CICATRISATION DES EXCAVATIONS TUBERCULEUSES

des tubercules qui se sont ramoliis et ont formés une cavité ulcéreuse.

J'ai trouvé de temps en temps, chez des sujets affectés d'un catarrhe chronique, et morts de diverses autres maladies, des cavités anfractueuses tapissées par une membrane demi- cartilagineuse et tout-à-fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon , auxquels ces cavités ressemblaient entièrement, à cela près qu'elles ne contenaient point de matière tuberculeuse. Ceux de ces sujets qui avaient été interrogés avec soin rapportaient tous l'origine de leur catarrhe chronique à une maladie grave qu^ils avaient éprouvée à une époque antérieure, et qui avait présenté les symptômes de la phthisic pulmonaire, et souvent de telle manière qu'on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires désespérés.

D'un autre côté, chez les phthisiques dont la maladie a duré extrêmement longtemps, plusieurs années par exemple, on trouve assez communément quelqu'une de ces cavités vide ou à peu près vide de matière tuberculeuse , et entièrement tapissée par une membrane demi-cartilagineuse ; mais o^^ trouve en même temps d'autres excavations dont la membrane cartilagineuse est plus molle ou n'est pas tout-à-fait complète, et qui contiennent encore une assez grande quantité de matière tuberculeuse. On trouve quelquefois également des cavités ulcéreuses dont les parois ne présentent presque dans aucun point la membrane demi-cartilagineuse, et qui sont encore à demi-pleines de matière tuberculeuse puriforme ; et enfin presque toujours on rencontre, en outre, des tubercules ramollis à divers

lOo DE LA PHTHISIE PULMOiiAIRE,

degrés, des tubercules crus, et même des tubercules demi-traîisparens et miliaîres. Cette réunion de tubercules dans tous leurs degrés de développement , comparée à la marche lente de la maladie , prouve , ce me semble, jusqu'à l'évidence que, chez ces sujets, le développement des tubercules s'est fait à plusieurs époques différentes, et que les plus anciens^ c'est-à-dire ceux qui ont donné lieu à la formation fies cavités ulcéreuses vides et tapissées par la membrane cartilagineuse parfaite , se sont développés souvent plusieurs années avant les derniers.

La formation de la membrane demi-cartilagineuse sur la surface des ulcères tuberculeux me paraît devoir être considérée comme un effort de la nature médicatrice. Lorsque cette membrane est complètement formée , elle constitue une sorte de cicatrice interne analogue aux fistules, et dont l'existence n'a pas plus d'inconvéniens pour la santé que beaucoup d'entre elles. Tous les sujets dont j'ai parlé ci-dessus ( Voy. p. 99) étaient morts de maladies qu'on ne pouvait nullement lui attribuer. Tous avaient vécu un plus ou moins grand nombre d'années 3^ns un état de santé très supportable, et étaient seulement affectés de catarrhe chronique. Quelques-uns éprouvaient une dyspnée plus ou moins marquée , mais sans fièvre et sans amaigrissement.

J'ai traité depuis quelques années plusieurs malades attaqués de catarrhe chronique , et qui présentaient la pecloriloquie d'une manière évidente, quoique d'ailleurs ils n'eussent aucun symptôme de phlhisie pulmonaire. J'en ai rencontré quelques autres chez lesquels

CICÀTRISATIOS DES EXCAVATIONS TUBERCULEUSES. lOI

le même phénomène existait avec une légère toux habituelle , souvent même très rare , presque sans expectoration ; et sans altération notable de la santé. Une dame qui est dans ce cas a eu autrefois Bayle pour médecin . Illuia laissé, suivant son âge, des notes qui contiennent l'histoire de sa santé pendant le temps qu'il lui a donné ses soins. J'y ai trouvé la description d'une maladie qui ressemblait entièrement à la phthisie pulmonaire, et qui a eu lieu il y a quatorze ans. La malade a guéri contre toute espérance ; elle a de l'embonpointj et les incommodités qu'elle éprouve de temps à autre , sauf une petite toux rare et à peine sensible, sont des accidens purement nerveux. Elle est pectoriloque delà manière la plus évidente, au sommet du poumon droit. Je ne doute nullement qu'il n'existe chez ces individus des ulcères transformés en fistules.

Je me tiens également pour assuré qu'à mesure que l'usage du cylindre explorateur deviendra général , et que l'on examinera par ce moyen un grand nombre de phthisiques, on trouvera que les malades chez lesquels la phthisie pulmonaire évidente et caractérisée par la pectoriloquie vient à se changer en catarrhe chronique, restent souvent pectoriloques toute leur vie; et qu'à l'ouverture du corps de ces sujets, on trouvera fréquemment des cavités anfractueuses et tapissées par une membrane demi-cartilagineuse.

Beaucoup d'observations de ce genre m'ont été comrauniquées depuis la publication de la première édition de cet ouvrage ; plusieurs autres ont été consignées dans divers recueils périodiques^ et j'en ai recueilli moi-même un assez grand nombre.

102 i)E LA PHTHISIE PULMOiNAlRE.

Pour rendre ce qui précède plus clair el plus intelligible , je crois devoir joindre ici cinq observations qui offrent des exemples des faits exposés ci-dessus. La première présente deux ulcères du poumon guéris ou iTansformés en fistules par le développement de la membrane demi-cartilagineuse, chez un sujet qui d'ailleurs n'avait plus de tubercules dans les poumons. La seconde offre la même disposition, chez un homme qui ne présentait qu'un petit nombre de tubercules crus isolés, et des granulations miliaires qui , d'après leur étal peu avancé et la vigueur du sujet ne l'auraient probablement point empêché de vivre encore fort longtemps. La troisième offre l'exemple d'une excavation guérie dans l'un des poumons, et de tubercu'es crus en petit nombre avec un ulcère tuberculeux peu étendu dans l'autre. La quatrième est l'histoire d'une femme encore vivante et bien portante , et qui , après avoir éprouvé une maladie qui présentait tous les symptômes de la phthisie pulmonaire , est restée pectoriloque après la guérison.

Obs. XIX. Ulcères du poumon guéris par leur transformalLon en fistules derni-cnrlHagineuses. — La femme Day, âgée d'environ soixante-huit ans , toussait et crachait beaucoup depuis plusieurs années. Elle avait habiluellemenl la respiration courte, et s'essoufflait facilement par l'exercice le plus modéré. Cependant , à ces incommodités près, qu'elle qualifiait à' asthme, elle se portait assez bien , et vaquait de jour et de nuit à lin service très pénible auprès d'une dame octogénaire et infirme. Elle avait les lèvref? el les joues

CICATRICES FISTULEUSES DU POUMON. ïo3

d'un loiige-violet , de Tappélit et assez d'emboripoint.

Le 3i décembre 1^17 , elle fut pme de fièvre, avec dyspnée très forte , toux , crachats très visqueux , spumeux, de couleur vert-d^eau pâle, demi-opaques. Une saignée fut pratiquée , et procura quelque soulagement.

Le 3 janvier, quatrième jour de la maladie, la malade fut transportée à l'hôpital Necker , où , examinée à l'aide du stéthoscope^ elle présenta les sj^mptômes sui- ▼ans : la respiration ne s'entendait presque point, et était accompagnée d'un râle crépitant bien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine, jusqu''à la hauteur de la quatrième côte ou à peu près. La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue , et particulièrement dans le dos. Les battemens du cœur ne donnaient aucune impulsion : ils s'entendaient dans toute Vétendue des parties antérieures et latérales de la poitrine, et un peu dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un bruit marqué et à peu près égal. Les veines jugulaires externes étaient gonflées. L'oppression et les crachats présentaient les caractères indiqués cidessus. D'après ces données , le diagnostic suivant fut établi :

Péripneumonie de la partie inférieure du poumon gauche. Dilatation légère d<^s ventricules du cœur.

Une seconde saignée, deux applications successives de sangsues et un vésicatoirc appliqué sur le côté , produisirent un soulagement momentané; mais, le 8 janvier, la fièvre devint plus forte, et il survint une stupeur mclée de délire. Le même jour, on observa que

Io4 DE LA. PHTHISIE PULMONAIRE.

la respiration s'entendait avec beaucoup plus de force ( respiration caverneuse ) dans la partie supe'rieure du poumon gauche que partout ailleurs. Ce signe devait naturellement faire soupçonner que la malade était pectoriloque. Son état ne permettait plus de s'en assurer. Elle succomba le lendemain.

Ouverture faite vingt-quatre heures après la mort. — Le crâne ne fut pas ouvert.

A l'ouverture de la poitrine , on trouva les poumons adhérens à la plèvre costale^ dans presque toute leur étendue , au moyen d'un tissu cellulaire abondant, bien organisé et évidemment d'ancienne date. Celui du côté droit;, crépitant et très sain, présentait à son sommet une excavation capable de loger une grosse aveline. L'intérieur de cette cavité était tapissé par une membrane lisse , mince , égale , d'un gris de perle , et de nature demi-cartilagineuse, dans laquelle s'ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques extrêmement dilatés, et qu'on aurait pu prendre au premier abord pour des appendices de cette même cavité. La membrane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux était très pâle ; celle de plusieurs autres était rouges , mais sans gonflement.

Le poumon gauche présentait^ à son sommet, une cavité anfractueuse dont la partie principale , de forme ovoïde^ aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques^ du diamètre d'une plume de corbeau, venaient s'y ouvrir; leur muqueuse était continue avec la membrane interne de l'excavation , qui offrait la même texture que celle du côté opposé, c'està-dire une consistance et un aspect moyen entre ceux

CICATRICES fiSTULEUSES JJU POUMON. lOD

d'une membrane mnquense et ceux d'un cartilage. Celle caverne ne contenait qu'une petite quantité de sérosité presque incolore. Il n'y avait dans les poumons ni tubercules, ni granulations miliaires. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain : seulement quelques-unes des anfracluosités^ adossées en quelque sorte Tune à l'autre, étaient séparées par un tissu dur , formé du mélange d'une substance blanche , comme fibro-cartilagineuse , et de la matière noire pulmonaire. Fendu longitudinalement, le poumon présentait dans tout son lobe inférieur et dans la partie inférieure du lobe supérieur une consistance analogue à celle du foie. Un liquide purulent, mêlé de sang, suintait de toute l'étendue de l'incision.

Ce liquide abstergé , la surface de l'incision offrait un tissu grenu , compacte , nullement crépitant, fortement rougi par endroits, et dans d'autres légèrement jaunâtre, mêlé d'un grand nombre de points noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment plus grande que celle du côté gauche (i).

Le cœur avait quelque chose de plus que le volume ordinaire. Le ventricule droit surtout était évidemment plus grand que dans l'état naturel ; il était rempli par du sang coagulé et par des concrétions polypiformes

(i) Ce rétrécissement ne dépendait nullement de la maladie actuelle; il [était beaucoup plus ancien. Nous parlerons ailleurs de cette disposition , qui n'est nullement rare. f^Qte de V auteur.

qui s'étendaient assez avant dans l'arière pulmonaire. Le venlricule gauche était également rempli par du sang caillé et par des concrétions polypiformes qui adhéraient fortement à la cloison. Ces concrétions étaient très fermes , et ressemblaient à de la chair. Les parois des ventricules , et surtout du côté droit, étaient minces , eu égard au volume du cœur.

Le foie débordait les fausses côtes de deux travers de doigt ; il était uni au péritoine qui les tapisse par un tissu cellulaire très fin et bien organisé. La face inférieure de ce viscère adhérait , par des lames cellulaires plus longues (i), au colon transverse et à l'extrémité droite de l'eslomac.

La vésicule du fiel , très petite , contenait très peu de bile , et trois calculs rugueux et jaunâtres^ dont deux du volume d'un pois^ et l'autre du volume d'une peiite noisette. Le canal cystique était oblitéré, le cholédoque ne rétait point.

La muqueuse de l'estomac était légèrement rougie ; celle de l'intestin était pâle dans toute son étendue, même vers la terminaison de l'iléon , qui paraissait rouge à l'extérieur, à raison de l'injection des capillaires qui rampent sous la tunique péritonéale. La muqueuse du cœcum était assez rouge, boursouflée et comme fongueuse. Le rein droit était refoulé par le foie jusque vis-à-vis la crête de l'os des îles. L'ulcrus était renversé en arrière , et comme plié en deux vers le milieu de son col.

(i) Traces d'une ancienne péritonite.

Note de l'auteur.

CICATUICES FJSTULEUSES DU POUMON. 1O7

Obs. XX, Ulcère du poumon transformé en fistule demi-carlilagineuse y et tubercules crus et miliaires , chez un sujet mort d'une maladie cérébrale. — Pierre Bellot, âgé de trente-deux ans, d'une forte constitution, donnait de temps à autre , depuis environ six mois ^ des signes d'une aliénation mentale , sur la nature et l'origine de laquelle on n'a pu obtenir aucun renseignement. Le 23 décembre 1 8 17, à la suite d'une orgie, il éprouva une violente céphalalgie et du délire sans beaucoup d'agitation. Cet état persista jusqu'au 26 , jour de son entrée à l'hôpital Necker.

Le 27, je trouvai le malade couché sur le dos , le cou et le corps courbés en avant par la contraction permanente des muscles du cou et de l'abdomen. Les muscles biceps étaient encore plus fortement coiitractés, et maintenaient les avant-bras dans une flexion difficile à vaincre. La face était rouge , et exprimait la plus grande stupeur. Le malade ne pouvait parler^ et paraissait à peu près sans connaissance. Leé conjontives étaient injectées, la pupille droite un peu plus dilatée que la gàuche^ le pouls dur, un peu rare, la chaleur de la peau forte; il y avait un rire sardoniquetrès prononcé. D'après ces symptômes, je pensai qull existait une inflammation des méninges aux environs du pont de Vnrole et de la moelle allongée. J'ajoutai n ce diagnostic que le cœur était d'un grand volume, mais bien proportionné, â'après l'exploration par le stéthoscope , qui donnait le résultat suivant : contraction des ventricules accompagnée d'une forte impulsion et peu sonore; contraction des oreillettes sonore.

Iû8 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

On appliqua quatre sangsues aux tempes. Il en avait déjà été appliqué la veille.

Le 29, légère amélioration; la stupeur était moins grande. Le malade ne pouvait parler, mais paraissait avoir quelque connaissance.

Le 2 janvier 1818, stupeur très profonde, perte de toute connaissance, pupille droite très dilatée, pupille gauche très resserrée; le soir, râle très fort, contractions spasmodiques des bras, pouls très fréquent j faible et facile à déprimer; insensibilité complète. Mort le lendemain matin. On\ie s'était pas aperçu que ce malade eu toussé ou craché pendant le temps qu'il avait passé à l'hôpital ; et par cette raison , ainsi qu'à cause de la difficulté de le mouvoir, on avait pas examiné la poitrine.

Ouverture faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds quatre pouces, bien conformé; embonpoint musculaire graisseux assez prononcé, cheveux noirs.

A l'ouverture du crâne, il s'écoula beaucoup de sang; les vaisseaux de la pie-mère en étaient gorgés. Les circonvolutions du cerveau étaient fortement aplaties ; sa substance était plus ferme que dans l'état naturel. Les ventricules latéraux, très dilatés, étaient remplis d'une sérosité limpide que Ton pouvait évaluer à quatre onces. Après son écoulement, le ventricule gauche offrit^ à la surface du corps cannelé, des granulations très fines , et qui ressemblaient à du sable fin jeté sur un corps humide : en les raclant avec le scalpel, on n'enlevait que de la sérosité, et l'on reconnaissait facilement que ces gra-

nulations n'étaient que de très petites bulles d'air enfermées dans un liquide un peu visqueux , et analogues aux bulles que l'on forme en faisant mousser un liquide albumineux ou de l'eau de savon. Les troisième et quatrième ventricules étaient aussi dilatés et remplis de sérosité. La partie inférieure antérieure de l'hémisphère gauche avait une mollesse égale à celle du cerveau des enfans^ et qui contrastait fortement avec la fermeté extraordinaire du reste de la substance cérébrale. La totalité du pont de Varole était également ramollie , sans désorganisation d'ailleurs. Sa consistance était celle de la substance médullaire d'un cerveau sain, et celle du cerveau, au contraire^ était celle que présente, dans l'état naturel, le pont de Varole (i). Près de la commissure des nerfs optiques, entre le pont de Varole et les lobes antérieurs du cerveau, l'arachnoïde était épaissie par une couche pseudo-membraneuse grisâtre et demi-transparente par endroits, un peu jaune et opaque dans d'autres , et, dans quelques points , déjà transformée en tissu cellulaire. Le cervelet était aussi un peu plus mou que dans l'état naturel. La base du crâne contenait peu de sérosité.

A l'ouverture de la poitrine , le poumon gauche, d'un quart moins volumineux que le droit, adhérait à la plèvre costale par des lames cellulaires nombreuses. Il

(i) Cet état de mollesse du pont de Varole s'observe presque constamment dans les cas où le reste de la substance cérébrale est plus ferme que dans l'état naturel, et particulièrement dans celui d'accroissement de nutrition de cet organe.

Noie de l'auteur.

MO LA PHTHISIE PULMQNAlllE.

était d'ailleurs sain et crépitant dans toute son étendue ; on y rencontrait seulement çà et là sept à huit tubercules grisâtres et demi-transparens, de la grosseur d'un grain de chenevis^ et offrant au centre un point jaune et opaque. Le poumon droit ^ d'un volume considérable , adhérait par son sommet à la plèvre au moyen d'une lame de tissu cellulaire bien organisé, et offrait en cet endroit une excavation qui aurait pu contenir un œuf. Cette caverne, remplie par un caillot de sang, était tapissée par une membrane demi- cartilagineuse, épaisse d'un quart de ligne, d'une couleur gris de perle, très lisse et comme polie, mais cependant un peu inégale, et parsemée de petites tubérosités à sa surface. Plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres s'ouvraient dans cette excavation. Le poumon parfaitement crépitant dans toute son étendue, et même autour de l'excavation^ était fortement coloré par le sang, et parsemé d'une quantité innombrable de tubercules ou granulations de la grosseur d'un grain de millet au plus, transparens et d'un gris presque incolore (i). On y trouvait en outre trois ou quatre tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'un grain de chenevis, et d'un gris un peu plus foncé à raison de leur épaisseur plus considérable. Ces derniers étaient tous cpnvertis, vers le centre, en matière tuberculeuse jaune, opaque et déjà un peu friable.

Le péricarde contenait peu de sérosité. Le cœur, d'un tiers plus gros que le volume du poing du sujet, offrait

(i) Ceci est un exemple des granulations miliaires de Bayle. Note de V auteur.

des cavités proportionnées à son volume. Le ventricule gauche descendait un peu moins bas que lîi pointe du cœur. Des concrétions polypiformes d'un volume considérable adhéraient aux parois des ventricules. L'estomac était sain, ainsi que l'intestin j la membrane muqueuse du cœcum un peu rouge. Les autres viscères n'offraient rien de remarquable.

Obs. XXL Ulcère transformé en fistule demi-cartilagineuse dans le poumon , chez un sujet qui en présentait un second non guéri j et qui avait en outre des tubercules crus. — Une femme âgée d'environ quarante ans,, bien conformée, d'une taille moyenne, d'un tempérament lymphatico-sanguin , entra à Thopital Necker le 19 décembre 1817. Elle était depuis longtemps sujette à une toux assez fréquente, et à une gêne de la respiration qui devenait plus grande par moment, et surtout par l'influence de certains états de t'atmosphère. Ces accidens, qu'elle regardait comme l'effet d'un asthme , ne VOii dix. jamais empêchée de vaquera ses travaux : depuis quinze jours seulement ils l'avaient obligée à garder la chambre. La toux augmentant et produisant l'insomnie, la malade se fit transporter à l'hôpital. Examinée le lendemain, elle présenta les symptômes suivans :

La malade, assise plutôt que couchée dans son lit;, ne pouvait supporter une autre position. La face était pâle et bouffie, les yeux abattus et un peu larmoyans, les lèvres violettes^ les extrémités inférieures infiltrées, la respiration courte, accélérée, haletante. La poitrine, percutée, résonnait assez bien partout, mais peut-être

112 DE LA PHTHfSlR PULMONAIRE.

un peu moins que dans l'élat naturel. Immédiatement au-dessous des clavicules, on entendait, au moyen du stéthoscope, un râle assez marqué dans les deux poumons. Les parois du thorax étaient soulevées avec force à chaque inspiration , et de manière à donner à l'oreille, par rintermède du stéthoscope , un choc désagréable. La toux^ assez fréquente, était suivie de l'expectoration de crachats jaunes et opaques : on ne trouva pas dans ce premier moment la pectoriloquie. Le pouls était fréquent, petit, sans irrégularités; le ventre était un peu ballonné; les veines jugulaires externes étaient gonflées^ et offraient des pulsations assez marquées; les battemens du cœur étaient assez profonds, réguliers, donnaient un son peu fort , et ne soulevaient pas sensiblement l'oreille. D'après cet examen, je me crus fondé à penser que, malgré les symptômes généraux , qui semblaient caractériser une maladie du cœur portée à un assez haut degré, il n'existait aucune lésion notable de cet organe; en conséquence, je portai le diagnostic suivant : Phthisie sans maladie du cœur. Je fis appliquer quatre sangsues à l'épigastre , et je prescrivis des boissons pectorales.

Le 21, le nez et les lèvres offraient une couleur Uvide; la respiration était courte et précipitée, le coucher en supination impossible, le sommeil nul. Ce même jour, la contraction des ventricules donnait quelque impulsion ; symptôme qui, joint aux battemens des jugulaires, et eu égard à la saignée faite la veille , devait modifier le diagnostic précédent , et faire penser que le ventricule droit avait proportionnellement un peu trop d'épaisseur. Du 2ii au 27, diminution progressive de la lividité de

CICATRICES FISTULEliSES DU POUMON. Il3

la face et de la gêne de la respiration 3 toux fréquente , expectoration abondante. Ce mieux ne fut néanmoins que passager. Dans les premiers jours de janvier 1 8 1 B , la respiration redevint très difficile; l'infiltration fit des progrès ; elle était plus marquée du côté gauche.

Le 18 janvier, tout le côté gauche du thorax et les extrémités du même côté offraient une infiltration considérable, conservant l'impression du doigt; la face était livide, la peau froide , le pouls petit et fréquent. On trouva la pectoriloquie d'une manière évidente vers le tiers antérieur du quatrième espace intercostal du côté droit, point qui n'avait pas été examiné la première fois. Les facultés intellectuelles étaient intactes, mais la parole était difficile , et la malade succomba le 19 au matin.

Ouverture du cadavre. — Infiltration considérable du côté gauche de la poitrine et des extrémités du même côté. Abdomen un peu ballonné.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le cœur était d'un volume naturel. L'oreillelie droite était fortement distendue par du sang noir en partie coagulé. L'appendice auriculaire était exactement remplie par une concrétion polypiforme ou fibrineuse assez terme et mêlée de sang.

Le ventricule droit, d'une capacité bien proportionnée à celle du gauche, avait des parois peut-être un peu plus épaisses que dans l'état naturel. Une ecchymose de la grandeur de Tongle se remarquait sur la surface interne du péricarde.

Environ une pinte de sérosité était épanchée dans le ( ôté gaurhe du thorax. Le poumon de ce côté adhérait

à la plèvre, vers sou sommet , par une bride celliileuse ferme et très courte. Vers l'endroit de cette adhérence, le poumon offrait plusieurs lignes ou raies irrégulières et enfoncées, aboutissant à un centre com.mun , et plus déprimées encore vers le centre. Le sommet du pounion présentait , dans le point correspondant , trois ou quatre lames assez larges, formées de tissu cellulaire condensé, qui le traversaient en divers sens, et en se croisant par endroits entre elles. On tfouvâit encore au même endroit une douzaine de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, isolés, jaunâtres et opaques au centre, gris et demi-transparens à la circonférence;, et une petite excavation tapissée par une fausse membrane molle et blanchâtre, sous laquelle les parois de l'ulcère présentaient le tissu pulmonaire à uu, un peu rouge et durci. Cette cavité, capable de loger une petite aveline, était remplie d'une matière tuberculeuse ramollie en partie à consistance caséeuse , en partie à consistance de pus. Le reste du poumon était crépitant et gorgé de sang.

Le poumon droit adhérait fortement dans toute son étendue à la plèvre costale. A un demi-pouce environ de profondeur , et immédiatement vis-à-vis le quatrième espace intercostal , se trouvait une excavation capable de loger une noix. Elle était tapissée par une membrane demi-cartilagineuse, lisse , épaisse d'un quart de ligne au plus^ de couleur gris de perle, mais qui, au premier coup d'œil , à raison de son peu d'épaisseur et de sa demi-transparence, paraissait avoir la couleur rougèâlre du lissii pulmonaire. Sa cavité contenait une petite quantité d'une matière pnriforme jaunâtre. Vers

CICATRICES FISTULEU^ES DU POllMON. llT)

la partie qui répondait à la racine du poumon , on dislinguait une ouverture évasée , dont le contour se continuait évidemment avec les parois de la cavité. Cette ouverture;, que l'on reconnut être un tuyau bronchique un peu plus gros qu'une plume de corbeau ^ était obstruée en partie par une petite concrétion calcaire qui n'y adhérait nullement. Le tissu pulmonaire contenait sept à huit petites concrétions semblables, intimement unies à son parenchyme. Deux de ces concrétions , situées immédiatement sous la plèvre , avaient la grosseur d'un noyau de prune. Du reste ^ le poumon était crépitant et un peu gorgé de sang.

Le cœcum et une partie du colon étaient fortement distendus par des gaz. L'estomac était vide. Sa membrane muqueuse, ainsi que celle de la lin de l'iléon et du coecum, offraient une rougeur assez marquée. Le foie était d'un bon volume, un peu dur, et comme ridé à sa surface.

Les appareils urinaîre et reproducteur étaient dans l'étal naturel.

Obs. XXIL Phthisia pulmonaire guérie par la iramformalion de V excavation ulcéreuse eu fis Iule. — Madame G*** , âgée de quarante-huit ans, était née avec une forte constitution, et avait joui d'une santé parfaite jusqu'à l'âge d'environ trente ans. A cette époque, elle éprouva pendant longtemps des perles et des fleurs blanches dont l'abondance épuisait ses forces. On reconnut que ces accidens dépendaient du développement d'un polype vésiculeux au col de l'utérus ; ou' en fit la ligature, et madame G'^'^* j^e rétablit parfaitement.

lit) DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

Peu de temps après elle devint sujette à des catarrhes pulmonaires très intenses, qui presque tous devenaient chroniques, et dont plusieurs la forcèrent à garder le lit pendant deux ou trois mois : ils étaient ordinairement accompagnés d'un amaigrissement notable. A la suite d'un de ces catarrhes , elle éprouva une diarrhée qu'on ne put modérer qu'au bout d'un temps fort long, et après laquelle les selles continuèrent pendant quatre ans à être liquides , quoiqu'il n'y en eût plus qu'une ou deux par jour , et que d'ailleurs , la santé ne parût pas en souffrir.

Vers la fin de l'année 1816, madame G*** se portait fort bien. Il y avait longtemps qu'elle n'avait eu de catarrhe. Au commencement de l'année suivante, elle fut prise d'une toux assez fatigante , quoique peu forte , et sans autre expectoration qu''une petite quantité de crachats visqueux, diffluens, transparens, et tout-àfait incolores. Au mois de juillet , elle me consulta pour la première fois. Il y avait, à cet époque, un amaigrissement notable. La malade , quoique pouvant vaquer à ses affaires^ était faible et languissante. Le pouls et la chaleur de la peau ne présentaient cependant pas toujours de caractères fébriles évidens. La respiration s'entendait assez bien partout, mais moins fortement au sommet du poumon droit que dans les autres parties de la poitrine. D'après ces signes et les caractères des crachats , je regardai la malade comme attaquée de tubercules miliaires et crus. Je lui prescrivis un régime adoucissant , et m'attachai surtout à combattre la pléthore locale par des applications de sangsues assez fréquemment répétées. Les symptôme;^ restèrent à peu

CICATRICES FlSTULEUSES DU POUMON. II7

près daus le même état pendant le reste de la belle saison et le commencement de Fhiver suivant.

Vers la fin de février i8i8, la toux devint toul-àcoup grasse , et la malade commença à expectorer des crachats jaunes épais et puriformes. Cette expectoration dura environ un mois; ensuite la toux diminua beaucoup et devint peu à peu rare et presque sèche. Cet accident , que la malade pris pour un rhume , ne l'inquiéta pas beaucoup et elle ne me fit point appeler. Je la voyais rarement à raison du peu de changement qu'avait présenté jusque là son élat. Au commencement d'avril , elle me consulta pour savoir si elle ne devait pas se purger après le catarrhe qu'elle venait d'éprouver. J'examinai de nouveau la poitrine , et je trouvai une pectoriloquie des plus évidentes à la partie antérieure-supérieure droite de la poitrine. Il devenait dèslors certain pour moi que ce prétendu catarrhe n'était autre chose que l'évacuation de la matière tuberculeuse ramollie. La respiration s'entendait d'ailleurs très bien dans toute rétendue de la poitrine^ et aux environs même de l'excavation. Le pouls était peu fréquent , la chaleur de la peau médiocre , et je conçus , en conséquence ^ l'espoir de voir la maladie' sé terminer heureusement. Je prescrivis le lait d'ânessc. La toux et l'expectoration contiinièrent effectivement à diminuer progressivement^ l'embonpoint et les forces reparurent; et , vers le commencement de juillet , madame G'^** avait repris toutes les apparences de la santé la plus parfaite, quoique la pectoriloquie existât toujours.

Je communiquai alors celte observation à la Société de la Faculté de Médecine ; comme un exemple vivant

I l8 DE LA PHTfUSlJi PULMONAIRE.

de la possibilité de la guérison de la phthisie piiluioîiairepar la iransiormation des excava lions ulcéreuses cil fistules 3 et j'engageai la Société à désigner des commissaires qui pussent vérifier le fait. MM. Husson, Guersent et Renauldiii furent nommés à cet effet. Nous examinâmes ensemble la malade le 27 juillet, et nous constatâmes qu'elle présentait toutes les apparences du retour complet de la santé, et en éprouvait le sentiment, quoique le phénomène de la pectoriloquie fût encore de la plus grande évidence chez elle , sous la partie antérieure de la seconde côte droite, dans une étendue d'environ un pouce carré.

Pendant l'hiver de 18 19, madame G*** a éprouvé un rhume qui n'a duré qu'environ quinze jours, et n^a été accompagné d'aucun accident grave. Elle a passé très bien le reste de l'hiver j et elle se porte parfaitement , quoiqu'elle soit toujours pectoriloque au même degré. Son pouls est plutôt rare que fréquent ; elle tousse rarement, et à peu près sans expectoration.

D'après les faits rapportés ci-dessus, d'après la forme des fistules pulm.onaires, l'aspect lisse et la texture de la membrane qui les tapisse, ainsi que d'après l'analogie des phénomènes que présentent les fistules en général, on serait naturellement porté à croire que le développement de la membrane demi-cartilagineuse est le dernier effort que puisse faire la nature pour la guérison, après la formation d'une cavité ulcéreuse dans le tissu pulmonaire, et qu'il est impossible que les parois d'une cavité ainsi tapissée puissent se réunir par une véritable cicatrice. L'observation suivante prouvera cependant le contraire.

Obs. XXIII. Fistule demi-cartila^ineiiae du poumon en partie cicatrisée , chez un sujet qui avait d'ailleurs des tubercules à dii^ers degrés , et une autre Jistule putmonaire non cicatrisée. — Un Polonais entra à l'hôpital Necker, le 27 novembre 1817, pour une diarrhée qui paraissait dépendre uniquement de la constitution régnante, et qui, comme toutes celles de la saison, fut fort opiniâtre.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital , on s'aperçut en outre qu'il toussait quelquefois, et qu'il expectorait quelques crachats jaunes et opaques. Cependant il maigrissait peu , et même moins que la persistance de la diarrhée n'eût pu le faire présumer.

Aucun symptôme grave n'existant chez ce malade ^ son observation ne fut point recueillie.

Le 1"'" février^ il fut pris tout à coup d'une affection cérébrale caractérisée par des alternatives d'assoupissement et de délire , des mouvemens convulsifs des yeux et la dilatation des pupilles. Le 8 février, la paupière supérieure gauche et la vessie furent paralysées. Le malade perdit tout-à-fait connaissance le 9, et succomba dans la journée.

A Touverture du corps, on trouva une grande quantité de sérosité dans les ver^tricules du cerveau, à la base du crâne et dans la cavité de la colonne vertébrale. L'arachnoïde était tapissée^ autour du pont de Varole , de fausses membranes encore molles , en partie jaunes cl opaques , et en partie demi-transparentes , et déjà presque incolores.

Le poumon droit adhérait vers son sommet à la plèvre, au moyen de quelques lames cellulaires assez longues, il était libre dans tout le reste de son étendue. Il pré-

sentait en cet endroit, qui correspondait aux parties latérale externe et postérieure du lobe supérieur, une dépression profonde qui , au premier coup d'œil semblait produite par l'affaissement des parois amincies d'une excavation ulcéreuse; mais en y touchant^ on trouvait, au lieu de la sensation du vide, une dureté bien marquée. Le poumon ayant été incisé longitudinalement , on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d'environ une demi-ligne d'épaisseur, opaque , d'une consistance tout-à-fait analogue à celle des cartilages, mais un peu moins ferme, qui se dirigeait à peu près horizontalement en dedans. Arrivée environ à un demi-pouce de la surface opposée du poumon , elle se divisait en deux lames, qui se rejoignaient bientôt en se confondant l'une avec l'autre , et formaient une petite cavité ou kyste capable de contenir l'amande d'un noyau de prune. Cette cavité était à moitié remplie par un flocon de matière tuberculeuse d'un blanc jaunâtre, opaque, friable, beaucoup plus sèche que ne l'est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degrés mais bien reconnaissable encore, tant à ses caractères propres, qu'à quelques points de matière noire pulmonaire qui s'y trouvait mêlée. Les parois de cette cavité, à raison de leur épaisseur de moitié moindre que celle de la membrane cartilagineuse avec laquelle elles se continuaient, et dont elles semblaient être un dédoublement, avaient une légère demi-transparence, et empruntaient la couleur rougeâtre du lissu pulmonaire qui les entourait (i).

(i) Cotte cicatrice incomplète est celle qui a servi de modèle à la figure 4? planche ii.