CICATRICES FISTULKUSKS DU POUMON

A environ denx lignes au-dessus de cette membrane se trouvait une portion de lissu pulmonaire durcie, d'environ un pouce cube d'étendue, qui occupait toutà-fait le sommet du poumon. Cet endurcissement était dû à un grand nombre de petits tubercules d'un jaune blanchâtre, opaques au centre, gris et demi-transparens vers la circonférence, parfaitement isolés les uns des autres , et dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis ; quelques-uns d'entre eux étaient tout-à-fait blancs et opaques, et commençaient à se ramollir vers le centre. Le tissu pulmonaire qui les séparait était infiltré d'une matière demi- transparente, et en apparence séreuse, mais sanguinolente , gélatiniforme , et beaucoup plus dense même que de la gelée^ quoique très humide {Infiltration tuberculeuse gélatiniforme).

Tout le reste du poumon contenait çà et là un grand nombre de tubercules tout- à-fait semblables, également isolés, et, en général, fort écartés les uns des autres. Le tissu pulmonaire était partout , excepté vers ses parlies antérieures, plus ou moins rougi par une légère infiltration ou transsudation sanguine. La partie postérieure et inférieure du poumon était beaucoup plus gorgée de sang ; mais cet engorgement n'avait d'autre caractère que celui de l'infiltration cadavérique , car le tissu pulmonaire était partout fortement crépitant, excepté flans les parties les plus gorgées de sang, et dans la partie endurcie décrite ci-dessus. La crépitation et la perméabilité à Tair du tissu pulmonaire étaient même très marquées autour de la petite excavation et de l'espèce de cicutiice avec laquelle elle se continuait : seu-

lemcnt cette dernière avait, en dessus et en dessous, une espèce d'enveloppe d'un gris noirâtre^ et d'environ une demi-Jigne à une ligne d'épaisseur, qui paraissait formée par du tissu pulmonaire condensé, humine de sérosité, et mêlé d'une grande quantité de matière noire pulmonaire.

Le poumon gauche était absolument dans le même état quant à l'infiltration sanguine^ au nombre , au volume des tubercules, et à l'état de crépitation parfaite du tissu pulmonaire^ même autour des tubercules. Une présentait ni dépression extérieure , ni endurcissement , ni cicatrice analogue à ce qui existait dans le poumon droit j mais , à environ un pouce de son sommet , qui adhérait aussi à la plèvre par quelques lames cellulaires, se trouvait une excavation légèrement anfractueuse , et capable de loger une amande revêtue de son écorce ligneuse. Cette excavation, entièrement vide^ était tapissée p^r une membrane d'environ un quart de ligne d'épaiss&ur, lisse , égale , demi-transparente , et d'une consistance analogue à celle des cartilages, quoique plus souple. Cinq ou six tuyaux bronchiques s'ouvraient dans cette excavation , et leur membrane interne paraissait évidemment se continuer avec celle de la cavité. Le tissu pulmonaire, aux environs de cette excavation, était toutà-fait sain et crépitant (i).

La disposition anatomique dont on vient de lire la

(i) Cette excavation aurail donné inl^lliblenient la pectoriloquie la plus évirlenle, si on eût examiné la poitrine de ce malade. Noie de fauteur.

CICATRICES COMPLÈTES DU POUMON. l'ii

description me semble êlie ëvidemiiieiit le résultat du rapprochement des parois d'uue cavité ulcéreuse ta-^ pissée par une membrane demi-cartilagineuse. Le ré^ coliement n'a pu ctre complet , à raison de l'existence d'une petite partie de la matière tuberculeuse qui était restée encore dans l'excavation. Ce cas peut être regardé comme très rare : il est le seul de son espèce que j'aie rencontré ; mais il est assez commun de trouver dans diverses parties du poumon et particulièrement dans le sommet du lobe supérieur , lieu où , comme l'on sait , se forment le plus souvent les excavations tuberculeuses j des lames ou des espèces de cloisons plus ou moins étendues , formées par un tissu cellulaire condensé , quelquefois mêlé de portions fibreuses ou fibrocarlilagineuses , qui contrastent singulièrement par leur blancheur avec le tissu pulmonaire et qui présentent tout-à-fait l'aspect d^une cicatrice plongée dans ce tissu. Quelquefois, au lieu des lames dont il s^agit, on trouve des masses plus ou moins volumineuses de tissu cellulaire condensé, ou de tissu fibro-cartilagineux.

Assez ordinairement le tissu pulmonaire, aux environs de ces productions accidentelles , est imprégné d'une beaucoup plus grande quantité de matière noire pulmonaire que partout ailleurs , et quelquefois même il en prend entièrement la couleur. Il semble que le travail de la nature nécessaire pour le développement des productions accidentelles dans le poumon soit nécessairement accompagné d'une formation extraordinaire de cette matière noire, qui, ainsi que nous le dirons ailleurs, peut être regardée comme à peu près naturelle , et ne doit pas être confondue aveu les mélanoses. Les parties

124 DE LA PHTHtSiE PULMONAIRE.

le plus fortement colorées sont ordinairement plus flasques et moins crépitantes que dans l'état naturel. Dans quelques cas , ce tissu noirci et flasque se trouve entremêlé par lames ou par masses irrégulières avec les productions fibro-cartilagineuses , qui , à raison de leur demi-transparence ; paraissent alors plus grises que ne le sont ordinairement les cartilages naturels. Enfin , il n'est pas rare de rencontrer dans les mêmes poumons des concrétions ostéo-terreuses , ou une matière crétacée de consistance de bouillie. Nous reviendrons sur cette altération complexe en parlant des productions crétacées du poumon .

J'avais souvent observé ces dispositions sans trop savoir à quoi les attribuer , et sans y attacher beaucoup d'importance ; mais depuis que des faits analogues à ceux qui ont été exposés ci-dessus m'eurent fait concevoir la possibilité de la guérison des cavités ulcéreuses du poumon , je pensai que la nature avait peut-être plus d'une voie pour opérer cette guérison^ et que^, dans certains cas, les excavations^ après s'être débarrassées , par le ramollissement, l'expectoration ou l'absorption, delà matière tuberculeuse qu'elles contenaient^ pouvaient peut-être se cicatriser, comme les solutions de continuité des muscles ou de tout autre organe, par le simple rapprochement de leurs parois, et sans le développement préalable de la membrane demi-cartilagineuse. J'examinai, en conséquence, avec attention les poumons dans lesquels se trouvaient des cloisons celluleuscs ou des masses fibro-cartilagineuses de l'espèce de celles dont il s'agit. Dans tous les cas , ces productions accidentelles me parurent pouvoir être regardées comme

des cicatrices; et dans plusieurs, elles me parurent évidemment ne pouvoir être prises pour autre chose.

Je trouvai que, dans tous les cas où ces cicatrices existent, la surface du poumon présente , au point où elles s'en rapprochent le plus , une dépression plus ou moins marquée , et dont la surface est dure , inégale , et creusée de sillons qui tantôt la divisent en bosselures irrégulières , tantôt se réunissent à un centre commun , de manière à imiter le froncement d'une bourse. Des adhérences celluleuses existent ordinairement en ce point entre les plèvres costale et pulmonaire.

Ces dépressions se trouvent le plus souvent aux parlies supérieure , postérieure ou externe du sommet du poumon. Lorsqu'elles sont très profondes , il arrive quelquefois que le bord antérieur du poumon , attiré en haut et en arrière par la perte de substance et le resserrement subséquent que paraît avoir éprouvé l'intérieur de l'organe, se porte sur le point déprimé, et le recouvre à peu près comme le cimier d'un casque. Le bord postérieur du poumon présente quelquefois la même disposition , mais d'une manière beaucoup moins marquée ('2^07. fig. i et 2 , pl. 1 1 1 ).

Quelque ressemblance que ces dépressions aient avec des cicatrices^ je ne pense pas que telle soit effectivement leur nature , et je les comparerais plutôt aux enfoncemens également froncés que l'on rencontre souvent à la surface d'un sein squirrheux, et qui dépendent aussi d'un travail intérieur de l'organe subjacent. La surface du poumon est ici attirée en dedans d'nne manière inégale par le resserrement intérieur (Je l'organe^ de même

J26 Dl£ LA PHTHISIK PtILMON A.IRI: .

que la peau l'est dans certains points n la surface d'une tumeur cancéreuse.

En disséquant avec soin les poumons qui présentaient à leur surface des dépressions semblables , j'ai trouvé constamment^ à une demi-ligne, une ligne ou deux lignes au plus de la surface de la dépression , une masse celluleuse, fibreuse ou fibro-cartilagineuse semblabhî à celles que je viens de décrire. Le tissu pulmonaire compris dans cet espace est presque toujours flasque et non crépitant , même lorsqu'il ne présente aucune trace d'engorgement , et qu'il n'est point imprégné de matière noire. Dans tout le reste du contour de ces productions accidentelles^ au contraire^ il est souvent parfaitement sain et crépitant.

En suivant les rameaux bronchiques dans les environs de ces masses , j'ai trouvé que ceux qui se dirigent vers elles sont ordinairement dilatés. Dans plusieurs cas , j'en ai trouvé qui venaient , ainsi que quelques vaisseaux sanguins, aboutir à ces cicatrices, et s'y perdre en quelque sorte , de manière cependant que, quoique oblitérés , on pouvait les suivre encore à quelque dislance à travers le tissu fibro-cartilagineux , avec lequel ils ne faisaient plus qu'une seule et même massse. Ce fait, dont la ftg. a , pl. 1 1 , présente un exemple, me semble ne laisser aucun doute sur la nature des triasses dont il s'agit , et sur la possibilité de là cicatrisation complète des ulcères des poumons. Il prouve en outre que quelquefois une bronche peut traverser une masse tuberculeuse, et par suite une excavation, sans être détruite, cas très rare , comïue je l'ai dit au comm^'nccment de ce chapitre.

CICATRICES COMPLÈTES DU POUMON. ^ ^"j

Les dépressioijs extérieures et froncées rlécrites cis dessus ne sont donc point elles-mêmes des cicatrices; mais elles sont l'effet, en quelque sorte mécanique, d'une cicatrice réelle placée plus profondément dans le tissu pulmonaire.

Aucun trouble dans les fonctions n'annonce ordinairement l'existence de ces cicatrices, surtout lorsqu'elles sont le plus parfaites et formées par un tissu tout-à-fait analogue aux tissus naturels de l'économie animale. J'ai observé seulement, sur quelques sujets dont l'histoire donnait lieu de soupçonner le développement d'une pareille cicatrice , que la respiration se faisait entendre avec moins de force dans le point où on pouvait en supposer ; mais quand la cicatrice est mêlée de beaucoup de matière noire, et surtout quand il s''y trouve des concréiions crétacées ou ostéo-terreuses, le malade conserve pendant longtemps, et quelquefois toute sa vie, un peu de toux et une expectoration muqueuse, demi-transparente, très visqueuse^, et mêlée de points noirs.

Le grand nombre de sujets chez lesquels on a trouvé, dans les hôpitaux de Paris, ces froncemensix la surface du sommet du poumon, depuis la publication de là pretnière édition de cet ouvrage , a fait avancer à quelques médecins qu'ils ne dépendaient point d'une cicatrice intérieure. Le fait est cependant constant pour les cas que j'ai rapportés, et je n'ai jamais trouvé de cicatrice pulmonaire sans froncement de la surface Got^ respondante du poumon. Quant aux cas dans lesquels on aperçoit un léger froncement sans trouver de citirftrice intérieure bien évidente, j'ai déjà dit qu'il faut

beaucoup d'attention pour distinguer une cicatrice celliilaire, dans le tissu éminemment cellnleux du poumon. Dans ce cas, comme dans tous ceux qui demandent quelque application , il est beaucoup plus aisé de ne pas voir que de vérifier le fait. Quant à la fréquence des froncemens dont il s'agit, elle est effectivement très grande, car on en observe chez presque tous les phlhisiques et sur un quart peut-être des autres sujets : mais je ne vois aucune raison de s'en étonner. Les tubercules du poumon emportent , à Paris , du quart au cinquième des hommes. Nous avons vu que celte affection marche souvent par éruptions successives, et que le sujet qui y succombe avait quelquefois triomphé de plusieurs attaques antérieures. D^un autre côté, le peu de gravité des symptômes généraux, dans les cas où il «■'existe qu'une ou deux masses tuberculeuses d'un volume moyen ou même assez considérable ( celui d'une pomme d'api, par exemple), doit faire penser qu'un petit nombre de tubercules moins volumineux encore peuvent se former , acquérir la grosseur d'une noisette, se ramollir , se vider dans les bronches , et se cicatriser sans trouble notable dans la santé ou avec un trouble si léger que le malade et le médecin ue peuvent s'en apercevoir. Il n'y a rien de plus commun que de trouver , à l'ouverture du corps de sujets qui ont succombé à des maladies étrangères aux organes thoraciques^ un petit nombre de tubercules quelquefois assez volumineux, disséminés dans un tissu pulmonaire tout -à-fait sain d'ailleurs j et dont quelques uns sont déjà ramollis ou excavés. Rien n'ayant, dans ces cas, annoncé Tcxislance des tubercules, on en doit, ce me semble, con-

dure que la même chose doit arriver souvent chez des individus tout-à-fait bien portans ; et alors le ramollissement de la matière tuberculeuse , et son évacuation, soit par les bronches, soit par l'action des vaisseaux absorbans , doivent être suivis d'une cicatrice ordinairement trop petite et trop semblable par sa texture au tissu pulmonaire lui-même , pour qu'on puisse l'en distinguer facilement , et surtout au premier coup d'œil et sans travail , comme voudraient le faire les gens qui portent dans une semblable recherche des préventions défavorables.

Les deux observations suivantes présenteront des exemples remarquables des cicatrices pulmonaires que je viens de décrire.

Obs. XXIV. Cicatrice celluleuse ancienne dans le poumon , chez un homme mort d'une pleurésie chronique et d'une péritonite aiguë. — Un ancien notaire de Nantes , âgé de soixante-cinq ans , tombé dans l'indigence depuis plusieurs années entra à l'hôpital Necker le 29 décembre 18 17, ne se plaignant d'autre chose que d'une gêne de la respiration à laquelle il était sujet depuis longtemps;, et qu'il qualifiait à' asthme.

La percussion ne donnait aucun résultat , à raison de l'embonpoint excessif du sujet; la poitrine paraissait seulement résonner un peu moins sous la clavicule droite ; mais la respiration, examinée à l'aide du stéthoscope, ne s'entendait nullement dans toute l'étendue du côté droit, et était au contraire puérile dans le côté gauche de la poitrine.

D'après ces symptômes je regardai le malade comme

i30 ÇE lA PHTHISIE PUl^MONAlftE.

iiUeint d'une pleurésie latente du côté droit . Le 4 décembre , je reconnus un léger ç^déme du tissu cellulaire sous-cuiané du côté droit de la poitrine; et, çn appliquant le stéthoscope dans le dos , je trouvai que la respiration s'y entendait un peu le long de la colonne vertébrale du côté droit , quoique moins bien que du côté gauche. Le malade toussait très peu et ne crachait presque pas. Les jours suivans, il y eut quelque amélioration ; Toppression devint moindre, et l'on commença à entendre un peu la respiration à l'aide du stéthoscope, au-dessous de la clavicule droite. La voix résonnait avec force au même point, et y offrait un caractère tremblant ou chevrotant qui fit ajouter à la feuille du diagnostic, pectoriloquie très douteuse (i)', mais ce phénomène disparut au bout de quelques jours.

Le II décembre, la poitrine résonnait évidemment mieux dans le même endroit, et la respiration s'y enl^endait aussi bien que de l'autre côté; mais elle n'existait pas plus bas que la troisième çôte. Elle s'entendait assez bien entre la colonne vertébrale de l'omoplate. Le malade commença à expectorer quelques crachats opaques, jaunes etpuriformes. Les jours suiyans, il alla de mieux en mieux. Cependant l'œdème du côté persistait et gagnait l'extrémité supérieure ; la main surtout était assez

(i) Ce phénomène que je confondais encore avec la pectorUoquie, était Végophonîe. Si on l'eût cherché dans le dos, on l'y ei\t certainement trouvé, surtout vers l'angle inférieur et le bord interne de l'omoplate, et probablement aussi au bas de raisscllc, à la hauteur où il existait antérieurement.

Note de r auteur.

CICATRICES COMPLÈTES Dl POUMON. l3t

enflée. Le malade donnait de temps en temps quelques :^ignes de démence plutôt que de délire.

Dans les premiers jours de janvier, il se trouva plus faible et ne pouvait descendre de son lit sans éprouver une lipothymle.il était d'ailleurs sans fièvre, et l'œdème ne faisait pas de progrès. Il ne se plaignait plus du tout de gêne de la respiration, quoique les signes donnés par le stéthoscope fussent toujours les mêmes. Pendant ce mois et le commencement du suivant, il maigrit beaucoup. Depuis son entrée à l'hôpital , il avait une aversion constante pour les alimens, et mangeait extrêmement peu. Le 1 1 février, l'état du malade était encore le même. Il déraisonnait plutôt qu'il ne délirait. Dans les points du côté droit où l'on pouvait entendre la respiration, on entendait une sorte de crépitation à la fin de l'inspiration. Le i4, il y avait un changement total dans \ei faciès du malade. Le front était fortement ridé, et tous les traits semblaient tirés en haut (i). Le malade se plaignait d'une douleur aiguë dans l'abdomen. Il avait été toute la nuit précédente dans un état de véritable délire. D'après ces symptômes, je fis ajouter au diagnostic, péritonite. L'état de faiblesse du malade et la diète sévère qu''il observait depuis plus de deux mois ne permettait pas de recourir aux saignées locales, qui d'ailleurs avaient été employées précédemment sans succès, ainsi que les exutoires de diverses espèces. Il mourut dans la journée.

(i) Signe palhognomoniquc d'une affection douloureuse de l'abdomen. (V. Journal de Médecine, etc., par MM. Corvisart, Leroux clBoyer , t. iv , p. 5o3,) Note de l'auteur.

l32 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

Olweriure cadavérique faite vingt-guatre heures après la mon. — Pâleur générale , embou point médiocre. Infiltration des membres thoraciques , et surtout du côté droit-

Le lobe gauche du cerveau était plus volumineux que le droit. Les circonvolutions cérébrales offraient un léger aplatissement à leurs parties moyenne et supérieure. L''araclinoïde était un peu infiltrée et épaissie çà et là dans des points correspondant aux scissures des circonvolutions du cerveau , ce qui la rendait un peu opaque et blanchâtre dans ces endroits. Les vaisseaux de la pie-mère étaient un peu gorgés de sang. Les ventricides latéraux, de grandeur inégale^ comme les lobes, contenaient environ deux onces de sérosité roussâtre, répartie inégalement dans chacim d'eux. La substance cérébrale était assez molle ^ humide. Il ne s'écoulait, à l'incision , que très peu de gouttelettes de sang. La protubérance annulaire était beaucoup plus molle que dans l'état naturel. Le cervelet était aussi un peu mou.

La cavité de la plèvre droite contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble, jaunâtre. Le poumon du même côté adhérait au diaphragme et à la partie inférieure de la paroi postérieure de la poitrine par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, très court et très résistant. A la partie antérieure et moyenne du poumon^ on trouva une fausse membrane de la largeur de la paume de la main^ encore molle, opaque, jaunâtre , ayant, au premier coup d'œil , Taspect d'un crachat épais et puriforme, et une consistance inférieure à celle de l'albumine demi-concrète. Cette fau.<îse mera-

brane était parcourue par de petits vaisseaux sanguins très nombreux, et adhérait à la plèvre costale par une bride plus consistante, demi-transparente, dans laquelle on voyait aussi un grand nombre de vaisseaux sanguins, et dont la texture approchait davantage de celle du tissa cellulaire accidentel parfait. En haut et en arrière, le poumon adhérait à la plèvre au moyen d'une espèce de couenne albumineuse d'un jaune de pus, très consistante, parcourue par de petits vaisseaux, et dont quelques parties, plus blanches, commençaient à se séparer en lames cellulaires.

Le tissu du poumon était assez crépitant dans sa moitié supérieure, quoiqu'un peu infiltré de sérosité sanguinolente. Sa moilié inférieure présentait un tissu plus compacte; d'une couleur rouge plus foncée, et offrant par endroits des parlies un peu grenues à l'incision ; elle était aussi gorgée de sang et de sérosité , et moins crépitante que la partie supérieure.

Le poumon gauche adhérait par son sommet à la plèvre costale , au moyen d'un tissu cellulaire accidentel ancien et bien organisé. A l'endroit où cette adhérence avait lieu, se trouvait une dépression comme froncée, au centre de laquelle existait une petite ossification. De ce point partait une traînée de tissu cellulaire très blanc, assez fortement condensé, mais qui, cependant, n'avait pas tout-à-fait la consistance membraneuse. Celte sorte de traînée avait environ un pouce de longueur sur six lignes de largeur et trois ou quatre d'épaisseur inégale. Des tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau, ou un peu plus volumineux , se terminaient dans ce tissu cellulaire , dont

l34 DE LA PHTHISIE PULiVIO> AlRE.

la couleur blanche contrastait siuguUèremeiU avec la teinte grise du tissu pulmonaire, et qui était évidemment une cicatrice. Ces rameaux bronchiques paraissaient oblitérés. Je fis mettre en réserve la pièce pour les suivre et les examiner à loisir , mais elle fut enlevée, par l'inadvertance d'un garçon d'amphithéâtre, avec d'autres débris anatomiques.

Le tissu du poumon était crépitant dans toute son étendue , et un peu infiltré de sérosité sanguinolente.

Il n'y avait de tubercules ni dans l'un ni dans l'autre poumon.

Le péricarde contenait quelques onces de sérosité limpide. Le "volume du cœur était supérieur à celui du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche avaient environ huit lignes d'épaisseur à l'origine des piliers , et six lignes à la base du ventricule 5 leur tissu était très ferme 5 la cavité était très petite. Le ventricule droit paraissait aussi un peu petit relativement au volume du cœur , et semblait en quelque sorte pratiqué dans l'épaisseur du gauche ; ses parois étaient d'une épaisseur naturelle , et paraissaient par conséquent très minces en comparaison de celles du gauche. Ces cavités étaient vides de sang : la gauche contenait une concrétion polypiforme qui s'étendait jusque dans les pre* mières divisions de l'aorte (1).

(i) Cet état du cœur est une hypertrophie très caractérisée du ventricule gauche. Elle n'avait pas été soupçonnée , quoique les baUemens du cœur eussent été explorés plusieurs fois. Cette absence des signes d'une maladie du cœur, portée cependant à un assez haut degré, tient, ainsi qu'on le verra dans la

CICATRICES COMPLÈTES DtJ Ï'OL'MON. ÏS^

A roiiverture des parois abdominales, il s-'écoiila environ deux pintes de sérosité trouble , mêlée de flocons albumineux. Les intestins étaient médiocrement distendus par des gaz ; on remarquait çà et là , sur leur bord libre , défausses membranes molles, faciles à enlever, et une rougeur par plaques de différentes grandeurs,, et formées par la réunion d'un grand nombre de petits points distincts. L'estomac était contracté près de l'orifice pylorique : en l'incisant , on trouva sa lunique musculeuse épaisse de deux lignés dans cet éfadroit et très fèrme , mais saine ; sa tunique muqueuse ainsi que celle des Intestins étaient sainés. Le foie était Tin peu volumineux et graissait légèrement le scalpel. Les autres viscères contenus dans l'abdomen étalent sains.

Obs. XXV. Cicatrice Jibro-carlilagineuse ancienne dans un poumon , chez un homme mort de péripneumonie. — Un manœuvre âgé de soixante-deux ans , d'une forte constitution et d'un tempérament sanguin , toussait habituellement depuis cinq ans. Le 4 avril 1818, il fut pris , en travaillant, d'une douleur assez vive dans la partie latérale et inférieure gauche de la poitrine : bientôt cette douleur s'étendit à presque tout le côté gauche; la respiration devint difficile, haute et douloureuse; le malade ne pouvait se coucher sur le côté affecté. Cet état s'aggrava chaque jour. Il entra à l'hô-

troisième partie de cet ouvrage, à ce que le malade n'a été examiné que pendant la durée d'une maladie qui {Tenait l'action du poumon. ]siote de ]'àuteur.

l36 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

pital Necker le 8 du même mois. Examiné le même jour j il présenta les symptômes suivans :

Embonpoint médiocre^ pâleur générale, pommette gauche légèrement colorée, lèvres bleuâtres, gonflement des jugulaires externes, pouls faible et fréquent, respiration courte , haute, douloureuse , et se faisant la bouche très ouverte ; toux peu fréquente et par quintesj expectoration très visqueuse , spumeuse , demi-transparente, peu abondante, et mêlée de quelques crachats jaunes et opaques.

La poitrine, percutée, rendait un son assez bon à droite, moindre à gauche. L'examen de la respiration par le stéthoscope donnait une différence beaucoup plus marquée^ car on ne l'entendait nullement dans presque toute l'étendue du côté gauche, tandis qu'à droite elle était assez forte et accompagnée de râle et d'une sorte de sifflement. Les battemens du cœur étaient fréquens et assez réguliers. Les contractions des ventricules donnaient un son très obtus et une impulsion peu forte; celles des oreillettes étaient accompagnées d'un son assez clair; on entendait bien ces dernières sous les clavicules. La pâleur du malade et la toux à laquelle il était sujet depuis longtemps devant faire soupçonner l'existence de tubercules dans les poumons , on chercha la pectoriloquie dans plusieurs points sans pouvoir la trouver : on n'examina pas, sous ce rapport, le sommet de l'épaule , l'état du malade ne permettant pas de longues recherches.

D'après ces données, on établir provisoirement le diagnostic suivant : Pleuro-pneumonie du côlé gauche. Tubercules? Légère dilatation du cœur?

Le malade mourut dans la nuit suivante.

Ouverture du cadavre faite trente-six heures après la mort. — Càdâwe de cinq pieds un pouce, muscles développés, pâleur générale. La poitrine, percutée, rendait un son assez clair antérieurement.

Le crâne ne fut pas ouvert.

La cavité gauche du thorax était plus vaste que îa droite-

Le poumon droit adhérait à la plèvre dans toute son étendue par un tissu cellulaire bien organisé, abondant, et évidemment d'ancienne date. Au sommet du poumon , l'adhérence était beaucoup plus intime , et avait lieu au moyen d'une substance blanche et fibro-cartilagineuse qui faisait corps avec le poumon , et embrassait son sommet en formant une sorte de calotte épaisse de plus de trois lignes au centre. Cette épaisseur diminuait graduellement vers la circonférence , jusqu''à la hauteur de la seconde côte , où la calotte dont il s'agit finissait en se confondant avec la plèvre pulmonaire.

Le poumon, très crépitant antérieurement. Tétait très peu en arrière , et présentait dans ses deux tiers postérieurs un tissu flasque , très mou , et fortement infiltré de sang très liquide , comme séreux , et à peine spumeux. Ce poumon était marbré d'un assez grand nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire. Le sommet du lobe supérieur présentait une disposition tout-à-fait remarquable : jusqu'à la hauteur de la deuxième côte, il offrait un tissu très ferme et nullement crépitant : celte disposition dépendait de la présence d'une masse fibro-carlilagineuse de la grosseur d'une noix et de forme irrégulièrement conique ,

qui était^ en cet endroit, plongée dans le tissu pulmonaire^ auquel elle adhérait intimement et par conli- Duité de substance. Cette masse, d'un blanc brillant et opaque , contrastait singulièrement avec le tissu pulmonaire^ qui, en cet endroit , contenait beaucoup plus de matière noire que partout ailleurs. La couche de ce tissu qui séparait la masse dont il s'agit de la calotte décrite ci-dessus^ était épaisse d'une à deux lignes, suivant les endroits, lout-à-fait noire, et ne contenait pas une bulle d'air , quoique sa texture fût encore très reconnaissable. Incisée dans divers sens, la masse fibrocartilagineuse présentait tout-à-fait l'aspect d'une cicatrice; on y distinguait, dans un ou deux points très peu étendus, une texture plus molle, analogue à celle du tissu cellulaire. Ces pohits étaient infiltrés d'une sérosité transparente.

Plusieurs tuyaux bronchiques venaient se perdre et s'oblitérer dans cette masse. Deux, entre autres, aussi gros qu''une plume d'oie ^ se rendaient à sa partie inférieure , et se terminaient là en formant un cul-de-sac. L'un d'eux pouvait être suivi, jusqu'à une distance d'un demi-pouce ^ dans la masse cartilagineuse. Immédiatement après avoir formé un cul-de-sac indiqué ci-dessus, dont le diamètre avait au moins deux lignes , et dont îa membrane muqueuse était d'un rouge très intense , ce rameau se rétrécissait tout-à-coup en entrant dans la tutiieur , de manière à égaler à peine le volume d'une plume de corbeau. 11 ne présentait plus de cavité^ et acquérait une blancheur et une texture tout-à-fait semblables à celles de la tumeur , dont il se distinguait cependant très bien par la direction de ses fibres. Une

légère iniaiice dans la couleur de ces mêmes fibres faisait reconnaître encore , dans le faisceau formé par le rameau bronchique oblitéré , les parois de ce tube et lâ place qu'avait occupée sa cavité. ( Foj. pl. 1 1 , fig. 3. )

Le poumon gauche adhérait, ainsi que le droit, à là plèvre dans toute son étendue ; il avait un volume d'un tiers plus grand que celui du côté opposé ; son quart antérieur et son sommet étaient crépitans. Vers le sommet se trouvai! une petite excavation capable de contenir une noisette, tapissée par une membrane grise, mince, demi-transparente, de consistance detnicartilagineuse, et à travers laquelle on apercevait la matière noire , qui était très abondante dans toute lâ partie crépitante du poumon. Cette excavation contenait une petite quantité de matière tuberculeuse friable et de consistance du fromage mou. Le tissu pulmonaire au milieu duquel elle était placée était parfaitement crépitant.

Vers l'origine des bronches se trouvait un seul tubercule de la grosseur d'un grain d'orge , ramolli à consistance de fromage mou , et entouré d'une membrane ferme , grisâtre et demi-transparente , de la nature des demi-cartilages ou cartilages imparfaits.

Dans ses trois quarts postérieurs ce poumon offrait une consistance semblable à celle du foie. Incisée dans toute sa longueur, la portion ainsi durcie laissait suinter une médiocre quantité de sérosité mêlée de pus très reconnaissable et d'un peu de sang. Le tissu pulmonaire, durci, très rouge par endroits, simplement rougeâtre dans d'autres , légèrement jaunâtre dans les lieux les plus infiltrés de pus, rendu grisâtre ou même noirâtre

dans des parties assez étendues, par une espèce d'exhalation diffuse de la matière noire pulmonaire, et piqueté çà et là de petits points noirs formés par la même matière, offrait tout-à-fait l'aspect de certains granits. Abstergée avec un ligne, et examinée à contre-jour, la surface des incisions paraissait grenue.

La base du poumon gauche, qui adhérait au diaphragme par toute l'étendue de son bord , en était séparée au centre par une couche de matière albumineuse opaque, d'un jaune-citrin et de consistance de blanc d'œuf cuit. Cette couche était divisée en deux lames, dont l'une tapissait la plèvre pulmonaire, et l'autre la plèvre diaphragmatique j elles étaient unies par un grand nombre de lames transversales de même nature, qui présentaient déjà la disposition des lames du tissu cellulaire , et étaient séparées par une sérosité citrine. Au-dessous de cette couche albumineuse, qui s'enlevait facilement, on voyait la plèvre pulmonaire rougie.

La surface interne du péricarde présentait^ a l'endroit de son adhérence au diaphragme , dans une étendue d'environ un pouce carré , une rougeur intense formée de petits points distincts quoique très rapprochés. Le péricarde contenait deux ou trois flocons albumineux demi-concrets , et environ deux onces de sérosité fortement sanguinolente. Le cœur surpassait en volume le poing du sujet; on remarquait sur sa face antérieure une plaque blanche, de nature celluleuse, et de la grandeur de l'ongle.

L'oreillette droite et son appendice étaient fortement distendues par une concrétion polypiforme, qui s'étendait jusque dans le ventricule du même côté^ et était

CICATRICES COMPLÈTES DU POUMON. l4l

fortement intriquée dans ses colonnes charnues. Ce ventricule était plus vaste que dans Tétat naturel; ses parois avaient à peu près leur épaisseur ordinaire^ mais leur tissu était jaunâtre ^ pâle et flasque.

Le ventricule et l'oreillette gauches étaient vides. Le premier était évidemment dilaté ; ses parois avaient au plus quatre à cinq lignes d'épaisseur, et leur tissu présentait le même état de ramollissement et de pâleur que celui du ventricule droit.

Les intestins étaient peu distendus par des gaz. L'estomac était vide, et présentait, vers la partie moyenne de sa grande courbure, une plaque de la grandeur de la main , d'une rougeur assez marquée , et qui ne disparaissait pas en raclant la membrane muqueuse. Le reste du tube intestinal , ainsi que les autres viscères de l'abdomen , n'offraient rien de remarquable.

Les observations que l'on vient de lire prouvent, ce me semble, que les tubercules du poumon ne sont pas, dans tous les cas, une cause nécessaire et inévitable de mort ; et qu'après que leur ramollissement a formé dans l'intérieur du poumon une cavité ulcéreuse, la guérison peut avoir lieu de deux manières : ou par la conversion de l'ulcère en une fistule tapissée , comme toutes celles qui peuvent exister sans compromettre la santé générale^ par une membrane tout-à-fait analogue aux tissus de l'économie animale saine ; ou par une cicatrice plus ou moins parfaite , et de nature celluleuse fibro-cariilagineuse , ou demi-cartilagineuse. La nature tout-à-fait semblable des excavations observées chez les malades qui fowt le sujet des observations xix", xx%

m ItA PHTHISIE VULMONAIRE.

XXI* , xxu" et xxiv" , ne permet pas de douter qu'eller^ n'aient eu la même origine, et qu'elles n'aient été produises par le ramollissement de tubercules autrefois contenus dans leurs cavités. La femme qui fait le sujet % l'observation xix*' pouvait être regardée comme toutà-fait guérie, puisqu'il n'existait plus de tubercules dans le poumon. On peut en dire autant du sujet de l'observation xxv" , puisqu'il n'existait plus chez lui qu'un seul et très petit tubercule. Les malades des observations xx" , xxf et xxii*" auraient eu sans doute des récidives , parce qu'il existait chez eux des tubercules crues ou miliaires qui se seraient nécessairement développés par la suite; mais ce développement eût pu n'arriver que dans un temps fort éloigné , et laisser encore Ê^^x malades l'espérance d'une longue vie. Bayle a observé, avec raison, que les tubercules crus, et surtout les tubercules miliaires, existent souvent pendant un grand nombre d'années sans altérer la santé d'une manière grave.

Si l'on eût pu obtenir des renseignemens sur les maladies antérieures des sujets de ces observations, on eût appris sans doute que tous avaient éprouvé, à une çpoque quelconque, ou ime toux de longue durée, ou un catarrhe grave, ou même une maladie prise longtemps pour la phthisie pulmonaire, et terminée par une guérison inespérée.

Ces notions nous manquent. Quelque soin que l'on mette à interroger les malades, il est très difficile, dans les hôpitaux surtout, d'obtenir des renseignemens exacts et complets sur les maladies antérieures qu'ils peuvent 9Voir éprouvées, lorsqu'ils n'imaginent pas eux-mêmes

CICÀTRIÇSS C.QMPLÈTeS DU POUMON.

qiVil peut y avoir quelque relaiioii de déperidaucç entr»* ces maladies et celle qu'ils éprouvent actuellemeni.

A défaut de ces renseignemens, on peut au moins remarquer que les faits dont il s'agit rendent parfaite^ ment raison delà marche en quelque sorte. intermittente de certaines phthisies, et des guérisons extraordinaires qui ont lieu dans d'autres. Ce n'est pas que je veuille pier que , dans certains cas , la phthisie puisse être complètement simulée par une simple affection catarhale, et sans qu'il existe aucun tubercule dans le poumon. Je rapporterai plus bas un exemple d'une semblable affection ; mais ce cas est très rare , et le fait dont il s'agit est le seul qui se soit jamais présenté à moi. L'ouvrage de Bayle (obs 4^ et 49) en contient deux autres également vérifiés par Tautopsie.

Les exemples de fistules et de cicatrices pulpionaires , au contraire, sont extrêmement commuas : je n'en ai rapporté qu'un petit nombre , et je les ai choisis parmi mes observations récentes , parce qu'ayant porté depuis quelque temps une attention plus particulière sur ce point d'anatomie pathologique^ j'ai pu observer et décrire ces faits avec plus d'exactitude ; mais j'avais eu antérieurement occasion de rencontrer assez fréquemment des dispositions semblables, et je les ai même décrites en partie ailleurs ( i ). Je puis assurer que quiconque se livrera d'une manière assidue à des recherches d'analomie pathologique dans un hôpital , ne passera pas six

(i) Dictionnaire des Sciences médicales, art. Cartilaf^es accidenlols.

l44 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

mois sans rencontrer des cicatrices et des fistules pulmo-^ naires.

Ces dispositions se présenteront souvent avec des caractères très variés. Il serait aussi difficile que superflu d'essayer de les décrire tous. Je dois seulement ajouter à ce que j'en ai déjà dit , que le développement du tissu cartilagineux accidentel paraît être le moyen qu'affecte particulièrement la nature pour remédier aux destructions produites par les tubercules excavés , et que souvent elle semble produire cette substance réparatrice avec une abondance en quelque sorte exubérante. Ainsi, outre la cicatrice qui remplace une excavation formée dans le lobe supérieur du poumon , et voisine de sa surface , on trouve quelquefois le sommet de ce poumon enveloppé d'une calotte cartilagineuse (obs. xxv), qui semble être un moyen employé par la nature pour empêcher l'effusion de la matière tuberculeuse dans la plèvre. Dans d'autres cas, le kyste qui forme les parois d'une fistule cartilagineuse offre une épaisseur inégale, d'un demi-pouce à un pouce , et une cavité très petite, en sorte que la suture médicatrice semble avoir hésité entre le choix d'une fistule et celui d'une cicatrice pleine ( Voj. fig. 2, pl. ni). Très souvent le développement de ces cartilages accidentels est accompagné ou suivi d'une production abondante de phosphate calcaire dans le voisinage. Il est rare cependant que les kystes fistuleux s'ossifient, quoique j'en aie rapporté plus haut un exemple j mais ils contiennent fréquemment du phosphate calcaire terreux et humide. Plus souvent encore le tissu pulmonaire est infiltré de la même substance , plus ou moins sèche et mêlée de matière noire, dans les points

ocoupcs précédemment par des tubercide?. Quelquefois on trouve de petits tubercules peu nombreux, produits d'une éruption primitive , dont quelques-uns sont crus ou ramollis à divers degrés , et d'autres plus ou moins complètement détruits par l'absorption , et remplacés par du phosphate calcaire à l'état terreux ou ostéopétré;, qui semble avoir été exhalé à mesure que la matière tuberculeuse était absorbée (i).

Les guérisons momentanées qui ont lieu chez certains phthisiques s^expliquent facilement par la cicatrisation d'un tubercule ramolli, et le ramollissement consécutif de tubercules qui étaient encore crus à l'époque de la guérison du premier. On conçoit, par exemple, que le Polonais dont l'histoire a été rapportée ci-dessus, s'il n'eût été emporté par une affection cérébrale intercurrente , eût pu, après la cicatrisation complète de Texcavation existant au poumon droit, jouir pendant plusieurs

(i) C'est l'obsei vatiou de ce fait qui a conduit M. Andral à admettre pour le tubercule devenu concret deux espèces de transformations , la transformation purulente et la transformation crétacée. Cette dernière a lieu, suivant lui , par un retrait, une résorption de la matière animale qui constitue en très grande partie le tubercule , et par une augmentation de sécrétion des matières calcaires. licite en preuve deux analyses faites dans le laboratoire de M. Thénard : dans la première , des tubercules crus ont donné une matière ammale 98,15 , muriate de soude , phosphate et carbonate de chaux i ,85, oxide de fer quelques traces j dans la seconde, ;des tubercules qui avaient subi la transformatioii crétacée ont présenté des proportions inverses : matière animale '^ , matières salines 96. (Y. Précis il'AnaU path. , t. , , p. 4,^. M. f,.

1>K LA. PHTHISIF PULMOSAIRE.

auiinale^ et qu'elle est inélée de heaut^oiip de matière noire pulmonaire, comme on le voit dans l'observation xxv' , il reste une toux habituelle , sèche ou accompagnée d'expectoration pituiteuse^ et un état de cachexie morbide j même après la destruction complète des tubercules.

Si on réfléchit que le développement des tubercules dans le poumon paraît être ordinairement le résultat d'une diathèse générale ; que souvent on en trouve en même temps dans les parois des intestins , où ils déterminent des ulcères, el, par une suite nécessaire, la diarrhée coUiquative ; et que , dans certains cas enfin , les glandes lymphatiques, la prostate, les testicules, les muscles, les os, etc., en contiennent également, on sera sans doute porté à croire que la guérison la plus parfaite d'une phlhisie pulmonaire ne peut être que momentanée. Mais en admettant les conséquences les plus fâcheuses que l'on peut tirer de ces cas extrêmes (et rares, au reste, eu égard au grand nombre de phthisiques ) , il n'en restera pas moins constant que , dans beaucoup de cas de phthisie pulmonaire, on peut encore concevoir, d'après les exemples que nous avons rapportés, l'espérance d'une guérison réelle , ou au moins d'une suspension dans les accidens qui en est presque l'équivalent^ puisque le malade peut-être rendu à un état de santé assez parfait pour remplir toutes les fonctions de la vie civile, et pendant plusieurs années, avant que le développement des tubercules restés dans l'état de crudité ne détermine une nouvelle et dernière attaque de ]-)hlhisie.

Enfin quoique la plupart des sujets chez lesquels j'ai

f;i(;ATR(CES COMPLÈTES DU POUMON. l^g

rencontré des fistules ou des cicatrices pulmonaires portassent des tubercules à différens degrés de développement, et par conséquent une cause nécessaire, quoique peut-être encore éloignée, du retour de la maladie, cepeudantj'ai trouvé aussi les mêmes traces de guérison chez beaucoup de sujets qui n'offraient plus de tubercules, ni dans les poumons, ni dans aucun autre organe : les observations xix^ et xxv" en offrent desexemples. On supposera peut-être que, chez ces deux sujets, les cicatrices ou fistules pulmonaires pouvaient être dues à de véritables abcès , résultat de l'inflammation du poumon , et non pas à des tubercules ; mais cette supposition serait toutà-fait gratuite. Lorsqu''on fait habituellement des ouvertures de cadavres , on peut suivre pour ainsi dire jour par jour la formation des membranes demi-cartilagineuses à la surface des ulcères tuberculeux ; et , d'un autre côté , la formation d'une collection de pus ou d'un véritable abcès par suite d'inflammation dans le tissu pulmonaire, quoiqu'elle ne soit pas tout-à-fait impossible, est tellement rare, comme nous l'avons dit, qu'elle ne peut nullement rendre raison d'une chose aussi commune que les fistules et les cicatrices dont il s'agit.

Ces considérations doivent porter à ne pas perdre toute espérance dans les cas de phlhisie pulmonaire, dans lesquels la percussion et l'exploration parle stéthoscope indiquent que la plus grande partie du poumon est encore perméable à l'air; et, dans des circonstances semblables, quoique l'on puisse prononcer avec certitude qu'un malade peciori loque ajine excavation ulcéreuse dans le poumon, on pourrait quelquefois se tromper en assurant qu'il succombera .

l5o DE LA PIITHISIE PULMONAIRE.

On peut même dire, en général, que quand les cra^ chats sont jaunes el opaques, l'amaigrissement considérable, la fièvre hectique très intense, et en un mot les symptômes ordinaires de la phthisie très prononcés, on doit les regarder en quelque sorte comme d'un moins fâcheux augure lorsque la pectoriloquie est en mênie temps manifeste , que lorsqu'ils existent sans ce phénomène : car, dans le premier cas 3 on peut les attribuer aux efforts de la nature pour le ramollissement et l'évacuation de la matière tuberculeuse, et espérer qu'ils cesseront quand l'excavation sera tout-à-fait vide, si d'ailleurs la plus grande partie du poumon paraît saine d'après le résultat de l'exploration de la respiration. Dans le second cas, au contraire, on doit penser qu'il existe un grand nombre de tubercules, puisqu'ils déterminent des effets généraux et très graves avant que leur ramollissement soit assez avancé pour produire des cavités ulcéreuses.

Je regrette le défaut de renseignemens sur les maladies qui avaient produit les cicatrices ou fistules pulmonaires observées chez les malades des observations xix% xx% xxiii% xsiv') et xxv'"; mais, à défaut 3 je puis rapporter deux observations qui, avec la xxu% présenteront en quelque sotte la contre-partie des précédentes : ce sont celles de deux hommes qui ont été bien évidemment atteints de la phthisie pulmonaire, et qui jouissent depuis plusieurs années d'une santé parfaite.

Ods. XXVII. PlUhisie pûlnionaire tuberculeuse guérie. — M, G... Anglais, détenu à Paris comme pri-

ClCATRltÉS COMPLÈTES DD POUMON. iSï

sonnierde guerre, âgé d'environ trenic-six ans, d'une haute stature, d'une assez forte constitution, d'un tempérament lymphatico-sanguin , éprouva, au commencement de septembre i8i3, une hémoptysie asse:^ abondante, suivie d'abord d'une toux sèche, et, art bout de quelques sériiaines ^ de rexpecloi^alion' dé' ctÈchats jaunes et puriformes. Â ces syrrtplômes sé joignait iiTTie fièvre hectique bien prononcéé , im'e dyspnée considérable et des sueurs nôcturneë abondalites. L'amaigrissement faisait des progrès rapides , ët lés forces diminuaient Mnë la rriênie proportion. La poil rine résontiait bien dah's toitte son étendue, excepte sous lâ clfivièttlè et i'âisfeèllè di^oifès. L'hémoptysie reparaissait dé temps eh temps , miais d^ec une abondance médiocié. Dans le courant de décembre, il se manifesta une diarrhée qui ne fu't ih'ôdérée qif avèc beaucoup de peihé' par l'opium et les substances gômmeuscs. Au commencement de janvier, le malade était arrivé à un clat dé rharasme et d'affaiblissemerit tel qu'on pouva!il s'attendre chaque jour à le voir succomber. Bayle et Hallé, qiii lé virent en consultation , en portèrent, ainsi que moi , ce jugement:

Le 1 5 janvier 1 8 1 4 ^ le m'âlade éprouva uiic ^uiiite dé" toux phfs forte qii'à l'ordinaire -, et, après ifvôir rencîii quelques crachats de sarîg presque pur, il expectora une masse de consistîmce ferme et de la grosseur d'une petite noisettè. Je fis làver cette massé, et je vis qù'élle était composée de deux substances très distinctes. L'une était jaune, opaque, dè consistance de fromage, un pèu friable, mais cependaril ciicoie assez ferme. Cette malière , qui forinail à peu près ïes trois quarts de la niiûsse,

DE LA PllTHlSlE PULMONAIRE.

était facile ù reconnaître au premier coup d'œil pour un tubercule qui avait éprouvé un premier degré de ramollissement. L'autre substance était grisâtre, demitransparente, très ferme dans certains points, molle, flasque et rougeâtre dans d'autres, et ressemblait entièrement à un petit morceau de tissu pulmonaire en partie imprégné ou infiltré de la matière grise des tubercules commençans , et dans l'état d'endurcissement enfin que l'on rencontre autour des masses tuberculeuses un peu volumineuses et des excavations ulcéreuses. D'après cet accident et l'état général du malade, je ne doutai pas qu'il ne dût succomber dans quelques jours, et peut-être dans quelques heures. L" amaigrissement était porté au dernier degré, et depuis près de trois semaines le malade ne pouvait plus se soutenir sur ses jambes, même quelques instans. Sa pesanteur spécifique même était tellement diminuée qu'à cette époque , quoiqu'il eût près de six pieds , un homme de force moyenne a pu le transporter sans peine, sur les deux mains tendues et sans l'embrasser , de son fauteuil à son lit.

Il resta dans le même état jusqu'à la fin de janvier. Au commencement de février , les sueurs et le dévoiement cessèrent spontanément , et^ contre toute espérance, l'expectoration diminua notablement; le pouls, qui jusqu'alors passait habituellement cent vingt pulsations, tomba à quatre-vingt-dix; l'appétit, nul depuis le commencement de la maladie, reparut peu de jours après; le malade put faire quelques pas dans sa chambre ; bientôt l'amaigrissement diminua, et, vers la fin du mois^ tout annonçait une véritable convalescence.

CICATRICES COMPLÈTES DU POUMON- l53

Dans le courant de mars la toux cessa entièrement , l'embonpoint revint graduellement, les muscles reprirent leurs formes, le malade put monter à cheval et même faire d'assez longues courses. Au commencement d'avril, il était parfaitement rétabli.

Depuis cette époque M. G a presque continuellement voyagé. Il a parcouru successivement la France, l'Italie et l'Allemagne , revenant de temps en temps à Paris ou à Londres, et changeant ainsi quelquefois de climat d'une manière brusque ; vivant habituellement d'une manière assez sobre et assez régulière , mais se laissant entraîner de temps en temps à des parties de plaisir que, parmi ses compatriotes, les hommes de bonne compagnie ne s'interdisent pas toujours, et qu'en France on appellerait des orgies. Il n'a pas éprouvé la moindre rechute , et il ne tousse jamais.

Se trouvant à Paris au mois de mars 1818 , il me consulta de nouveau pour une légère affection bilieuse. Je profitai de l'occasion pour examiner sa poitrine à l'aide du stéthoscope : je trouvai que la respiration était beaucoup moins sensible dans tout le sommet du poumon droit, jusqu'à la hauteur de la troisième côte , que dans le reste de la poitrine. Cette partie cependant résonne aussi bien que le côté opposé, et il n'y a point de pectoîiloquie. D'après ces signes, je pense que l'excavation d'où est sorti le fragment de tubercule décrit ci-dessus a été remplacée par une cicatrice cellulaire ou fibrocariilagineuse. L'absence totale de la toux, de la dyspnée fit de l'expectoration , depuis si longtemps , ne permet , guère de soupçonner qu'il puisse exister chez lui d'autres

i54 bE LA ^HTH^slË pClmonairis.

tubercules, èt je pense, en conséquence, qu'il est parfaitement guéri.

En 1 824, il a été examiné à Rome par le docte urClarke, médecin anglais, qui y exerce la médecine avec beaucoup de distinction , et qui l'a recbimii pour le sujet de Tobservation que l'on vient de lire. Je l'ai revu moimême a Pai-is dans le cours de la même année , et je l'ai trouvé dans le biême étal qu'en 18 18.

dÊs. XX VIII. Phthisie pulmonaire guérie, — Bkyïe à cbiiisigné dans seS Recherches sur la phthisie ^ulihonàire (obs. 54, p. 4i i ) tme obsërvation que je lui avais cbndmuniquée, et dont le sujët , après avoir éprouvé aii^si tous les symptômes d'une phthisie pulindnaire J)arteniië àii dernier degré, a parfaitement guéri par le changement d'air et l'habitation dès bords de la mer. La gùérison de la pHthisie nous paraissant impossible nous pensions , Bayle et moi , que sa maladie avait été lih caitarihe chroniqiié , ët l'observation est ainsi intitulée. J'ai aciquis depuis la cërtitudé qu'il y avait eii chez cé malade qùëlqùë et osé de plus qu''un catarrhe. J'ai eu occîision dé le irevoir en 18 18 : j'ai exploré sa poitiin'é avëc le stéthosco'pë ; j'ai trouvé que là respiration s'entend parfaitement chez llii dans toute l'étendue dë dette cdvitéj excepté au sommet du poumon droit , où éllènidnque totalement jusqu'à la hauteur de la deuxième côte. Je rcgàrdë eh cdnséquénce comme certain que cette partie du poumon a été le siégé d'une excavation ulcérëuse qui a été rerhplacée par tmc cicatrice pleine et solide. Cet état paraît n'influer éh rien siir lu santé

ClCATPxlCfcS COMPLÈTES DU POUMON. l55

du sujet. M. D*** est aujourd'hui substitut du procureur du Roi dans une Cour royale. Depuis plusieurs années, il porte fréquemment la parole, et il parle souvent plus d'une heure de suite sans en être aucunement fatigué. 11 éprouve quelquefois une petite toux sèche , surtout aux changemens de temps ; mais il s'enrhume très rarement.

Je termine ici ce que j'avais à dire sur la possibilité de la guérison dans la phthisie pulmonaire. J'espère qu'on me pardonnera la longueur de cet article en faveur de l'importance du sujet. Les questions que je viens d'examiner ne sont pas d' ailleurs étrangères au sujet principal de mon ouvrage ; car il suit des divers rapprbcherriens que j'ai été amené à faire que l'exploration par le stéthosc'Ope est le meilleur rnoyen de reconnaître, dans tous les cas, un mal variable dans ses symptômes et dans sa gravité même. Quant aux faits particuliers que j'ai rapportés pour prouver la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire ^ je pense que tout observateur attentif, et qui voudra employer les mêmes moyens que moi , c'est-à-dire l'auscultation médiate et l'ouverture des cadavres^ en rencontrera fréquemment, de semblables. Tout me porte à croire qufe ces cds sont extrêmertient cômtiitiris (i). Les exeihplés que j'ài ràj)^

(i) M. Andral a consigné dans sa Clinique médicale { t. m, p. 384, 3g/J ) un résumé des divers cas de cicatrices pulînonaii cs qui àe sont piéseiités à lui. Ses observations sont toutes conftrin?.tives dé celles de Laënnec. Comme lui , il a vu dans le poumon des cicatrices Hstulcuses , c'est-à-dire des excavations vides , tapissées par une fausse menijjranc cellulo- fibreuse ,

l56 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

portés se sont offerts à moi dans l'espace de quelques mois; et dans le même temps ^ ou depuis, j'en ai vu beaucoup d'autres.

Je ne crois pas pouvoir attibuer cette circonstance à une réunion fortuite de cas rares de leur nature , mais bien plutôt à la fréquence de ces cas. J'ai déjà dit que j'avais rencontré assez souvent autrefois des dispositions semblables , sans y faire grande attention ; et , dans les sciences naturelles , lorsque l'attention n'est pas spécia-

tantôt communiquant avec de larges bronches , tantôt entourées d'une couche épaisse de tissu cartilagineux dans lequel des bronches venaient s'oblitérer, correspondant toutes à un froncement deia surface de l'organe qui semblait indiquer qu'elles s'étaient rétrécies, et que le tissu pulmonaire s'était affaissé sur elles. Comme lui, il a vu des cicatrices pleines , consistant en des espèces d'intersections plus ou moins irrégulières , cartilagineuses , fibro-cartilagineuses , fibreuses ou celluîo-fibreuses , dans lesquelles des bronches plus ou moins volumineuses venaient brusquement s'oblitérer , et qu'on distinguait par cela seul des productions accidentelles primitivement de même nature avec lesquelles on ne voyait plus de rameaux bronchiques venir se confondre. Comme lui enfin , il a vu des tubercules convertis en matière crétacée et entourés d'un tissu induré et noirâtre. Il paraît même avoir une fois rencontré toutes ces lésions réunies chez le même sujet.

M. Louis a été moins heureux. Il n'a jamais rencontré de cicatrices pulmonaires, soit fistuleuses, soit pleines, et les dépressions avec froncement de la surface du poumon ne lui ontparii correspondre à aucune lésion déterminée [Rech. sur la Phthis., p. 36). Ce résultat était d'autant moins présumable, que les recherches de M. liOuis ont porté sur trois cent cinquante-huit sujets. ^'

»:AUSES OCCASIONELLKS DES TUBF.RCULES. l^n

lement dirigée vers nn objet, on peut le voir tous les jours sans le connaître. Un jardinier sait rarement distinguer la dixième partie des plantes qui croissent sur le sol qu'il cultive ; et^, pour prendre un point de comparaison dans la science même dont il s'agit , un anatomiste peut n'entendre rien aux altérations organiques du corps humain, quoiqu'il les aperçoive tous les jours en suivant des vaisseaux ou des filets de nerfs; et je puis attester, d'après ma propre expérience, qu'on peut oublier en partie l'anatomie descriptive, quoiqu'on ouvre tous les jours des cadavres.

Au reste, la guérison, dans les cas de phthisie pulmonaire où l'organe n'a pas été entièrement envahi, ne présente , ce me semble , aucun caractère d'impossibilité , ni sous le rapport de la nature du mal , ni sous celui de Torgane affecté ; car les tubercules du poumon ne diffèrent en rien de ceux qui, placés dans les glandes, prennent le nom de scrofules , et dont le ramollissement est^ comme on le sait, suivi très souvent d'une guérison parfaite. D'un autre côté, la destruction d'une partie du tissu pulmonaire n'est point un cas mortel de sa nature , puisque les plaies mêmes de cet organe guérissent assez souvent malgré la complication fâcheuse qu'y ajoute nécessairement l'ouverture des parois thoraciques et l'introduction de l'air dans la plèvre.

ARTICLE IV

Causes occasionelles de la Phthisie pulmonaire.

Nous avons déjà examiné la question de savoir si la phthisie est une suite de l'inflammation de quelqu'une des

l5B LA PHTHISIE PULMOSAlHE.

pt^rties conslitutives du poumon, et.nous l'ayons résolue paç 1^ négative. Le froid pas^e encore généralement ppi\ï être une des causes o.ccasipnelle9 ks plus puissantes de la phthisie pulmonaire ^ et i,l est çertain que la phthisie est extrêmement çomçn,une, dans le nord de l'Europe et de l'Amérique : mais \\ est à remarquer que, dans ces pays , les hommes souffrent plus rarement du froid que dans les climats plus tempérés , parce que la rigueur constante des hivers les oblige à se mieux vêtir à mieux chauffer leurs maisons ; d'\ui autre côté , la phthisie pulmonaire est très rare chez les habitans des montagnes éle,vées , et particulièrement des Alpes , qui cnt cependant à supporter des hivers aussi Ipngs et aussi rigouçeux que, ceux du nord de l'Europe (i). La phthisie. e§t encore très conimnn,e dans les pays tern^,érés, comm^, la France, le, nord de l'Espagne, d,e T^talie et de la Grèce. Elle paraît un peu moins fréquente daips Içs parties les plus méridionales de l'Europe, et moins encore dans les régions situées entre les tropiques ; mais çst

^ — ~~ : . 1 j Mj I '

(i) On peut, je crois, appliquer aux habitans des montagnes ce que j'ai dit précédemment, de cçux des bords de la mer. Oj^ voit peu de montagnards adultes succomber à la phthisie, pavçe qu.e les enfans disposés aux tubercules périssent de bonne heure, et' ne supportent point l'âpreté du climat. Il paraît d'ailleurs que la phtliisie n'est rare que dans les Alpes helvétiques. Elle l'est beaucoup moins dans les Alpes du Piémont et de la Provence, et ne l'est pas du tout dans les montagnes d'Auvergne. Cela tiendrai Vil, c,e que. les Suisses sont géucraleraent voyageurs , meurent pour la plupart en pays étranger , et ne reviennent guères au châlet paternel qu'après avoir passé l'âge oh, les tubcrcultîs se développent ordinairement ? M. L.