DU TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES

Le tintement métallique (p. 73 et suiv.) ne se fait presque jamais entendre dans Thydro-pneumo-thorax simple, c’est-àdire, sans communication avec les bronches. La respiration, la voix et même la toux ne peuvent alors déterminer ce phénomène. Pour qu’il se manifeste en ce cas, il faut que le malade venant à se relever brusquement dans son lit, une goutte de liquide restée à la paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au fond. On entend alors un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’on laisserait tomber dans une carafe à trois quarts vide, et ce bruit est immédiatement suivi d’un tintement métallique évident et qui dure plus long-temps que celui qui est déterminé d’une autre manière. Je terminerai cet article par un exemple de ce cas peu commun. C’est à l’aide du stéthoscope que j'ai entendu cette variété du tintement : je doute qu’on puisse l’entendre à l’oreille nue et à distance de la poitrine; mais je pense que le bruit, la chute de quelques gouttes de liquide, tombant d’une excavation située dans le lobe supérieur du poumon, pourrait quelquefois être entendue par les assistans ou au moins par le malade lui-même.

On peut se faire une idée assez exacte de ce phénomène en appliquant le stéthoscope sur l’épigastre d’un homme dans l’état de station et lui faisant avaler un peu d’eau, goutte à goutte. Quelquefois même on entend un tintement analogue, en explorant la région du cœur, chez un homme qui vient à avaler sa salive.

Mais si le tintement métallique est rare dans l’hydro-pneumothorax simple, il est constamment déterminé par la respiration, la voix ou la toux, toutes les fois qu’il existe une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, ou, s’il n’existe pas dans

688 TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES, toute sa plénitude, on entend au moins le bourdonnement amphorique (p. 74). Ces signes sont les seuls qui puissent faire reconnaître la communication de la plèvre avec les bronches dans les cas d’empyème joint au pneumo-thorax. Aucun autre signe même ne peut ajouter à leur certitude, car l’expectoration subite et renouvelée par intervalles d’une certaine quantité de matière puriforme, qui a lieu quelquefois dans ce cas, peut être également déterminée par une simple exsudation bronchique. L’étendue dans laquelle se passent les phénomènes et la fluctuation hippocratique servent à empêcher de confondre les cas dont il s’agit avec ceux où il existe une vaste excavation tuberculeuse.

Considéré comme moyen de faire reconnaître, dans cette triple lésion, la réunion du pneumo-thorax à l’empyème, le tintement métallique est moins précieux sans doute, car la fluctuation suffit pour la prouver. Mais le tintement n’en a pas moins une grande valeur, même sous ce rapport; car il n’est point inutile d’être assuré par plusieurs moyens différens de l’existence d’une maladie aussi grave, et qui n’a peut-être jamais été reconnue jusqu’ici sur le vivant.

■ Cette assertion paraîtra peut-être hardie ; mais je la crois fondée. Je n’en apporterai pas d’autre preuve que l’ouvrage de Bayle. Cet ouvrage, le plus exact sans contredit et le plus plein de tous ceux qui ont été écrits sur les maladies de la poitrine, contient cinq histoires particulières du pneumo-thorax joint à un épanchement séreux ou puriforme (les 11e, 40°, 42e, 43® et 45e observations) (1). Dans aucun de ces cas, la maladie n’avait été soupçonnée; et dans deux particulièrement, l’épanchement aériforme ne paraît pas même avoir été reconnu sur le cadavre, quoique les détails de Couverture en supposent évidemment l’existence (Observations 42e et 43e).

Bayle était cependant un des praticiens qui ont jamais porté le plus loin l’exactitude du diagnostic. Peu d’hommes ont réuni à un aussi haut degré les qualités qui font un bon médecin et un habile observateur. Son coup-d’œil scrutateur et pénétrant pou-

(1) Je cite ces cinq observations comme étant de M. Bayle, quoique la quarantedeuxième ait été recueillie par M. Cayol, et la quarante-cinquième par M. Moutard- Martin, parce que ces observations ont été faites sous les yeux de M. Bayle, qui avait traité les malades. Au reste, la concurrence de ces deux observateurs exercés et attentifs, dans les cas dont il s’agit, prouve plus amplement encore la proposition que nous établissons ici.

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. 689 vait le faire reconnaître pour tel au premier abord, et pour peu qu’on le pratiquât, on trouvait en lui un esprit aussi sage qu’étendu , et une instruction vaste, acquise par des lectures bien choisies, et par des travaux pratiques dont la longueur et l’assiduité paraissent au-dessus des forces humaines (1). Doué d’une grande force d’attention et d’une patience que rien ne pouvait rebuter ou fatiguer, l’application semblait chez lui une chose toute naturelle, et aucun de ses amis et. des compagnons de ses travaux ne s’est jamais aperçu que la lassitude, le découragement ou la négligence lui aient rien fait omettre de ce qu’il convient de faire. Religieux d’ailleurs et conséquent à ses principes jusqu’à la sévérité, le seul sentiment du devoir lui suffisait ponr s’occuper avec autant de soin des malades qui ne lui promettaient rien sous le rapport de l’instruction, que ceux dont l’état était plus propre à piquer la curiosité d’un observateur de profession tel que lui ; et ordinairement c’est en examinant avec attention les cas qui paraissent les plus simples que l’on en rencontre beaucoup d’extraordinaires. Cependant, dans ceux dont il s’agit, il n’a pas reconnu la maladie, et dans deux cas même il ne paraît pas avoir fait attention au pneumo-thorax, quoique ses descriptions indiquent suffisamment que cette affection existait. Cela prouve d’abord qu’un homme ne peut tout voir et n’est pas tous les jours également apte à l’observation. L’on doit dire aussi qu’avec les seuls indices que fournissentles symptômes générauxetla percussion, il est à-peu-près impossible de reconnaître le pneumo-thorax, et que, lorsqu’on ne l’a pas reconnu sur le vivant, on peut souvent ne pas faire attention à l’air qui s’échappe de la poitrine à l’ouverture du cadavre.

Dans les circonstances où j’ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l’autopsie des diagnostics fondés sur les signes stéthoscopiques, quelques-uns d’entre eux m’ont paru penser qu’un son plus clair que dans l’état naturel et en quelque sorte tympanique, pouvait faire reconnaître par la percussion seule l’existence du pneumo-thorax. Cela semblerait effectivement pouvoir être, au moins dans quelques cas extrêmes ; mais je ne crois

fl) Depuis Tannée 1801 jusqu’à celle de sa mort, c’est-à-dire pendant environ quatorze ans, M. Bayle a passé bien peu de jours sans faire des ouvertures de cadavres, et souvent plusieurs dans le même jour. Il recueillait des notes exactes sur toutes, ainsi que sur les maladies auxquelles ces sujets avaient succombé.

690 TINTEMENT METALLIQUE DANS LES EPANCHEMENS THORACIQUES, pas que cela soit jamais arrivé. Bayle percutait avec soin tous ses malades, et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujets ci-dessus.

Nous avons rapporté dans l’un des chapitres précédens l’histoire d’un sujet chez lequel il avait reconnu le pneumo-thorax par la réunion du son tympanique à la dilatation de la poitrine (Obs. xiii); mais il ne reconnut la maladie que sur le cadavre, et l’on sait que la percussion donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la table d’amphi théâtre que chez un malade couché sur des matelas. Il en est de même de l’inégalité de volume des deux côtés de la poitrine, qu’il est très-difficile d’apercevoir chez un homme vêtu même d’une simple chemise, et qu’on remarque sans la chercher sur l’homme nu.

Avenbrugger, et Corvisart, dans les commentaires très-étendus qu’il a joints à l’opuscule de cet observateur, ne parlent point du pneumo-thorax, et cependant l’un et l’autre, et surtout le dernier, ont certainement rencontré plusieurs fois cette maladie et probablement sans y faire attention, tant sur le vivant que sur le cadavre ; car elle n’est pas assez rare pour qu’il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d’anatomie pathologique pendant plusieurs années sans la rencontrer.

Lors même qu’à la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée, ce qui arrive bien rarement, le diagnostic n’en deviendrait pas plus facile ; car on tomberait dans une autre incertitude, et l’on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté, ou si celui qui rend un son obscur est rétréci par suite d’une pleurésie chronique (p. 570), et, sous ce rapport, le diagnostic de Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.

On tomberait même habituellement, suivant toutes les apparences, dans une erreur beaucoup plus forte; car, si l’on n’aperçoit pas la dilatation du côté affecté, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain, et on regardera l’autre comme attaqué de pneumonie ou de pleurésie : c’est ce qui est arrivé à tous les médecins auxquels j’ai montré des sujets dans cet état, en les engageant à porter leur diagnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le cylindre.

Le double épanchement liquide etaériformeà la fois serait le

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCI1EMENS THORACIQUES. 691 seul qu’on pût, à la rigueur, reconnaître par la percussion, et ce serait en employant une méthode dont nous avons démontré l’inutilité lorsqu’il s’agit de reconnaître la pleurésie simple ou l’hydrotliorax, c’est-à-dire en percutant la poitrine dans différentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours à la partie supérieure de la cavité qui le renferme, la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais, outre leserreurs auxquelles pourraient encoredonnerlieules adhérences du poumon, on ne pensera jamais à soumettre un malade à une épreuve aussi gênante pour lui et aussi embarrassante pour le médecin, si déjà l’on ne soupçonne l’existence de la maladie, ce qui ne pourrait arriver que par hasard.

Si les cas observés par Bayle, ainsique ceux qui ont dû se présenter à Avenbrugger et à Corvisart, avaient été rencontrés par un médecin qui eût eu l’habitude de l’auscultation médiate, il eût été impossible qu’il ne les reconnût pas. Le tintement métallique seul, dans plusieurs cas, lui eût fait connaître toute la maladie, c’est-à-dire, le pneumo-thorax, l’épanchement liquide et la communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches. Dans les cas où cette communication n’existait pas, l’absence de la respiration l’eût engagé à percuter la poitrine ; et le résultat de la percussion, en lui apprenant l’existence du pneumo-thorax ou de l’emphysème du poumon, l’eût obligé à chercher les signes distinctifs de ces deux affections par l’auscultation pratiquée dans toute l’étendue de la poitrine. Le pneumo-thorax constaté, il eût nécessairement reconnu par l’exploration hippocratique son état de simplicité ou sa complication avec un épanchement liquide.

Je suis loin de regarder comme reprochables en aucune manière, pour ce dont il s’agit, les excellens observateurs que je viens de citer. J’ai voulu seulement prouver que plusieurs méthodes ne sont point inutiles pour arriver au même but, montrer que l’une avertità défaut des autres, et enfin opposer la certitude de celles que je propose à l’inutilité presque complète de la seule que l’on ait employée jusqu’ici.

Obs.XLIIL Pneumo-thorax et pleurésie subaiguë chez un phthisique.— Louis-François Brouan, cordonnier, âgé de vingt-neuf ans, avait long-temps joui d’une bonne santé et ne se rappelait point avoir eu d’engorgemens glanduleux autour du cou dans son

692 TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES, enfance. A dix ans, il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine ; mais il ne s’en était jamais ressenti : il avait été cinq ans militaire, et pendant ce temps il avait eu une petite fièvre causée par la fatigue d’une longue route, une blennorrhagie qui avait été bien traitée, et deux gales, dont la dernière avait duré fort long-temps.

Au printemps de 1818, il toussa pendant quelque temps sans y faire attention.

Dans les premiers jours du mois d’octobre suivant, ayant été exposé à un froid vif, il fut pris d’un catarrhe assez fort qu’il négligea également. Vers le 20 du même mois, il cracha le sang pendant environ huit jours. Enfin, le 23 novembre, voyant qu’il toussait toujours, qu’il maigrissait sensiblement, et qu’il éprouvait une gêne assez considérable de la respiration, il entra à l’hôpital de la Charité.

Le 3 décembre, sa respiration étant devenue plus libre à la suite de l’application de seize sangsues sur le côté gauche, il sortit de cet hôpital pour reprendre son travail habituel; mais la toux ayant continué, les crachats étant toujours abondans et l’amaigrissement devenant plus rapide de jour en jour, il se décida à se rendre à l’hôpital Necker le 5 février.

Examiné le lendemain de son entrée, il présentait les symptômes suivans : amaigrissement très-prononcé, face pâle et plombée, toux fréquente, crachats jaunes et opaques, expectorés facilement, respiration gênée, parole lente, quoique le malade pût parler assez long-temps sans beaucoup de fatigue; nulle douleur dans la poitrine, pectoriloquie évidente au-dessous de la clavicule gauche, douteuse au-dessous de la droite; diarrhée.

Le diagnostic étant suffisamment établi, l’état général du malade. et particulièrement la diarrhée, qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins, ne permettant aucun espoir de le sauver, et aucune indication urgente ne se présentant, je restai quelques jours sans porter une grande attention à son état. La pectoriloquie fut seulement vérifiée plusieurs fois, tant par moi que par les élèves qui suivaient ma visite : elle devenait chaque jour plus évidente à droite.

Le malade d’ailleurs ne se sentait pas trop mal; son dévoiement avait diminué peu à peu, et avait enfin cédé entièrement à de médiocres doses d’opium ; la gêne de la respiration n’avait point

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. 693 augmenté ; il crachait un peu moins : seulement il sentait sa faiblesse augmenter.

Le 17 février, à l’heure de la visite, le malade paraissait agité et abattu à la fois ; sa figure était un peu plus affaissée, quoique les pommettes fussent plus colorées ; le pouls était fréquent, la peau plus chaude. Présumant qu’une légère péripneumonie avait pu se joindre à l’affection tuberculeuse, j’examinai la poitrine sous tous les rapports, et j’obtins le résultat suivant : la respiration ne s’entendait point à gauche antérieurement et dans le côté, quoique la poitrine fût fortement dilatée à chaque inspiration, et qu’elle résonnât très-bien dans ces deux points ; en arrière et près de la racine du poumon, la respiration s’entendait un peu, mais avec moins de force que dans l’état naturel ; la poitrine résonnait également fort bien dans cet endroit.

Au moment où le malade venait de se mettre sur son séant, le cylindre étant appliqué sous la clavicule gauche, j’entendis distinctement un bruit semblable à celui que produit une goutte de liquide tombant dans une carafe qui ne contiendrait que très-peu d’eau. Ce bruit fut suivi pendant une seconde d’un tintement semblable à celui que l’on produit en frappant un verre avec une aiguille. La voix, la toux, ni la respiration n’étaient accompagnées d’aucun bruit semblable. Du côté droit, on entendait antérieurement, et pendant l’expiration surtout, un râle sibilant très-marqué ; du reste, la respiration s’entendait bien et même avec assez de force, surtout inférieurement; postérieurement, elle s’entendait également avec une force à-peu-près naturelle : seulement elle était accompagnée d’un léger râle sonore et d’un râle muqueux assez rare. Tout ce côté de la poitrine résonnait beaucoup moins bien que le côté gauche, ou plutôt le son paraissait toutà-fait mat par la comparaison.

Ces signes indiquant d’une manière certaine l’existence d’un pneumo-thorax du côté gauche, je fis déshabiller le malade pour voir si ce côté était plus dilaté que le droit. On remarquait effectivement quelque différence entre les deux côtés, surtout inférieurement ; mais elle était si peu sensible qu’on ne pouvait assurer qu’elle fût réelle. Le tintement que j’avais entendu me faisant soupçonner qu’il existait, outre le pneumo-thorax, un épanchement liquide, peu abondant sans doute, puisque tout le côté affecté résonnait parfaitement, je fis pratiquer la succussion pour

694 TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES, m’en assurer; et l’on entendit distinctement, à plusieurs reprises, tant à l’oreille nue qu’à l’aide du cylindre, un bruit de fluctuation de liquide qui paraissait évidemment venir du côté gauche de la poitrine. Je fis ajouter, en conséquence, à la feuille du diagnostic : Pneumo-thorax avec du pus épanché en petite quantité dans le côté gauche de la poitrine ; et j’ajoutai qu’à raison de l’absence du tintement métallique par la voix et la toux, cet épanchement paraissait provenir d’une exhalation, et non de la rupture d’une vomique tuberculeuse dans les bronches et la plèvre.

Je ne voyais d’autre moyen de soulager le malade et de prolonger ses jours, qu’une ponction faite dans un des espaces intercostaux : il parut effrayé de cette idée. Désespérant de vaincre sa résistance dans le moment, j’engageai une personne dans laquelle il avait quelque confiance à le déterminer pour le lendemain. Il succomba dans la journée, quoiqu’à l’heure de la visite il ne fût point assez mal pour faire penser que sa mort dût être aussi prochaine.

L’ouverture du corps fut faite quarante-huit heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol, Guilbert, Guéneau de Mussy, Mac-Mahon et Récamier, après qu’ils eurent entendu la lecture de la feuille du diagnostic.

Le cadavre offrait un amaigrissement notable, mais encore assez éloigné de l’état de marasme. L’abdomen était tendu; ses parois étaient légèrement infiltrées, ainsi que le tissu cellulaire souscutané du périnée et de la partie supérieure des cuisses: les jambes, les extrémités supérieures et les parois de la poitrine ne l’étaient nullement. L’excès d’ampleur du côté gauche sur le côté droit de la poitrine était plus sensible que sur le vivant.

Avant d’ouvrir la poitrine, on répéta la percussion, et l’on obtint le même résultat que pendant la vie du malade, c’est-à-dire que le côté gauche rendait un son fort et clair, tandis que le côté droit ne rendait qu’un son sourd, et qui semblait mat par la comparaison.

On répéta également la succussion, et l’on entendit la fluctuation d’une manière distincte, quoique moins forte que pendant la vie, à raison de l’état de rigidité du cadavre. On enfonça ensuite un scalpel dans le cinquième espace intercostal du côté gauche, et l’on entendit sortir, avec un sifflement sourd qui se prolongea pendant près d’une minute, un gaz à-peu-près inodore : la

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES. 695 main, placée au-devant de la ponction, sentait distinctement le souffle qu’il produisait.

Le sternum enlevé, on vit que la cavité gauche de la poitrine, évidemment dilatée, était aux trois quarts vide; le poumon, refoulé vers le médiastin, était réduit au tiers de son volume naturel, assez fortement raccourci et aplati, mais sans adhérence avec les parties voisines, de sorte que le gaz contenu dans la plèvre avait pu circuler librement autour de lui. Postérieurement, il était cependant très-rapproché des parois thoraciques, mais sans y toucher; vers -son sommet, il leur était contigu, et était maintenu dans cette situation par une bride cellulaire courte et bien organisée; en bas et latéralement, il en était séparé par le vide décrit ci-dessus.

A la partie la plus déclive de cet espace vide, existait un liquide recouvert à sa surface d’une grande quantité de bulles transparentes, tout-à-fait semblables à celles que l’on forme en agitant ou insufflant de l’eau de savon. La quantité de ce liquide fut.évaluée à moins d’une livre. Il était d’une couleur blanchâtre trouble, et semblable à du petit-lait, mêlé de quelques flocons jaunâtres d’albumine demi-concrète.

Le poumon était d’une couleur grise sale, flasque au toucher, avec des noyaux durs, et nullement crépitant; ses deux lobes étaient réunis à la partie postérieure-supérieure de leur scissure, dans une étendue de plus de quatre travers de doigt, par une exsudation albumineuse demi-concrète, d’un blanc tirant sur le jaune-citron, de consistance moyenne entre celle du blanc d’oeuf cuit et celle de la couenne de lard. Cette fausse membrane pénétrait dans la scissure, et s’étendait sur la surface de chaque lobe en s’amincissant et offrant une surface très-lisse. On ne la distinguait plus à un travers de doigt de la scissure; elle adhérait trèsfortement à la plèvre pulmonaire. Toute la base du poumon était recouverte d’une fausse membrane molle et souple, d’épaisseur très-inégale, ce qui la faisait paraître comme réticulée, les parties les plus minces étant transparentes et incolores , et les plus épaisses opaques, d’un jaune citrin pâle, et disposées en forme de réseau inégal et irrégulier. Au premier aspect, cette fausse membrane ressemblait beaucoup à un épiploon médiocrement chargé de graisse ; elle s’enlevait avec la plus grande facilité de la face inférieure du poumon, mais elle adhérait très-fortement

696 T.NTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCEEMENS THORACIQUES, à tout le contour de son bord inférieur. Les plèvres costale et pulmonaire étaient à peine rougies par endroits.

Le poumon, incisé suivant sa longueur, offrit, tout-à-fait à son sommet et très-près de sa face antérieure, deux excavations capables de loger chacune une noix, adossées l’une à l’autre et séparées par une cloison d’une ligne d’épaisseur, formée par le tissu pulmonaire durci et rougi. Ces excavations communiquaient Tune et l’autre avec des rameaux bronchiques; elles étaient presqu’entièrement vides, et contenaient seulement une petite quantité de matière tuberculeuse, ramollie à consistance de pus épais, d’un jaune légèrement verdâtre, mêlée de grumeaux d'un blanc de lait. Les parois des deux excavations étaient tapissées en entier par une fausse membrane jaunâtre, très-molle, friable, épaisse d’une demi-ligne, qui paraissait de même nature, et au-dessous de laquelle on trouvait implantée par endroits dans le tissu pulmonaire durci et engorgé, une espèce de membrane fort mince, de consistance demi-cartilagineuse et d’un blanc de nacre. Dans toute l’étendue de l’organe, le tissu pulmonaire offrait une couleur grise sale, et était parsemé d’une grande quantité de tubercules : quelques-uns avaient la grosseur d’un pois ou d’une noisette, offraient une couleur jaune, et étaient ramollis à consistance de pus épais, en totalité ou au centre seulement; d'autres, gros comme des grains de chenevis, étaient grisâtres, et avaient un point jaune au centre ; le glus grand nombre enfin étaient gros comme des grains de millet, gris, légèrement demi-transparens, et quelquefois marqués, au centre, d’un point noir formé par la matière noire pulmonaire. Ces deux dernières sortes, réunies par endroits, formaient par leur juxta-position des masses plus ou moins volumineuses.

Dans quelques endroits, le tissu pulmonaire offrait une couleur d’un gris rougeâtre et laissait suinter beaucoup de sérosité. Il offrait là un reste de crépitation; partout ailleurs il était flasque et grisâtre; il n’était dur et rougi qu’autour des excavations et dans une profondeur d’une ligne ou deux seulement.

Le poumon droit, assez volumineux, adhérait vers son sommet à la plèvre costale par une fausse membrane très-consistante, large d’environ cinq ou six travers de doigt, et tout-à-fait semblable à celle qui unissait les deux lobes du poumon gauche. Il offrait près de son sommet une cavité demi -pleine d’un liquide

TINTEMENT MÉTALLIQUE DANS LES ÉPANCüEMENS THORACIQUES. 697 puriforme, épais, un peu grumeleux, friable, d’un jaune légèrement verdâtre. Cette excavation, plus grande que celles du poumon gauche, communiquait avec une traînée de petites cavernes qui se prolongeait presque jusqu’à la base du lobe supérieur. Toutes ces cavernes offraient, dans quelques points de leurs parois, la membrane d’apparence cartilagineuse dont nous avons parlé plus haut; elle différait néanmoins de celle qui tapissait les excavations du poumon gauche, en ce qu’on y distinguait des stries assez marquées qui lui donnaient une apparence fibreuse.

Tout le lobe supérieur de ce poumon était exactement dans le même état que le poumon gauche, c’est-à-dire, flasque, nullement crépitant, d’un gris de cendre, et parsemé de tubercules à divers degrés de ramollissement. Les deux lobes inférieurs, au contraire, offraient une couleur rose foncée et une crépitation manifeste, et laissaient suinter en abondance une sérosité légèrement rougeâtre. Ils surnageaient quand on les plongeait dans l’eau, et tellement même qu'ils y soutenaient parfaitement le lobe supérieur.

Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Le cœur, du volume du poing du sujet, offrait sur sa face antérieure plusieurs plaques blanches. Ses cavités et leurs parois étaient bien proportionnées. La chair en était, en général, flasque, peu ferme et d’une couleur jaunâtre.

La cavité abdominale contenait une pinte de sérosité citrine accumulée dans l’excavation du petit bassin. L’estomac, une partie du duodénum, tout le colon transverse et une partie du colon lombaire gauche étaient distendus par des gaz. La membrane muqueuse de l’estomac était très-pâle ; celle de l’intestin grêle présentait çà et là une légère coloration rougeâtre, et offrait par endroits des ulcérations peu profondes, à bords décoopés, à fond un peu inégal, et dans lequel on distinguait quelques petits tubercules. A ces ulcérations internes répondaient de petites taches brunes sur la surface externe de l’intestin.

Les glandes du mésentère étaient un peu tuméfiées.

Le foie était d’un jaune pâle et graissait le scalpel.

Les autres viscères étaient sains.

Le crâne ne fut pas ouvert.

En résumant tous les signes dont nous avons parlé dans ce chapitre, on voit que non-seulement le pneumo-thorax est facile à

TRAITEMENT DU PNEUMOTHORAX.

reconnaître, mais que chacune de ses variétés peut même facilement être distinguée des autres. Ces variétés, sous le rapport séméiotique, peuvent être réduites à trois : 1°. le pneumo-thorax simple; 2° le pneumo-thorax avec épanchement liquide ; 3° le pneumo-thorax avec épanchement liquide et communication fistuleuse entre les bronches.

Le pneumo-thorax simple se reconnaît aux signes donnés par la percussion et l’auscultation : le côté affecté résonne parfaitement, et donne même quelquefois un son tympanique; le bruit respiratoire ne s’entend point, si ce n’est dans quelques cas rares où la respiration du poumon sain étant puérile s’entend un peu et comme dans le lointain à travers le côté affecté. Lorsque le pneumo-thorax est joint à un épanchement liquide, les mêmes signes existent, et de plus les parties les plus déclives de la poitrine donnent un son mat, dont le lieu varie comme le point déclive lui-même, suivant la position du malade. La commotion hippocratique donne, en outre, le bruit de fluctuation.

Lorsqu’outre le double épanchement aériforme et liquide, il existe encore une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, tous les signes précédens existent, et on entend de plus le tintement métallique ou la résonnance amphorique, et le plus souvent les deux phénomènes alternativement.

Les deux premiers cas ne peuvent être confondus avec aucun autre; le troisième présente, comme nous l’avons déjà dit, des signes fort semblables à ceux que donne une très-vaste excavation pulmonaire à-peu-près vide : cependant il est encore difficile de se méprendre : un reste de pectoriloquie, le peu d’étendue dans laquelle le tintement métallique, la résonnance amphorique et le son tympanique donné par la percussion se font entendre, et l’absence de la fluctuation, caractérisent une vaste excavation pulmonaire; la toux, d’un autre côté, détermine quelquefois un gargouillement ou une légère fluctuation qu’elle ne produit jamais dans le pneumo-thorax.

Traitement du pneumo-thorax . — Le diagnostic exact du pneumo-thorax et de son état de simplicité ou de complication ne doit pas être regardé comme une connaissance purement spéculative et propre seulement à assurer le pronostic du médecin. Il est extrêmement probable, ainsi que l’ont pensé Hewson (l)etM. Rul-

(I) Medical observ. and inquiriesf tom. m, art. xxxv, pag. 72.

TRAITEMENT DU PNEUMO-THORAX

lier (1), que le pneumo-thorax simple serait le cas où l’on pourrait se promettre le plus de succès de l’opération de l’empyème ou de la ponction du thorax. Cette opinion se trouve appuyée par une assertion de Riolan, qui dit avoir vu faire plusieurs fois heureusement la paracentèse pour des maladies que l’on regardait comme des hvdropisies de poitrine, et dans lesquelles il ne sortit, au lieu d’eau, que de l’air qui s’échappait avec une sorte d’explosion (2). Ce cas serait sans contredit celui où une simple ponction, faite avec le trois-quarts, devrait être préférée à l’incision intercostale. Au reste, l’occasion de pratiquer l’une ou l’autre opération doit se présenter fort rarement; car, outre que le pneumo-thorax simple est une affection extrêmement rare, il me paraît probable que, dans la plupart des cas, elle ne doit pas être très-grave, et que l’épanchement aériforme peut être plus facilement absorbé qu’un épanchement liquide. Je crois, au moins, pouvoir tirer cette conclusion de la fréquence de diverses autres exhalations gazeuses qui ont peu fixé l’attention des médecins, et qui se dissipent spontanément et le plus souvent en peu de jours et même en quelques heures : tels sont le pneumo-péricarde, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, et diverses pneumarthroses, surtout celles du genou, qui se manifestent très-fréquemment dans la convalescence du rhumatisme articulaire et dans d’autres circonstances. Avant donc de se déterminer à ouvrir la poitrine, dans un cas de pneumo-thorax simple, on doit chercher à stimuler l’absorption par des frictions aromatiques et alcooliques et par l’usage intérieur de légers toniques.

Le pneumo-thorax compliqué d’épanchement liquide, et surtout d’une fistule qui établit la communication entre la plèvre et les bronches, est sans doute un cas extrêmement grave, et qui laisse peu d’espoir de guérison, d’autant que, comme nous l’avons dit, la communication fistuleuse est presque toujours établie au moyen d’une excavation tuberculeuse ou gangréneuse qui s’ouvre des deux côtés à la fois. Rien n’est plus rare qu’une semblable fistule, qui, après un examen attentif, paraisse due à l’action du liquide épanché sur le poumon. Cependant, dans les plus graves même de ces cas, la guérison ne doit pas être regardée comme tout-àfait impossible. Nous avons prouvé (p. 382) que les excavations

(1) Dictionnaire des Sciences méd., art. Empyème.

(2) Enchiridion anatomicum, etc., lib. ni, cap. n.

TRAITEMENT DU PNEUMO-THORAX

tuberculeuses peuvent se cicatriser. Les observations de MM. Bacqua, Jaymes et Robin, déjà citées (pag. 677), et auxquelles je pourrais joindre un cas plus récent et tout semblable, c’est-à-dire, dans lequel un malade a guéri après l’opération de l’empyème, quoique les injections que l’on faisait dans la poitrine revinssent par la bouche, prouvent suffisamment que l’on peut tenter encore cette dernière ressource dans le cas grave dont il s’agit, avec quelque espoir de succès. La nature même peut quelquefois venir a bout de guérir plus ou moins parfaitement cette réunion d’affections organiques graves, et je rapporterai à la fin de ce chapitre une observation qui en fournira la preuve. J’ai vu en outre, en 1820, un employé des douanes qui fit seul trente lieues à cheval par des chemins de traverse très-difficiles pour venir me consulter à la campagne. Le côté droit delà poitrine donnait tous les signes d’un épanchement gazeux et liquide avec communication fistuleuse dans les bronches. Sa maladie datait de deux ans, et déjà la nature avait fait de grands efforts pour la guérison, car le côté affecté était manifestement rétréci. J’ai su depuis que cet homme existait encore en 1824, qu’il vaquait à ses affaires et qu’il était mieux portant, mais toujours valétudinaire. On ne peut nier toutefois que des cas de ce genre ne soient des exceptions, et que les deux dernières variétés du pneumo-thorax n’offrent des chances beaucoup moins favorables pour l’opération de l’empyème, que le simple épanchement gazeux ou même liquide; et par conséquent on ne doit l’entreprendre que dans le cas de péril imminent par suffocation, amaigrissement ou affaiblissement rapide, et tout au plus dans celui où la maladie demeurant long-temps stationnaire, le poumon sain ne donnerait aucun lieu de faire soupçonner qu’il puisse s’y être développé des tubercules. Dans tout autre cas, je pense qu’il faut se contenter de soutenir les forces du malade et l’absorption par les moyens indiqués ci-dessus, et par un régime proportionné à l’état des fonctions digestives, et qu’il faut également craindre de rendre trop sévère ou trop analeptique.

Obs. XLIY. Pleurésie terminée par rétrécissement de la poitrine, et fistule pulmonaire s'ouvrant à l'extérieur chez un sujet qui a survécu. — Un enfant de douze ans, d’une constitution délicate, fut attaqué, en 1813, d’une fièvre aiguë avec toux très-forte, oppres-

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sion considérable, et douleur vive au côté gauche. Quelques jours après, il cracha du sang en assez grande abondance ; la maladie parut ensuite devenir stationnaire ; mais au bout d’un certain temps, le malade, à la suite d’un violent accès de toux, expectora tout-à-coup, avec un sentiment de soulèvement du diaphragme analogue au vomissement, une quantité considérable d’une matière semblable à du pus : la fièvre s'apaisa un peu ensuite ; une expectoration semblable continua, mais avec peu d'abondance, et la maladie prit une marche chronique.

Au bout de quelques mois, il se forma un dépôt à la partie inférieure de la poitrine, entre les cartilages des septième et huitième côtes. On y appliqua un morceau de potasse caustique, et quelques jours après on perça le fond de l’eschare avec un bistouri, et on donna issue à une quantité assez considérable de pus. Depuis ce temps, l’ouverture est restée fistuleuse, et il en est sorti chaque jour une ou deux cuillerées de pus. Quelquefois, l’ouverture s’étant trouvée momentanément obstruée, le malade a craché plus abondamment qu’à l’ordinaire, et toujours une matière parfaitement semblable au pus de la fistule.

Le 8 mars 1819, M. Marjolin, qui lui avait donné habituellement ses soins, m’engagea à l’examiner avec lui, et voici ce que nous remarquâmes :

Le malade était fort maigre, mais ne présentait pas l’espèce d’amaigrissement propre aux maladies accompagnées de consomption. Cette maigreur dépendait surtout du peu de volume des os et des muscles ; mais le tissu cellulaire contenait une certaine quantité de graisse ; la face exprimait un état de souffrance habituelle, mais conservait encore un certain embonpoint; les pommettes étaient un peu colorées ; le pouls était fréquent : le malade, d’ailleurs, avait de la gaîté et se livrait volontiers à divers amuseinens ; il aimait surtout jouer la comédie avec d’autres enfans, et cet exercice ne paraissait pas le fatiguer. Quoiqu'âgé de dix-huit ans, il paraissait à peine en avoir douze ou treize. Les fonctions digestives étaient en assez bon état. Le côté gauche de la poitrine était au moins d’un tiers plus étroit que le droit; le rétrécissement était plus prononcé encore vers sa base, surtout dans le diamètre antéro-postérieur.

La respiration s’entendait parfaitement dans toute l’étendue du côté droit, qui résonnait aussi très-bien dans tous les points;