence et du liquide épanché dans la poitrine, et du fluide élastique dont la présence avait été déjà soupçonnée.

Depuis cette époque jusqu'au 14 février, l’état du malade n’offrit aucun changement remarquable. Le pouls battait habituellement cent fois par minute. Les crachats, médiocrement abondans, étaient jaunes, opaques, puriformes, mêlés de beaucoup de bulles d’air et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement diffluente ; il s’y trouvait quelquefois des filets de sang. Le 14 février, le malade éprouva une forte quinte de toux, et rendit en un quart d’heure environ six onces de crachats semblables : c’était la quantité qu’il rendait ordinairement en vingt-quatre heures. J’attribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d’un tubercule nouvellement ramolli.

Les battemens du cœur, très-fréquens, se faisaient très-bien

(1) Ces signes suffiraient aujourd’hui pour affirmer avec une pleine certitude ce que je ne faisais alors que soupçonner ; mais je rencontrais alors ce cas pour la première fois.

656 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, entendre dans tout le côté droit jusque vers l’hypochondre, où ils étaient même plus sonores que sous les clavicules et que dans le côté gauche. La contraction des ventricules était beaucoup plus sonore que lors de l’entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d’impulsion; mais cette impulsion, quoique très-faible, se communiquait un peu dans toute l’étendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement à gauche ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des oreillettes dans presque toute l’étendue de la poitrine.

D’après ces signes, je pensai que le cœur se dilatait, mais qu’il conservait la fermeté de ses parois; et j’attribuai la propagation irrégulière de l’impulsion et du son à la présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile; le ventre était météorisé ; les urines étaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchâtre. Les diurétiques de toute espèce ne produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que l’on évacuât, par une opération, le liquide contenu dans sa poitrine. Après en avoir conféré avec plusieurs de mes confrères qui avaient désiré voir ce malade, et particulièrement avec MM. Leroux, alors doyen de la Faculté, et Récamier, je crus devoir me rendre à ses désirs, plutôt dans la vue de le soulager momentanément que dans l’espoir d’en obtenir aucun succès réel. Mais, d’après le peu de chances favorables que laissait au succès de l’opération la réunion d’affections graves existantes, je me déterminai à faire faire une simple ponction avec un trois-quarts d’une petite dimension, opération que M. Récamier avait fait faire plusieurs fois, à ma connaissance.

Elle fut faite le 14 février par M. Raffos, chirurgien en chef de l’hôpital. Avant l’opération, la poitrine, explorée de nouveau par le cylindre, la percussion et la commotion, donna les mêmes résultats que les jours précédens. Un trois-quarts de moins d’une ligne de diamètre' fut enfoncé entre les sixième et septième côtes. Dans l’espace de vingt minutes, il s’écoula par la canule deux livres d’un liquide puriforme opaque, d’une odeur fade et peu fétide, d’un jaune légèrement verdâtre, mêlé de bulles d’air, et qui, après quelques heures de repos, se divisa en deux parties, l’une opaque, formée de petits flocons jaunâtres ; l’autre plus ténue et transparente. Le malade se sentait soulagé à mesure qu’il coulait; le

DE L’EXPLORA.TION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 657 pouls ne s’affaiblissait point. Au bout de vingt minutes, l’écoulement devint intermittent, et chaque expiration fut accompagnée de l'expulsion très-bruyante d’une grande quantité d’air par la canule. On retira alors l’instrument, et la peau revenant sur ellemême, le parallélisme de l’ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu’on eût pu se dispenser d’appliquer aucun bandage. Le malade n’éprouva point de syncopes.

Immédiatement après l’opération, le tintement métallique s’entendait avec beaucoup plus d’intensité qu’auparavant. Le soir, la respiration ne paraissait pas moins gênée qu’avant la ponction, quoique le malade se sentît moins oppressé : la peau était chaude, le pouls très-fréquent.

Le sentiment de soulagement, quoique médiocre, persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaignit de la piqûre, qui cependant était presque cicatrisée. La face était pâle, la respiration courte et trèsfréquente, la toux fréquente, l'expectoration moins abondante ; le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement à droite qu’avant l’opération ; le pouls était extrêmement fréquent, la voix plus faible, le sommeil nul, la soif assez vive ; il y avait diarrhée et météorisme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l’abdomen, qui était météorisé ; un râle très-sonore et sec se faisait entendre entre la quatrième et la cinquième côte à gauche ; le cœur s’entendait toujours beaucoup mieux à droite que du côté gauche ; la respiration s'entendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une étendue plus grande. qu’avant la ponction, mais toujours beaucoup moins que du côté gauche; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu’avant l’opération ; mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la faiblesse était plus grande, la face pâle et plus amaigrie, la peau chaude, le pouls très-fréquent, le ventre ballonné et sensible à la pression ; il y eut plusieurs selles chaque jour; le malade se réveillait en sursaut ; le tintement métallique se faisait entendre seulement lorsqu’il parlait ou toussait; on n’entendait nullement la respiration à droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté, près du sternum, au moment où le soulèvement des parois thoraciques indiquait l’inspiration, on enten-

658 DE L'EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, dait un râle sibilant assez marqué, qui semblait produit par l’air traversant des crachats visqueux, mais peu abondans;le même bruit se faisait entendre à la partie antérieure moyenne gauche, mais avec beaucoup plus de force, et de manière qu’il semblait produit par un instrument de musique.

Les 23 et 24 février, le malade ne pouvait plus se coucher que sur le côté droit ; l'état général était le même ; les crachats, plus diffluens qu’avant l’opération, étaient d’un jaune tirant sur le gris, mêlés de beaucoup d’air ; les parois du thorax étaient fortement soulevées dans l’inspiration, mêmeàdroite, où onn’entendait nullement la respiration ; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque mat.

Le 25 février, la faiblesse devint extrême, le pouls à peine sensible, très-faible, la face très-pâle ; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presqu’éteinte. Il y avait tuméfaction des jugulaires sans battemens sensibles. En appliquant le doigt sur les espaces intercostaux, vers la partie moyenne des quatrième et cinquième côtes, on croyait sentir une sorte de fluctuation (1).

Le 26, perte de la parole, absence du pouls, peau froide, yeux ternes ; mort après une agonie assez courte.

Outre MM. Leroux et Récamier, un grand nombre de médecins, et particulièrement les docteurs Cayol, Fizeau, Gallot, Landré- Beauvais, Ribes, etc., avaient vu le malade et vérifié les observations que nous avions faites chez lui à l’aide du cylindre.

MM. Landré-Beauvais, Mac-Mahon, et Lucas, médecin de S. A. R. Madame, se trouvèrent à l’ouverture, qui fut faite le 28 février.

Avant d’y procéder, je fis pratiquer sur le cadavre la commotion, qui donna le même résultat que précédemment.

Le cadavre présentait un amaigrissement considérable, mais non porté jusqu’au marasme. Le côté droit du thorax était évidemment plus ample que le gauche. Le thorax, percuté, donnait un son clair antérieurement, surtout à droite, mat sur le côté et postérieurement à droite, assez clair dans le côté gauche.

Il s’écoula peu de sang à l’incision des tégumens du crâne ; les vaisseaux de la dure-mère, ainsi que les sinus de cette membrane, étaient gorgés de sang; la substance cérébrale, d’une bonne con-

(1) Cette sensation n’était point trompeuse ; elle dépendait, comme on le verra par l’ouverture, d’une légère carie des côtes avec dénudation assez étendue.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 659 sistance, en laissait peu suinter à l’incision ; les ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit, il s’échappa d’abord un fluide aériforme, et presque en même temps un liquide puriforme mêlé de bulles d’air.

Le thorax ouvert, on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d’un liquide séro-purulent, d’un jaune verdâtre, un peu fétide, moins trouble à sa surface que vers son fond, où il était mêlé de petits flocons albumineux, mous et opaques ; une lame de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlement au diaphragme.

Le liquide écoulé, on put facilement se convaincre que le côté droit de la poitrine était plus vaste que le gauche : il était tapissé de toutes parts par une couche épaisse d’une exsudation albumineuse dont la consistance variait de manière que, dans quelques endroits, elle approchait de celle des cartilages, et que dans d’autres elle était ramollie presqu’à consistance de fromage mou. La portion superficielle de la couche qui recouvrait le poumon était la plus molle, et la portion profonde ou adhérente à la plèvre pulmonaire était la plus dense. Cette exsudation avait une épaisseur de plusieurs lignes sur le poumon, la partie droite du médiastin et le diaphragme; elle était moins épaisse, molle et facile à enleversur lesplèvrescostale et diaphragmatique, qui offraient une rougeur ponctuée très-intense; elle ne pouvait, au contraire, être détachée du poumon à raison de la forte consistance de sa couche profonde et de son adhérence intime avec la plèvre pulmonaire, qui était épaissie du triple et offrait une couleur d’un gris de perle et une consistance analogue à celle des cartilages : on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes, auxquelles il adhérait intimement partout, excepté vers son sommet, et jusqu’à la hauteur seulement de la seconde côte ; il était séparé des parois antérieures de la poitrine par un vide plus ou moins vaste, de manière qu’il remplissait à peine le tiers de la cavité de la plèvre. 11 était aplati, flasque, mais encore un peu crépitant et évidemment perméable à l’air dans sa partie postérieure. Une sorte d’appendice d'un pouce de largeur à sa base et de la grosseur du doigt dans le reste

660 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, de son étendue, formée par le lobe moyen du poumon fortement resserré sur lui-même, traversait le liquide épanché dans la cavité delà plèvre, et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face interne des troisième et quatrième côtes.

Le tissu pulmonaire contenait un certain nombre de tubercules de la grosseur d’un noyau de cerise ou d’une aveline, et presque tous ramollis à consistance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux, tout-à-fait ramollis et presqu’entièrement excavés, s’ouvraient d’une part dans les bronches et de l’autre dans la cavité de la plèvre; de ce côté, les parois des excavations dont il s’agit étaient uniquement formées par la plèvre, et par conséquent molles, très-minces, transparentes, et percées au centre d’un trou d’une à trois lignes de diamètre, qui avait pu permettre à la matière tuberculeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations communiquant ainsi avec la cavité de cette membrane étaient situées à la surface externe du lobe inférieur, une vers la base de l’appendice décrite ci-dessus, et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraientvers leur partie moyenne une légère carie ; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baignait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires, vers la partie inférieure de ce poumon, étaient exactement remplis et même distendus par des caillots mêlés de sang et de fibrine, très-fermes et comme desséchés, analogues à ceux que l’on trouve dans les anévrysmes (1). D’autres vaisseaux du poumon, au contraire, contenaient des caillots humides et peu consistans.

Le poumon gauche était assez volumineux ; il adhérait postérieurement à la plèvre par des lames cellulaires courtes et bien organisées ; son tissu était, en général, crépitant et peu gorgé de sang ; on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseur d’un grain de chenevis, grisâtres et demi-transparens ; quelquesuns offraient au centre un point jaune, opaque, formé par une matière tuberculeuse demi-concrète et de consistance de fromage un peu mou et friable ; deux ou trois plus volumineux formaient une espèce de bouillie épaisse, renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir aucune communication avec les bronches. On voyait, au bord antérieur de ce poumon, vers la hauteur de la

(1) Concrétions du sang antérieures à la mort.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 661 quatrième côte, une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie à consistance de purée. Cette excavation, de forme aplatie, offrait à-peu-près les dimensions d’un écu de six livres; elle était située très-superficiellement vers le bord antérieur du poumon; sa paroi antérieure, formée uniquement par la plèvre, présentait l’aspect d’une cavité recouverte par un voile transparent et affaissé sur lui-même ; elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches, quoique le commencement d'ex-* cavation qui y existait dût le faire soupçonner (1).

Le péricarde contenait environ une once de sérosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet; l’oreillette droite, d’une bonne capacité, était remplie de sang noir, en partie coagulé ; le ventricule droit était assez vaste ; ses parois étaient peut-être plus minces que dans l’état naturel, surtout vers sa pointe ; en cet endroit existait une assez grande quantité de fibrine très-ferme, blanche, opaque, mêlée de quelques petits caillots de sang ; cette matière était fortement intriquée dans les colonnes charnues; les parois du ventricule gauche avaient tout au plus trois lignes d’épaisseur ; sa cavité était proportionnellement très-vaste ; le tissu de l’organe avait une fermeté moyenne et une couleur vermeille.

Le larynx, très-rouge, offrait postérieurement un petit ulcère au point de réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très-rouge dans presque toute l’étendue des voies aériennes.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble ; les intestins et l’estomac étaient un peu distendus par des gaz; une fausse membrane molle, blanchâtre, et trèsfacile à détacher recouvrait la fosse iliaque droite et plusieurs points de la face supérieure du foie. On distinguait dans plusieurs endroits de l’intestin grêle, et particulièrement vers la fin de l’iléon, des plaques d’un rouge violet, parsemées de petits tuber-

(1) Cette circonstance explique pourquoi ce malade, observé avec soin tous les jours, et chez lequel le cylindre a été certainement promené plusieurs fois sur tous les points de la poitrine, n’a pas présenté la pectoriloquie dans le point dont il s’agit. 11 est probable que le commencement de vacuité qui existait dans cette excavation dépendait uniquement de l’absorption d’une partie de la matière tuberculeuse. Au reste, il ne serait pas impossible qu’un rameau bronchique, en communication avec cette cavité, eût échappé à nos recherches, d’autant que [ces rameaux sont fort petits vers le bord antérieur du poumon. Mais, dans cette hypothèse encore, l’absence de la pectoriloquie s’explique très-bien par le petit diamètre du canal de communication, et son obstruction facile par une matière tuberculeuse encore fort épaisse.

662 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, culesjaunes et opaques : ces taches répondaient à des ulcérations de la membrane muqueuse.

Le foie était volumineux et graissait le scalpel; la vésicule contenait peu de bile.

Tous les autres organes étaient sains.

Obs. XXXIX. Pleurésie et pneumo-thorax aigus chez un phthisique. — Un jeune Basque, âgé d’environ vingt ans, entra à l’hôpital Necker le 12 janvier 1818. Il se disait malade depuis six mois, et se plaignait surtout d’une diarrhée qui durait depuis trois mois. Il présentait d’ailleurs tous les symptômes de la phthisie pulmonaire : amaigrissement considérable, toux continuelle, crachats opaques, jaunâtres, et où l’on distinguait des grumeaux de matière un peu moins jaune, de consistance de fromage mou, et qui paraissaient être des fragmens de tubercules ramollis.

La poitrine résonnait mal en haut et en avant du côté droit, en haut et en arrière du côté gauche. La pectoriloquie était très-évidente à droite sous l’aisselle et sous la clavicule, ainsi que sur l’épaule, entre le bord supérieur du muscle trapèze et la clavicule (1).

Les battemens du cœur s’entendaient, dans un espace assez circonscrit, à la région précordiale. On les entendait un peu sous les clavicules. La contraction des ventricules donnait quelque impulsion presque sans bruit; celle des oreillettes était sonore.

Ce malade resta long-temps à l’hôpital, dans un état stationnaire. Un cautère appliqué à la partie antérieure de la poitrine, entre la seconde et la troisième côte, parut même produire de l’amélioration. Dans le courant de février, l’expectoration diminua progressivement et cessa presque entièrement ainsi que la toux ; mais la diarrhée persistait toujours malgré l’emploi du laudanum. Vers la même époque, la pectoriloquie fut modifiée d’une manière remarquable. La résonnance de la voix avait toujours lieu avec beaucoup de force dans les mêmes points ; mais la voix ne passait plus aussi évidemment par le tube, et chaque mot que prononçait le malade était accompagné d’une sorte de souffle très-fort qui semblait traverser le cylin-

(1) MM. les docteurs Leroux, Lucas, Mac-Mahon, Cayol, Pignier et Ribes, ont reconnu diverses époques la pectoriloquie chez ce malade.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 663 dre (1). L’inspiration semblait également se faire par le canal du cylindre.

Le 5 mars, de nouveaux changemens survinrent. Le malade tomba tout-à-coup dans une espèce d’affaissement voisin delà stupeur; sa face, jusqu’alors pâle et un peu terreuse, se colora d’une légère teinte violette et diffuse, mais cependant un peu plus marquée aux pommettes ; la respiration paraissait plus gênée ; la peau était plus chaude, et le pouls plus fréquent et plus développé ; il y avait de légères douleurs pongitives au côté droit. La poitrine, percutée de nouveau, résonnait parfaitement dans toute sa surface antérieure ; et la partie antérieure-supérieure droite, qui jusque là et la veille encore rendait un son mat, paraissait au contraire résonner avec plus de force que le côté opposé. L’exploration par le cylindre fournissait des données tout-à-fait contraires ; car la respiration ne s’entendait nullement dans toute l’étendue des parties antérieure et latérale droites de la poitrine, et était trèsforte et très-bruyante, quoique sans râle, à gauche. En amère, la percussion donnait un résultat plus en rapport avec l’état de la respiration : la poitrine résonnait un peu [moins du côté droit, et la respiration s’entendait dans les deux côtés, mais beaucoup moins bien à droite.

Je regardai ces phénomènes comme le résultat d’une inflammation de la plèvre droite survenue tout-à-coup. D’après l’absence de la respiration, coïncidant avec une résonnance parfaite de la poitrine, je pensai qu’il y avait en même temps épanchement séropurulent et pneumo-thorax, et que le poumon, repoussé à la fois par un gaz et par un liquide abondant, était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai, en conséquence, et d’après l’observation rapportée ci-dessus, qu’on devait entendre, à l’aide de la commotion , la fluctuation du liquide ; mais le malade étant très-faible ce jour-là, je remis au lendemain à pratiquer la commotion. Soupçonnant aussi que la subite apparition de la pleurésie et du pneumo-thorax pouvait être l’effet de l’ouverture dans la cavité de la plèvre d’une excavation tuberculeuse ramollie, je cherchai à m’assurer si ce malade ne présentait pas, en parlant ou en respirant, le tintement métallique qu’on avait observé si constamment chez le sujet de l’observation précédente ; mais je ne trouvai rien de semblable. Ayant été indisposé moi-même, je

(1) C’est le souffle voilé. ( Voy . pag. 59.)

664 .DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, fus quelques jours sans pouvoir faire la visite, et pendant ce temps le malade succomba le 9 mars. Quoique je ne fusse pas encore bien rétabli, je voulus être présent à l’ouverture, et je me rendis en conséquence à l’hôpital le lendemain.

Avant de procéder à l’ouverture, je fis placer le corps dans l’état de session, et pratiquer la commotion en prenant le sujet par l’épaule, suivant la méthode d’Hippocrate. Cette exploration fit entendre distinctement la fluctuation d’un liquide dans le côté droit de la poitrine. Ce côté paraissait plus développé que le gauche ; percuté, il rendait un son un peu plus clair ; ouvert antérieurement avec la pointe d’un scalpel, entre la quatrième et la cinquième côte, il laissa échapper un fluide élastique qui sortit avec sifflement.

Une médiocre quantité de sérosité était infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un peu à la base du crâne et dans les ventricules. La substance cérébrale était assez ferme.

La plèvre droite contenait une quantité assez considérable d’un liquide séro-purulent, très-spumeuxà sa surface, d’une couleur jauneverdâtre, et cependant demi-transparent malgré la grande quantité de fragmens puriformes qui le troublaient. La face interne de la plèvre était tapissée d’une manière albumineuse opaque, d’un blanc jaunâtre, de consistance de lait caillé, très-facile à racler âvec le scalpel, et qui formait par endroits une couche assez épaisse sur les plèvres costale et diaphragmatique, plus mince sur la plèvre pulmonaire.

Le poumon droit, refoulé vers le sommet de la poitrine, le long de la colonne vertébrale, adhérait intimement, à l’aide d’un tissu cellulaire très-court et bien organisé, à la plèvre médiastine, et en haut seulement à la plèvre costale; antérieurement et latéralement, il en était séparé, jusqu’à la hauteur de la deuxième côte, par le liquide décrit ci-dessus, et par le gaz épanché qui paraissait avoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon, ainsi réduit au tiers ou au quart au plus de son volume, était flasque et très-peu crépitant dans toute son étendue. Il présentait au toucher des duretés ou nodosités qu’il était facile de reconnaître pour des tubercules.

La surface du poumon, examinée avec soin, ne présenta aucune ouverture. Incisé, cet organe offrait, tout-à-fait à son sommet, deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 665 noix, entièrement remplies d’un liquide jaunâtre, visqueux, assez consistant, puriforme, et qu’on voyait évidemment être le produit de la fonte d’un tubercule. Une de ces cavités communiquait, par une ouverture de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus de longueur, avec une troisième six fois plus grande que les deux autres, et qui avait dû être placée sous les seconde et troisième côtes et un peu vis-à-vis l’aisselle, mais qui se trouvait séparée de ces parties, jusqu’à la hauteur du premier espace intercostal, par l’épanchement. Cette excavation, aplatie à raison du refoulement du poumon par l’épanchement, eût pu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes, l’une molle, blanchâtre, presque entièrement opaque et facile à enlever ; l’autre extérieure à la première, ferme, d’un gris de perle, demi-cartilagineuse, légèrement transparente et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon, auquel elle adhérait intimement : celle-ci n’existait que par endroits. Vers le côté antérieur du poumon, cette excavation n’était séparée de la cavité de la poitrine que par l’épaisseur, de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus (1).

Dans le reste de son étendue, le tissu pulmonaire était gris, et dans quelques endroits rougeâtre. Celte couleur grise était due à une quantité innombrable de tubercules miliaires, la plupart jaunâtres, opaques et déjà ramollis au centre; quelques-uns étaient encore gris et demi-transparens; par endroits ils formaient par leur réunion des noyaux ou groupes qui s’étaient complètement ramollis et étaient réduits en cette matière puriforme visqueuse et jaunâtre que nous avons vue remplissant les deux petites cavités du sommet.

Malgré ces désordres, le poumon droit était encore un peu perméable à l’air, comme le prouva l’insufflation que je fis faire par la trachée avant qu’on eût incisé le poumon : quoique le soufflet dont on se servit à cet effet fût très-mauvais, on réussit à augmenter d’un quart au moins le volume de cet organe.

Le poumon gauche, au premier aspect, paraissait parfaitement sain ; il était crépitant et seulement un peu gorgé de sang ; mais en l’incisant, on trouva quelques tubercules miliaires parsemés

(1) Cette disposition était la. cause du souffle voilé observé dans les derniers temps de la maladie.

666 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, de loin en loin dans son tissu, et dont quelques-uns même étaient déjà jaunes et opaques et commençaient à se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparens.

Le cœur était dans de bonnes proportions ; son ventricule droit contenait une concrétion polypiforme assez grosse ; les parois de ses cavités étaient bien proportionnées; la chair en était assez rouge.

Les intestins grêles offraient, à leur face externe, des taches d’un violet noirâtre, assez peu éloignées les unes des autres, et dans lesquelles on remarquait de légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse, ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fort durs, assez semblables à des grains de millet et seulement un peu plus gros.

Les autres viscères abdominaux étaient dans l’état naturel.

Obs. XL. Pleurésie chronique et pneumo-thorax par suite de la rupture dans la plèvre d’une excavation tuberculeuse du poumon. — J. Boulanger, planeur, âgé de trente-cinq ans, d’un tempérament lymphatico-sanguin, d’une faible constitution, né de parens sains, avait eu la variole à l’âge de cinq ans. Quelques années plus tard, il avait contracté la gale, dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il n’a jamais connu la composition. A vingt-sept ans, il fut atteint d’une blennorrhagie qui céda à un traitement approprié. Dans le mois d’octobre 1816, il entra à l’hôpital Saint-Louis pour y être traité d’un abcès à la fesse gauche et de douleur dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigations sulfureuses et aromatiques, les douleurs, qui s’étaient fait sentir dans presque tous les membres, disparurent entièrement; il ne resta qu’un gonflement du genou droit, pour lequel le malade fut envoyé [à l’hôpital de la Charité dans le mois de septembre 1817. On le traita, dans ce dernier hôpital, par des cataplasmes et des frictions avec le liniment volatil; et il était à-peu-près guéri, lorsque, dans le mois de janvier, il fut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine, toux fréquente et expectoration de crachats blancs assez abondans. Ces douleurs avaient en partie cédé à l’application de vésicatoires volans, et le malade ayant repris de l’appétit, et voyant son genou guéri, sortit de l’hôpital vers la fin de février. Au bout de quel-

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 667 ques jours, la toux et la difficulté de respirer le forçant de nouveau d'abandonner son travail, il entra à l’hôpital Necker le 14 mars 1818.

Examiné le même jour, il présenta les symptômes suivans : face assez maigre, peau un peu sèche et chaude, pouls fréquent et régulier, respiration courte, accélérée; toux fréquente, expectoration peu abondante, spumeuse, un peu filante , mêlée de crachats jaunes et opaques. La poitrine rendait un son mat dans tout le côté gauche; elle résonnait assez bien antérieurement à droite, médiocrement en arrière du même côté. La respiration ne s’entendait à gauche, au moyen du cylindre, que près de la colonne vertébrale, et, dans cet endroit-là même, elle était trèsfaible et accompagnée d’un léger râle sibilant. Elle s’entendait bien à droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse susépineuse droite de l’omoplate. On n'entendait rien par la succussion du tronc.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant . Phthisie , pleurésie chronique avec épanchement considérable dans le côté gauche.

(Séton sur le côté gauche du thorax ; infusion héchique avec sirop des cinq racines; looch avec deux gros d'acétate de potasse.)

Les jours suivans, la toux diminua; la respiration devint plus libre.

Le 20 mars, on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta à-peu-près dans le même état jusqu’au mois d’avril. A cette époque, on supprima le séton, qui était très-douloureux.

Le 16 avril, la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà indiqué. La netteté de la voix et l’absence du râle dans ce point firent juger que l’excavation ulcéreuse qui produisait le phénomène était complètement vidée; mais la toux devint plus fréquente , l’expectoration plus abondante et composée en plus grande partie de pituite filante, spumeuse et transparente, dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques.

( Vésicatoire sur le côté.)

Même état jusqu’au mois de^mai. Le malade maigrissait toujours, mais assez lentement.

Le 3 mai, on entendait un léger râle muqueux, presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long

668 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, de l’épine dorsale du même côté (1). Le même râle- se faisait entendre à droite, surtout postérieurement; mais la respiration s’y entendait assez bien en outre.

[Application d'un moxa au-dessous de la clavicule gauche , sans changement dans l'état du malade.')

Dans le courant de juin et de juillet, la toux devint plus fréquente; l’amaigrissement augmenta beaucoup.

Le 18 août, le malade fut pris de diarrhée ; l’appétit se perdit, la toux devint très-fréquente ; elle était suivie de l’expectoration d’un liquide spumeux, filant, mêlé d’une matière puriforme fétide. Le malade rejetait au moins une livre et demie de cette matière dans les vingt-quatre heures. Cette expectoration diminua dans le courant d’août.

Vers la fin de septembre, l’appétit avait reparu, la diarrhée avait cessé.

Le 8 octobre, respiration courte et difficile, coucher sur le côté droit impossible, toux fréquente, nausées suivies de l’expectoration d’une grande quantité de crachats très-spumeux et fétides. La poitrine résonnait également dans ses deux parties antérieures. La respiration ne s’entendait nullement à gauche, mais bien à droite (2). La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite. Perte d’appétit et de sommeil, diarrhée abondante, aphthes sur la langue et dans la bouche.

M. Rault, en appliquant le cylindre sur le côté gauche et faisant secouer ce malade, entendit distinctement le flot d’un liquide. ( Vésicatoire sur le côté gauche.)

Du 9 au 30 octobre, amaigrissement de plus en plus rapide ; du reste, point de changement.

Le 30 octobre, la succussion faisait toujours entendre le bruit du liquide dans la poitrine. Le malade disait que lorsqu’il se couchait un instant sur le côté droit, la toux devenait plus fréquente et l’expectoration beaucoup plus abondante. D’ailleurs, il n’entendait pas lui-même la fluctuation du liquide, et on ne l’entendait pas non plus à l’oreille nue. On chercha inutilement plu-

(1) Le râle existant dans ces points' seulement indiquait, avec les autres signes, que le poumon, refoulé en arrière et en haut, n’était immédiatement appliqué aux parois thoraciques que dans ces points.

(2) Le retour du son du côté gauche, avec persistance de l’absence de la respiration, indiquait le développement du pneumo-thorax.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 669 sieurs fois le tintement métallique : la voix ni la toux ne le firent jamais entendre.

Du 30 octobre au 6 novembre, amaigrissement plus marqué, continuation du dévoiement. L’intérieur des lèvres se recouvrit d’une couche de matière blanchâtre produite par la réunion de plusieurs aphthes. Vomissement d’un liquide grisâtre, très-fétide. La fluctuation du liquide par la succussion devint très-sensible à l’oreille nue et pour le malade lui-même.

Le 7 novembre, respiration très-difficile, pouls petit et trèsfaible; mort pendant la nuit, après une courte agonie.

J’étais absent à cette époque, ainsi que je l’ai déjà dit. M. Cayol, qui me remplaçait et avait vérifié tous les signes indiqués cidessus, ne put assister à l’ouverture, qui fut faite par MM. Rault, élève interne, Beaugendre, D. M., et Mériadec Laennec, élève de la Faculté, en présence de plusieurs autres jeunes médecins et étudians en médecine curieux de vérifier le diagnostic porté par leurs condisciples.

Ouverture. Amaigrissement considérable, surtout de la face. Le côté gauche du thorax était plus développé que le droit; ses espaces intercostaux étaient plus larges et s’élevaient au niveau des côtes, tandis que ceux du côté gauche étaient enfoncés.

Le cerveau et les méninges n’offraient aucune altération.

Un scalpel ayant été plongé dans le côté gauche du thorax, il en sortit, avec sifflement, un gaz extrêmement fétide. La poitrine ouverte, on trouva, dans la cavité de la plèvre gauche, environ trois pintes d’un liquide d’un gris noirâtre, répandant une odeur excessivement fétide et un peu analogue à celle de l’ail. Le poumon du même côté était aplati contre la colonne vertébrale et réduit aux dimensions de la main. Sa surface était recouverte d’une couche de matière blanche, demi-concrète, mêlée d’une substance noire assez molle.

Cette surface offrait, en outre, deux ouvertures capables de recevoir le doigt; l’une située vers la partie supérieure et externe, l’autre vers la partie moyenne de la face externe du poumon. La première de ces excavations se terminait en cul-de-sac vers le sommet du poumon ; la seconde se prolongeait par deux sinuosités du côté de l’origine des bronches ; mais, avec quelque soin qu’on ait recherché si elles communiquaient avec elles, on n’a pu

670 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-TRORAX AVEC ÉPANCHEMENT, le découvrir (1). Ces cavités étaient creusées dans la substance pulmonaire elle-même, qui était flasque, noirâtre, et par endroits assez ferme et parsemée de quelques petits tubercules miliaires.

Toute la surface de la fausse membrane qui recouvrait la plèvre du côté gauche était noire et molle. Plus profondément, on trouvait une substance plus ferme, blanchâtre, qui avait beaucoup plus d’épaisseur.

Le poumon droit adhérait de toutes parts par un tissu cellulaire court etbien organisé. Son tissu était parsemé d’un grand nombre de tubercules miliaires. Son sommet offrait des rides séparées par des rainures assez profondes. En l’incisant suivant sa longueur, on trouva un peu postérieurement une cavité capable de loger une aveline. Cette cavité était vide, et tapissée par une fausse membrane rougeâtre à sa surface, demi-cartilagineuse et bien organisée (2). A la partie moyenne du lobe supérieur existaient plusieurs lignes blanches, fermes, presque cartilagineuses, et ressemblant à d'anciennes cicatrices. Deux de ces lignes se réunissaient en forme de V, et contenaient dans leur intervalle un noyau de matière tuberculeuse facile à enlever et qui semblait flottant entre elles (3). Tout-à-fait au sommet du poumon, on remarquait une masse tuberculeuse de la grosseur d'une amande : elle était enveloppée par une espèce de membrane fibro-cartilagineuse dont il fut facile de la séparer. Il resta alors une cavité bien organisée,

(1) Ces conduits fistuleux borgnes, pour me servir d’une expression usitée en chirurgie, étaient évidemment les restes de deux excavations tuberculeuses ouvertes dans la plèvre ; mais, comme elles ne s’étaient pas ouvertes en même temps dans les bronches, ainsi qu’il arrive ordinairement, l’air extérieur n’a pu pénétrer dans la cavité de la plèvre, et le phénomène du tintement n’a pu avoir lieu. Le gaz contenu dans la plèvre était très-fétide, parce qu’il était uniquement le produit de la décomposition du liquide épanché. D’après son odeur alliacée, ne pourrait-on pas soupçonner qu’il était composé en partie de gaz hydrogène phosphoré, et sans doute aussi de gaz hydrogène sulfuré, le plus commun de tous ceux que produit la décomposition du pus dans les corps vivans, et celle des matières animales liquides immédiatement après la mort? Quoi qu’il en soit, je pense que la couleur noire de la fausse membrane pleurétique était due à ces gaz. C’est ici un phénomène analogue à celui de la couleur noire que prend, chez beaucoup de cadavres, la surface concave du foie par l’effet de la transsudation des gaz contenus dans l’estomac et l’arc du colon, et tout l’extérieur de ce viscère, jusqu’à deux ou trois lignes de profondeur, dans certaines péritonites chroniques.

(2) C’était cette excavation qui avait donné la pectoriloquie dans la fosse sous-épineuse droite .

(3) Voilà encore un exemple de la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. L’excavation vide décrite ci-dessus en offre de plus un de leur conversion en une fistule. Il est probable que ce malade eût pu vivre fort long-temps et peut-être bien des années, si les excavations du poumon gauche se fussent ouvertes dans les bronches au lieu de s’ouvrir dans la plèvre.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 671 et qui présentait, vers sa partie inférieure, de petites ouvertures qui ne conduisaient que dans des rameaux bronchiques.

Le cœur était du volume du poing du sujet; son tissu était rouge et ferme, ses cavités bien proportionnées ; l’oreillette droite était distendue par du sang noir en partie coagulé.

Les intestins étaient un peu dilatés par des gaz; la membrane muqueuse de l’estomac était dans l’état naturel ; celle de l’intestin grêle et du cæcum offrait dans plusieurs points de la rougeur et des ulcérations à bords durs et inégaux et à fond grisâtre.

Les organes urinaires et reproducteurs étaient sains.

Obs. XL1. Pneumo-thorax avec épanchement pleurétique. — Arsène Léraut, âgée de vingt-six ans, couturière, d’une taille assez élevée, d’une faible constitution, d’un tempérament lymphatique, entra à l’hôpital Necker au mois de janvier 1819. Elle était, disait-elle, enrhumée depuis trois mois. Depuis un mois seulement elle avait perdu l’appétit et était tombée dans un état de faiblesse qui l’empêchait de travailler. Elle portait depuis plusieurs années des glandes lymphatiques engorgées sous l'aisselle droite. Le jour de l’entrée de la malade, la poitrine résonnait médiocrement dans toute son étendue ; le son paraissait plus mat à la partie antérieuresupérieure gauche ; dans le même point, la pectoriloquie existait, mais d’une manière imparfaite, et la malade, en respirant, semblait aspirer l’air contenu dans le tube du stéthoscope. Sous l’aisselle du même côté, la respiration était accompagnée d’un râle muqueux ou gargouillement assez prononcé pour qu’on ne pût l’attribuer qu’au passage de l'air à travers de la matière tuberculeuse ramollie. On porta en conséquence sur la feuille du diagnostic : Tubercules dans les poumons ; excavation tuberculeuse au sommet du poumon gauche.

La malade étant évidemment dans un état désespéré, elle ne fut pas fréquemment examinée.

Le 5 mars, je répétai l’exploration, qui donna le même résultat : seulement la pectoriloquie était devenue de la plus grande évidence.

Les jours suivans, la respiration devint chaque jour plus gênée; la diarrhée, qui n’avait cessé que par intervalles très-courts, augmenta et devint tout-à-fait continue.

Le 16 mars, la faiblesse était extrême, la respiration courte et

672 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-TIIORÀX AVEC ÉPANCHEMENT. ' accélérée, le pouls faible et très-fréquent. Le 17 au matin, le nez était un peu violet et les extrémités paraissaient plus froides que le tronc. En appliquant le cylindre à la hauteur de la troisième côte, j’y entendis un léger tintement métallique (1). Ce phénomène était plus évident encore au-dessous de la mamelle. La respiration pouvait à peine être soupçonnée, ou plutôt ne s’entendait pas du tout, dans toute l’étendue du côté gauche. Ce côté résonnait cependant beaucoup mieux que le côté droit, dans lequel la respiration s’entendait assez bien. J’annonçai alors qu’en secouant le tronc de la malade, on allait entendre la fluctuation du liquide. La commotion pratiquée selon le procédé d’Hippocrate donna effectivement ce résultat de la manière la plus évidente. La pectoriloquie était toujours très-manifeste depuis la clavicule gauche jusqu’à la deuxième côte ; elle l’était assez aussi dans la fosse sus-épineuse du même côté. En conséquence de ces observations, je fis ajouter au diagnostic précédent : Pleurésie et pneumo-thorax du côté gauche produits par l'éruption dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse.

La malade succomba dans la nuit suivante.

Ouverture du corps faite vingt- quatre heures après la mort. La tête ne fut point ouverte. Au moment où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine, il s’échappa avec sifflement un gaz à-peu-près inodore qui paraissait fort abondant. La poitrine ouverte, ce côté parut à moitié vide ; le poumon gauche était refoulé en haut et en arrière, de manière qu’il n’avait guère que le tiers de son volume naturel. La surface de la plèvre offrait par endroits une rougeur ponctuée ; sa cavité contenait environ une demi-pinte d’un liquide transparent, un peu jaunâtre, mêlé de quelques flocons blanchâtres. Le poumon adhérait intimement à la plèvre dans presque toute la surface de son lobe supérieur. Sa face externe présentait, immédiatement au-dessus de cette adhérence et au niveau de la partie moyenne de la troisième côte, une ouverture ou ulcération de la largeur de l’ongle, recouverte d’un mucus jaune assez épais, à travers lequel s’échappaient des bulles d'air, en pressant légèrement au-dessus. Cette ulcération était la terminaison d’un trajet fistuleux

(1) Ce signe indiquait déjà d’une manière certaine l’existence du pneumo-thorax, avec épanchement liquide. Le reste de l’exploration n’a été fait que dans le dessein de confirmer ce qu’on savait déjà par l’existence de ce premier signe.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 673 très-court, capable d’admettre le petit doigt, et communiquant avec une vaste excavation presque vide qui occupait une grande partie du lobe supérieur du poumon. L’intérieur de cette caverne présentait divers enfoncemens en forme de culs-de-sac, qui la rendaient anfractueuse ; on y distinguait en outre l’ouverture de deux ou trois tuyaux bronchiques de la grosseur d’une plume de corbeau. Elle était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane assez molle. Dans quelques points, on apercevait le tissu pulmonaire durci, un peu rougeâtre et tout-à-fait à nu ou revêtu de quelques rudimens d’une membrane plus ferme, intimement adhérente, et évidemment demi-cartilagineuse, qui existait aussi un peu par endroits sous la fausse membrane molle. Les parois de cette ulcération n’étaient formées, à leurs parties supérieure et interne, que par ces membranes accidentelles et par une couche de tissu pulmonaire condensé, d’une ligne au plus d’épaisseur. Le reste de l’organe était comme ridé à sa surface ; son tissu était flasque ; il contenait peu de sang et un grand nombre de tubercules jaunes et opaques.

Le poumon droit remplissait la cavité de la plèvre, à laquelle il adhérait fortement dans presque toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé. Il était rempli d’un grand nombre de tubercules blancs et de la grosseur d’un noyau de cerise. Le tissu pulmonaire interposé entre ces tubercules était assez crépitant, quoiqu’un peu teint de sang. La surface de la plèvre costale offrait postérieurement une rougeur ponctuée, plus marquée que du côté gauche ; elle contenait environ deux verres de sérosité jaunâtre.

Le cœur était bien proportionné à la taille et à l’âge du sujet; ses cavités n’offraient aucune altération.

L’estomac et les intestins étaient peu distendus par des gaz ; la surface de leur membrane muqueuse présentait, dans quelques points, une rougeur peu intense.

Le foie descendait presque jusqu’à la crête iliaque; sa surface était jaunâtre ; il graissait assez fortement le scalpel. Les autres organes ne présentaient rien de remarquabl'è.

La tumeur située sous l’aisselle droite était formée par une masse de matière tuberculeuse, jaune, opaque, et divisée en lobules de la grosseur d’une noix par un tissu cellulaire blanc et assez dense.

Obs. XLll. P lèure'sie chronique et pneumo-thorax, avec gangrène 'partielle de la plèvre. — Pierre Moineau, Savoyard, âgé de vingtdeux ans, cordonnier, d’une bonne constitution, d’un embonpoint musculaire et graisseux notable, n’avait, disait-il, éprouvé depuis son enfance d’autres maladies qu’une fièvre qui le tint alité à-peuprès un mois, vers la fin de 1817 (1). Depuis cette époque, il avait joui d’une santé parfaite. Dans les premiers jours d’octobre 1818, il fut affecté d’un rhume violent, qu’il attribua à ce qu’ayant chaud il avait bu de l’eau très-froide. Pour s’en débarrasser, il prit d’abord de la tisane d’orge et de suc de réglisse : et, quelques jours après, il fit usage du vin chaud. Ces moyens furent inutiles : la toux continua; le malade cracha le sang assez abondamment, et eut cinq ou six hémorrhagies nasales qui ne le soulagèrent point.

Au bout de deux mois, voyant que sa santé ne s’améliorait pas, il se décida à entrer à l’Hôtel-Dieu, où il resta depuis le 13 décembre jusqu’au 25 du même mois : il y fut saigné quatre fois, et ces saignées, jointes à deux applications de sangsues, l’ayant à-peuprès débarrassé de sa toux, il se crut tout-à-fait guéri et demanda sa sortie. Mais dix jours après (le 4 janvier 1819), étant allé boire avec ses camarades, il éprouva un froid très-vif en sortant du cabaret, et rentra chez lui avec une fièvre assez forte qui ne le quitta pas de toute la nuit. Le lendemain, il lui fut impossible de reprendre son travail accoutumé ; il eut une syncope, et ses camarades l’apportèrent à l’hôpital Necker. Examiné quelques heures après, il présenta les symptômes suivans :

Face colorée vers les pommettes, embonpoint assez considérable, abattement très-grand, respiration gênée, toux fréquente, suivie de l’expectoration de crachats visqueux, spumeux et un peu adhérens au vase ; douleur dans tout le côté droit de la poitrine ; la respiration ne s’entendait à droite que sous la clavicule et vers la racine du poumon, et encore très-peu; dans ce dernier point, on entendait un râle crépitant assez marqué; dans toute l’étendue du côté gauche, on entendait parfaitement la respiration. La poitrine résonnait très-bien du même côté ; à droite le son était moins clair antérieurement, et tout-à-fait mat postérieurement. D’après ces signes, j’établis le diagnostic suivant:

(1) Cette maladie était probablement la pleurésie ancienne qui avait produit les adhérences du poumon et du diaphragme dont on trouvera plus bas la description.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 675 Pleuro-péripneumonie du côté droit, chez un sujet attaqué antérieurement de tubercules (1).

[Saignée du bras ; infusion de poly gala; diète.)

Deux autres saignées et trois applications de sangsues furent faites successivement les jours suivans. Le malade s’en trouva bien ; le point de côté disparut ; la respiration devint plus libre : cependant les forces ne se relevaient point. Le malade était dans une sorte d’accablement continuel, mais sans stupeur ; l’appétit était nul. Une diarrhée assez forte survint, et ces symptômes, joints à une plus grande pâleur de la face, me confirmèrent dans l’opinion que le malade était phthisique, quoiqu’il conservât de l’embonpoint.

Le 18 janvier, je fis examiner avec soin la poitrine par un élève exercé, pour savoir si la pectoriloquie n’existerait pas dans quelque point: il la trouva d’une manière assez évidente dans la fosse sous-épineuse droite. Trop occupé ce jour-là, je ne pus répéter l’examen.

Le 20, je trouvai le malade très- faible, très-pâle, et couvert d’une moiteur froide et un peu fétide. Je l’examinai de nouveau attentivement, et je trouvai ce qui suit : la respiration s’entendait un peu sous les deux premières côtes droites et le long du bord antérieur du poumon, dans toute la partie correspondante aux cartilages des côtes. Dans cette étendue, elle s’entendait d’autant moins mal qu’on appliquait le cylindre plus inférieurement. On ne l’entendait point dans le côté ni postérieurement, si ce n’est un peu à la racine du poumon. A gauche, elle s’entendait partout très-bien et avec beaucoup de force.

J’entendis de plus, par momens, pendant que le malade toussait ou parlait, résonner dans la poitrine un tintement semblable à celui que rend un vase de porcelaine que l’on frappe légèrement. Ce signe indiquant un penchant pleurétique avec pneumothorax, par suite d’une communication fistuleuse des bronches avec la cavité de la plèvre, je percutai la poitrine pour assurer davantage ce diagnostic. Elle rendait toujours un son mat dans les parties postérieure et latérale droite ; mais antérieurement, du

(1) Je ne sais plus d'après quelle raison je me déterminai à croire que ce malade était phthisique : c’était probablement d’après les signes anamnestiques, car l’aspect du malade était celui d’un homme attaqué d’une maladie aiguë et très-récente.

676 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, même côté, elle rendait un son très-clair et plus fort même que celui du côté gauche, qui résonnait cependant toujours très-bien dans toute son étendue. D’après ce signe, comparé aux résultats de la première percussion et de l’examen par le cylindre, je ne doutai plus de l’existence des lésions indiquées ci-dessus ; je les fis noter sur la feuille du diagnostic, et j’annonçai que nous allions entendre la fluctuation du liquide. Je fis, en conséquence, pratiquer la succussion suivant la méthode d’Hippocrate : la fluctuation se fît entendre distinctement, quoique faiblement, à l’oreille nue ; on l’entendait beaucoup mieux en appliquant le cylindre sous l’aisselle.

Je cherchai inutilement la pectoriloquie observée l’avant-veille par plusieurs élèves : elle n’existait plus. D’après cette dernière circonstance, il était assez vraisemblable que l’excavation qui la donnait s’était ouverte dans la plèvre, et il était facile d’expliquer l'apparition subite du pneumo-thorax, ainsi que le tintement décrit ci-dessus. Cependant ce dernier phénomène n’étant ni trèsprononcé ni continu, je n’osai rien affirmer à cet égard, d’autant que je n’avais pas entendu moi-même la pectoriloquie.

Le 21, le malade toussait plus que les jours précédens; l’expectoration avait été très-abondante pendant la nuit; les crachats étaient jaunes ou blancs, un peu visqueux, mêlés d’air et accompagnés de beaucoup de salive filante; le dévoiement était devenu plus fort ; une moiteur fétide couvrait la face et la poitrine. Les phénomènes donnés par la percussion et le cylindre étaient les mêmes : seulement on entendait, dans presque toute l’étendue du côté droit, un râle sec, grave, sonore et fort éloigné (signe de catarrhe pulmonaire).

La fluctuation déterminée par la succussion s’entendait trèsdistinctement à l’oreille nue. Cependant le côté droit ne présentait aucune apparence d’œdème ; les espaces intercostaux n’étaient pas agrandis; le foie ne descendait point au-dessous des fausses côtes, et ne pouvait même être senti dans l’épigastre. Du reste, le malade n’avait presque rien perdu de son embonpoint, et les forces étaient évidemment plutôt opprimées que détruites. D’après cette circonstance, je conçus l’espoir de sauver le malade par l’opération de l’empyème.

La communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches, eût-elle été tout-à-fait certaine, ne me paraissait pas une raison de

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 077 désespérer absolument du succès de l’opération, d’après les observations de MM. Bacqua , Jaymès et Robin (1), qui ont vu des malades guérir, quoique les injections que l’on faisait dans la plèvre revinssent par la bouche, ce qui ne se peut concevoir sans une communication semblable. L’opération de l’empyème était d’ailleurs le seul moyen, non-seulement de guérir, mais même de soulager le malade. Je ne voulus pas cependant m’y décider avant d’avoir fait voir à quelques-uns de mes confrères ce cas intéressant, et d’avoir pris leur avis : j’écrivis, en conséquence, à plusieurs d’entre eux et les invitai à venir voir le malade.

Dans la journée, le malade expectora une matière purulente très-fétide et tout-à-fait différente de ses crachats ordinaires. Elle était rendue en telle abondance qu’elle semblait vomie plutôt qu’expectorée.

Le 22, la respiration était extrêmement gênée ; le malade avait eu une sueur très-abondante et fétide pendant toute la nuit ; il en était encore couvert au moment de la visite. La toux était des plus violentes et ne donnait pas un instant de relâche ; l’expectoration était redevenue peu abondante et purement muqueuse ; la face était très-pâle et l’accablement extrême ; on n’entendait qu’un râle muqueux, sans mélange de respiration, dans tous lps points du côté droit où la respiration s’entendait encore la veille ; le tintement décrit ci-dessus ne s’entendait plus quand le malade parlait ou toussait ; mais il accompagnait d’une manière évidente les efforts d’inspiration. Le pouls et les batternens du cœur étaient assez faibles; la respiration s’entendait beaucoup moins fortement que les jours précédens sous la partie antérieure-supérieure gauche de la poitrine, et le son paraissait en cet endroit un peu moins clair; mais elle s’entendait toujours très-bien dans le reste du côté gauchie. Cette circonstance fît ajouter à la feuille du diagnostic : Le poumon gauche commence à s’enflammer dans son lobe supérieur.

Mon confrère M. Guersent, médecin de l’hôpital des Enfans, avait vu le malade dans la matinée; il avait répété la succussion ; il avait entendu distinctement la fluctuation du liquide* et avait été d’avis de suivre le précepte de Celse : melius est anceps aiixilium experiri quàm mdlum.

(1) Journal général de Médecine, décembre 1813, et Dictionnaire des Sciences médicales, art. Empyème.

La chute rapide des forces et la suffocation imminente, devenue plus redoutable encore par l’apparition d’un engorgement péripneumonique dans le poumon gauche jusqu’alors sain, ne laissaient en effet d’autre alternative que d’abandonner le malade à une mort certaine et très-prompte, ou d’opérer sur-le-champ. Dans cet état de choses, je ne crus pas même pouvoir attendre le temps nécessaire pour faire appeler mon collègue M. Baffos, chirurgien en chef de l’hôpital, qui, ayant terminé son service, n’aurait pu probablement être trouvé qu’au bout de plusieurs heures. Je me décidai, en conséquence, à faire faire l’opération par un jeune chirurgien qui suivait ma visite. Je ne le nommerai point, non qu’on puisse l’accuser d’aucune faute contre les règles de l’art, mais parce que, aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n’a pu atteindre le but immédiat de son opération : turpe est enim omnino chirurgiam non obtinere quod vult{ 1).

Je lui conseillai d’opérer entre la cinquième et la sixième côte (en comptant de bas en haut), et tout-à-fait dans la partie moyenne de l’espace intercostal, dans la crainte que les adhérences que j’avais reconnues à la partie antérieure du poumon, et qui, comme je l’ai dit, paraissaient s’étendre plus largement en bas, ne devinssent un obstacle à l’opération si on la faisait au lieu d’élection ordinaire. Il suivit mon conseil quant au choix de l’espace intercostal ; mais après avoir commencé son incision vers le milieu de cet espace, il la prolongea en avant au lieu de le faire en arrière comme je l’aurais désiré. Au surplus, quand même il eût suivi entièrement mon avis, il n’eût pas mieux réussi, ainsi qu’on le verra par l’ouverture.

Les muscles intercostaux divisés, on entendit l’air entrer et sortir avec force par la plaie, à chaque mouvement de la respiration, et un instant après on le vit former de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le fond. M. le docteur Rullier, qui arriva au moment où l’incision venait d’être terminée, fut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt, introduit dans la plaie, faisait sentir confusément un obstacle que nous prîmes pour le poumon adhérent ou pour des fausses membranes épaisses. J’introduisis alors dans la plaie une sonde de gomme élastique sans mandrin ; il me parut qu’elle longeait les côtes, en écartant un obstacle appliqué plutôt qu’adhérent aux parois

(1) Hipp., de Medico.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 679 thoraciques. La sensation que j’éprouvais me donnait à croire qu’elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait.

Deux partis se présentaient alors, ou d’introduire un trois-quarts et d’arriver au foyer du pus à travers les fausses membranes, ou de faire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l’obstacle rencontré par la sonde ne fût pas .une fausse membrane, mais le poumon lui-même adhérent à la plèvre par une exsudation albumineuse encore molle, m’empêcha de prendre le premier parti. Certain de l’existence de l’empyème, je n’avais aucune répugnance pour le second ; mais le souvenir de quelques cas (1) dans lesquels le pus n’a coulé que plusieurs heures après l’incision, la fatigue du malade, et le peu d’espoir de le sauver, à raison de l’affaissement dans lequel il était tombé, me déterminèrent à temporiser. M. Rullier fut du même avis.

Le malade se plaignit très-peu pendant l’opération. L’accablement dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après, il expectora pour la seconde fois une matière purulente fétide et assez abondante, puis il tomba dans une prostration de forces complète, fut pris d’un léger délire, et mourut quatre heures après l’opération.

L’ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol, Fizeau, Guersent, Pignier, Récamier et Ribes, à qui je communiquai préalablement la feuille de diagnostic.

Le cadavre présentait les apparences d’un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient fortement prononcés, l’embonpoint assez considérable encore. La poitrine était large et bien conformée ; le côté droit paraissait cependant un peu plus étroit que le gauche (2) dans toutes ses dimensions.

(1) Pouteau, OEuvres posthumes, tom. i, pag. 313. — Flagani, Collezione d’osservazioni, tom. ix, pag. 187. — Le Faucheux, Observât, sur l’empyème, Journ. génér. de Méd., tom. xxi, pag. 49, et la belle observation de mon ancien condisciple M. Billerey, médecin à Grenoble, consignée dans la dissertation de M. Conan sur les épanchemens qui se font dans l'intérieur de la poitrine, Collect. des Thèses de la Faculté de Paris, n° 91, 1810.

(2) Cette disposition, qu’on n’avait pas aperçue pendant la vie parce qu’elle était peu marquée, et parce que le malade était placé dans une partie mal éclairée de la salle, est le contraire de ce qui arrive ordinairement dans l’hydrothorax et dans l’empyème. Elle dépendait évidemment, ainsi qu’on le verra par l'ouverture, de ce que le malade avait éprouvé, antérieurement à sa dernière maladie, une autre pleurésie qui avait produit le rétrécissement de la poitrine ; et, dans celle à laquelle il a succombé, l’épanche-

Avant d’ouvrir la poitrine, je voulus faire répéter la succussion ; mais la raideur cadavérique, encore très-forte, ne permit pas de plier le cadavre, et l’on fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue, mais moins distinctement que pendant la vie, sans doute à raison de la position du sujet et surtout de la difficulté de le faire mouvoir. Plusieurs des assistans pensèrent même que ce bruit entendu à l’oreille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d'un liquide qui serait contenu dans l’estomac ; mais une pareille confusion n’aurait pu avoir lieu par l’auscultation médiate, quelque faible que fût le flot , ainsi que nous nous en convainquîmes, M. Récamier et moi.

Pour constater l’existence du gaz, dont l’exploration avait annoncé la présence dans la plèvre droite, je fis avec le scalpel une ponction à la partie antérieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième côte à son cartilage. On entendit aussitôt s’échapper, avec un sifflement sourd et prolongé, un gaz d’une fétidité extraordinaire. Enfin je voulus vérifier si la ponction, faite au milieu du thorax, n’eût rencontré aucun obstacle; et je plongeai, en conséquence, le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal (en comptant de haut en bas). Cette ouverture donna issue à une très-grande quantité de pus très-liquide, d’un jaune tirant légèrement sur le vert, d’une fétidité insupportable et analogue à celle de la gangrène.

On enleva ensuite le sternum, et on fit écouler le reste du liquide dont la quantité totale fut évaluée à environ une pinte et demie.

Le poumon, refoulé le long du médiastin, auquel il adhérait dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé, présentait une forme aplatie. Son épaisseur n’était guère que d’un pouce postérieurement et à son sommet ; mais antérieurement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu’à sa partie

ment, quoique considérable, ne l’a pas été assez pour redonner à la cavité thoracique l’ampleur qu’elle avait perdue. Ainsi, dans ce cas, le principal et le plus sûr des signes ordinaires ou chirurgicaux de l’empyème manquait totalement, ou plutôt il existait une disposition tout-à-fait contraire, et qui, si elle eût été aperçue, aurait nécessairement porté le médecin qui n’eût eu pour ju^er ce cas que les symptômes et la percussion, à attribuer le défaut de son à une maladie du poumon ; tandis qu’ici quatre signes différens et tout-à-fait certains, le mode d’absence de la respiration, le tintement métallique, la succussion et la percussion, m’annonçaient l’existence simultanée du pneumothorax et d’un épanchement liquide, la communication fistuleuse établie entre les bronches et les plèvres, et l’espace précis qu’occupait le poumon, refoulé vers le médiastin et le haut de la poitrine.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 681 inférieure, qui avait environ deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne, adhérente, comme nous l’avons dit, au médiastin; l’autre antérieure, formant un triangle allongé, et adhérente, au moyen d’un tissu cellulaire assez abondant, ferme ët bien organisé, à la portion de la plèvre qui revêt les cartilages sterno-costaux ; la troisième face, ou la face externe, séparée des côtes par un intervalle de près de quatre travers de doigt, formait la paroi interne de la cavité qui renfermait l’épanchement; les côtes en formaient la paroi externe, et le diaphragme la paroi inférieure.

Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane d’un blanc légèrement grisâtre, demi-transparente, dont la surface présentait des rides analogues à celles d’une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet, mais plus petit que la plèvre, puisque, après avoir revêtu les côtes et le diaphragme, elle se réfléchissait seulement sur la face externe du poumon, laissant hors d’elle la partie antérieure et le sommet de cet organe, qui adhérait à la plèvre costale par un tissu cellulaire très-ferme et très-court. L’épaisseur de cette fausse membrane était assez uniforme et d’environ une ligne et demie; sa couleur était d’un gris de perle, avec une légère nuance jaunâtre par endroits. Sa consistance tenait le milieu entre celle du blanc d’reuf cuit et celle des cartilages ; elle paraissait composée de deux couches, dont la plus profonde était un peu plus ferme que l’autre.

Cette membrane était percée, vers le milieu de la quatrième côté, d’une ouverture delà grandeur et de la forme de l’ongle, qui présentait tous les caractères d’un ulcère, et laissait voir l’os à nu. Le tissu cellulaire ambiant de la plèvre, rempli d’une multitude de petits vaisseaux gorgés de sang, présentait en outre, a*ux environs de cette ulcération, une teinte légèrement verdâtre, et une odeur gangréneuse très-fétide, qui ne tenait point à la décomposition du cadavre, car il ne présentait pas de signes de putréfaction (1).

La portion de la fausse membrane qui revêtait la face exte rne du poumon présentait aussi, à la partie la plus antérieure de cette face et tout près de sa réunion avec la face antérieure, une ulcération évidente, mais d’un aspect différent. Cette ulcération, large

(1) Cette ulcération était évidemment le produit du détachement d’une eschare gangréneuse de la plèvre.

682 DE L'EXPLORATION DU ' PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, de deux travers de doigt et deux fois plus longue, présentait une surface d’un brun verdâtre sale, plus élevée que la fausse membrane, et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrilage. En raclant avec le scalpel ce putrilage, qui paraissait être la cause principale de l’odeur gangréneuse, il restait une matière filamenteuse blanchâtre, au-dessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire tout-à-fait sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était tout-à-fait superficielle, et l’on n’apercevait même aucune trace d’engorgement dans la partie subjacente du poumon (1).

La face externe du poumon présentait, en outre, deux ouvertures, situées l’une et l’autre près de son bord supérieur; l’une à la hauteur de l’angle de la troisième côte, et l’autre vis-à-vis celui de la cinquième. Cette dernière était parfaitement lisse et arrondie, et aurait pu recevoir l’extrémité du petit doigt. La première, un peu plus grande, présentait des bords un peu frangés, et semblait être le produit d’une rupture plus récente. Ces ouvertures paraissant être les communications que l’on avait soupçonnées, pendant la vie, exister entre la plèvre et les bronches, je fis introduire un soufflet dans la trachée pour m’en assurer, et l’on vit aussitôt un grand nombre de bulles d’air traverser la petite quantité de liquide restée au fond de la poitrine ; mais il ne parut pas bien constant que cet air sortît des deux ouvertures décrites ; il paraissait plutôt venir de quelque autre située tout-à-fait postérieurement, et qu’on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.

Je le fis en conséquence enlever, et en le détachant on ouvrit, vers sa racine, une excavation capable de contenir une noix, et qui renfermait une petite quantité de pus jaune, grumeleux, beaucoup plus semblable à de la matière tuberculeuse complètement ramollie, qu’au liquide purulent de la plèvre.

J’incisai ensuite le poumon sur les deux ouvertures décrites ci dessus. La plus haute tombait, à une ligne de profondeur, dans une excavation très-anfractueuse ayant à-peu-près la capacité d’une coquille d’amande, qui contenait une petite quantité de matière puriforme, d’un gris jaunâtre sale ; et ses parois, un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire, étaient teintes de la

(1) Cette altération est un exemple de gangrène partielle de la plèvre et des fausses membranes pleurétiques.

DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 683 même couleur. La seconde se terminait, à une profondeur d’environ trois lignes, dans une espèce de cul-de-sac capable de loger une aveline, et plein d’un pus jaune, épais et assez visqueux. Les parois de cette petite cavité étaient lisses et membraneuses, et il fut facile de reconnaître qu’elles étaient formées par la plèvre, car elle était placée dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe inférieur du poumon ; et les parois de cette scissure, adhérentes partout ailleurs au moyen d’un tissu cellulaire très-court, étaient seulement écartées en cet endroit.

Je m’occupai ensuite de rechercher les communications que ces deux excavations pouvaient avoir avec les bronches, ainsi que celles de l’excavation placée à la racine du poumon ; mais, ne les ayant point trouvées au premier abord, l’insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (1) me forcèrent de renoncer à cette recherche (2).

Le tissu pulmonaire, quoique comprimé, et par conséquent plus flasque que dans l’état naturel, était encore assez crépitant ; il offrait une teinte rouge assez vermeille, et une humidité assez grande, mais pas assez considérable pour qu’on pût dire qu’il fût infiltré d’une sérosité sanguinolente. 11 contenait çà et là quelques tubercules d’une couleur jaunâtre pâle, dont la grosseur variait depuis celle d’un noyau de cerise jusqu’à celle d’une fève de haricot : tous étaient de forme irrégulière ; aucun d’eux n’affectait la forme ronde, ni ne présentait la substance grise demi-transpa-

(1) Sept ou huit expériences personnelles m’ont appris que les piqûres anatomiques les plus graves sont celles qui sont faites par un scalpel imprégné d’un pus fétide : est prudent, dans ces cas, de laver sur-le champ la plaie, et de la cautériser aussitôt après. La potasse caustique et le fer rouge me paraissent être les meilleurs moyens à employer à cet effet. Les acides et le muriate d’antimoine, qui ont, comme la potasse liquéfiée, l’avantage de pénétrer jusqu’au fond de la petite plaie, déterminent presque toujours un panaris plus ou moins grave, et il serait beaucoup plus prudent de se contenter de bien laver la plaie en y faisant tomber un filet d’eau, que d’employer de semblables caustiques.

(2) M. Cavol crut en avoir trouvé une entre la petite cavité située dans la scissure des lobes moyen et inférieur ; mais cela ne m’a pas paru évident. Au reste, il fallait nécessairement que les bronches communiquassent quelque part avec la cavité de la plèvre, et même par une ouverture assez large, puisque l’insufflation do l’air dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre. L’expectoration subite et abondante d’une matière semblable à celle de l’empyème, qui eut lieu peu d’heures avant la mort du malade, est encore une raison de croire à l’existence de cette communication, quoique l’on pût aussi l’expliquer par une métastase. Le tintement observé pendant la vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte ; et, d’après les intermittences que présentait ce phénomène, je suis porté à croire que la communication avait lieu par l’excavation placée à la racine du poumon, et dont l’ouverture se trouvait probablement fréquemment obturée par le liquide épanché.

684 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, rente des tubercules miliaires, quoique tous fussent dans l’état de crudité et assez durs. Ils paraissaient formés parla matière tuberculeuse infiltrée dans le tissu pulmonaire, et non développée en tubercules isolés (1).

La cavité de la plèvre, après l’enlèvement du poumon, put être examinée avec plus d’exactitude : l’on voyait, au premier coup d’œil, qu’elle avait beaucoup moins de longueur que dans l’état naturel. Son plancher inférieur, au lieu de s’étendre obliquement en dehors et en arrière, comme dans l’état naturel, était tendu presque horizontalement à la hauteur de la septième côte (en comptant de haut' en bas); et l’on voyait seulement, tout-à-fait postérieurement, une espèce de petit cul-de-sac où l’on aurait pu à peine introduire l’extrémité de deux doigts, et dont l’entrée était divisée en deux parties, vers son milieu, par une adhérence intime et très-forte du diaphragme à la plèvre costale.

Cette disposition venait de ce que le diaphragme, refoulé en quelque sorte en haut et en dehors, adhérait à la face interne de la septième côte, dans toute l’étendue de ses deux tiers antérieurs, et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement, cette adhérence descendait obliquement de la septième à la neuvième côte, et là formait le petit cul-de-sac dont nous avons parlé, lequel était plein de pus et tapissé par la fausse membrane décrite cidessus. Cette adhérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire tellement serré, qu’on pouvait à peine séparer ces parties parla dissection. Toute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était unie offraient un tissu violet, grisâtre par endroits, parcouru d’un trèsgrand nombre de petits vaisseaux, et infiltré d’une sérosité comme coagulée. Cette adhérence avait plus de deux doigts de hauteur, et descendait jusqu’à la neuvième côte dans l’endroit où l’incision avait été faite. L’incision avait pénétré, par conséquent, dans la cavité abdominale, au niveau de la face supérieure du foie, et c’était entre ce viscère et le diaphragme qu’avait passé la sonde que j’avais cru introduire dans la poitrine.

Le poumon gauche, d’un bon volume, offrait à son sommet un enfoncement d’environ un demi-pouce de profondeur et d’une lar-

(1) Ces petites tumeurs présentent un exemple du second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit dans la première partie de cet ouvrage.

. DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT. 685 geur égale, dont la surface, dure au toucher, présentait des bosselures de la grosseur d'un noyau de cerise, et séparées par des sillons assez profonds. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépitans, se relevaient aux deux extrémités de l’enfoncement, et le recouvraient à-peu-près comme le cimier d’un casque. Quelques brides cellulaires assez fortes, partaient des sillons de l’enfoncement et allaient adhérer par l’autre extrémité à la plèvre costale.

Au point correspondant à cet enfoncement, on trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche, longue d’environ un pouce et large d’un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu, inégalement amincie vers ses bords, qui lui était intimement unie.

Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé, dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux (1). Le tissu pulmonaire était parfaitement crépitant et sain autour de cette membrane. Un peu plus bas, il était durci et offrait une surface grenue. La partie postérieure-supérieure du lobe supérieur présentait le même état d’hépatisation dans tout le reste de son étendue. Le poumon était crépitant, mais assez fortement infiltré d’une sérosité sanguinolente, ce qui lui donnait une couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit. Il offrait de plus, comme ce dernier, quelques petites masses tuberculeuses absolument semblables à celles qui ont été décrites ci-dessus.

Le cœur était proportionné à la taille et à la force du sujet.

L’estomac, d’un assez petit volume, contenait trois ou quatre onces d’un liquide blanchâtre et assez peu d’air. Les intestins, au contraire, étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrique et intestinale étaient parfaitement saines et d’une couleur rose pâle.

Le foie, quoique très-volumineux, était entièrement caché sous les fausses côtes; il était d’ailleurs parfaitement sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme, un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d’un sou, qui provenait évidemment de la plaie faite au diaphragme.

Les vaisseaux de la pie-mère, fortement gorgés de sang, donnaient à cette membrane une couleur très-rouge. La substance

(1) Ceci est encore un exemple des cicatrices que nous avons décrites dans la deuxième partie de cet ouvrage.

686 DE L’EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT, cérébrale, assez ferme, laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité, mais il y en avait un peu à la base du crâne. Les plexus choroïdes contenaient plusieurs petits kystes transparens, remplis d’un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d’un grain de chenevis jusqu’à celle d’un pois.

Le défaut de succès de l’opération de l’empyème, dans le cas que l’on vient de lire, était un accident inévitable, d’après l’étendue de l’adhérence du diaphragme : il fût arrivé lors même qu’on eût opéré trois pouces plus en arrière. Il eût eu lieu, à plus forte raison, si l’on eût opéré au lieu d’élection. Je ne sache pas qu’un pareil obstacle ait été rencontré jusqu’ici dans l’opération de l’empyème : au moins les auteurs qui ont vu inciser le diaphragme, comme dans le cas précédent, et particulièrement Ruysch (1) et Billard (2), n’ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu’une adhérence aussi intime doit être fort rare; elle me paraît devoir être attribuée, dans le cas dont il s’agit, à une pleurésie beaucoup plus ancienne que celle à laquelle a succombé le malade, et à laquelle on doit attribuer également les adhérences de la face antérieure et du sommet du poumon, qui évidemment étaient aussi d’ancienne date. 11 est probable que, lors de cette première pleurésie, le poumon, comprimé par l’épanchement qui accompagne toujours cette maladie, n’a pu reprendre son volume dans la convalescence, et que son bord inférieur, devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes, n’a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoraciques.

Cette conjecture est confirmée par l’étroitesse du côté droit de la poitrine, encore notable, malgré le nouvel épanchement. Dans cet état de choses, on conçoit que le foie, naturellement volumineux, a dû coller en quelque sorte le diaphragme contre les côtes à mesure que l’épanchement diminuait par l’absorption, et favoriser ainsi la formation de l’adhérence observée. La position sur le côté affecté, que les pleurétiques prennent ordinairement de préférence à toute autre, a pu encore contribuer à la formation de l’adhérence, en augmentant la force de pression du foie. Quoi qu’il en soit, s’il est rare de trouver une adhérence aussi intime du dia-

(1) Obs. Anat.

(2) Bull, de la Soc. des Scienc. méd,, juin 1810.

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. 687 phragme à la plèvre costale, il ne l’est pas de trouver ces parties réunies au moyen d’un tissu cellulaire accidentel plus ou moins abondant, et il suffit même d’examiner le rapprochement ou plutôt la contiguïté presque complète qui existe entre la partie externe du diaphragme et la plèvre costale chez les sujets dont le foie remonte un peu haut, pour s’étonner qu’il ne soit pas plus commun encore.

ARTICLE IV